DEPISTAGE NON INVASIF Service de cytogénétique DES TRISOMIES 13, 18 ET 21 PAR ANALYSE DE L’ADN FŒTAL CIRCULANT PATIENTE Tel : 04 73 75 07 12 Fax : 04 73 75 07 04 PRESCRIPTEUR Nom de Naissance : ………………………………………………….. Cachet du prescripteur Nom Usuel :………………………………………………………………. RPPS : Prénom : …………………………………………………………………… Tel : Adresse………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… Date de naissance ……………………………………………………… RENSEIGNEMENTS CLINIQUES Taille : _ _ _ cm Poids (avant grossesse) : _ _ _ , _ Kg Grossesse Unique : Oui Non Fécondation in vitro : Oui Non Date de début de grossesse : _ _ / _ _ / _ _ _ _ CN : _ _ , _ _mm (Test contre-indiqué si >3.5mm) Don d’ovocyte : Oui Non Nombre d’embryon : _ NB : Grossesse Multiple, don d’ovocyte : test contre-indiqué pour certains logiciels: (contacter le laboratoire avant) INDICATIONS (joindre obligatoirement le compte-rendu) Marqueurs sériques maternels SANS Hyperclarté nucale (<3.5mm) et SANS anomalie échographique Risque élevé (1/10 à 1/250) Risque intermédiaire (1/251 à 1/1000) Dépistage du 1° trimestre Dépistage intégré du 2° trimestre Dépistage par les marqueurs du 2° trimestre seuls Grossesse de découverte tardive (>18 sa) chez une femme d’âge supérieur ou égal à 38 ans Antécédent de grossesse avec trisomie 18, 21, 13 (compte-rendu à joindre) Un des membres du couple est porteur d’une translocation impliquant les chromosomes 13 ou 21 Marqueurs sériques hors borne: MoM PAPP-A <0.25 HCG < 0.25 HCG >5Mom PRELEVEMENT Réalisé le _ _ / _ _ / _ _ _ _ Heure de prélèvement : _ _ h _ _ Préleveur :………………………………………………. Site de prélèvement (établissement) : …………………………………………………………………………………….. A prélever sur un tube STREK (10ml) : Tubes transmis sur demande par le service de cytogénétique du CHU. Prendre contact au secrétariat : 04 73 75 07 12 Mars 2016