D1_-_UE8_-_Enaud_-_Anatomie_de_loesophage_

UE 8 : Appareil digestif
Dr Hélène Enaud
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25/01/16
MOUNIEN Dja - SOLER Fabien
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Anatomie de l’œsophage
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I. Généralités
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II. Œsophage Cervical
a) Rapports
b)Vascularisation et innervation
III.Œsophage thoracique
a) Limites
b) Rapports
1. Etage supérieur ou sus azygo-aortique
2. Etage moyen ou inter azygo-aortique
3. Etage inférieur ou sous azygo-aortique
c) Vascularisation et innervation
1. Artères
2. Veines
3. Lymphatiques
4. Innervation
IV. Œsophage abdominal
a) Limites
b) Rapports
c) Vascularisation
d) Innervation
!À SAVOIR GLOBALEMENT :
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Vascularisation
Innervation
Rétrécissements et jonctions
l'orifice diaphragmatique
« En Anatomie, il faut savoir 3 choses : Les limites et rapports, la vascularisation (artérielle et veineuse) et
l’innervation. Il faut avoir des schémas en tête. »
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En vert, les éléments que la prof juge peu importants à connaître.
En rose les QCM qu’elle aime bien poser.
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I) Généralités
L’œsophage est la partie initiale du tube digestif tendue entre le pharynx et l’estomac.
L’œsophage traverse successivement la région cervicale, le médiastin postérieur, le diaphragme et se
termine dans la région cœliaque (abdominale).
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La direction de l'œsophage est globalement verticale et médiane dans un plan frontal, épousant les courbures
rachidiennes jusqu’au niveau de l’arc aortique. L’œsophage est ensuite séparé du plan vertébral par l’aorte.
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La longueur moyenne est de 25 cm:
− 5 à 6 cm pour l’œsophage cervical
− 16 à 18 cm pour l’œsophage thoracique
− 3 cm pour le segment abdominal
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L’atrésie de l’oesophage
La croissance de l’oesophage suit celle du rachis: c’est important à savoir dans le cadre de l’anomalie
congénitale de l’oesophage que l’on appelle l’atrésie de l’oesophage: la croissance de l’oesophage est
interrompue : il présente donc deux parties non liées : une partie thoracique et une partie abdominale. Il
manque la jonction entre les deux.
- Dans les formes les plus fréquentes on observe une fistule entre l’oesophage proximal et la trachée située
juste derrière. Lorsque l’on opère ce gars, on utilise la fistule en la ligaturant pour faire le pont entre les
deux parties non liées: c’est la fistule oeso-trachéale.
- Dans des formes moins fréquentes, on ne peut rejoindre les deux parties de l’oesophage car on a moins de
tissu disponible pour le faire. En sachant que la croissance de l’oesophage suit la croissance du rachis, on
attend. Il pratique une stomie en haut, en mettant l’oesophage au contact de la peau, et une gastrotomie
pour l’alimentation puis on attend 4 ou 6 mois d’âge pour que la taille du rachis augmente et que la
distance séparant les deux bouts non joints de l’oesophage soit moins importante.
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On peut mettre en évidence 4 rétrécissements:
1. La jonction pharyngo-œsophagienne, au niveau de C6 : Là où l'oesophage a un contact très étroit
avec le pharynx.
2. Le rétrécissement aortique, au niveau de T4 : lié à l’empreinte de la crosse de l’aorte sur la paroi
latérale gauche de l’œsophage;
3. Le rétrécissement bronchique, au niveau de T6 : marqué par l’empreinte de la bronche souche
gauche;
4. Le rétrécissement diaphragmatique au niveau de T10
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En endoscopie :
− la jonction pharyngo-œsophagienne est à 15 cm des arcades dentaires,
− le rétrécissement aortique à 25 cm,
− le rétrécissement bronchique est à 35 cm
− le cardia à 40 cm.
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Applications : Quand on cherche des lésions le long de l'oesophage, on se repère par rapport à la longueur
d'endoscope qui est à l'intérieur. Donc ces longueurs sont importantes en pratique.
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En ORL : les cancers du pharynx des fumeurs envahissent l'oesophage. En endoscopie, les métastases se
situent alors le plus souvent à 15cm de l'arcade dentaire.
Le rétrécissement aortique est important à savoir pour l'Echographie Trans-Oesophagienne (=ETO).
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II) Œsophage cervical
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a) Rapports
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L’œsophage est l’organe le plus profond du cou, en avant du rachis dont il va suivre la courbure.
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L’œsophage cervical fait suite au pharynx au niveau du bord inférieur du cricoïde, à la hauteur du corps de la
sixième vertèbre cervicale.
Il se continue par l’œsophage thoracique au niveau de l’orifice crânial du thorax, repéré en avant par le bord
supérieur de la fourchette sternale, et en arrière par le corps de la deuxième vertèbre thoracique.
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• Jonction pharyngo-œsophagienne :
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Elle représente l’extrémité supérieure de l’œsophage.
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Les fibres musculaires longitudinales externes de l’œsophage naissent de la partie médiane de la face
postérieure de la lame du cartilage cricoïde.
Les fibres vont ensuite avoir un trajet oblique en bas, en dedans et en arrière pour se rejoindre sur la ligne
médiane.
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Ces fibres dessinent un V barré en haut par la partie cricopharyngienne du muscle constricteur inférieur du
pharynx. La deuxième partie de ce muscle, ou partie thyropharyngienne, est formée de fibres qui naissent de
la face externe du cartilage thyroïde.
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Elles ont ensuite un trajet oblique en haut et en arrière pour se rejoindre au niveau du raphé médian
postérieur avec celles du muscle controlatéral.
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Entre les deux parties du muscle constricteur inférieur du pharynx, il existe un point faible
fonctionnel de la paroi musculaire où se produisent les hernies de la muqueuse pharyngée (diverticule
de Zenker). C’est aussi une zone dangereuse pour l’endoscopie (risque de perforation).
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C'est aussi à cet endroit que se développent souvent les tumeurs de l'oesophage.
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• Plus dorsalement:
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L’œsophage répond au rachis de C6 à T1.
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Il en est séparé d’avant en arrière par l’espace celluleux rétro œsophagien, l'aponévrose prévertébrale et les
muscles prévertébraux. L’espace celluleux rétro œsophagien fait suite à l’espace rétro pharyngien et se
continue par l’espace celluleux du médiastin postérieur.
Dans cet espace, facilement clivable, peuvent s’engager les diverticules et les fusées des abcès
retropharyngiens.
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C’est un espace qui cause des dysphagies en post opératoire (en chirurgie ORL invasive) ou chez les enfants
qui font des oesophagites à répétition.
Les abcès rétro-pharyngiens peuvent descendre le long de cet espace derrière l'oesophage, et peuvent aussi
donner des infections tout le long du rachis.
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• Plus ventralement :
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La face antérieure de l’œsophage est en rapport étroit avec la trachée et le corps de la thyroïde.
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La trachée recouvre la plus grande partie de l’œsophage, auquel elle est unie par des tractus
fibromusculaires, ne laissant libre qu’une étroite bande près du bord gauche.
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A ce niveau, se trouve l’angle trachéo-oesophagien où chemine le nerf récurrent gauche, entre les branches
de division de l'artère thyroïdienne inférieure gauche. → A SAVOIR !
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Au pourtour de ce nerf, on peut retrouver des ganglions de la chaîne récurrentielle et les parathyroïdes
inférieures gauches.
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Quand on opère les thyroïdes ou l'oesophage, il faut faire attention de ne pas léser le nerf récurrent
gauche, sinon le patient ressort du bloc en étant dysphonique : sa voix est différente ou il ne peut plus du
tout parler.
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• Plus latéralement :
Le paquet vasculo-nerveux principal du cou (artère carotide primitive, veine jugulaire interne et nerf
vague) monte verticalement, latéralement, en dehors de l’œsophage.
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Les lobes latéraux de la glande thyroïde viennent au contact de l’œsophage par leur bord postéro interne.
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A gauche, le nerf laryngé récurrent est profond, vertical, dans l’angle trachéo-oesophagien.
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Les 2 nerfs récurrents passent le plus souvent entre les branches de division de l'artère thyroïdienne et
pénètrent dans le larynx. Tout au long du trajet, ils sont accompagnés par des ganglions de la chaîne
récurrentielle.
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Les branches terminales de l'artère thyroïdienne inférieure longent le bord de l’œsophage. Les parathyroïdes
se trouvent au voisinage immédiat de la terminaison de cette artère.
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b) Vascularisation et innervation.
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Les artères proviennent de l'artère thyroïdienne inférieure.
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Les veines, nombreuses mais de petit calibre, se jettent dans les veines thyroïdiennes inférieures.
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Les lymphatiques se jettent dans les ganglions de la chaîne récurrentielle.
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L’innervation est assurée par des branches des nerfs récurrents et des sympathiques cervicaux.
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III)Œsophage thoracique
a) Limites
L’œsophage thoracique est l’organe principal du médiastin postérieur.
Il fait suite à l’œsophage cervical au niveau de l’orifice crânial du thorax et se termine au niveau du hiatus
œsophagien (c'est-à-dire au niveau du diaphragme).
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Orifice crânial du thorax
L'orifice a la forme d’un cœur de carte à jouer avec une pointe antérieure sectionnée.
Le diamètre antéropostérieur de cet orifice est de 5 à 6 cm, pour un diamètre transversal de 12 cm. Cet orifice crânial du thorax est situé dans un plan oblique en bas et en avant, qui rejoint en arrière le corps
de la 2ème vertèbre thoracique et en avant le bord supérieur du sternum. Ainsi, l’œsophage thoracique débute au niveau de T2.
Latéralement, cet orifice est fermé par la première côte.
L’œsophage appartient à la région médiane de l’orifice.
Il en est l’élément le plus postérieur et dévie vers la gauche. Derrière l'oesophage va donc se trouver le
rachis.
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En avant de l'oesophage, la trachée reste médiane.
Le plan artériel encadre latéralement la trachée, avec à droite le tronc artériel brachiocéphalique, et à
gauche la carotide primitive.
Le plan veineux, constitué par les troncs veineux brachiocéphaliques, est situé en avant du plan artériel.
Le canal thoracique émerge du thorax en arrière de la sous-clavière gauche, et se porte en avant vers le
confluent jugulo-sous-clavier gauche, en croisant le bord gauche de l’œsophage.
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− Le nerf vague droit croise obliquement le tronc artériel brachiocéphalique après avoir donné
naissance au récurrent autour de la sous-clavière, puis s’accole à la face latérale de la trachée.
− Le nerf vague gauche est satellite de l’artère carotide primitive et va rejoindre l’arc aortique où il
donne naissance au nerf récurrent gauche qui monte dans l’angle dièdre trachéo-œsophagien.
b) Les différents rapports
Le croisement de l’œsophage avec la crosse de l’azygos et l’arc aortique permet d’individualiser trois
étages :
1) Etage sus azygo-aortique
2) Etage moyen ou inter-azygo-aortique
3) Etage inférieur ou sous-azygo-aortique.
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Les différents rapports de ces 3 différents étages sont détaillés dans le pdf. La prof dit que ça ne sert à rien
de savoir tous ces rapports. Elle simplifie :
− le rachis est en arrière,
− la trachée est en avant,
− l'artère brachio-céphalique est à droite
− l'artère carotide primitive est à gauche
− le nerf vague et les nerfs concurrentiels sont latéralement.
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Donc les trois sous-parties suivantes ne sont pas à savoir ! :
1) Etage supérieur ou sus azygo-aortique
Les différents rapports de cet étage sont :
- Dorsalement : le corps de la vertèbre T3, tapissée par le muscle long du cou et l’aponévrose pré
vertébrale. L’étage supérieur est séparé du rachis par un espace celluleux virtuel, prolongement de l’espace rétro
œsophagien cervical.
- Ventralement : la face postérieure de la trachée, à laquelle il est rattaché par un tissu cellulaire dense où
s’individualisent de fins tractus musculo-élastiques. Le bord gauche de l’œsophage déborde la trachée et forme l’angle trachéo-œsophagien dans lequel chemine
le nerf récurrent gauche et la chaîne lymphatique para trachéale gauche. Tous ces éléments, avec la chaîne
lymphatique para trachéale droite, sont contenus dans une même gaine viscérale. Plus en avant, le tronc artériel brachiocéphalique et l’artère carotide commune gauche encadrent la trachée.
– Latéralement à gauche et d’arrière en avant : le conduit thoracique, l’artère sous-clavière gauche, l’artère
carotide primitive gauche longée par le nerf vague gauche. Tous ces éléments sont croisés transversalement par la veine intercostale supérieure gauche qui va se jeter
dans le tronc veineux brachiocéphalique gauche.
– Latéralement à droite : la plèvre médiastinale qui moule la face latérale droite de la trachée et le bord droit
de l’œsophage. À ce niveau, le nerf vague droit croise latéralement la trachée.
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2) Etage moyen ou inter-azygo-aortique
Nous avons :
– Dorsalement : le plan pré vertébral sur lequel cheminent le conduit thoracique, l’artère bronchique droite
et les premières artères intercostales ;
– Ventralement : la trachée et la bifurcation trachéale nettement déviée à droite, le nerf récurrent gauche et la
chaîne lymphatique qui l’accompagne ;
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– Latéralement et à gauche : l’arc aortique dans son segment horizontal qui croise le flanc gauche de
l’oesophage. Elle donne à ce niveau les artères bronchiques d’où naissent des branches à destinée oesophagienne. Le nerf
vague gauche croise la face gauche de l’aorte. C’est à ce niveau que naît le nerf récurrent gauche ;
– Latéralement et à droite : la crosse de la veine azygos, surplombée par un noeud lymphatique.
Le nerf vague droit est plaqué par l’azygos contre la face latérale de l’oesophage. !
3) Etage inférieur ou sous-azygo-aortique
À ce niveau, l’œsophage est accompagné par les nerfs vagues.
Le nerf vague droit vient se placer sur le bord droit de l’œsophage avant de glisser sur sa face dorsale. Quant
au gauche, il se place sur sa face ventrale. On aura :
- En avant de l’œsophage, et de haut en bas : la face postérieure de la bronche principale gauche, puis la
face postérieure du péricarde et du sinus oblique qui le sépare de l’atrium gauche. Enfin, plus bas, l’œsophage répondra à la partie oblique du diaphragme dans lequel il s’engagera.
– Dorsalement : l’aorte thoracique descendante, qui tend à se placer progressivement en arrière de
l’oesophage. La veine azygos monte verticalement devant le rachis légèrement à droite ou sur la ligne médiane. Le conduit thoracique monte en traçant la bissectrice entre ces deux vaisseaux.
– Latéralement, à droite et à gauche : ce sont directement les plèvres médiastinales, en arrière du ligament
pulmonaire. Il y a un élément important : La plèvre médiastinale.
Cette plèvre vient tapisser les différents éléments (œsophage, trachée, paquet vasculo-nerveux…) et donc
lors d’une chirurgie de l’œsophage thoracique, il faut bien disséquer cette plèvre. Si cela n’est pas
correctement fait, il y a un risque de pneumothorax avec ensuite indication de drainage thoracique.
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c) L’orifice diaphragmatique œsophagien :
→ A SAVOIR !
Le passage de l’œsophage du médiastin à l’abdomen se fait lors de la traversée du diaphragme au niveau de
T10.
Il passe par un véritable canal de 5 cm de long, comprenant :
− un étage supérieur purement musculaire de 2,5 cm de haut
− un étage inférieur en forme de gouttière à concavité antérieure, fermée en avant par la membrane
phréno-œsophagienne et le lobe gauche du foie. !
Cet orifice, de forme ovalaire, situé à gauche de la ligne médiane, livre passage à l’œsophage et aux deux
nerfs vagues.
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Les enfants qui ont des pathologies cérébrales, des souffrances à la naissance, des encéphalopathies ou des
maladies épileptiques graves, etc... ont souvent des reflux gastro-oesophagiens.
Lorsque l'on opère quelqu'un d'un reflux gastro-oesophagien, on va chercher à rétrécir au maximum cet
orifice. On va s'aider de l'estomac et des piliers du diaphragme pour refermer le cardia : Il s'agit de
l'opération de NISSEN. Cela consiste à créer un genre de valve anti-reflux en disséquant et raccordant
l’œsophage abdominal à la tubérosité gastrique.
Il est important de savoir que les nerfs vagues passent également au niveau de cet orifice car lors d’une
chirurgie de NISSEN, il est possible d’endommager ces nerfs, entraînant alors des problèmes du transit chez
le patient, avec un estomac n’ayant plus ses mouvements péristaltiques habituels.
Les parois du canal sont constituées par des fibres provenant principalement du pilier droit du diaphragme. Ce pilier se divise en deux faisceaux :
- L’un, ventral et droit, forme la limite droite du canal et se termine sur le bord dorsal du centre phrénique. - L’autre, dorsal et gauche, croise la face postérieure et gauche de l’œsophage pour former la limite gauche
du canal.
L’orifice œsophagien est mobile en hauteur avec la respiration, avec une remontée de l’orifice lors de la
respiration (l’amplitude du mouvement correspondant à la hauteur d’une vertèbre). Le diaphragme coulisse autour de l’œsophage par l’intermédiaire d’une gaine en forme de double cône réuni
par sa base.
Les piliers du diaphragme forment un véritable sphincter physiologique extrinsèque qui joue un rôle
important dans la continence gastro-œsophagienne, évitant les reflux.
Une hernie hiatale correspond à une remontée de l’estomac au niveau de l’orifice diaphragmatique
œsophagien, ainsi les piliers ne peuvent plus exercer correctement leur rôle de sphincter.
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c) Vascularisation
1) Artérielle
La zone du croisement oesophago-aortique est richement vascularisée.
L’artère œsophagienne naît de l’aorte.
− L’artère œsophago-trachéale antérieure, issue du segment initial de l’aorte thoracique descendante,
chemine le long du bord gauche de l’oesophage.
− L’artère du croisement aortique, collatérale directe de l’aorte ou collatérale d’une artère bronchique,
fixe l’oesophage thoracique à la face postéro droite de l’arc aortique.
Ces artères s’anastomosent avec des rameaux issus des artères bronchiques droites et gauches.
Le segment oesophagien sous-jacent est vascularisé, principalement par des artères oesophagiennes propres
et quelques rameaux d’origine intercostale. Les artères oesophagiennes propres sont au nombre de deux. ! / 17
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La petite oesophagienne naît de la face antérieure de l’aorte descendante à hauteur de T6-T7. Elle chemine sur la face postérieure de l’oesophage. La grande oesophagienne naît plus bas, à hauteur de T7-T8, et longe la face postérieure de l’oesophage. La zone immédiatement sus diaphragmatique est la moins bien irriguée.
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2) Veineuse
Elles naissent d’un plexus sous muqueux très développé et d’un plexus péri-oesophagien, surtout important
dans le tiers inférieur de l’oesophage.
Elles rejoignent les veines adjacentes, les veines azygos et les veines thyroïdiennes inférieures.
Il existe donc des anastomoses veineuses faisant communiquer les systèmes porte et cave, ce qui est très
important : Donc en cas d’hypertension portale, ces anastomoses sont à l’origine de varices oesophagiennes,
avec un patient qui présentera une hématémèse.
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3) Lymphatique
Deux réseaux d’origine muqueuse et musculaire se drainent vers des troncs collecteurs qui gagnent les
noeuds lymphatiques périoesophagiens, médiastinaux postérieurs puis trachéobronchiques inférieurs et le
conduit thoracique. Le drainage descendant se fait par la région coeliaque.
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4) Innervation
Elle est assurée par les nerfs vagues et le sympathique. Les nerfs viscéraux d’origine sympathique sont en relation avec le centre primaire médullaire situé de T2 à
T7.
Les nerfs vagues forment un plexus périoesophagien dans la partie sous aortique de l’oesophage
thoracique.
À la partie inférieure, ce plexus se transforme en un tronc postérieur à destinée abdominale, et en un ou
plusieurs troncs antérieurs à destinée gastrohépatique.
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IV)Œsophage abdominal
a) Limites
C’est la partie de l’œsophage la plus courte, mesurant entre 2 à 4 cm. L’œsophage abdominal est la partie de l’œsophage qui s’opère le plus facilement.
Il Débute au niveau de T11, sa direction est globalement oblique en bas et à gauche. Il se termine par le cardia.
b) Rapports
Les différents rapports de cet œsophage abdominal sont :
−
Dorsalement : le pilier gauche du diaphragme traversé par le nerf vague droit.
−
Ventralement : l’œsophage est recouvert par le péritoine, sous lequel descend le nerf vague gauche.
Par l’intermédiaire du péritoine, cet œsophage abdominal répond à la face dorsale du lobe gauche du
foie
−
Latéralement à droite : Le bord gauche de la partie crâniale du petit omentum et ses deux feuillets.
(=péritoine)
−
Latéralement à gauche : le ligament triangulaire gauche du foie (dans sa partie crâniale).
Ce ligament doit être coupé lors de la chirurgie de NISSEN, afin d’avoir accès à l’œsophage.
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c) Vascularisation
1) Artérielle
L’irrigation est assurée par les rameaux oeso-cardio- tubérositaires (vascularise le cardia, l’œsophage et la
tubérosité gastrique) issus de l’artère coronaire stomachique.
Ces rameaux peuvent s’anastomoser avec des branches issues de l’artère splénique ou diaphragmatique
inférieure.
2) Veineuse
Les plexus veineux se drainent vers la veine coronaire stomachique.
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3) Lymphatique
Les ganglions para œsophagiens vont se drainer vers les ganglions coronaires, spléniques, mais aussi
intertrachéobronchiques.
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d) Innervation
Elle est assurée par les nerfs vagues et le sympathique.
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Anatomie de la rate
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I.
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Généralités
II. Rapports
a) Face latérale
b) Face postéro-médiale
c) Face antéro-médiale
d) Sommet
e) Base
f) Rapports péritonéaux
III. Vascularisation
a) Artérielle
b) Veineuse
c) Lymphatique
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I.
Généralités
La rate est un organe hématopoïétique et non digestif.
Elle fait donc partie du système circulatoire et sert à produire et réguler la destruction des globules rouges
et des lymphocytes. Elle est traitée en même temps que le système digestif uniquement parce qu'elle est dans
la cavité péritonéale.
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C’est une pyramide à trois faces plus une base (à côté de l'estomac) et un sommet (au niveau du
diaphragme).
A l'état normal, elle pèse environ 200g pour :
− 12 cm de long
− 6 cm de haut
− 4 cm d'épaisseur.
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Elle présente une très grande variabilité suivant les pathologies. Par exemple dans la leucémie / lymphome,
la drépanocytose, thalassémies, les grosses pathologies parasitaires ou virales, on aura une splénomégalie
avec une grosse rate pouvant arriver jusqu’à la hanche et peser jusqu’à 1 kg. Après un trauma on peut la
voire augmentée de volume au point de toucher la crête iliaque.
Dans les traumatismes abdominaux (AVP, accident de vélo...), la rate se rompt puis se remplit de sang : Elle
devient énorme CMB. Dans ce cas, on pratique une splénectomie.
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La rate est localisée dans l'hypochondre gauche (sous le coeur), en position thoraco-abdominale et susmésocolique.
On décrit trois faces spléniques :
− latérale,
− antéro-médiale,
− postéro-médiale (que l'on ne voit pas sur le schéma)
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Remarque : le bord antérieur crénelé est souvent palpable à 1cm du rebord costal. Mais en situation non
pathologique, la rate est non palpable.
Quand on veut palper la rate, il faut demander au patient d'inspirer profondément pour que la rate descende
et soit accessible.
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Le hile de la rate (qui contient l'artère et la veine) est situé à la face antéro-médiale.
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II. Rapports
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a. Face latérale
Rapports essentiels avec la paroi thoracique latérale gauche et le début de la coupole diaphragmatique. Les
7ème, 8ème et 9ème côtes sont très proches de la rate donc si on a fracture d’une de ces cotes, il y a un
risque de traumatisme voire de rupture de la rate, que l’on détecte à l’échographie : → A SAVOIR !
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Donc pour tout traumatisme du thorax, il faut demander une échographie abdominale de contrôle pour
éliminer la fracture de la rate.
Dans certains cas, la personne arrive aux urgences et on lui fait une radiographie pulmonaire : on voit les
côtes cassées, et on l'immobilise. Mais on ne voit pas que la rate est rompue. Ces patients meurent donc
dans la nuit, mais à cause de la rate qui s'est vidée de son sang !
En cas de rupture de rate : elle doit être surveillée pendant 48h.
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b. Face postéro médiale :
Elle est non visible en vue antérieure.
En rapport avec la face antérieure du rein gauche.
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Ce rapport est à savoir quand on opère les nouveaux-nés d'une hernie diaphragmatique (pathologie
congénitale que l'on découvre en anté-natal) : C'est un trou dans le diaphragme. - Quand l'hernie est à
droite, c'est le foie qui remonte au niveau du thorax.
- Quand l'hernie est à gauche, c'est la rate et l'estomac, parfois le grêle et le colon qui remontent. Mais
quand on redescend la rate en chirurgie, il faut penser à redescendre aussi le rein, car les 2 sont étroitement
reliés.
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c. Face antéro-médiale
En rapport avec la grande courbure gastrique en avant du hile et en rapport avec la queue du pancréas en
arrière du hile.
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Quand on fait une pancréatectomie caudale, c'est-à-dire que l'on enlève la queue du pancréas, on est
parfois obligé de faire également une splénectomie, car ils sont collés.
C'est aussi le cas lorsqu'on a une tumeur du pancréas, on enlève aussi la rate par précaution.
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d. Sommet important à savoir
La rate est accrochée à la coupole diaphragmatique par le sommet via le ligament phrénico-splénique.
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e. Base important à savoir
La base repose sur l’angle colique gauche (angle aigu 30°, en regard de T11). La base est reliée à l’angle
splénique du colon par le ligament phrénico-colique gauche.
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f. Rapports péritonéaux
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2 ligaments : spléno-phrénique et phénico-colique gauche.
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→ A SAVOIR !
La rate est entourée de péritoine qui assure sa solidité et sa protection en cas de rupture ou de saignement
important. Ce péritoine s'appelle le fascia splénique.
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Chez les enfants, la rupture de la rate se fait en 2 temps :
1) Premier choc au niveau de la rate (un coup de guidon par exemple). La rate est rompue et ça saigne
à l'intérieur du fascia splénique. Mais cette poche n'est pas extensible, donc le sang va vite la
remplir, ça va compresser et ça va aider à l'hémostase. Le saignement s'arrête.
2) Si le saignement est trop important, le fascia éclate et va saigner dans le péritoine. Dans ce cas, il n'y
a plus l'effet compressif et donc plus d'hémostase non plus. Le saignement est abondant et le risque
est plus important.
Donc quand on reçoit un enfant avec un traumatisme de la rate, il doit rester strictement allongé et à jeun
pendant 48h, pour éviter la rupture du fascia splénique. A J3, le risque de fracture de la rate est moins
important. Donc on peut commencer à le réalimenter, mais on doit limiter au maximum les mouvements. A
J8, il est totalement rétabli.
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Le péritoine qui l’entoure provient du mésogastre dorsal (mésogastre de la partie postérieure de l’estomac).
Le mésogastre est formé de 2 feuillets qui englobent différents viscères avant d’arriver à l’estomac.
Il englobe aussi bien la rate que l’estomac.
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La 1ère portion du mésogastre dorsal englobe le corps et la queue du pancréas.
La 2ème portion forme un petit pont que l’on appelle le ligament ou épiploon pancréatico-splénique.
La 3ème portion forme le péritoine de la rate.
La 4ème portion relie la rate à l’estomac et forme le ligament ou épiploon gastro-splénique.
La 5ème portion forme le mésogastre dorsal proprement dit.
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En bref : En haut il y a le diaphragme avec un petit ligament phrénico-splénique.
En avant il y a l’estomac.
En bas il y a le colon avec le ligament phrénico-colique.
L’artère splénique ainsi que la veine splénique sont en position médiale par rapport à la rate.
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En chirurgie, il faut faire attention à la veine splénique située juste en arrière de l’estomac. Pour une
splénectomie, il faut ligaturer la veine puis l’artère.
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III.Vascularisation → A SAVOIR !
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a. Vascularisation artérielle
Question récurrente: L’artère ou tronc coeliaque naît au niveau de T12 - L1 et donne :
− l'artère gastrique gauche,
− l'artère hépatique commune
− l'artère splénique (la plus grosse des trois et qui se termine au niveau du hile de la rate)
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L'artère splénique donne :
• des branches collatérales:
o Les vaisseaux courts avec parfois une artère gastrique postérieure plus longue vascularisant la
grosse tubérosité de l’estomac. La proximité de ces vaisseaux avec l’estomac, et leur faible
taille imposent souvent leur ligature en cas de chirurgie de l’estomac ou de l’oesophage.
o L'artère gastro-omentale gauche
o Les artères polaires (inférieure et supérieure) qui atteignent la rate sans passer par le hile
• des branches terminales correspondant au bouquet des branches hilaires.
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Quand on pratique une splénectomie, il faut penser à clamper les vaisseaux du hile (artère et veine
spléniques), mais aussi les vaisseaux polaires !
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b. Vascularisation veineuse
Elle est calquée sur la vascularisation artérielle avec les veines hilaires et les veines polaires qui vont former
la veine splénique dans laquelle se jette la veine gastro-omentale gauche.
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La veine splénique reste constamment en arrière de l’estomac. → A SAVOIR
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Ordre des ligatures en cas de chirurgie:
1. Vx courts
2. Veines
3. Artères (après la veine à cause du retour veineux important)
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c. Vascularisation lymphatique
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Il existe des nœuds lymphatiques le long de l'artère splénique.
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