les tumeurs du corps uterin - Chirurgie

LES TUMEURS DU CORPS UTERIN
LES TUMEURS BENIGNES DU CORPS UTERIN :
• Le fibrome compliqué :
Si les fibromes utérins posent peu de problèmes diagnostic au quotidien, certaines formes compliquées peuvent engendrer des diagnostics
différentiels difficiles.
- La nécrobiose aseptique peut représenter une situation clinique délicate, devant des métrorragies spontanées, abondantes ou non, amenant à
découvrir une masse hétérogène sur les examens paracliniques.
Parfois la composante nécrotique est si importante que le diagnostic différentiel avec un léiomyosarcome ou un liposarcome, est difficile à faire, tant
au plan clinique que sur l'IRM. Dans ces cas de figure, l'hystéroscopie, qui est peu réalisable en phase de saignement, et qui n'apporte bien souvent
pas d'élément musculaire à l'examen histologique, montre vite ses limites. La prise de contraste du gadolinium à l'IRM peut aider, mais n'apporte pas
d'argument formel, certains fibromes gardant une vascularisation particulièrement riche et anarchique.
Dans ce cas de figure une biopsie percutanée sous échographie ou sous scanner est proposée, permettant d'argumenter l'origine bénigne ou
maligne de cette tumeur pelvienne.
L'argument qui consisterait à pratiquer une hystérectomie d'emblée devant toute modification d'un fibrome après la ménopause nous parait abusif :
d'une part certains sarcomes peuvent tirer bénéfice d'un traitement radiothérapique premier, en particulier les tumeurs de grade élevé, et d'autre
part l'hystérectomie pour certains sarcomes (carcinosarcomes) doit être une hystérectomie élargie avec lymphadénectomie ilio-obturatrice
bilatérale.
Dans une série récente, nous avons retrouvé un bénéfice en terme de survie sans récidive pour les patientes bénéficiant d'un curage pour un
carcinosarcome utérin. La difficulté de l'examen extemporané sur le corps utérin fait que l'on préfère, si cela est possible, proposer une biopsie
préopératoire devant toute modification importante d'un fibrome ou du muscle utérin après la ménopause. La nécrobiose aseptique étant très rare
voire exceptionnelle durant cette période, une étiologie maligne doit être en premier lieu évoquée.
-La poussée œdémateuse est une seconde situation clinique délicate avec une croissance tumorale rapide et douloureuse, en particulier dans le
climat d'hyperoestrogénie relative de la préménopause. Là encore l'échographie avec doppler peut apporter des arguments en faveur de la
bénignité sans être tout à fait formelle. L'IRM vient nous rassurer par l'absence de diffusion extra-utérine du processus tumoral, par une prise de
contraste peu intense et tardive, et par une composante hyperintense due à l'œdème. Toutefois certaines situations peuvent nécessiter de
pratiquer une biopsie préopératoire, tout en sachant qu'une composante œdémateuse importante peut gêner l'interprétation de l'examen anatomopathologique du prélèvement qui est souvent exigu.
- La dégénerescence oedémateuse ou hydropique est exceptionnelle(14) : elle se présente sous la forme d'une masse polykystique utérine ,
souvent volumineuse, remplie de liquide souvent en grande quantité et évoque le plus souvent sur les examens paracliniques une tumeur
ovarienne. Il s'agit le plus souvent d'une découverte peropératoire.
- Les métastases bénignes du léiomyome :
Les métastases bénignes des léiomyomes (15) sont de diagnostic clinique et histologique délicats : elles siègent le plus souvent en situation
abdominale ou pulmonaire (16) et font souvent évoquer une extension sarcomateuse. Une forme diffuse correspond à la léiomyomatose
péritonéale disséminée. Elle survient souvent sous influence hormonale et son traitement, en dehors de l'exérèse chirurgicale, répond à la
suppression hormonale par analogues de la LHRH.
• Le léiomyome bizarre ou « à cellules bizarres » :
Il s'agit d'une forme histologique particulière ou la prolifération bénigne des cellules musculaires est associée à la présence de cellules bizarres. Son
diagnostic différentiel histologique est parfois difficile avec le sarcome (17) et il présente des contingents pseudo-sarcomateux. Son pronostic et
son traitement sont identiques à ceux des léiomyomes.
• Le lipoléiomyome utérin :
La prévalence des lipoléiomyomes est de 0,8 % (18) . A l'IRM , ceux-ci présentent un signal variable en pondération T2, mais surtout un hypersignal
T1 disparaissant sur les séquences T1 avec suppression de graisse. Ce type de myome peut se présenter sous la forme d'un myome intramural de
petite taille inhabituelle, en particulier en échographie, de par son hyperéchogénicité localisée ou diffuse, présentant de façon correspondante une
petite plage graisseuse hypodense par exemple, parfaitement analysable en tomodensitométrie (TDM). Plus exceptionnellement, il se présente sous
forme d'une volumineuse masse abdominopelvienne, où scanner et IRM peuvent éventuellement retrouver de petites plages graisseuses. Ce type
de lipoléiomyome ne présente pas de caractéristique propre permettant de le distinguer d'autres tumeurs graisseuses, en particulier de
liposarcomes intra- ou rétropéritonéaux.
• Léiomyome myxoïde :
Relativement rares, les myomes myxoïdes contiennent un important matériel myxoïde entre les cellules musculaires lisses. En IRM, la composante
myxoïde (19) présente un hypersignal en pondération T2 et se rehausse après injection de gadolinium
• Léiomyome cellulaire :
Les myomes cellulaires sont caractérisés en histologie par un faible contingent conjonctif et un nombre important de cellules musculaires lisses. Sur
l'IRM en pondération T2 (19), ces myomes sont en règle hyperintenses par rapport au myomètre adjacent. En angio-IRM, une prise de contraste
précoce de ces myomes semblerait témoigner de l'efficacité potentielle des traitements par analogues de la LH-RH.
L'IRM semble donc utile avant embolisation pour prévoir la réponse des léiomyomes après embolisation artérielle. Un hypersignal T1 précédant
l'embolisation semble de mauvais pronostic à l'inverse d'un hypersignal T2, semble au contraire prédictif d'une bonne réponse à l'embolisation.
• L'adénomyome utérin :
Il s'agit du diagnostic rare d'un noyau d'adénomyose nodulaire intra-myométrial. Tant au plan radiologique qu'anatomopathologique (20), ce
diagnostic doit être évoqué si l'endomètre est circonscrit par des fibres musculaires lisses. Son traitement repose sur l'hystérectomie habituellement
mais des traitements conservateurs ont pu être effectués.
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