LES INFECTIONS RACHIDIENNES : L`IRM EST
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LES INFECTIONS RACHIDIENNES : L’IRM EST-ELLE SUFFISANTE AU DIAGNOSTIC ? S. Semlali, M. Mahi, T. Amil, A Hanine, M. Benameur, S. Chaouir, S. Akjouj JFR 2008 Introduction ► les infections rachidiennes représentent 2% de l’ensemble des ostéomyélites. ► Dominées par les spondylodiscites et les spondylites ► L’immunodépression, le diabète, le traumatisme et la chirurgie constituent les principaux facteurs de risque. Épidémiologie ► Deux fois plus l’homme que la femme ►2 pics de fréquence: adolescence et entre 40-60 ans. ► Fréquence ►gestes en augmentation interventionnelles. ►Traitement immuno-supresseurs Pathogénie ► Voie hématogène +++: Portes d’entrée: urogénitale, pulmonaire, ORL, dentaire … ► Par contiguïté: abcès épiduraux primitifs ► Inoculation directe: plaie accidentelle Iatrogène ++ Germes ► Les germes pyogènes: staphylocoque, bacilles gram négatif, streptocoques … ► Les germes anaérobies: actinomycose ► Le BK: tuberculose => mal de Pott +++. ► Parasitose: KH +++ Topographie ► Tous les étages + sacro-iliaque ► Par ordre décroissant: lombaire +++ thoracique – cervical – sacrée. ► Parfois plusieurs étages affectés => difficultés diagnostiques Image empreintée à wikipidia Extension ► os ► ► Æ LLA Æ disque Æ espaces épiduraux Espaces épiduraux disque LLA Clinique ► Les tableaux cliniques sont variables et souvent trompeurs. ► Rachialgies ► Brutales, ► +/- intenses +++ inflammatoire fièvre, AEG ou impotence fonctionnelle. ► Contracture + douleur à la palpation Imagerie ► L’imagerie par résonance magnétique= examen de choix Spondylodiscite débutante Rechercher les complications. ► Les aspects en imagerie sont parfois suggestifs de l’agent pathogène responsable. ► Indispensable pour le diagnostic et le bilan lésionnel. Preuves bactériologiques ► Doit être obtenue rapidement. ► Hémocultures +/-: 25 à 50% de Dc + ► Prélèvements locaux par ponctions des collections ou par biopsie vertébrale => diagnostic dans 70 à 80% des cas. ► L’examen est bactériologique et histologique. 1. Spondylodiscites à pyogène ► Les germes en cause staphylocoque, bacilles gram négatif, brucellose streptocoques … ► Clinique: Rachialgies intenses, brutales, Fièvre souvent présente, Impotence fonctionnelle. Radiographie standard: ► Début: ► Érosion coin vertébral ► Diminution de la hauteur l’espace intersomatique ► Estompement de la lame osseuse sous-chondrale. ► Plus tard: ► Érosion des plateaux vertébraux ► Tuméfaction des parties molles péri-vertébrales ► Rétro-listhésis Diminution de l’espace intersomatique T7-T8. IRM +++: ► Début: Inflammation focale d’un plateau vertébral Hypersignal T2 du disque ► Phase d’état: Estompement de la lame osseuse sous-chondrale Réaction inflammatoire en bande des plateaux V Hypersignal T2 du disque intervertébrale Affaissement disque/ augmentation hauteur (abcès) IRM ► Extension et complication: Périvertébrale circonférentielle Épidurite Æ compression sac dural ou racine nerveuse Abcès: mal limités + réaction inflammatoire ► Difficulté diagnostic: Spondylite isolée: tassement vertébral a c b d e RX standard : érosion du coin antsup de L4 (a). L’érosion des plateaux en L3-L4 est très discrète sur les clichés standards. c- TDM: érosions de la plaque osseuse (petites fléches). L’IRM montre un hyposignal T1 (d) et hypersignal T2 (e) en bande des plateaux . La biopsie scano-quidée était en faveur d’une spondylodiscite à staphylocoque Spondylodiscite à streptocoque IRM: Le disque est en hypersignal avec diminution de sa hauteur. Les plateaux présentent un hyposignal en bande et se rehaussent intensément après injection de gadolinium. TDM: Estompement de la lame osseuse avec érosion des plateaux vertébraux T7-T8 localisation lombosacrée concomitante avec collection discale b a d e c f a- Hypersignal T2 du disque intervertébral L1-L2. b,c- Corps vertébraux en hyposignal T1 avec rehaussement intense, collection discale qui reste en hyposignal. d,e- épidurite antérieure. f- ponction-biopsie d’une autre lésion lytique sacrée a diagnostiquée une spondylodiscite à pseudomonas Germes particuliers ► Brucellose: Zoonose, contexte professionnel Dc +: sérologie de Wright Imagerie: ►aspect de discopathie dégénérative = condensation des plateaux + construction osseuse ►Atteinte prédominant à la partie ant-sup du corps V ►Atteinte discale précoce ►Abcès PM et lésion arc post (-) Remaniement ostéo-vertébral intéressant les trois vertèbres lombaires, avec un bloc congénital L2-L3, mais il existe une ostéolyse des plateaux inférieur de L1 et supérieur de L2. Noter la lyse importante du coin sup-ant de L2. L’atteinte discale est bien visible sur les coupes IRM. Les corps vertébraux sont en hypersignal T2 diffus. Il n’existe pas d’abcès des partie molles ni d’épidurite. La biopsie lombaire scano-guidé est en faveur d’une spondylodiscite brucillienne. ► Salmonellose Terrain particulier: drépanocytose, hémopathie; connectivite Sites fragilisés par les infarctus osseux ► Actinomycose BGN, anaérobie strict Atteinte apophyses transverses Dc +: histologique +++ et bactériologique Abcès épiduraux primitifs ► Hématogène ou iatrogène. ► Staphylocoque +++ ► Clinique parlante => impotence fonctionnelle ► IRM +++: collection épidurale en hypersignal T2 et de signal variable en T1 ► Rehaussement périphérique, ou alors hétérogène Collection épidurale postérieure en hypersignal T2 et hyposignal T1, se rehaussant en périphérie sans lésion osseuse. Abcès épidural primitif, à staphylocoque. 2. Spondylodiscite tuberculeuse ► Très fréquente dans les pays en voie de développement. ► Clinique souvent insidieuse ► Charnière dorso-lombaire +++ ► Parfois pluri-étagée contiguë ou non ► Diagnostic: souvent évoqué à l’imagerie, mais nécessite confirmation histologique +++ ou bactériologique. Radiographie standard ► Larges érosions des plateaux vertébraux «en miroir» de part et d’autre du disque. ► +/- séquestre osseux ► Affaissement du disque ► Fuseaux paravertébral Tomodensitométrie ► Met en évidence les lésions osseuse, le séquestre. ► La destruction des plateaux est plus importante que dans les infections à pyogènes. ► Les abcès para-vertébraux et des psoas, se rehaussant en périphérie IRM ► Stade précoce: = infection à pyogène ► Tardivement: Hypersignal T1 des plateaux vertébraux Collection du disque et abcès paravertébraux hyposignal T1 hypersignal T2, rehaussement intense de la coque. Épidurite: respecte le LLP Déformation rachidienne => pronostic fonctionnel Collection liquidienne discale L2-L3 avec rehaussement des corps vertébraux. Il faut noter l’érosion des plateaux vertébraux et l’épidurite: spondylodiscite tuberculeuse Spondylodiscite tuberculeuse: Lésions des plateaux vertébraux avec le disque en signal hétérogène L3 et L4. l’extension de la lésion se fait vers le pédicule gauche de L4. l’injection de gadolinium met en évidence le rehaussement des corps vertébraux, de l’épidurite antérieur « en lunette » et des lésions des parties molles péri-vertébrales. Lésion lytique intéressant les corps vertébraux de T6 et T7, avec pincement du disque intervertébral. L’IRM montre l’hypersignal hétérogène T2 des deux vertèbres. Petite collection postérieure et antérieure: spondylodiscite tuberculeuse Lésion vertébrale T7-T8 avec collection pré-vertébrale et épidurale hétérogène. Cette collection est bien limité par le rehaussement de la coque. La destruction vertébrale est à l’origine d’une déformation rachidienne avec cyphose comprimant la moelle. Spondylodiscite tuberculeuse Lésions intéressant la jonction lombo-sacrée avec atteinte de L4 – L5 – S1. Ils s’accompagnent d’une collection du psoas droit avec une coque épaisse se rehaussant intensément au produit de contraste. L’aspect est en faveur d’une spondylodiscite tuberculeuse confirmée par la biopsie osseuse Localisations multiples cervicale haute en hyposignal T2 et discret hypersignal T1 avec début de compression médullaire. L’injection de produit de contraste montre un rehaussement des parties molles latérocervicales droite. Une autre lésion thoracique postérieure, qui a été biopsiée, a diagnostiqué une spondylodiscite tuberculeuse multifocale. Localisations atypiques ► Spondylite: Æ tassement vertébral Æ ostéolyse vertébrale isolée ► Atteinte de l’arc postérieur: aspect pseudo- tumoral. ► Sacroiliite tuberculeuse. Ostéolyse somatique du coin supéro-antérieure de L4 avec conservation de la hauteur du disque et sans lésion de la vertèbre sus-jascente. La tomodensitométrie montre un séquestre au sein de la lésion (flèche blanche). La lésion s’accompagne d’une épidurite (tête de flèche). L’assocation avec des tuberculomes cérébraux, indique l’origine tuberculeuse de la spondylite * Processus lytique intéressant l’arc postérieur de Th6 (*) et de l’extrémité postérieure de la côte droite (flèche), avec une collection des parties molles paravertébrales droite. La ponction biopsie est en faveur d’une localisation tuberculeuse de l’arc postérieure * Sacroiliite droite tuberculeuse avec des géodes sous-chondrale en miroir avec élargissement de l’interligne. Il existe une collection du psoas iliaque (*). La biopsie scanno-guidée est en faveur d’une tuberculose sacro-iliaque. 3. Parasitose ► Hydatidose +++ ► La plus fréquente des localisations osseuses. ► Évolution lente et insidieuse ► Plusieurs étages contiguës Imagerie ► Aspect souvent typique ► Masses liquidiennes multivésiculaires ► Destruction osseuse importante ► IRM+++: Extension vers les PM et intra-canalaires Signes de compression médullaire ► Parfois aspect atypique: pseudo tumoral mais non rehaussé par le produit de contraste Ostéolyse du corps vertèbral. L’IRM montre les multiples lésions kystiques intra-osseuses avec extension endo-canalaire et une compression médullaire: kyste hydatique vertèbral L ési ons liq uidiennes multi-vésiculaires intéressant 2°, 3° et 4° vertèbres thoraciques, avec extension vers les parties molles postérieures et en intracanalaire. L’aspect est typique d’une kyste hydatique vertébral. Kyste hydatique vertébrale étendu avec lésion osseuse et extension en endocanalaire, comprimant et refoulant le cordon médullaire. Mycoses vertébrales ► Très rares (immunodéprimé) ► Infections mycosiques systémiques ► Candidosique ou aspergillose (atteinte très étendue) ► Imagerie non spécifique ► Dc par prélèvement histologique Diagnostic différentiel des infections rachidiennes Pincement discal ► Après chimionucléolyse ► Discectomie ► Discopathie destructrice rapide ► Les hémodialysés Érosions des plateaux vertébraux ► Arthrose érosive ► Les rhumatismes inflammatoires ► Discopathies microcristallines ► Les hémodialysés ► Destruction tumorale: métastases Conclusion ► L’atteinte infectieuse vertébrale est fréquente et variable. ► Si l’aspect à l’imagerie est assez évocateur, et permet des diagnostic assez précoce la nature du germe reste toujours à prouver. ► D’où l’intérêt des ponctions et des biopsies scanno-guidée pour un traitement ciblée et rapide. Références ► ► ► ► ► Cotten A. Imagerie musculosquelettique. Pathologies générales. Masson, Paris, 2005: 251-79. Kökefi F, Aciduman A, Günaydin A, Kinikl S. A Rare Cause of “Foot Drop”: Spinal Epidural Brucella Granuloma. Turkish Neurosurgery 2007; 17: 255-9. Kulkarni AG, Chu G, Fehlings MG. Pyogenic intradural abscess: a case report. spine2007;20: 354-7. Kowalski TJ, Layton KF, Berbari EF, et coll. Follow-up MR imaging in patients with pyogenic spine infections: lack of correlation with clinical features. AJNR Am J Neuroradiol. 2007; 28: 693-9. Chaudhary SB, Vives MJ, Basra SK, Reiter MF. Postoperative Spinal Wound Infections and Postprocedural Diskitis. J Spinal Cord Med 2007; 30: 441-51.
