Pose précoce de TIPS chez des malades avec cirrhose et

Pose précoce de TIPS chez des malades
avec cirrhose et hémorragie digestive par
rupture de varices œsophagiennes:
validation externe.
Marika Rudler, Philippe Cluzel, Hedi Benosman, Nadjib Hammoudi,
Thierry Poynard, Dominique Thabut.
Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris
Conflits d’intérêt: aucun
Pré-requis (1)
TIPS précoce vs TTT conventionnel
chez les malades à haut risque
63 malades RVO à haut risque
(Child B avec hémorragie active ou Child C)
Traitement endoscopique + traitement vasoactif
+ antibiothérapie
Traitement standard
puis BB et LVO
+/- TIPS sauvetage
N=31
TIPS
N=32
García-Pagán JC et al. N Engl J Med 2010;362:237-2379.
Pré-requis (2)
TIPS précoce vs TTT conventionnel
chez les malades à haut risque:
Validation externe
N=23
Contrôle précoce du saignement 100%
>20% insuffisance cardiaque
Validation externe, plus large cohorte
Suivi plus long (données survie)
Groupe contrôle
Rudler, AFEF 2012, AASLD 2012
Matériels et méthodes
Groupe TIPS+
Malades hospitalisés pour RVO
entre mars 2011 et janvier 2013
Critères inclusion
Cirrhose Child-Pugh C10-13
Cirrhose Child-Pugh B et
hémorragie active
Critères exclusion
ATCD insuffisance cardiaque
CHC au-delà des critères de
Milan
Age>70 ans
Groupe TIPSMalades hospitalisés pour RVO
entre janvier 2008 et mars 2011
Appariement sur:
Age
Sexe
Score de Child-Pugh
Score de MELD
Hémoglobine à l’arrivée
Facteurs de risque cardiovasculaires (FRCV)
Matériels et méthodes
Patients traités selon recommandations BAVENO V
Traitement vasoactif
Antibiothérapie prophylactique
Ligature de VO
TIPS posé dans les 72h suivant l’admission dans le groupe TIPS+
Double prophylaxie par propranolol et LVO itératives dans le groupe TIPS-
Critères de jugement
Critères principaux:
Contrôle du saignement à J5 et absence de récidive
à J42
Critères secondaires:
Absence de récidive hémorragique entre J42 et 1 an
Survie à 6 mois
Développement d’effets indésirables (EH,
insuffisance cardiaque, sepsis)
Groupe TIPS+
119 patients avec RVO
88 exclus
30 Child A
28 Child B
18 Child C>13
7 CHC Milan –
5>70 ans
31 patients inclus groupe
TIPS+
Délai pose de TIPS= 39±30 heures
Chute du grad=18±4.8 mmHg à 7±3.7 mmHg
Caractéristiques cliniques
de la
population
Variable
Groupe TIPS+
(n=31)
Groupe TIPS(n=31)
p
Age (années)
53±9
52±8
0.51
Sexe (%)
77.4
80.6
0.75
Score de Child-Pugh
11.1±2
11.3±2
0.68
Child-Pugh C (%)
77.4
77.4
Score de MELD
21±6
22±7
0.37
Cause de cirrhose
OH/Virus/mixte/autre
77/7/13/3
77/3/13/7
0.77
FRCV
87.1
70
0.1
ATCD de RVO
35.5
16.1
0.08
Hémorragie active (%)
54.8
38.7
0.2
EH (%)
46.7
58.1
0.37
Nombre de CG
4.4±4.5
2.5±2.3
0.04
Caractéristiques biologiques
de la
population
Variable
Groupe TIPS+
(n=31)
Groupe TIPS(n=31)
p
Na (mmol/L)
138±8
137±6
0.29
Créatinine (μmol/L)
75±48
84±55
0.48
TP (%)
41±13
40±11
0.76
INR
2.1±0.6
2.2±06
0.68
Albumine (g/L)
25±4
26±4
0.32
Bilirubine (μmol/L)
98±69
141±165
0.18
ASAT (UI/L)
254±260
120±92
0.01
Hb (g/dL)
8.4±2.4
8.0±2.2
0.53
Contrôle de l’hémorragie
Critère
TIPS+
TIPS-
p
Contrôle J5
30/31 (97%)
29/31 (94%)
0.55
Récidive J42
0/31 (0%)
9/31 (29%)
<10-3
NB: 3 TIPS de sauvetage dans le groupe TIPS- (1 TH 2 morts)
Absence de récidive hémorragique
entre J42 et 1 an
100%
97%
Groupe TIPS+
p<10-3
51%
Groupe TIPS-
0%
Suivi=8.7 mois (1-24.6 mois)
1 an
Survie à 6 mois
100%
72% vs 68%, p=0.19
0%
00
33 3
66 7
100 0
133 3
166 7
Effets indésirables
Effet indésirable
Groupe TIPS+
Groupe TIPS-
p
EH
14 (45%)
16 (52%)
0.61
Sepsis
17 (55%)
16 (52%)
0.88
Insuffisance
cardiaque
8 (26%)
2 (6%)
0.03
Causes de mortalité
Cause de mortalité
Récidive
hémorragique
IHC
Insuffisance
cardiaque
Sepsis
Groupe TIPS+
0
Groupe TIPS4
1
1
1
0
2
2
Discussion
Confirmation des résultats sur la récidive hémorragique
et l’EH
Pas d’effet significatif sur la survie
Effectif faible
Malades plus sévères (>70% Child-Pugh C)
Score de MELD plus élevé
Conclusions
Le TIPS améliore la récidive hémorragique
Pas d’effet significatif sur la survie
Augmentation du risque de survenue d’une
insuffisance cardiaque