Une technique originale de calibration d TIPS (T des (Transjugular j l I Intrahepatic t h ti Portosystemic Shunt) : A propos de 7 observations Valérie MONNIN BARES, Frédéric THONY, Christian SENGEL, Th Thomas MARTINELLI, MARTINELLI Ivan I BRICAULT, BRICAULT Vincent LEROY, Gilbert FERRETTI Problématique • Le but d’un shunt porto-systémique (TIPS) est de réduire la pression portale. • Ce traitement est indiqué chez des patients cirrhotiques souffrant de complication(s) liée(s) à l’hypertension portale (ascite et/ou hydrothorax réfractaires, varices hémorragiques récidivantes), résistant au traitement médical . Problématique • Le risque de ce shunt porto-cave est de réduire excessivement le gradient de pression porto-systémique (PS), induisant une encéphalopathie hépatique. NP° HTP PP° encéphalo encéphalopathie • Dans les cas d’encéphalopathies réfractaires, le recours à des techniques endovasculaires peut permettre de remonter ce gradient de pression en réduisant le diamètre du shunt. Techniques endovasculaires 1) Occlusion de TIPS (permanente ou réversible) • Il s’agit de la technique la plus ancienne décrite dans la littérature (Potts et Al Al, Gastroenterology Gastroenterology, 1984) 1984). • Les principaux inconvénients de cette méthode sont le risque de récidive de l’HTP (retour à l’état initial) et les complications hémodynamiques liées à l’augmentation brutale de pression portale lors de l’occlusion. D’après Madoff et al, Radiographics, 2004 Techniques endovasculaires 2) Réduction du TIPS ÖStent non couvert : • L Le principe i i estt d de créer é une zone d de tturbulence b l entre t un stent rétréci et le TIPS pré existant, aboutissant à une thrombose de l’espace mort (~48h). • L’inconvénient de cette méthode est le délai aléatoire de formation du thrombus dans l’espace mort (absence de régulation précise du gradient). D’après Madoff et al, Radiographics, 2004 Techniques endovasculaires 2) Réduction du TIPS ÖStent couvert : • Cette méthode permet un ajustement plus précis du gradient de pression. • Le seul stent rétréci commercialisé (OptiMed reduction stent-graft) a été retiré du marché. Maleux et al, AJR, 2007 • Les autres méthodes décrites utilisent divers procédés visant à rétrécir partiellement une endoprothèse couverte . Ces méthodes vous sont détaillées sur les diapositives suivantes. ) Wallstent + stent couvert PTFE (Atrium) autour : Weinstraub et al, JVIR, 2007 ) Stent couvert expansible sur ballon (Jostent) dilaté en forme de sablier : Quaretti et al, JVIR, 2001 ) Wallgraft (PET) cintré par une suture : Wallgraft endoprosthesis was deployed on the back table. An angioplasty balloon was used as a template to determine the reduced endograft diameter The trailing end covering of the endograft was removed to prevent occlusion of the hepatic vein after deployment. A purse-string suture was weaved through the stent mesh and graft material approximately one third the distance from the leading end to create a constrained diameter. The stent-graft was then loaded into a new 9-F curved sheath with the trailing end resheathed first. Madoff et al, JVIR, 2003 ) Technique « parallèle » : stent-graft // stent nu expansible sur ballon Ö compression extrinsèque du stentgraft par le stent nu : Holden et al, JVIR, 2006 Cette dernière technique semble la plus intéressante car c’est la seule qui permette un ajustement parfait du gradient de pression porto-systémique avec possibilité d’augmenter ce gradient en dilatant le stent nu (N rétrécissement) ou de le diminuer en dilatant le stentgraft (P rétrécissement). • Exceptée la technique « en parallèle », toutes ces techniques ont pour principal inconvénient de ne pas permettre de moduler le diamètre du shunt en fonction du gradient de pression porto-systémique pendant la pr cédur procédure. • L’inconvénient de cette technique « en parallèle » est son coût puisqu’elle nécessite l’utilisation de deux endoprothèses. Ce poster a pour but de vous détailler une nouvelle technique de calibration de TIPS : la technique du lasso. La technique du lasso : description + NB : Estimation du coût 842 € + 40 € + 90 € 972 € 2) Description par étape : 1 L’endoprothèse L’ d thè ett lle llasso sontt introduits en parallèle dans l’introducteur de 12F. La boucle du lasso enserre la partie moyenne du stent. 2) Description par étape : 2 Le lasso est maintenu en position serrée pendant le déploiement de l’endoprothèse couverte. 2) Description par étape : 3 Le ballon est ensuite légèrement retiré puis gonflé à nouveau au niveau du pôle distal de l’endoprothèse afin de l’impacter contre les parois du TIPS préexistant. 2) Description par étape : 4 Le ballon de l’endoprothèse l endoprothèse est retiré alors que le lasso est toujours maintenu en place. Le cathéter du lasso est rigidifié par un guide Amplatz introduit à l’envers l envers dans le cathéter guide. 2) Description par étape : 5 Après mesure des gradients de pression, dilatation complémentaire de la portion rétrécie du stent si le gradient PS est trop élevé. Le lasso est maintenu en place de manière è à pouvoir resserrer le stent si ce gradient était trop faible. 2) Description par étape : 6 Lorsque le gradient PS est satisfaisant (objectifs fixés en fonction du degré d’encéphalopathie et de l’indication initiale du TIPS), le lasso est prudemment retiré avec son cathéter guide. Lors du retrait du lasso, un ballon de 10 mm est g gonflé f au niveau du pôle distal de la prothèse afin d’impacter les parois du stent réduit contre celles du TIPS pré existant. 2) Description par étape : 7 La prothèse reste ainsi stable lors du retrait du lasso. 2) Description par étape : 8 Portographie de contrôle montrant l’opacification du stent réduit sans passage de produit de contraste dans l’espace mort entre celui-ci et le TIPS pré existant (flèches). Opacification antérograde de la branche portale droite témoignant de l’augmentation efficace du gradient de pression PS. 7 patients ont ainsi bénéficié de cette technique pour réduire le diamètre de leur TIPS dans un contexte d’encéphalopathie hépatique réfractaire au traitement médical. Population traitée Âge Étiologie cirrhose Child Pugh Score Indication TIPS Diamètre TIPS (mm) Délai pose TIPS - réduction TIPS (nb j) M 73 Alcool + p C hépatite C10 Ascite f réfractaire 8 9 2 F 70 Alcool B8 Hydrothorax réfractaire 8 49 3 M 75 Alcool B9 Ascite réfractaire 8 31 B9 Ascite réfractaire 8 102 N° Pt Sexe 1 4 M 47 Cholangite sclérosante primitive p 5 M 53 Alcool B8 Hémorragie digestive 10 29 B8 Ascite réfractaire 8 55 C12 Hémorragie digestive 10 108 6 M 68 Alcool + syndrome métabolique 7 M 66 Alcool Résultats • Technique faisable chez 100% patients : obtention d’un stent réduit en forme de sablier. • N efficace du gradient porto-systémique (GPS) dans 100% des cas : GPS moyen 3,4 mm Hg Î 14,4 mm Hg. Résultats • Ré opacification des branches portales périphériques après réduction = 100% cas • Succès clinique immédiat 100% cas : régression complète encéphalopathie n=5; amélioration partielle n=2 Suivi • Étude rétrospective • Évaluation clinique et biologique : suivi régulier des patients dans le service d’hépato-gastro-entérologie. • Imagerie : Ö écho Doppler de contrôle du TIPS après réduction systématique la 1ère semaine puis tous les 3 mois Ö portographie si point d’appel clinique et/ou échographique • Durée du suivi : suivi moyen = 11 mois (7 jours J 16,6 mois) Suivi ª Patient n°1 • Amélioration partielle de l’encéphalopathie dans les suites immédiates de la calibration de TIPS. • Décès Dé è à J7 ((pneumopathie hi iinterstitielle). i i ll ) ª Patiente n°2 • Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après calibration du TIPS. • Récidive épanchements pleuraux + ascite Ö ponctions ité ti itératives. • TIPS perméable sur les différents contrôles écho Doppler. • État clinique précaire : indication d’angioplastie du TIPS récusée. • Décès à 21 mois. Suivi ª Patient n°3 • Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après calibration du TIPS. • Récidive Ré idi ascite i réfractaire éf i au b bout d de 5 mois i Ö Doppler D l : TIPS thrombosé • Angioplastie TIPS : dilatation à 7 mm Ö GPS 10 mm Hg • Régression des signes d’HTP. Pas de récidive d’encéphalopathie. ª Patient P ti t n°4 °4 • Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après calibration du TIPS. • TIPS perméable sur les différents contrôles écho Doppler. • Patient asymptomatique avec recul suivi = 1 an et 4 mois. Suivi ª Patient n°5 • Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après calibration du TIPS. • TIPS perméable sur les différents contrôles écho Doppler. • Patient asymptomatique avec recul suivi = 1 an et 3 mois. ª Patient n°6 • Régression complète de l’encéphalopathie hépatique après calibration lib ti du d TIPS. TIPS • Récidive encéphalopathie 3 semaines après Ö reprise en salle d’angiographie : ¾ Mise en place d’un nouveau stent au sein de l’endoprothèse couverte précédemment calibrée Ö migration du stent dans l’artère pulmonaire lobaire inférieure gauche (asymptomatique). Suivi (Suite) Patient n°6 • Reprise en salle d’angiographie le lendemain : ¾ Nouvelle calibration (mise en p place d’un nouveau stent couvert rétréci en sablier) : pas de migration ¾ GPS post réduction TIPS = 18 mm Hg • Régression encéphalopathie mais récidive ascite Ö reprise en salle d’angiographie : ¾ Lumière résiduelle à 2 mm Ö dilatation à 3 puis 4 mm ¾ GPS 19 J 17 mm Hg • Persistance ascite Ö reprise en salle d’angiographie : ¾ Sténose VSH droite en sortie de stent TTT / angioplastie + dilatation lumière stent à 6 puis 8mm ¾ GPS 23 J 15 mm Hg Suivi (Suite) Patient n°6 • Récidive encéphalopathie Ö reprise en salle d’angiographie : ¾ Nouvelle endoprothèse p couverte de 6 mm de diamètre ¾ GPS 10 J 12 mm Hg • Régression encéphalopathie mais récidive ascite abondante... ª Patient n°7 • Amélioration partielle de l’encéphalopathie dans les suites immédiates de la calibration de TIPS TIPS. • Persistance d’une prostration fluctuante. • Patient mis sous tutelle; perdu de vue à 2 mois du geste. Discussion • La technique du lasso permet de remonter efficacement le gradient de pression porto-systémique. • Le principal avantage de cette technique est de pouvoir moduler le diamètre du shunt par striction ou dilatation tout au long de la procédure jusqu’à obtention du gradient souhaité. • La principale difficulté réside dans l’estimation du gradient « idéal ». • Des études ont établi que le GPS après pose de TIPS devait être <12 mm Hg en cas d’hémorragie digestive (1,2) et <8 mm Hg g en cas d’ascite réfractaire f (3). ( ) (1) Groszmann RJ, Bosch J, Grace ND, et al.: Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology 1990;99:1401-1407. (2) Casado M, Bosch J, Garcia-Pagan JC, et al.: Clinical events after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: Correlation with hemodynamic findings. Gastroenterology 1998;114:12961303. (3) Boyer TD, Haskal ZJ: American association for the study of liver diseases practice guidelines: The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation in the management of portal hypertension. J Vasc Interv Radiol 2005;16:615-629. • Une étude récente a estimé que le GPS après pose de TIPS devait être >5 mm Hg pour réduire le risque d’encéphalopathie (4). • Nous avons tenté d’adapter notre objectif de gradient à la valeur initiale du gradient avant réduction et au degré de sévérité de l’encéphalopathie l encéphalopathie hépatique hépatique. Cependant, Cependant cette estimation reste assez subjective. • Rétrospectivement, les patients qui ont évolué le plus favorablement avaient un GPS après calibration de TIPS compris entre 5 et 12 mm Hg (patients n°4 et 5). • L’échantillon est trop faible pour avoir une quelconque valeur mais ces données constituent une piste p intéressante. (4) Chung HH, Razavi MK, Sze DY, et al.: Portosystemic pressure gradient during transjugular intrahepatic portosystemic shunt with viatorr stent graft: What is the critical low threshold to avoid medically uncontrolled low pressure gradient related complications? J Gastroenterol Hepatol 2008;23:95-101. • En pratique, l’équilibre entre l’absence de signe d’encéphalopathie d’une part et l’absence de signe d’hypertension portale d’autre part est parfois très difficile à obtenir comme l’illustre l’histoire du patient n°6, fidèle abonné de notre salle d’angiographie! encéphalopathie HTP • S’il S il est toujours possible d d’abaisser abaisser le gradient en dilatant le shunt en cas d’HTP symptomatique, l’augmentation du gradient en cas de récidive d’encéphalopathie par la mise en place d’un nouveau stent couvert au sein du stent couvert rétréci en sablier déjà en place expose au risque de migration du stent (exemple du patient n°6). • Ce risque de migration de stent existe également lors de la procédure initiale de calibration du TIPS. • En pratique, ce risque est faible si l’on respecte certaines précautions : ªChoix d’une endoprothèse ª p couverte de diamètre ≥ diamètre du TIPS (endoprothèse Advanta V12 de 10 mm) ªSurdilatation du pôle distal du stent rétréci afin de l’impacter à l’endoprothèse du TIPS sous-jacente ªUtilisation d’un guide rigide type Amplatz introduit à l’envers dans le cathéter du lasso, permettant de maintenir le stent en place lors des manœuvres « à risque » comme le retrait du ballon ou le retrait du lasso. • En respectant ces précautions, aucun cas de migration de stent n’est survenu à l’exception du patient n°6 où il s’agissait d’une 2ème calibration. • Enfin, l’indication de calibration de TIPS est posée chez des patients extrêmement fragiles, dont la cirrhose est déjà très évoluée et dont l’espérance de vie à moyen terme reste limitée. • Ce geste a pour but de passer un cap chez des patients en encéphalopathie réfractaire. Même si le gradient est augmenté efficacement grâce à cette technique technique, le pronostic à long terme demeure réservé (taux de mortalité de 14% à 1 mois, 29% à >1an). • Les études similaires reportent des taux de mortalité allant de 12,7 à 71,4% (5, 6, 7, 8, 9). (5) Hauenstein KH, Haag K, Ochs A, Langer M, Rossle M: The reducing stent: Treatment for transjugular intrahepatic portosystemic shunt-induced refractory hepatic encephalopathy and liver failure. Radiology 1995;194:175-179. (6) Maleux G, Verslype C, Heye S, Wilms G, Marchal G, Nevens F: Endovascular shunt reduction in the management of transjugular portosystemic shunt-induced hepatic encephalopathy: Preliminary experience with reduction stents and stent-grafts. AJR Am J Roentgenol 2007;188:659-664. (7) Saket RR, Sze DY, Razavi MK, et al.: Tips reduction with use of stents or stent-grafts. J Vasc Interv Radiol 2004;15:745-751. (8) Madoff DC, Perez-Young IV, Wallace MJ, Skolkin MD, Toombs BD: Management of tips-related refractory hepatic encephalopathy with reduced wallgraft endoprostheses. J Vasc Interv Radiol 2003;14:369-374. (9) Maleux G, Heye S, Verslype C, Nevens F: Management of transjugular intrahepatic portosystemic shunt induced refractory hepatic encephalopathy with the parallel technique: Results of a clinical follow-up study. J Vasc Interv Radiol 2007;18:986-992; quiz 993. Conclusion • La technique du lasso est une technique de calibration endovasculaire, indiquée en cas d’encéphalopathie réfractaire après pose de TIPS, permettant d’augmenter efficacement le gradient de pression porto-systémique porto systémique et de rétablir ainsi un flux portal antérograde. • Cette technique offre la possibilité d’un ajustement précis mais surtout réversible du diamètre du shunt, permettant de l’adapter au gradient porto-systémique souhaité tout au long g de la procédure. p . • Il faut cependant garder à l’esprit qu’il est difficile d’estimer le gradient porto-systémique « idéal » mais également que l’équilibre HTP – encéphalopathie reste précaire chez ces patients dont la cirrhose est déjà très évoluée. Fin