Martin D`Amours, PhD, MD, FRCPC

Martin D’Amours, PhD, MD, FRCPC
Endocrinologue, CHU de Québec
Professeur de clinique, Université Laval
Chercheur Associé, CRCHUL
TITRE COURT:
Divulgation de conflits d’intérêt
Le conférencier résume les honoraires reçus d’entreprises
pharmaceutiques :
Subventions/aide à la
recherche :
Astra/BMS, Boehringer, GSK, Janssen,
Merck, Novartis, Novo Nordisk
Honoraires conférencier
AstraZeneca, Bayer, Janssen, Merck
Novo Nordisk, Sanofi-Aventis
Comités aviseurs :
AstraZeneca, Janssen, Lilly, Merck
Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, Valeant
Aucun intérêt financier dans ces compagnies
ni biais pour cette présentation
Objectifs
u  Distinguer
les diverses étiologies de
l’hyperthyroïdie maternelle reliée ou non à la
grossesse.
u  Prescrire
u 
le bilan paraclinique approprié.
Proposer un plan de traitement
lorsqu’indiqué
Physiologie thyroïdienne en grossesse
u  Augmentation
de la TBG:
—  T4 tot et T3 totale augmentées
—  T4 libre peu changée
u  Production
de HCG:
—  Sous-unité Bêta semblable à TSH
—  Stimule la glande thyroïde
u  Augmentation
de la conversion T4àT3 et
rT3 par les déiodinases placentaires
Globalement: Besoins accrus en hormones T4
Source: intranet.tdmu.edu.ua
Valeurs de références femmes
enceintes au CHU de Québec
TSH
T4 libre
T3 totale
1er Tr
2e Tr
3e Tr
Non
enceinte
0,25-2,75
0,25-3,00
0,25-3,25
0,25-5,00
11-18
10-16,5
9-15
12-22
1,8-3,7
1,8-3,7
1,8-3,7
1,3-3,1
Selon certaines sources, la TSH peut parfois même s’abaisser jusqu’à 0,03
Hyperthyroïdie en grossesse: définition
u  Perturbation
des bilans de laboratoire à
des valeurs excédant celle prévues en
grossesse:
—  TSH abaissée ou supprimée
—  T4 libre et T3 totale augmentées
u  +/-
Présence de symptômes cliniques
d’hyperT4
u  HyperT4
franche vs HyperT4 sub-clinique
Complications obstétricales
u 
Précoces:
—  Avortement spontané
u 
u 
Risques augmentés de
1,3-1,4X
u 
L’hyperthyroïdie
sub-clinique n’a pas
démontré de risque
obstétrical augmenté
Tardives:
—  Travail prématuré
—  Faible poids de
— 
— 
— 
— 
naissance
Goitre
Mort-Né
Insuffisance
cardiaque
Préeclampsie
Étiologies:
u 
Induites par la grossesse (HCG) (1-3%)
— 
— 
— 
— 
u 
Hyperthyroïdie gestationnelle transitoire
Hyperemesis Gravidarum
Hyperthyroïdie trophoblastique (mole)
Hyperthyroïdie gestationnelle familiale (sens. é HCG)
Auto-immunes
—  Maladie de Graves (0,4-1,0%)
—  Thyroïdites auto-immunes
u 
Autres:
—  Goitre multinodulaire, Adénome toxique, TSHome,
résistance à T4, iatrogénique, struma ovarii, etc
HyperT4 médiée par HCG
u 
Généralement sub-clinique ou légère
u 
Transitoire et autorésolutive
—  Pic 10-12 semaines
—  S’atténue après 14-18 semaines
—  La TSH peut parfois rester basse plusieurs semaines
après résolution (T4 et T3 + fiables)
u 
Traitement: généralement support
—  Traitement des nausées/hydratation (hyperemesis)
—  Bêta-Bloqueurs si vraiment nécessaire
—  Suivi de la fonction thyroïdienne q. 2-4 semaines
HyperT4 auto-immune
u 
Généralement acquise pré-conception, présentation
initiale possible en début de grossesse
u 
La phase HyperT4 des thyroïdites « destructives » est
rare, généralement auto-résolutive. L’hypothyroïdie
doit être dépistée
u 
Maladie de Graves
—  Cause principale de l’hyperT4 sévère
—  Causée par des anticorps stimulant le TSH-Rc
—  Peut s’atténuer en grossesse (2-3e Tr)
Maladie de Graves: Diagnostic
u 
Rechercher signes cliniques de la maladie:
(exophtalmie, goitre, souffle thyroïdien)
u 
Dosage des TRAbs : TSH-receptor antibodies
(peut prendre 3-8 semaines!)
u 
T3 élevé peut orienter vers Graves
u 
Echo/doppler: parfois utile pour confirmer
u 
Scintigraphie: Contre-indiqué !
Maladie de Graves: Traitement
u 
Propylthiouracil (PTU)
—  Bloque la synthèse de la T4
—  Médication à utiliser dès le premier trimestre
—  Effets sec: rash, agranulocytose, hépatite
u 
Méthimazole (Tapazole)
—  Tx de premier choix si non-enceinte
—  CONTRE-INDIQUÉ au 1er trimestre (aplasia cutis, atrésie
choannes/œsophage, dysmorphisme facial, etc)
—  Il est recommandé de substituer par PTU au 1er Trimestre puis
de revenir au tapazole au 2-3e trimestre (…)
u 
Les antithyroïdiens peuvent passer la barrière
placentaire et bloquer la thyroïde du fœtus
Cibles thérapeutiques
u 
Objectifs: Minimiser l’hyperT4 maternelle et éviter
l’hypothyroïdie (surtout au 1er Tr)
u 
Plan de traitement:
—  Utiliser petites doses de PTU selon degré d’hyperT4
— 
— 
— 
— 
u 
(ex: 50-100mg/ 24h en 2-3 doses)
T4 libre: maximale de la N ou légèrement au-dessus si toléré
TRAbs 20-22 sem (q. trimestre)
Suivi serré des bilans T4 q. 2-4 semaines, 4-6 sem ensuite
Bilan hépatique 4-6 sem
Suivi conjoint obstétrical
—  2-3e trimestres surtout, si TRAbs positifs ou Tx actif
—  Suivi échographique: croissance, présence de goitre
—  Cœur fœtal: dépister tachycardie (>170/min sur 10min)
Traitement Mx Graves en pré-conception
u 
u 
u 
u 
u 
u 
u 
Planication de grossesse recommandé!
Contraception efficace lorsque instable
Viser TSH < 2,0-2,5
Évaluer les TRAbs: attention si >5-10x N
Importance du choix de traitement selon le délai
avant grossesse
Antithyroïdiens: PTU à considérer
TSH et suivi dès que grossesse confirmée
—  Diminuer +/- modifier pour PTU
—  Augmenter le synthroid si utilisé
Traitement préconception et TRAbs
Laurberg P et al. Eur J Endocrinol 2008: 158; 69-75
Hyperthyroïdie foetale
u  Causée
par le passage des TRAbs chez fœtus
u  Glande
fonctionnelle à 13sem peut être atteinte
u  Complications
u  Prévalence:
indépendantes du niveau de T4
10-15% si TRAbs + (1-5% Graves)
—  6 cas sur 35 naiss: TRABs >5x N (sens. 100% spec 70%)1
—  10 cas sur 99 ptes, toutes avaient des TRAbs >10x N
u  Traitement
de l’hyperT4 foetale est complexe:
Antithyroïdiens +/- Synthroid (via la mère)
1: Peleg D et al, Obstet Gynecol 2002
Sommaire
u 
Le bilan thyroïdien est modifié de manière physiologique
chez la femme enceinte
u 
L’hyperthyroïdie peut survenir dans 1-3% des
grossesses
u 
L’élévation du HCG peut causer une hyperthyroïdie
gestationnelle souvent légère et auto-résolutive dans la
première moitié de la grossesse
Sommaire (2)
u 
La maladie de Graves doit être rapidement dépistée par la
recherche de signes cliniques, le bilan thyroïdien et la
présence de TRAbs.
u 
Le PTU est le traitement de choix et devrait être initié
prudemment pour éviter l’hypothyroïdie, en ciblant des T4
aux valeurs supérieures de la normale
u 
La présence de TRAbs peut causer des complications
fœtales et néonatales indépendantes de la T4 maternelle:
un suivi conjoint obstétrical est nécessaire
u 
Le choix du traitement et la préparation pré-conception sont
des points importants à considérer avec la patiente
Références
ž 
ž 
ž 
ž 
ž 
Guidelines ES: JCEM 2012:97(8);2543-65
Guidelines ATA: Thyroid 2011: 10 (21); 1-45
Chan et Mandel, Nature clin pract 2007: 3 (6) 470-8
Laurberg et al. Eur J Endocrinol 2008: 158; 69-75
Peleg D et al. Obstet Gynecol 2002: 99 (6); 1040-3