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Université Lumière Lyon 2 Institut des Sciences et des Pratiques d’Éducation et de Formation Campus FORSE Année universitaire 2014-2015 Master 1 en Sciences de l’éducation et de la formation Etude de déterminants d’un comportement favorable à la santé Blary, A.-M. & Malnati, I. (2014) Mots clés : auto-détermination, motivation, sentiment d’auto-efficacité, développement humain, empowerment, santé Keywords: self-determination , motivation, self-efficacy, Human growth, empowerment, health Publications synthétisées Deci, E. & Ryan, M. (2000). Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development and well-being. American Psychologist, 5 (1), 68-78. Bandura, A. (1994). Self-efficacy. Encyclopedia of human behavior, 4, 71-81. New York: Academic Press. (Reprinted in H. Friedman [Ed.], Encyclopedia of mental health. (1998). San Diego: Academic Press). Aujoulat, I., d’Hoore, W. & Deccache, A. (2007). Patient empowerment in theory and practice: polysemy or cacophony? Patient Education and Counseling, 66(1), 13-20. Spence Lashinger, H. K., Gilbert, S., Smith, L. M. & Leslie, K. (2010). Towards a comprehensive theory of nurse/patient empowerment: applying Kanter’s empowerment theory to patient care. Journal of Nursing Management, 18, 4–13. Présentation générale du sujet Le sujet général de ce dossier de lecture présente le rôle de certains processus intra-personnels et interpersonnels dans le cadre de la modification d’un comportement lié à la santé. Dans une approche psychologique individuelle autodéterminée, le processus d’engagement et d’adoption d’un comportement de santé par un individu s’appuie sur des ressources psychologiques internes qui peuvent être renforcées par une prise en charge thérapeutique centrée sur la personne. Pour explorer ce sujet, nos deux premiers articles présentent deux théories sur des ressources psychologiques influençant positivement l’auto-détermination, à savoir la motivation et le sentiment d’auto-efficacité. Les deux articles suivants abordent sous deux angles épistémologique et pratique la notion d’empowerment en tant que stratégie d’intervention thérapeutique jugée opportune pour renforcer un comportement de santé autonome et éclairé. La première fiche de lecture présente la théorie de l’auto-détermination selon Deci et Ryan en relation avec l’épanouissement personnel. Les différents degrés de motivation sont décrits ainsi que les contextes favorisants ou défavorisant l’expression de la motivation la plus performante pour l’accomplissement personnel. La deuxième fiche de lecture décrit les éléments majeurs de la théorie de l’efficacité personnelle selon Bandura. Cette ressource psychologique, définie comme la croyance d’un individu en ses capacités à exercer un contrôle sur son fonctionnement et sur les évènements de sa vie, joue un rôle majeur dans l’engagement d’un individu dans une action. La troisième fiche de lecture propose à partir d’une revue de littérature d’identifier les processus d’empowerment pour pouvoir en donner une définition opérationnelle dans le domaine de la santé en s’appuyant notamment sur le principe d’autodétermination. La quatrième fiche vise à partir de deux théories majeures de l’empowerment individuel et du monde managérial de donner des orientations de pratiques professionnelles pour les infirmières afin de favoriser leur empowerment et par la même celui du patient dans l’amélioration des comportements favorables à la santé. 2 Fiche de lecture n° 1 Titre de l’article : Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development and well-being Auteurs: E. Deci et M. Ryan Revue: American Psychologist Année: 2000 Nombre de pages: 9 Thème: L’influence de facteurs environnementaux sur le développement de différents types de motivation Keywords: Human growth, self-determination, intrinsic motivation, extrinsic motivation, self-regulation, autonomy, competence, relatedness, well-being Mots-clés: développement humain, autodétermination, motivation intrinsèque, motivation extrinsèque, régulation, intégration, autonomie, compétence, appartenance, bien-être Concepts présentés dans la fiche: théorie de l’autodétermination, théorie d’évaluation cognitive, théorie d’intégration organismique Référence de l’article: Deci, E. & Ryan, M. (2000). Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development and well-being. American Psychologist, 5 (1), 68-78. doi :10.1037//0003-066X.55.1.68 Récupéré sur : Recherche scholar.google.fr "Self-determination theory and the facilitation of intrinsic motivation, social development and well-being" [consulté le 30.09.2014] Fiche de lecture rédigée par : Isabelle Malnati Résumé : Deci et Ryan présente dans cet article leur théorie de l’auto-détermination en relation avec l’épanouissement des capacités humaines. Les auteurs postulent que le besoin de satisfaction de trois besoins psychologiques fondamentaux, à savoir l’autonomie, la compétence et l’appartenance sociale est à la source de la motivation humaine. Or ils identifient des facteurs contextuels influençant l’individu soit à optimiser ou à réduire son comportement motivationnel. Deci et Ryan décrivent alors différents comportements motivationnels, du plus performant (autodéterminé) au moins productif (amotivation). Entre ces deux états sont déclinées quatre autres types de motivation. A travers ces recherches les auteurs sont intéressés par une compréhension profonde de la dynamique motivationnelle des individus. 3 Synthèse Les auteurs, Deci et Ryan, ont développé depuis les années soixante-dix des recherches importantes sur la notion de motivation. Ils ont formulé la théorie de l’auto-détermination (TAD), qui identifie différents types de motivation, et intègre l’influence de contextes sociaux sur leur développement. La TAD postule que la motivation humaine est déclenchée par la recherche de satisfaction de trois besoins psychologiques fondamentaux, à savoir le besoin d’autonomie, de compétence et d’appartenance sociale. L’approche de la motivation par le concept d’auto-détermination a permis de reconnaitre qu’une motivation interne authentique (appelée intrinsèque) développe un comportement plus épanouissant qu’une motivation engendrée par des facteurs extérieurs à la personne (appelée extrinsèque). Aussi la théorie de motivation intrinsèque décrit particulièrement bien la propension naturelle de l’homme à agrandir son champ de savoir et d’action, fonction essentielle au développement cognitif et social ainsi qu’au bien-être. Deci et Ryan portent un regard rétrospectif sur l’évolution de leurs recherches qui les ont conduits à développer progressivement leur théorie sur la motivation intrinsèque. Ils ont commencé dès les années 1980 par examiner les conditions sociales et environnementales qui supportent ou affaiblissent cette motivation interne afin de comprendre les circonstances qui libèrent ou aliènent les aspects humains positifs. Les premiers résultats ont montré que le sentiment de compétence a une influence positive sur la motivation interne, mais uniquement s’il est accompagné du sentiment d’autonomie (ou de contrôle). Par la suite les auteurs ont attesté que la perception d’une possible auto-détermination dans l’action (le fait d’être à l’origine de son propre comportement) catalyse la motivation interne et par ricochet les capacités à atteindre l’objectif. Par-contre si les motifs d’accomplissement sont extérieurs à l’action (récompense, pressions…) ils impactent négativement la motivation interne et donc les performances. Quant au troisième besoin psychologique social (être relié à ses pairs), les études n’ont pas montré son absolue nécessité à l’expression d’une motivation intrinsèque, même si sa contribution dans un sens plus large a tout de même été démontrée. Tous ces résultats se sont confirmés aussi bien à l’école que dans le travail ou dans le cadre familial. Néanmoins Deci et Ryan attirent notre attention sur le fait que les activités auxquelles l’homme doit se plier durant sa vie n’ont pas toutes des qualités intrinsèquement motivantes. Cette question soulève alors l’exploration d’un autre type de motivation caractérisée par deux phénomènes internes : l’identification de la valeur de l’activité (ou régulation) et son niveau d’appropriation au « soi » (ou intégration). Ce type de motivation appelée extrinsèque est détaillé sous les différentes formes. Les travaux de Deci et Ryan ont alors donné naissance à 4 une théorie motivationnelle représentée par un continuum figurant les différentes formes de motivation possibles. Le continuum permet de classer les niveaux d’autodétermination en fonction du degré d’internalisation de la motivation. On trouve à son niveau le plus faible l’amotivation dans le cas d’absence d’intention personnelle dans l’action ou même d’engagement dans l’action. L’amotivation peut résulter d’une non-valorisation de l’activité, d’un sentiment d’incompétence ou encore de visions de perspectives non désirées. Le niveau le plus fort de motivation se rapporte au comportement autodéterminé émanant d’une motivation intrinsèque liée à des satisfactions inhérentes à l’action elle-même. Entre ces deux extrêmes se situent quatre types de motivations externes avec quatre degrés croissants d’internalisation et donc d’autonomie. Les auteurs insistent sur le fait que ces stades ne décrivent pas une progression à suivre pour augmenter ses capacités cognitives, mais le développement des capacités cognitives chez l’enfant tend vers un accroissement de l’autorégulation et de l’internalisation (Chandler et Connell, 1987). Dans l’échelle d’autodétermination, le comportement le moins autonome correspond au mécanisme de régulation externe. Il s’exprime lorsqu’un individu est motivé par des éléments externes tels une récompense ou une demande. Il n’y a pas de régulation interne qui se met en place. C’est le comportement typiquement observé dans la théorie du conditionnement opérant de Skinner (1953). Vient ensuite la régulation introjectée où l’individu commence à intérioriser dans une certaine mesure les contraintes extérieures. Le comportement est motivé par le maintien de l’estime de soi (Deci et Ryan, 1995). En d’autres termes, ce type de motivation est contingent à une régulation du comportement par l’ego. Un niveau supérieur d’autodétermination est atteint par la régulation identifiée. Elle implique une conscience de la valorisation du comportement par l’activité et de son importance. Enfin la forme la plus autonome rencontrée dans la motivation extrinsèque est la régulation intégrée. Les valeurs de l’activité sont totalement assimilées et se confondent avec les valeurs et besoins du « moi ». Les individus mus par une motivation extrinsèque reposant sur une régulation intégrée sont aussi ceux qui font l’expérience d’une plus grande autonomie dans l’action. Cette théorie des motivations a d’ailleurs fait l’objet d’études étendues dans plusieurs domaines de la vie courante. A l’école ou dans la santé les chercheurs ont pu attester des corrélations entre les niveaux de motivation interne et des comportements positifs, comme par-exemple la persévérance, la performance et le sentiment de bien-être. Néanmoins, ils ont aussi démontré que les sentiments de compétence, d’appartenance et d’autonomie n’opèrent que s’ils sont supportés par le contexte social. Par-exemple pour capter puis s’approprier le 5 sens et les valeurs d’une activité (besoin d’autonomie) l’individu doit être exempt de pressions extérieures qui entraveraient sa liberté de pensée. De plus les contextes qui contrecarrent les trois besoins psychologiques fondamentaux contribuent à l’aliénation et le mal-être. En conséquence un examen du support contextuel des trois besoins fondamentaux peut permettre une facilitation de la réussite et améliorer le diagnostic des sources possibles d’aliénation Les recherches ultérieures ont été axées sur l’universalité de l’existence des trois besoins fondamentaux (la compétence, l’autonomie et l’appartenance), ainsi que leur relation avec la santé mentale. Il en ressort que quelle que soit l’époque de la vie ou la culture des personnes, la variabilité de réalisation des individus est dépendante de la valorisation ou non des trois besoins essentiels par le contexte socio-culturel. Quant au bien-être psychique, les indicateurs montrent, qu’indépendamment des circonstances culturelles, il augmente avec le degré de satisfaction de réalisation des besoins fondamentaux. En résumé la préoccupation première de théorie de l’autodétermination est le bien-être de l’individu. Elle s’est développée à partir du postulat que l’individu est naturellement enclin à être actif et intégré, mais elle assume aussi le fait qu’il peut se montrer vulnérable à la passivité. Les investigations ont mis en évidence la force des effets des facteurs contextuels sur l’expression de la croissance développementale de l’individu ou sur l’exploitation de sa vulnérabilité. Si l’environnement supporte les trois besoins fondamentaux que l’individu veut satisfaire, soit la perception d’autonomie de compétence et de lien avec les pairs, l’individu agit sous l’impulsion d’une motivation intrinsèque avec une grande qualité d’accomplissement. Par-contre si les conditions étouffent plus ou moins ces besoins, le comportement bascule vers une motivation extrinsèque, soit basée sur des facteurs externes. Il en résulte un engagement dans la réalisation de la tâche variable selon la capacité de l’individu à intérioriser les valeurs extérieures. Dans le pire des cas il est possible d’observer le développement de détresse et autres symptômes psychopathologiques. Pour conclure, Deci et Ryan rappellent que les applications de la théorie d’autodétermination ont une portée large. En effet elle peut intéresser tous les professionnels et éducateurs intéressés à promouvoir une bonne performance et le bien-être. 6 Bibliographie Chandler, C. L. & Connell, J. P. (1987). Children’s intrinsic, extrinsic and internalized motivation : A developmental study of children’s reasons for and disliked behaviours. British Journal of Developmental Psychology, 5, 343-360. Deci,E. L., Koestner, R. & Ryan, R. M. (1999). A meta-analytic review of experiments examining the effects of extrinsic rewards of intrinsic motivation. Psychological Bulletin, 125, 627-668. Fischer, C. D. (1978). The effect of personal control, competence, and extrinsic reward systems on intrinsic motivation. Organizational Behaviour and human Performance, 21, 273288. 7 Fiche de lecture N°2 Titre de l’article : Self-Efficacy Auteur: Alfred Bandura Ouvrage: Encyclopedia of human behavior Année: 1994 Nombre de pages: 15 pages / Fiche de lecture pages 1 à 9 (chapitres I à III) Thème: Le concept d’auto-efficacité Keywords: Perceveid auto-efficacy, self-belief, capability, mastery, human accomplishment, well-being Mots-clés: auto-efficacité perçue, croyance en soi, capacité, maîtrise, sentiment d’accomplissement, bien-être Concepts présentés dans la fiche: auto-efficacité Référence de l’article: Bandura, A. (1994). Self-efficacy. Encyclopedia of human behavior, 4, 71-81. New York: Academic Press. (Reprinted in H. Friedman [Ed.], Encyclopedia of mental health. (1998). San Diego: Academic Press). Récupéré de: http://www.unitar.org/hiroshima/sites/unitar.org.hiroshima/files/17%20AF_2011_WS2%2B3_SelfEfficacy.pdf [consulté le 27.11.2014] Fiche de lecture rédigée par : Isabelle Malnati Résumé : L’auto-efficacité est définie par Bandura comme la croyance d’un individu en ses capacités à exercer un contrôle sur son fonctionnement et sur les évènements de sa vie. C’est une ressource psychologique qui favorise l’engagement intentionnel dans une activité, la persévérance ainsi que la performance, et donc les chances de succès dans la réalisation. Elle diminue la vulnérabilité au stress et à la dépression en influant positivement sur les capacités cognitives, émotionnelles et comportementales d’une personne. La croyance en l’efficacité personnelle se construit à partir de quatre processus cognitifs définis qu’il est possible de renforcer, et se caractérise par une évaluation optimiste de ses compétences. Finalement le niveau de sentiment d’auto-efficacité impacte les choix de vie car il permet ou non de surmonter les difficultés rencontrées pour s’accomplir. Il participe ainsi à l’accès au bien-être d’une personne. 8 Synthèse L’article présenté figure dans deux encyclopédies de sciences humaines américaines. L’auteur Albert Bandura est un psychologue canadien, chef de file du courant de la psychologie cognitive. Il est connu pour sa théorie sociale cognitive qui place l’individu au cœur d’une triade d’interactions entre des facteurs cognitifs, comportementaux et contextuels. Cet extrait présente le noyau épistémologique de la notion de sentiment d’efficacité personnelle, élément central de la théorie sociale cognitive. Le sentiment d’auto-efficacité se définit par la croyance d’une personne en ses capacités à produire des niveaux de performance exerçant une influence sur les évènements de sa vie. Les croyances en l’efficacité personnelle déterminent la façon dont les personnes pensent, ressentent les évènements, se motivent et se comportent. Elles favorisent l’accomplissement personnel et le sentiment de bien-être. Une personne avec un fort sentiment d’efficacité aborde une tâche difficile comme un défi à relever, ce qui augmente l’intérêt qu’elle y trouve et la pousse à persévérer malgré les problèmes rencontrés. De plus, en cas d’échec, la récupération du sentiment d’efficacité est plus rapide car les difficultés sont imputées à un manque d’efforts ou des connaissances insuffisantes, ce qui favorise par conséquence l’orientation vers de nouveaux succès. Cette assurance en ses compétences réduit en outre le stress, et diminue le risque de dépression. A contrario une personne qui doute de ses capacités voit dans la difficulté une menace à éviter. Ses aspirations sont réduites et son implication dans la poursuite des buts qu’elle s’est fixée faible. Devant un obstacle elle s’appesantit sur ses insuffisances et abandonne la tâche rapidement. Cette personne met du temps après un échec à retrouver son sentiment d’efficacité. Elle perd facilement confiance en soi, et est plus exposée au stress et à la dépression. Le sentiment d’efficacité opère aussi au niveau du groupe lorsqu’un effort collectif est nécessaire pour produire un changement significatif. En effet la croyance en l’efficacité du groupe comme entité unifiée stimule l’effort collectif, la persévérance en cas d’entraves à la réussite, et favorise ainsi les chances de succès. La principale source de développement du sentiment d’auto-efficacité est l’expérience du succès, après avoir persévéré dans l’effort pour surmonter des obstacles. Elle permet de construire une forte croyance d’efficacité personnelle, tandis que les échecs la minent. La deuxième source, appelée expérience vicariante, correspond au développement des compétences par l’observation de la réussite ou de l’échec des semblables. Dans ce cas, plus l’identification au modèle est grande, plus l’expérience est persuasive. La persuasion verbale est un autre facteur de développement, mais utilisée seule son impact est plutôt faible. Enfin 9 la quatrième possibilité de construction du sentiment d’auto-efficacité repose sur la maîtrise des éléments émotionnels et l’interprétation des états physiologiques en signes positifs de performance. Le sentiment personnel d’efficacité a un impact important dans la régulation de quatre processus psychologiques majeurs. Dans les processus de cognition, un sentiment d’efficacité fort permet de fixer des objectifs stimulants et de conserver une pensée analytique et positive malgré les pressions extérieures et les échecs. A contrario une personne qui doute de ses compétences présente face à une difficulté à gérer un raisonnement qui tend à se détériorer, ce qui affecte sa performance et l’incite à revoir ses aspirations à la baisse. Par ailleurs, les croyances en l’efficacité personnelle ont un rôle clef dans le processus de motivation cognitive. En effet elles président les trois activateurs fondamentaux de la motivation, c’est-à-dire l’attribution causale d’une action, la perception de la valeur donnée à un résultat et la perception de contrôle d’une activité. Ainsi par un processus cognitif d’évaluation anticipée, le sentiment d’efficacité personnelle impacte l’ambition dans le choix des objectifs et dans les attentes de résultats. Il influence la persévérance, ce qui se répercute sur la qualité de la performance. De ce fait, un doute sur ses capacités peut engendrer un abandon rapide devant la difficulté. D’un point de vue émotionnel, le sentiment d’efficacité donne une perspective positive de ses capacités à affronter une situation perçue comme menaçante. Le contrôle des facteurs de stress diminue l’anxiété et rend courageux, alors que l’impression d’être incapable de gérer la menace augmente l’angoisse, nuit à la stratégie de défense et engendre l’évitement. De même le sentiment de contrôle de l’angoisse diminue l’anxiété, la vulnérabilité à la dépression et le comportement d’évitement. L’auteur explique qu’un sentiment d’efficacité fort a des répercussions positives sur la santé. Une exposition d’un individu avec un faible sentiment d’efficacité à des facteurs de stress a des effets biologiques dégradants sur le système immunologique et la santé. Parcontre lorsqu’on pourvoit une personne de moyens opérant de gestion de stress on peut escompter des effets bénéfiques sur le système immunitaire. De même un fort sentiment d’efficacité sociale stimule les interactions sociales. Un sentiment d’incapacité à réaliser ses aspirations sociales ou à développer un environnement social fiable peut engendrer une dépression qui conduit à l’isolement. Aussi le sentiment d’efficacité personnelle favorise les comportements de santé car il favorise la motivation et la persévérance dans l’adoption et le maintien de nouvelles habitudes de vie. 10 La théorie sociale cognitive accorde beaucoup d’importance à l’accompagnement dans les expériences de maîtrise guidées pour restaurer un sentiment d’efficacité et transformer un comportement. En cas de phobie, l’aménagement de situations de coping (stratégies de « faire face ») en dosant le temps d’exposition et la difficulté laisse apparaître en peu de temps des attitudes positives qui l’emportent sur le comportement phobique, l’anxiété et le stress. Ainsi le sentiment d’efficacité personnelle influence beaucoup de paramètres qui orientent les choix de vie, se répercutant au final sur le développement personnel. Une croyance optimiste en ses capacités stimule la possibilité de surmonter les nombreux obstacles inhérents à la réalité pour parvenir à l’accomplissement et au bien-être. Cet optimisme est issu d’une surévaluation personnelle de l’habilité à gérer une situation, résultant d’un mécanisme de distorsion positive d’appréciation de la réalité. Cet élan explique d’ailleurs bien des réussites comme par-exemple celles de réformateurs sociaux ou de grands novateurs dotés d’un sens d’auto-efficacité résistant. En effet, malgré des croyances idéalisées, des résultats futurs incertains ou des réactions sociales défavorables, ces personnes persévèrent grâce à une vision optimiste de leurs capacités, et finissent par apporter des changements bénéfiques à la collectivité. De même les arts regorgent d’exemples d’artistes, qui, malgré un parcours initial fait d’hostilité, de rejets et d’échecs répétés, ont persévéré, soutenus par leur sentiment d’efficacité personnelle, et finalement ont créé des œuvres magistrales. 11 Fiche de lecture n° 3 Titre de l’article : Patient empowerment in theory and practice: Polysemy or cacophony? Auteurs: Isabelle Aujoulat, William d’Hoore, Alain Deccache Revue: Patient Education and Counseling, Volume 66, Issue 1, Pages 13–20, April 2007 Année: avril 2007 Nombre de pages: 8 Thème: Lien entre processus d’empowerment et éducation du patient atteint de maladie chronique Keywords: Chronic illness; Patient education; Provider–patient interaction; Patient empowerment; Self-determination; Self-management Mots-clés : maladie chronique, éducation du patient, Interaction soignant/soigné, autodétermination, auto-gestion Concepts présentés dans la fiche: théorie de l’empowerment, théorie de l’autodétermination et de l’auto-gestion Référence de l’article : Aujoulat, I., d’Hoore, W. & Deccache, A. (2007). Patient empowerment in theory and practice: polysemy or cacophony? Patient education and counseling, 66(1), 13-20. Récupéré de : http://www.contratualizacao.min- saude.pt/Downloads_Contrat/Informa%C3%A7%C3%A3o%20T%C3%A9cnica%20Online/ Empowerment%20Chronic%20Patient.pdf [consulté le 10 octobre 2014]. Fiche de lecture rédigée par : Aude-Hélène BLARY Résumé : Les auteurs proposent dans cet article de définir et d’analyser le concept d’empowerment pour les patients atteints de maladie chronique, à la lumière d’un ensemble d’articles scientifiques théorique et de recherches publiés entre 1997 et 2007. Les auteurs remarquent tout d’abord que ce processus est complexe et dépend tant d’une évolution intrapersonnelle qu’interpersonnelle. Selon eux, la relation soignant/soigné doit s’appuyer sur un style de communication qui prend en compte l’histoire du patient et sortir du système de compliance. Le processus doit également s’appuyer sur le principe d’autodétermination et, ainsi, permettre aux patients de décider par eux-mêmes et pour eux en vue de faciliter la gestion de leur maladie (autogestion). Même si les éléments de l’analyse sont assez disparates ils permettent néanmoins aux auteurs de conclure sur une définition opérationnelle. L’empowerment est une expérience complexe de changement personnel guidé par le principe d’autodétermination facilité par le soignant s’il adopte une approche centrée sur le patient dans le cadre d’une relation partenariale de co-construction. 12 Synthèse Les patients atteints de maladie chronique voient leur vie complètement changer, ils doivent non seulement apprendre à vivre avec la maladie mais aussi changer leur comportement et leurs manières de voir les choses. Cet état de fait les laisse souvent démunis, impuissants au sens définit par Freire en 1973, impuissance qui peut nuire à la santé. Dans ce contexte ils se retrouvent face à des soignants qui classiquement projettent des injonctions de soins face auxquelles le patient doit faire preuve de compliance avec une notion d’obéissance. Mais une approche basée sur l’empowerment peut être une alternative pour développer un autre type de relation soignant /soigné. Les auteurs s’accordent pour dire au préalable que le concept d’empowerment est encore mal défini et sujet à des interprétations différentes. Pour eux et à travers l’analyse du concept dans la sphère des sciences sociales, les fondements de l’empowerment sont basés sur une philosophie humaniste qui reconnait à l’être humain son droit et sa capacité à choisir par eux-mêmes et pour eux-mêmes. Suite à ce constat les auteurs ont donc pour objectif de réaliser une revue de littérature leur permettant de caractériser l’ensemble du processus d’empowerment du concept en passant par les objectifs, les résultats et la mise en pratique d’une méthode dans le cadre d’action de santé. Pour ce faire Isabelle Aujoulat et ses collègues ont procédé à une sélection d’articles sur différentes bases de données internationales de publication scientifique. Ces articles ont ensuite été triés à partir de différents filtres (type de maladie, empowerment des patients, activités thérapeutique dans un cadre de service médicaux, patients adultes dans les pays industrialisés), pour choisir les articles théoriques et de recherche les plus pertinents. Les auteurs ont appliqué une méthode d’analyse thématique leur permettant de donner un éclairage sur l’empowerment dans le cadre d’action d’éducation à la santé pour des malades chroniques. Cette analyse montre en premier lieu qu’il y a des objectifs éducatifs spécifiques liés au processus d’empowerment. En conséquence les méthodes et les actions doivent être centrées sur les patients en favorisant sa réflexion personnelle. Il faut pour cela favoriser les activités de groupe, être attentif aux paroles du patient et lui laisser dire et montrer ses émotions, le faire participer aux décisions, lui donner des exercices pratiques, donner du temps et des outils pour évaluer le changement. 13 Les auteurs montrent aussi que ces objectifs éducatifs de renforcement de compétences peuvent être atteints grâce à l’interaction soignant/soigné où chacun doit accepter que le pouvoir soit redistribué grâce à un partenariat et à la co-construction de solution. Mais selon Aujoulat et all cette relation empowered, c’est-à-dire co-construite où chacun reconnait à l’autre son droit et sa capacité à choisir et à évoluer, ne peut apparaitre que grâce un style de communication spécifique. Afin d’arriver à une forme de communication favorable à l’empowerment Aujoulat and all ont identifié dans les différentes publications des méthodes et des actions favorisantes. Pour les auteurs la relation doit s’instaurer dans le temps, être continue et s’appuyer sur l’expérience du patient. Comme le montrent un certain nombre d’études l’écoute active de l’histoire du patient et la mise en sens de la part du soignant de cette histoire sont capitales pour permettre un empowerment du patient. En effet l’empowerment comme processus implique que les deux partenaires changent : ni enseigner, ni éduquer au soin seulement ? Il faut déconstruire ses schémas et ouvrir la réflexion au-delà de la maladie. Pour les chercheurs les résultats d’une action visant à l’empowerment ne sont pas seulement spécifiques à la maladie ou au traitement comme par exemple de meilleurs résultats cliniques (glycémie, poids) ou une auto-efficacité plus grande. Ils sont plutôt de l’ordre du renforcement des compétences psychosociales tel que la connaissance de soi (buts, émotion, comportement, etc.), la connaissance de l’environnement (les ressources, les freins, les limites) et la manière dont l’individu va mettre en place l’interaction entre lui et son environnement (recherche d’information, accès aux ressources,) pour aller vers ses buts propres. Les auteurs montrent aussi que les actions et les programmes visant l’empowerment peuvent être analysés à partir d’un ensemble de critères d’évaluation. Ces indicateurs concernent la maladie (traitement, croyances de santé, satisfaction du traitement, connaissance globale), la relation soignant/soigné (satisfaction des consultations, nombre de questions posées, le niveau d’auto efficacité, ou les compétences psychosociales (qualité de vie des patients, niveau d’anxiété de dépression ou de détresse, nombre de jours de congé maladie, nombre de changement). Mais ces critères ne sont pas forcément spécifiques à l’empowerment. Trois recherches portent sur des échelles d’évaluation de l’empowerment : une pour mesurer le processus d’empowerment dans une relation soignant/soigné, et deux autres pour mesurer le résultat d'une intervention favorisant l’empowerment. 14 Les auteurs déplorent que seulement deux publications proposent une évaluation faite à partir des critères établis par les patients eux-mêmes (être à l’aise dans la relation avec son soignant, raffermir leur désir de vivre, vouloir aider les autres, comprendre et accepter la maladie pour vivre plus positivement). Or la définition de critères d’évaluations par les patients est pour les auteurs un exemple fort d’empowerment. En effet si le malade définit luimême ses buts, il fait des choix pour les atteindre et en conséquence prends ces responsabilités. En effet, le soignant en lui déléguant les objectifs, lui transmet une part du pouvoir et lui permet de développer ses compétences et sa capacité d’effactance (d’interagir positivement avec son environnement), marque forte de l’empowerment et proche du principe d’autodétermination. L’analyse leur a permis de mettre en avant l’importance de la relation soignant/soigné comme base de l’empowerment en santé. De plus l’analyse des publications montre que le principe d’auto-détermination semble très proche du processus d’empowerment. Des études faites à partir de la théorie de l’autodétermination sur des pratiques de santé montre l’importance de déterminer des objectifs propres par le patient pour parvenir à une motivation intrinsèque et à un changement positif des comportements de santé. Mais les auteurs soulignent aussi que la multiplicité des indicateurs et des objectifs éducatifs pour opérationnaliser le concept rendent floue l’idée même d’empowerment. Les résultats de l’empowerment sont trop souvent, pour les auteurs, médicalement orientés et très normatifs. Les résultats devraient être définis par les patients eux-mêmes pour correspondre à une définition de l’empowerment. En fait l’empowerment n’est pas la définition d’un comportement bien précis que le patient devrait avoir mais la manière dont un comportement est mis en place pour arriver à un but précis pour un individu particulier. Le patient est responsable de son choix et est empowered même si sa décision est de déléguer sa responsabilité à son médecin par exemple. L’auto-efficacité n’est pas synonyme d’empowerment même si cela peut être un bon indicateur car il permet d’améliorer l’auto-gestion qui permet d’adapter son comportement aux éléments extérieurs. Mais le changement de comportement ne suffit pas, l’empowerment est un changement personnel dû à une autoréflexion qui permet d’avoir une conscience de soi et de ces comportements. Les personnes sont « empowered » quand elles ont conscience de leur manière de faire des choix et qu’elles ont le contrôle de leur décision. Pour conclure les auteurs proposent une définition de consensus de l’empowerment à partir de trois éléments majeurs évoqués dans leur analyse soit l’autodétermination, l’autoréflexion et l’autogestion. L’empowerment est une expérience complexe de changement 15 personnel guidée par le principe d’autodétermination qui peut être facilité par le soignant s’il adopte une approche centrée sur le patient dans le cadre d’une relation partenariale de coconstruction. L’empowerment c’est au final être en mesure d’agir sur son environnement grâce à une transformation de son comportement. 16 Fiche de lecture n° 4 Titre de l’article : Towards a comprehensive theory of nurse/patient empowerment : applying Kanter’s empowerment theory to patient care Auteurs : Heather K. Spence Laschinger, Stéphanie Gilbert, Lesley M. Smith et Kate Leslie Revue: Journal of Nursing Management Année: Novembre 2009 Nombre de pages : 9 Thème: Lien entre empowerment du soignant et du patient et management Keywords : nursing, patient care, patient empowerment, psychological empowerment, structural empowerment Mots-clés : soins, soins aux patients, empowerment du patient, empowerment psychologique, empowerment structurel Concepts présentés dans la fiche: théorie de l’empowerment, théorie de l’auto détermination et de l’auto-gestion Référence de l’article : Spence Laschinger, H. K., Gilbert, S., Smith, L. M. & Leslie, K. (2010), Towards a comprehensive theory of nurse/patient empowerment: applying Kanter’s empowerment theory to patient care. Journal of Nursing Management, 18, pp. 4–13. doi: 10.1111/j.1365-2834.2009.01046.x Récupéré de : http://lib.gen.in/next/MTAuMTExMS9qLjEzNjUtMjgzNC4yMDA5LjAxMDQ2Lng=/laschin ger2010.pdf [consulté le 21 octobre 2014]. Fiche de lecture rédigée par : Aude-Hélène BLARY Résumé : La publication propose, à partir des théories de Kanter et de l’empowerment psychologique de Spreitzer, de développer un modèle élargi s’adressant aux infirmières et aux patients. Ce modèle vise à favoriser l’empowerment du patient par la pratique d’un management favorisant l’empowerment du soignant. Il vise à mettre en rapport les besoins des patients et des soignants à travers un ensemble d’items, à savoir l’accès à l’information, aux ressources, aux différentes formes de soutien et aux opportunités d’apprentissage et d’avancement. Ces différents items sont déclinés ensuite en mode d’actions pratiques dans le cadre de la relation infirmière/patients. Les auteurs proposent en conclusion que ce modèle serve de base à un travail de recherche pour évaluer l’effet de leur programme sur le développement du niveau d’empowerment des infirmières et des patients. 17 Synthèse Les auteurs proposent dans cette publication de faire le lien entre la théorie de Kanter et la théorie de l’empowerment psychologique de Spreitzer pour les transposer dans le cadre des soins infirmiers et de la relation soignant/soigné. La théorie de Kanter est une grille de lecture des enjeux de pouvoir dans les entreprises. C’est une vision managériale et structurelle du processus d’empowerment. Le management consiste donc ici à pourvoir ses employés avec des « outils de capacités », de manière à maximiser leur habileté à accomplir leur travail en pleine conscience. La théorie managériale de Kanter décrit donc les structures nécessaires à l’empowerment des employés dans une entreprise. Pour être « empowered » les travailleurs doivent avoir accès à des conditions de travail permettant une perspective d’évolution dans l’emploi (structure d’opportunité) et un accès facilité à l’information, aux soutiens et aux ressources (structure de capacité). L’accès à l’ensemble de ces structures d’empowerment sera facilité par des systèmes de pouvoirs formels ou informels. Le pouvoir formel dépend des activités professionnelles qui autorisent de la flexibilité et de la discrétion dans la prise de décision. Le pouvoir informel dépend des alliances et relations entre les personnes issues des différents niveaux de l’entreprise. La théorie de Kanter décrit ainsi les éléments indispensables pour accéder à l’empowerment dans un système. La théorie de l’empowerment psychologique de Spreintzer, quant à elle, propose de donner les éléments du développement de l’empowerment de l’individu dans le cadre du travail. Elle décrit les mécanismes qui affectent les attitudes et les comportements des employés. Elle comprend quatre composantes : l’autonomie, l’auto efficacité, le sens du travail fait en pleine conscience et l’habileté à avoir un impact sur l’entreprise. Ces théories proposent une liste d’items déclinés en structure de capacité, structure d’autonomie, autonomie, auto-efficacité, sens du travail et impact sur la structure, correspondant aux besoins des employés dans les entreprises pour arriver à un empowerment global. Il apparaît dans diverses recherches qu’une infirmière avec un bon niveau d’empowerment assurera des soins de meilleure qualité, sera plus investie mais aussi favorisera l’accès des patients à l’ensemble des facteurs d’empowerment. Les chercheurs ont donc décidé de faire le lien entre ces deux théories pour proposer un modèle d’empowerment de la relation soignant/soigné qui peut être utilisé comme base de pratique du développement de l’empowerment en soins infirmiers. 18 Pour ce faire les auteurs propose de transposer la liste structurelle d’items du monde managérial au monde médical pour favoriser un environnement où le soignant sera proactif, satisfait de son travail, plus efficace. Il produira ainsi une qualité de soins plus élevée. Ces items comprennent les différentes formes de soutien (accès aux sources permettant une augmentation de l’efficacité), l’accès aux ressources (avoir des habiletés pour avoir accès aux matériels, argent, etc.) et accès à la connaissance (opportunités d’apprentissage et/ou d’avancement pour les infirmières). Ainsi pour un accès facilité aux soutiens les auteurs proposent aux infirmières un ensemble de pratiques : écouter et évaluer les peurs, les inquiétudes, les besoins, les croyances, les pensées et les sentiments des patients. Les infirmières doivent donc réfléchir à un objectif commun avec le patient et leur donner les moyens de l’exprimer. Pour l’accès aux ressources les auteurs insistent sur une pratique professionnelle donnant du temps à l’infirmière et aux patients pour trouver des alternatives, donner accès à une équipe pluridisciplinaire et identifier les ressources internes et externes. L’accès aux opportunités d’apprentissage doit être basé sur un partenariat global avec le patient et sa famille qui devra tenir compte des niveaux de compréhension de ceux-ci en évitant le jargon professionnel. Le développement des pouvoirs formels s’appuie sur la capacité de l’infirmière à aider le patient à identifier des stratégies d’alliances fortes pour la gestion de sa santé au quotidien. Alliance qui commencera dans la relation infirmière/patient. Le développement du pouvoir informel dans le cadre de la relation de soin s’appuie sur le développement pour le patient de son propre niveau de performance pour faire face aux soins ou à des situations d’urgence. L’infirmière devra pour cela encourager la participation au soin, se centrer sur les besoins d’autodétermination du patient, être flexible et ne pas prendre de posture de domination. Mais pour pouvoir faciliter ces pratiques les auteurs insistent sur le fait que les infirmières doivent elles-mêmes être dans une organisation qui facilite leur propre empowerment. Les chercheurs concluent que cette grille peut être utile comme base de travail dans le cadre d’un programme de recherche. Ce programme permettrait d’évaluer et de valider ces items pour développer l’empowerment de la relation infirmière/patient. Elle donnerait aussi des clés pour une réflexion globale sur les conditions de travail des infirmières comme levier des meilleures conditions de santé du patient. Cette publication permet donc d’un même regard d’embrasser l’empowerment du patient et du soignant dans une même grille de lecture théorique et de servir de base à un futur programme de d’évaluation de son bien-fondé. 19 Bibliographie : Kanter R.M. (1977). Men and Women in the Corporation. Basic Books, New York, NY. Spreitzer G.M. (1995). Psychological empowerment in the workplace: construct definition, measurement and validation. Academy of Management Journal, 38 (5), 1442–1465. 20
