Prise en charge d`une hémorragie digestive haute

Prise en charge d’une hémorragie
digestive haute
VALLEIX Baptiste
DESC Réanimation Médicale
Janvier 2010
Définition - Epidémiologie
•
Définition:
– Hémorragie digestive (HD) en amont de l’angle de Treitz
•
Epidémiologie:
–
–
–
–
–
Incidence de 100 à 150 / 100 000 Hts
Incidence des hospitalisations stable = 79 %
Survient à l’hôpital dans 20 % des cas
Âge médian de 61 à 71 ans (selon études)
Sex ratio / M
origine haute 80%
HD
origine basse 20%
Étiologies des Hémorragies digestives,
Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008
Selon la Pathologie,
Complication maladie
ulcéreuse dans 20/30% des
cas et la révèle dans 1/3 des
cas
 Incidence HD stress en
Réanimation de 1 à 5% =
facteur de surmortalité +++
HTP: délai moyen de
survenue de 2 ans
TOUTE POPULATION CONFONDUE
•Tx mortalité 5/10% (imputable à spoliation sanguine dans 25% des cas)
• ¾ HD arrêt spontané, tx mortalité quand arrêt non spontané = 40%
Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008
HD hautes de stress en réanimation
• Facteurs de risque hémorragique
– Insuffisance respiratoire définie VM > 48h
– Coagulopathie
– Créatininémie > 300 umol/L
• Facteurs protecteurs
– Anti-H2 type Ranitidine
– Alimentation entérale
Cook DJ and al., Crit Care Med 1999; 27
Cook DJ and al., N Engl J Med 1994; 330
Hémorragies digestives hautes de stress en réanimation – EMC Anesthésie-réanimation - 2005
Clinique
<5% rectorragies
(saignement post-pylorique)
60% hématémèse
20% méléna
15/20%
pas d’extériorisation
• Récupérer infos ATCD / Anamnèse / TTT / Comorbidités
• Rechercher signes cliniques en faveur
» État de choc hémorragique
» Hépatopathie sous-jacente
Clinique (2)
•
Diagnostic de gravité:
• Abondance de l’hémorragie
• Caractère actif de l’HD
» SNG Alexander et al., Arch Intern Med 1990;150
» Critères pendant PEC
+ de 3 CGR
PAS
< 70 mmHg ou ↑ < 20% Fc >
100 bpm (biaisée par BB)
•
Critères d’orientation des patients:
But = repérer patient à haut risque et celui avec retour à domicile possible
→ Score de Rockall (âge, HDN initiale, cause de l’HD, comorbidités,
données endoscopiques)
Rockall et al., Gut 1996; 38
Caractéristiques individuelles insuffisantes pour établir un pronostic
Grade B (Recommandations professionnelles – Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose HAS 2007)
Prise en Charge (PEC)
Règles Générales, avant l’endoscopie
• PEC du Choc Hémorragique :
• Remplissage vasculaire = voies d’abord*2,
cristalloïdes/HEA, transfusion CGR/PFC
• Limiter hypothermie
• Bilan biologique complet
• Oxygénothérapie +/- IOT en ISR d’indication large
PRUDENCE +++
Maintenir PAM autour 80 mmHg ou PAsyst ≥ 90 mmHg
P porte ↑ plus vite que PA (et donc ↑ risque récidive et mortalité)
Duggan et al., Aliment Pharmacol Ther 2001;15
Burroughs et al., Gut 1995; 36
Moitinho et al., Hepatology 2000; 100
Prise en Charge (PEC)
Règles Générales, avant l’endoscopie
• Prévenir les complications:
– Insuffisance rénale
– Propres à l’hypertension portale (HTP)
• Encéphalopathie hépatique (ds 30% des HD) = lactulose recommandé
Grade D (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)
• 30 à 40% des cas = Infection Bactérienne dans la semaine consécutive à
l’HD
→ ATBprophylaxie (améliore la survie) par Norfloxacine 400mg / 12h per os pdt 7 jrs
Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)
-Coût/efficacité Norfloxacine IV/per os idem
Sabat et al., Am J Gastroenterol 1998;93
- Efficacité semble > Cefriaxone 1g/jr
Fernandez et al., Gastroenterology 2006;131
PEC étiologique
Ulcère gastro-duodénal (UGD)
Varices et hypertension portale (HTP)
1) Endoscopie
2) Traitement médical
Endoscopie
À réaliser précocement en cas d’ hémorragie active
et/ou état de choc
SINON différer de 6 à 12h.
Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43
(Dans la maladie ulcéreuse, délai recommandé jusqu’à 24h)
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE Afssaps – novembre 2007
• À visée diagnostique, thérapeutique et
pronostique
Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)
Préparation à l’endoscopie
• Administration Erythromycine IVL 250 mg / 30’, 30’ avant
endoscopie
- ↑ durée et visibilité endoscopie
- Sup. au lavage gastrique pour certains
- ne semble pas améliorer le devenir
Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007
Poupon et al., Am J Gastroenterol 2006; 101
- Diagnostic positif (Se 80% et Spe 59%)
C
Cuellar and al., Arch Intern Med 1990 ; 150
• +/- Pose SNG
- Nettoyage cavité gastrique dans 60% des cas
- Surveillance de l’activité hémorragique
- Pas de CI en cas de VO
- Lavage gastrique n’améliore pas le devenir
Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007
Alexander et al., Arch Intern Med 1990; 150
Kearney et al., J Clin Gastroenterol 2004; 38
- Geste désagréable +++ et consommateur de temps paramédical/médical
Endoscopie et maladie ulcéreuse
• 80% des cas = arrêt spontané
• Injection adrénalinée / méthode thermique / clip
→ finalement affaire du Gastroentérologue
• L’aspect endoscopique donne des informations pronostiques.
→ score de FORREST Forrest, Lancet 1974
Score de Forrest
Ia
Ib
II a
II b
II c
III
: hémorragie en jet
: hémorragie en nappe
: vaisseau visible non hémorragique
: caillot adhérent
: tache pigmentée
: fond propre
R
E
C
I
D
I
V
E
90%
20
50
20
7
3
Haut risque de récidive = Ia → IIb + face post bulbe
M
O
R
T
A
L
I
T
E
10%
10
10
5-10
0-10
<5
Endoscopie et varices,
→ Permet hémostase dans 90% des cas
• Varices oesophagiennes
– Préférer la Ligature (LVO) (meilleur contrôle
hémorragique et moins d’effets secondaires) sinon
Sclérothérapie (SVO)
Baveno IV consensus workshop. J Hepatol 2005; 43
• Varices gastriques/cardiotubérositaires
– Sclérothérapie à la colle (geste difficile donc préférer
transfert dans centre spécialisé)
Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)
Traitement médical - UGD
Rationnel:
• pH gastrique > à 6, hémostase primaire
• pH g < 5, lyse du caillot
•
Anti-H2: pas de différence / placebo
•
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP):
Levine et al., Aliment Pharmacol Ther 2000
« (…) seuls antisécrétoires recommandés dans le traitement des
hémorragies digestives hautes d’origine ulcéreuse, plus
particulièrement pour la prévention des récidives précoces après
hémostase (spontanée ou secondaire à un traitement local
endoscopique) » Grade A
→ « (…) pas d’argument suffisamment fort pour recommander
l’utilisation des IPP avant l’endoscopie (…) »
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE Afssaps – novembre 2007
Traitement médical - UGD
• Forrest Ia à IIb → Omeprazole IV 80 mg bolus puis 8 mg/h pdt 72h puis
relais traitement classique UGD James, Ann Intern Med 2003; 343
sinon IPP per os pleine dose
Afssaps – novembre 2007 - RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE – LES
ANTISECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE
• Diminue incidence récidive hémorragique, recours à la chirurgie et +/mortalité
Barkun et al., Am J Gastroenterol 2004; 99;
B
L
Bardou et al., Aliment Pharmacol Ther 2005; 21
Leontiadis et al., Cochrane DATABASE Syst Rev 2006;1
• MAIS intérêt semble-t-il avant endoscopie pour patient instable /
hémorragie active ???
Leontiadis et al., Cochrane DATABASE Syst Rev 2006;1
Traitement médical – UGD
•
Helicobacter pylori
• A rechercher et à traiter
• Diminue risque de récidive hémorragique
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE - LES ANTI-SECRETOIRES GASTRIQUES CHEZ L’ADULTE Afssaps – novembre 2007
Traitement médical – Varices
•
Médicaments vasoactifs
– À débuter dès suspicion rupture VO (domicile)
Grade A (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)
– Pas de différence significative (hémostase I et mortalité)
entre Somatostatine / Terlipressine / Sclérothérapie
D’Amico et al., Semin Liver Dis 1999; 19
Loannou et al., Aliment Pharmacol Ther 2003; 17
Pateron et al., Réanimation 2001;10
•
Traitement combiné (vasoactifs/endoscopie) → Grade A
– Endoscopie plus efficace
– Meilleur contrôle initial de l’HD
– Maintien hémostase à 5 jours (75% des cas)
– Pas d’effet sur mortalité à J5 et J42
Banares et al., Hepatology 2002; 35
D’Amico et al., Hepatology 2002; 36
- CI absolues: grossesse, choc septique
- CI relatives: cardio-vascu → ECG
- ↑ hémostase I et ↓ mortalité
- efficace dans le syndrome hépato-rénal
Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007
Pateron et al., Réanimation 2001;10
- ↑ hémostase primaire
- Effets secondaires rares (hyperG)
- A dose sup, meilleure efficacité clinique (à confirmer)
- Efficacité octréotide utilisé seul discutée
Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007
Si récidive, (1) UGD
Nouvelle endoscopie
Facteurs prédictifs d’échec
→ ulcère > 2 cm, récidive avec hypoTA associée, état
de choc à l’admission
Chung et al., Endoscopy 2001; 33
Thomopoulos et al., Scand J Gastroenterol 2004; 39
Si Nouvel échec
Deux alternatives
Embolisation radiologique Transcatheter Arterial Embolization (TAE) :
-Structure dépendant
- Succès dans 70 % des cas, récidive dans 20 % des
cas
- Complications (ischémie)
- En général chez patient à haut risque chirurgical
- Pas de différence significative
Chirurgie VS Embolisation
pour récidive hémorragique / recours à chirurgie de
secours / mortalité
Larssen and al., Scand J Ge 2008; 43
Ripoll C and all., J vasc Interv Radiol 2004; 168: 384-90
Traitement chirurgical:
- Suture + Vagotomie
- Gastrectomie partielle
- Intéressant chez patient
instable / HD massive +++
- Devenir/Morbidité selon
technique chirurgical
équivalent
Si récidive, (2) varices
Risque maximal de récidive dans les premières 72h
Varices
oesophagiennes (VO)
Varices gastriques (VG)
Nouvelle endoscopie
Grade B
TIPS
(Baveno IV consensus workshop. J
Hepatol 2005; 43)
Nouvelle endoscopie
En cas de nouvel échec,
- privilégier le TIPS
- place de la chirurgie, l’embolisation, sonde de
tamponnement ?
TIPS (Anastomose
portocave par voie
transjugulaire)
•
Chez tous les patients cirrhotiques
•
•
•
Tx succès > 95%,
Contrôle immédiat de l’ HD > 90%
Survie à J28 de 29 à 75% selon
étude
•
CI = thrombose porte, IC droite,
encéphalopathie, polyK rénale
Effets indésirables:
– Obstruction 40 % à 1 an, 50 %
à 2 ans
– Apparition et/ou aggravation
encéphalopathie (20 à 30%)
•
Pauwels and al., Gastroenterol Clin Biol 2004 -28
MAIS réalisable en urgence
en France 24h/24h dans 4
centres seulement
Sonde de
Tamponnement
• palliatif
• « pont transitoire » en cas
d’hémorragie cataclysmique en
attendant un TIPS provisoire:
< 48 à 72 h max
Grade C (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)
• Resaignement = 50% à
l’ablation
• Sengstaken-Blakemore = VO
• Linton = VG
Discuter utilité de poursuivre ???
Chirurgie et varices
•
•
Problème de l’expertise chirurgicale
Morbi-mortalité importante
•
Transsection oesophagienne,
à proposer dans thrombose portale (CI au TIPS)
•
Dérivations portosystémiques sélectives
• Alternative au TIPS mais en ↓ (centre dépendant)
• CI chez Child-Pugh classe C
•
Transplantation hépatique séduisante sur le principe, peu viable dans le
contexte de l’urgence → plutôt TIPS au préalable
Hémorragies digestives non traumatiques de l’adulte – EMC Anesthésie-Réanimation – 2008
Facteur VII activé recombinant ?
CriticalCare 2006;10
• Ne doit pas être utilisé chez des patients ayant une cirrhose classe A de Child-Pugh
(Grade B)
• Cirrhose classe B ou C efficacité du rFVIIa incertaine (Grade C)
•
AMM temporaire (HAS 2007) pour HD par rupture de VO chez des patients ayant un
projet thérapeutique défini (TIPS ou transplantation) et après échec d’un traitement
conventionnel
•
Pas d’efficacité/placebo dans population Child B/C
Bosch et al., Hepatology. 2008 May;47
•
Pas assez d’arguments pour le recommander dans le traitement des complications
hémorragiques de l’HTP
Franchini and al., Blood Coagul Fibrinolysis. 2008 Jul;19
•
A voir au cas par cas pour autres étiologies
Conclusion
• PEC pluri-disciplinaire +++
• Association Traitement médical / Endoscopie
• Endoscopie = examen clé → pronostique +++
• Penser au TIPS, place en tant que traitement précoce ?
• Préventions primaire et secondaire +++
• Anti-histaminiques type 2 en Réanimation
• Béta-bloquants, LVO, TIPS en cas d’HTP / Cirrhose
– Prophylaxie II à débuter dès J6 post HD
Grade D (Reco. Prof. – Compl. Cirrhose - HAS 2007)
• IPP chez population à risque d’ulcère (AINS…)