Santé log Soin à Domicile n°35

Bimestriel
n° 35
Novembre-
décembre 2013
Q Incontinence,
les conseils aux patients
Q SAD, MAD
et confort du patient
Q L’annonce
d’un dommage associé
aux soins
VOTRE FORMATION PAR L’ÉCHANGE
DES BONNES PRATIQUES
Soins et confort
du patient
ACTUALITÉS DOSSIER SAVOIR

EDITO
Nous avons donné des années à la vie, mais qu’en est-il de l’objectif du Pr Gi-
rard, souvent repris dans les années 90, de donner de la vie aux années ? Nos
patients ont désormais la possibilité de vivre chez eux, même quand les patho-
logies s’accumulent. Mais qu’en est-il de leur ressenti et de leur confort jour et
nuit ? Le dossier de cette édition est consacré à leur quotidien, à leur bien-être.
Vous y trouverez des réponses à ces maux, à ces désagréments qui nuisent à
leur qualité de vie voire leur rendent la vie insupportable : Comment considérer
les facteurs physiques, émotionnels, sociaux et spirituels lors des soins de
plaies? Comment être attentif lors des soins de bouche ? Quel recours aux
préparations hyper-protéinées et comment face au mieux aux troubles de la
déglutition pour que le repas reste toujours un moment agréable ? Le sommeil
est aussi pris en considération car nous savons tous que les nuits sont très
longues, quand le malade est seul, chez lui.
Quels que soient les signes d’inconfort, instaurer une relation de con ance
et un dialogue de qualité pour mieux comprendre le patient est donc essen-
tiel. Savoir discerner ce qui compte pour lui, permet de lui proposer des soins
personnalisés et de lui redonner goût à la vie ! Un exemple est donné, avec la
prise en soin de l’incontinence chez la personne âgée, et une série de  ches «
protocoles » à découvrir dans ce numéro et les prochains.
La con ance du soigné repose aussi sur son information et son consente-
ment éclairé, car personne n’est à l’abri d’un dommage associé aux soins. La
rubrique savoir nous éclaire sur l’attitude à adopter pour prévenir ou pour faire
face à un dommage, regrettable pour le patient mais aussi facteur de fragilisa-
tion du soignant.
M. S.
santé log – Soin à domicile n° 35 – Novembre-décembre 2013 3
Abonnement :
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Tarif d’abonnement :
• Version électronique : 1 an - 7 numéros 29 € TTC
Date de publication : 15 novembre 2013
Daté Novembre-décembre 2013
Editeur :
AlliedhealtH SAS
Directeur scientifi que :
Dr Martine Soudani, Médecin Gériatre, médecin coordonateur du Centre
d’action sociale de la ville de Paris, Membre du réseau Mémoire Aloïs.
Coordinateur éditorial :
Pierre Pérochon, Diététicien-nutritionniste, membre de l’AFDET (Associa-
tion Française pour le Développement de l’Education Thérapeutique), de
l’AFDN (Association Française des Diététiciens-Nutritionnistes), du CEDE
(Club Européen des Diététiciens de l’Enfance), de la SFA (Société Française
d’Alcoologie), du CLAN (Comité Liaison Alimentation Nutrition) du CHRU
de Tours, du Conseil de Pôle Alcoologie et de la CSIRMT (Commission
des Soins In rmiers, de Rééducation et Médico-Techniques) du Centre
Hospitalier Louis Sevestre.
Pr Marysette Folliguet, Chef de Service d’Odontologie
Hôpital Louis Mourier-Colombes
Michel Jacquet, médecin directeur Santé service Limousin (HAD et SID)
Claudette Dieuleveut, Diététicienne-nutritionniste formatrice PNNS petite
enfance et personnes âgées
Catherine Mayeur, In rmière en Santé au Travail, Trésorière du Groupe-
ment In rmiers du Travail pour la région Bretagne, Formatrice Sauveteur
Secouriste du Travail
Louisette Moreau, diététicienne-nutritionniste au CHRU de Tours, D.U.
Initiation à la ré exion éthique dans la pratique soignante
Sylvia Pierrot, in rmière en EHPAD
Nathalie Masseboeuf, Diététicienne, Groupe Hospitalier
Pitié-Salpêtrière Paris
Roselyne Vasseur, Directrice des soins, Hôpital Necker, Paris
Pascaline Noisette, In rmière, Présidente de la Société des
In rmières en Pathologie Vasculaire (SIPV)
Frédérique Debbiche, cadre in rmier, chargée de cours Filière soins
in rmiers Haute école de santé - Genève
Claude Neuveu, Cadre de santé, Président de l’Association ARESSAD
(Association des responsables de services de soins in rmiers à domicile),
Directeur de SSIAD
Blandine Autrand, Cadre de santé en Maison de retraite
Nicole Hubert, In rmière, Cadre Transverse, membre du Conseil d’admi-
nistration et référente Dom Tom de l’Association Française des In rmier(es)
de Cancérologie (AFIC)
Brigitte Le Guyader, In rmière Libérale - Meylan (38) D.U. Plaies et
Cicatrisations
Marie Bombail, Chargée de Mission à l’Association Française des
In rmier(e )s de Cancérologie (AFIC)
Conseiller des rédactions
Vincent Chagué
Actualités
P. B.
Fiches Incontinence :
Lamia Fournis, Praticien Hospitalier Gériatre Hôpital
Antoine Béclère
Dossiers
Rédaction : Isabelle Fromantin, in rmière experte
Plaies et cicatrisation, Institut Curie
Pierre Pérochon, diététicien –nutritionniste,
Diététicien-nutritionniste, Centre Hospitalier
Louis Sevestre (La Membrolle Sur Choisille)
Brigitte Ragot, In rmière DE, Unité mobile de soins
palliatifs (UMSP) de Haute Côte d’Or
Coordination P. B.,
Validation : Martine Soudani Médecin Gériatre,
médecin coordonnateur du Centre d’action sociale
de la ville de Paris.
Savoir
Haute Autorité de Santé - Guide « Annonce d’un
dommage associé aux soins - mars 2011 »
Nous remercions la Haute Autorité de santé de nous
avoir autorisés à reproduire ces textes.
Ils sont consultables, en intégralité, sur le site
www.has-sante.fr rubrique Toutes nos publications.
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ISSN : 1961-3407
Dépôt légal : novembre 2008
Directrice de publication :
Pascale Bernanose [email protected]
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SOMMAIRE
santé log – Soin à domicile n° 35 – Novembre-décembre 2013 5
Edito .................................................................................................................................................................... 3
Actualités ................................................................................................................................................... 7
Stratégie nationale de santé : Renforcer l’accès aux soins de premier recours QPLFSS 2014 :
Le médicament sera la variable d’ajustement QIncontinence : les 5 conseils de mode de vie
aux patients, pour prévenir le risque
© ThinkStockPhotos
Savoir ............................................................................................................................................................ 37
L’annonce d’un dommage associé aux soins
Pourquoi est-ce important ?
Pourquoi est-ce diffi cile ?
Pour quels bénéfi ces ?
Annonce d’un dommage et gestion des risques
Dossier
15
SAD, MAD et confort du patient
Optimiser le bien-être des patients vivant avec une plaie........................................................ 17
Confort et soins de plaies ........................................................................................................ 18
Soins de bouche, soins de bien-être........................................................................................ 25
Des conditions essentielles du confort des soins .................................................................... 27
Prendre en charge la dénutrition préserve la qualité de vie ..................................................... 29
La nutrition pour préserver une qualité de vie .......................................................................... 30
Prendre en charge les troubles de déglutition .......................................................................... 31
Pathologies, sommeil, et pathologies du sommeil ................................................................... 33

ACTUALITÉS
santé log – Soin à domicile n°35 - Novembre-décembre 2013 7
Stratégie nationale de santé:
Renforcer l’accès aux soins de premier recours
Performant oui, mais inéquitable, notre système de santé, constatent les ministères de la Santé et
de l’Enseignement supérieur et de la Recherche, qui présentent une nouvelle stratégie nationale
de santé, orientée vers 3 axes forts, la prévention, le patient au centre du parcours et de l’offre de
soins, avec en fond, l’objectif de réduction des inégalités d’accès aux soins.
Au programme, généralisation du tiers
payant au médecin traitant pour renfor-
cer l’accès aux soins de premier
recours, pause des dérembourse-
ments, relancement du DMP et ouver-
ture de nouveaux services publics
d’information en santé. De nombreuses
mesures qui devraient figurer dans la
prochaine Loi de stratégie nationale de
santé présentée par Marisol Touraine
dès 2014.
Pour une meilleure prévention, et la
définition de grandes priorités de Santé
publique, le Haut conseil de la santé
publique sera en charge de la tenue
d’un « tableau de bord » de l’état de
santé de la population, l’éducation à la
santé sera renforcée sur la cible des
jeunes, la gestion des risques sanitaires
améliorée grâce à une réorganisation
des agences sanitaires, notamment.
Le patient est défi nitivement
placé au centre du parcours
de soin, réorganisé à partir
du « premier recours » et le
médecin traitant, qui d’ici
2017, devrait proposer le
tiers payant, comme c’est
déjà le cas en pharmacie.
Les complémentaires Santé devraient
amorcer la mise en œuvre de cet accès
facilité aux soins médicaux de premier
recours, dès la fin de l’année pro-
chaine. Il est également prévu une
pause de l’assurance maladie après la
diminution des prises en charge obser-
vée depuis 2004
Le médecin traitant renforcé dans
son rôle de premier recours, la coo-
pération entre professionnelsde santé
renforcée également dans les terri-
toires grâce à de nouveaux modes de
rémunération, sur objectifs de santé
publique. L’Hôpital devrait être
« refondé ». Enfin, la stratégie prévoit
le relancement du dossier médical
personnalisé (DMP), et cela malgré
Une loi de stratégie nationale
de santé doit être présentée
par Marisol Touraine en
2014.
P.B.
SOURCE:
Communiqués Ministère de la Santé
des résultats encore peu concluants,
en particulier en regard des
investissements.
Le patient est conforté dans ses
droits : On reparle ici des class actions
qui devraient s’avérer possibles dès
2014, mais aussi de nouveau services
publics destinés à mieux renseigner et
informer, comme un répertoire de l’offre
de soins par territoire et le service
public d’information en santé et sur le
Médicament.
Recherche, formation, innovation,
médecine et soins « ne feront plus
qu’un » : Un co-pilotage des ministères
des affaires sociales et de la santé et
de l’enseignement supérieur et de la
recherche est envisagé dans le cadre
de la stratégie nationale de la recherche,
tout comme le décloisonnement des
formations et l’accès aux études médi-
cales et paramédicales. Une simplifica-
tion des structures de recherche et de
leur financement est également propo-
sée pour supprimer les redondances.
Le médecin traitant doit être renforcé dans son rôle de premier recours (Visuel@Thinkstock)

N°1 - L’incontinence urinaire chez le sujet âgé
Synthèse
La prévalence
La prévalence de l’incontinence urinaire permanente dans la population com-
munautaire âgée de plus de 65 ans est élevée :
• 10 % des sujets âgés de 70 à 75 ans et 25 % après 85 ans
• 30 à plus de 80 % des sujets âgés vivants en institution avec une prévalence
croissante selon le degré de dépendance physique ou psychique.
Chez les femmes, la prévalence de l’incontinence urinaire augmente avec l’âge et
passe de 12,1% de 55 à 60 ans, à 25,6% de 80 à 85 ans.
Chez les hommes, les troubles mictionnels sont constatés dans 35 à 47% des cas
après 50 ans (9).
Un coût financier élevé
2 à 2,5% des dépenses globales de santé soit 3,5 milliards d’euros en dehors des
consultations et des examens complémentaires :
• Institutionnalisation (2000-4000 €/mois/personne)
• Rééducation (250 € /20 séances)
• Changes palliatifs (1100-1500 €/an/personne)
• Traitement médicamenteux (80-200 €/an)
• Surcoût en court séjour : 5 €/j/incontinent
• rééducation périnéale (250 €/20 séances)
• traitement palliatif (50 à 200 €/mois)
• traitement médicamenteux (80-200 €/an)
• surcoût en court séjour : 5 €/j/incontinent
• Chirurgie : 600 euros par bandelette urétrale remboursée
• Neuromodulation : 7000 euros remboursés par la sécurité sociale.
Les couts indirects de l’IU
• Arrêt de travail (indemnités journalières),
• Institutionnalisation de la PA (2500 à 4000 euros/mois),
• Infections urinaires et cutanées, escarres.
Les personnes à risque
• Certaines personnes sont incontinentes de naissance à cause d’une déformation
anatomique.
• Les femmes courent deux fois plus de risque de souffrir d’incontinence urinaire
en raison :
- de leurs caractéristiques anatomiques :
• une plus grande sensibilité aux infections urinaires, du fait d’un urètre plus court,
• une proximité immédiate du rectum et des organes génitaux participant au sou-
tien du plancher pelvien…
- du facteur grossesse/accouchement (multiparité, gros bébés, forceps, déchirure
vaginale…)
- de la ménopause : la carence hormonale entraine une atrophie vaginale, une
sécheresse des muqueuses génito-urinaires, un affaiblissement du plancher
pelvien…
Les personnes âgées risquent de devenir incontinentes à mesure que les muscles
sphinctériens situés autour de l’urètre perdent de leur efficacité. Elles sont de plus
en plus exposées aux troubles neurologiques. Plus de 50 % des femmes âgées en
résidences d’accueil souffrent d’incontinence.
Les facteurs de risque
• Anxiété, excès d’alcool ou de boissons à base de caféine (café, thé, cola, etc.),
• Certains sports (course à pied, corde à sauter…),
• Certains médicaments :
- Les diurétiques à action rapide,
- Les sédatifs et hypnotiques,
- Les médicaments ayant une action anti-cholinergique : neuroleptiques, antidé-
presseurs, stupéfiants, antiparkinsoniens, anti-arythmiques (disopyramide), antis-
pasmodiques, antihistaminiques, antagonistes du calcium,
- Les médicaments agissant sur le système nerveux sympathique : _-bloqueurs,
sympathicomimétiques…,
• Constipation sévère,
• Relâchement des muscles de la vessie ou du plancher pelvien,
• Infection urinaire (cystite...) et calculs (lithiase) de la vessie,
• Hernie de la vessie dans le vagin ou descente de vessie (prolapsus),
• Accouchement, chirurgie gynécologique, ménopause,
• Troubles neurologiques affectant les nerfs qui contrôlent la vessie,
• Obésité,
• Les déficits liés à l’âge (70 à 85% des grabataires sont incontinents),
• La polypathologie très fréquente chez la personne âgée :
• 1 pathologie - incidence de 42% d’incontinence urinaire
• 2 pathologies - incidence de 60% d’incontinence urinaire
• 3 pathologies - incidence de 85% d’incontinence urinaire
L’incontinence urinaire est la cause de nombreux problèmes
• Irritation de la peau,
• Isolement social,
• Institutionnalisation en maison de retraite,
• Risque de chutes,
• Aggravation des escarres,
• Troubles potentiels liés à l’usage de la sonde urinaire…
Les signaux d’alarme
Un problème de continence urinaire est suggéré par :
− Une incontinence urinaire occasionnelle, fréquente ou déclarée,
− L’utilisation d’une sonde ou de protections.
Les exclusions concernant ces signaux d’alarme sont :
− L’état comateux,
− La maladie en phase terminale.
L’incontinence urinaire est réversible
L’incontinence urinaire est réversible chez un bon nombre de résidents âgés.
Redevenir continent constitue un objectif important aux yeux du résident en maison
de retraite car l’incontinence affecte souvent son bien-être psychologique et sa vie
sociale.
La sonde urinaire
L’utilisation d’une sonde augmente le risque de calculs vésicaux, de cancer et d’in-
fection mettant la vie du patient en danger. Elle augmente également l’inconfort et
provoque parfois l’usage inapproprié de médicaments délétères.
L’évaluation
Même si le patient n’est pas susceptible d’être sujet à une rééducation de la vessie,
l’évaluation devrait être obligatoire, car elle pourrait permettre la mise en évidence
d’autres problèmes insoupçonnés dont le traitement pourrait améliorer non seule-
ment l’incontinence mais aussi la qualité de vie du patient.
Le but de cette évaluation est de détecter des causes réversibles de l’incontinence,
comme :
• Les infections,
• Les médications délétères sur l’appareil vésico-sphinctérien,
• Les situations particulières ayant induit l’incontinence,
• Les troubles graves tels que les tumeurs de la vessie et l’atteinte de la moelle
épinière,
• L’usage d’une sonde.
La prévalence de l’incontinence urinaire augmente avec l’âge avec une prédominance de l’incontinence par urgence mictionnelle
ou mixte. La quantité de boissons absorbées, l’environnement du patient ou les prises médicamenteuses peuvent être autant de
facteurs aggravant ou favorisant la survenue d’une incontinence urinaire.
L’incontinence urinaire augmente de manière significative le risque d’entrée en institution et de mortalité dans la population âgée
en général. L’instabilité vésicale avec urgence mictionnelle est le mécanisme le plus fréquemment retrouvé à la cystomanométrie,
corrélée au degré d’atrophie cérébrale, dans la maladie d’Alzheimer.
Protocole fourni par Lamia Fournis, Praticien Hospitalier Gériatre Hôpital Antoine Béclère
La continence dépend de multiples facteurs
1. Le bon fonctionnement de l’appareil urinaire : une vessie capable de stocker
et d’expulser l’urine et un urètre qui s’ouvre et se ferme de manière
adéquate.
2. Le degré d’autonomie du résident : la capacité de déplacement pour
atteindre les toilettes à temps (avec ou sans aide), la capacité à s’essuyer et à
ajuster ses vêtements (dextérité),
3. Les aptitudes cognitives et sociales du résident de ressentir le besoin d’uri-
ner et trouver l’endroit approprié à temps,
4. La motivation du résident,
5. L’hydratation adéquate,
6. L’intégrité de la moelle épinière et des nerfs périphériques.