DOSSIER DU MOIS (février 2015) Principaux traitements de l
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DOSSIER DU MOIS (février 2015) Principaux traitements de l’arthrose L’arthrose est l’affection la plus commune en rhumatologie, entraînant douleurs et handicaps. Les traitements actuels ne permettent pas d’en guérir. Cependant, il existe des moyens efficaces pour prendre en charge les symptômes. Qu’est ce que l’arthrose ? L’arthrose est une arthropathie chronique associant : - une dégénérescence du cartilage articulaire qui perd en épaisseur et finit par disparaître ; - des altérations des structures articulaires. La dégradation du cartilage conduit à un remaniement de l’os sous-chondral et à la formation d’excroissances osseuses à la jonction de l’os et du cartilage (ostéophytes). L’arthrose est une maladie qui ne se limite pas à l’atteinte du cartilage mais s’étend à tous les composants de l’articulation (synoviale et os). (source : HAS, Actualités & Pratiques, n°57, mars 2014) Prise en charge de l’arthrose - Objectifs : Soulager la douleur1, améliorer l’incapacité fonctionnelle en préservant ou restaurant les amplitudes articulaires Si possible, ralentir la dégradation du cartilage. - Mesures hygiénodiététiques Réduire un éventuel excès pondéral. Eviter le port de charges lourdes, la marche sur terrain accidenté. Pratiquer un exercice physique adapté (en dehors des poussées). Effectuer des séances de kinésithérapie et/ou de rééducation. Utiliser éventuellement une canne ou porter une orthèse adaptée. Traitement médicamenteux symptomatique. Injection intra-articulaire de solutions visco-élastiques d’acide hyaluronique (dispositifs médicaux). Traitement chirurgical2. Médicaments - Antalgiques et anti-inflammatoires Paracétamol : Antalgique, traitement de première intention ; 1 g /prise x 3 fois /j (au maximum 4 fois). Conseil pharmaceutique : sensibiliser le patient au respect de la posologie (intervalle de 4 h minimum entre 2 prises consécutives), l’informer du risque de surdosage (toxicité hépatique) qui pourrait résulter de la prise concomitante d’autres médicaments contenant eux-mêmes du paracétamol. - Anti-inflammatoires non stéroïdiens per os3 proposés dans les formes répondant mal au paracétamol et dans les poussées congestives de l’arthrose ; diminuent la douleur et l’inflammation articulaire ainsi que l’impotence fonctionnelle et la raideur. Conseil pharmaceutique : pour limiter les effets indésirables digestifs mais aussi cardiovasculaires, en particulier chez les sujets âgés, à n’utiliser qu’en cures courtes et à la dose minimale efficace. Pour limiter la prise d’AINS, on peut conseiller utilement le recours à l’homéopathie (Arnica 9CH, 3 granules par jour, par exemple). 1 Il s’agit d’une douleur mécanique qui apparaît ou s’amplifie lorsque le patient utilise l’articulation atteinte. La douleur n’est pas continue. Elle est plus intense au réveil, elle est plus forte après une période d’inactivité ou, au contraire, lorsque le patient utilise ses articulations de façon intensive (montée ou descente d’escaliers). Elle évolue par poussées ou crises. Elle est soulagée par le repos. 2 Chirurgie : ostéotomie de réaxation dans certaines gonarthroses, chirurgie de certaines dysplasies de hanche, …). L’objectif est de prévenir l’aggravation de la maladie. Le remplacement prothétique doit être envisagé en cas d’échec du traitement médical, en tenant compte du handicap, de la douleur, du stade radiologique et du contexte pathologique. 3 Mémo : les AINS sont contre-indiqués au-delà de 24 semaines d’aménorrhée (5 mois révolus de grossesse) : toute prise, même ponctuelle est contre-indiquée. Jusqu’à 12 semaines d’aménorrhée : utilisation que si nécessaire. Entre 12 et 24 semaines d’aménorrhée : utilisation que si nécessaire, prise prolongée fortement déconseillée). Source : Dictionnaire Vidal. - Anti-inflammatoires sous forme topique : diclofénac (gel, emplâtre) : 3 à 4 applications /j (arthrose des doigts et genoux) ; sur peau non lésée. Conseil pharmaceutique : bien se laver les mains après chaque utilisation (sauf en cas d’autoapplication pour arthrose digitale douloureuse). - - - Anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS) en injection intra-articulaire : AIS d’action prolongée : cortivazol (Altim®), bétaméthasone, ….. utilisation ponctuelle lors des poussées congestives (à réaliser avec de grandes précautions d’asepsie). Injection intra-articulaire d’acide hyaluronique (Hyaluronate de sodium, Hyalgan®) vise à réduire la douleur et la gêne fonctionnelle ; indiquée dans le traitement des gonarthroses après échec des antalgiques et échec ou intolérance aux AINS et sous condition : prescription et réalisation des injections (en dehors des poussées) par un rhumatologue, un chirurgien orthopédique ou un médecin de médecine physique et de réadaptation, dans la limite de trois injections par an et par genou. Anti-arthrosiques symptomatiques d’action lente (AASL) Traitement symptomatique à effet différé de l’arthrose de la hanche ou du genou : chondroïtine sulfate (Chondrosulf®), diacéréine (Art 50®, Zondar® et génériques), insaponifiables d’huiles d’avocat et de soja (Piasclédine®) ; l’arthrose légère à modérée du genou : glucosamines (Dolenio®, Flexea®, Osaflexan®, Structoflex®, Voltaflex®). Les spécialités à base de glucosamines sont radiées de la liste des médicaments remboursables aux assurés er 4 sociaux depuis le 1 mars 2015 (« service médical rendu insuffisant compte tenu de leur efficacité symptomatique très modeste et de leur incapacité à réduire la prises d’AINS »). Ce déremboursement entraîne de fait celui de l’ensemble des médicaments de la classe des AASL. Mémo : pour les spécialités à base de diacéréine, nouvelles restrictions d’utilisation et recommandations diffusées aux professionnels de santé (ANSM, novembre 2014), visant à réduire le risque d’effets indésirables à type de troubles gastro-intestinaux (diarrhées parfois sévères,...) ainsi que d’atteintes hépatiques. Il est désormais recommandé aux prescripteurs : - de ne pas prescrire les médicaments contenant de la diacéréine chez les plus de 65 ans ; - d’initier le traitement à dose réduite de moitié, soit 50 mg une fois par jour au dîner pendant les 2 à 4 premières semaines de traitement, puis passer à 50 mg deux fois/j, au cours d’un repas ; - de contrôler et surveiller la fonction hépatique avant initiation du traitement et pendant toute sa durée. Les prescripteurs doivent strictement respecter les contre-indications (patients avec antécédents d’affection hépatique) et les mises en garde (arrêt immédiat du traitement en cas d’élévation des enzymes hépatiques ou de signes ou symptômes évocateurs d’atteinte hépatique ; en cas de survenue de diarrhées. 4 Arrêté du 16 janvier 2015. Dispositifs médicaux, solutions visco-élastiques d’acide hyaluronique Disponibles pour injection intra-articulaire : Adant, Arthrum, Durolane, Euflexxa, Go-On, Happycross, Ostenil Plus, Sinovial, Structovial, Synocrom, Synvisc, …. Visent à réduire la douleur et la gêne dans le cas de gonarthrose, après échec des antalgiques et échec ou intolérance aux AINS, dans la limite d’un traitement composé de 3 injections à 1 semaine d’intervalle maximum par an et par genou, ou de 1 seule injection par an et par genou, selon le produit, sous réserve que la prescription et la réalisation de l’injection soit effectuées par un rhumatologue, un chirurgien orthopédique ou un médecin de médecine physique et de réadaptation. A propos des orthèses de série du genou Genouillère simple (arthrose légère) - prise de mesures : tour de genou, le plus souvent au niveau de la rotule, genou fléchi à 20° ; application : enfiler la genouillère en la tirant par le bord supérieur et en positionnant correctement, quand il est présent, l’allégement au niveau du creux poplité. - Conseil pharmaceutique : la genouillère en place ne doit pas « garotter ; elle ne doit pas être trop serrée sur le membre ou, à l’inverse, redescendre. - - Genouillère rotulienne (arthrose fémoro-patellaire, ..) genouillère pourvue d’une fenêtre rotulienne ouverte ou fermée, qui centre la rotule ou la décomprime ; prise de mesures° : tour de genou et, pour certaines marques, tour de cuisse à 14 cm audessus de la rotule et tour du mollet à 12 cm au-dessus ; application : enfiler la genouillère en la tirant par le bord supérieur, centrer correctement la fenêtre rotulienne en faisant réaliser par le patient des mouvements de flexion-extension du genou. Danielle Roquier-Charles, pharmacien ©UTIP Association Documents consultés : - - HAS, prise en charge de l’arthrose, Actualités & Pratiques n°57, mars 2014) ANSM, Lettre aux professionnels de santé, Art 50 mg, Zondar 50 mg et génériques : nouvelles restrictions d’utilisation et recommandations, novembre 2014 HAS, Art 50®, Zondar®, Chondorsulf®, Piasclédine®, Dolenio®, Flexea®, Osaflexan®, Structoflex® et Voltaflex® : service médical rendu insuffisant dans le traitement symptomatique de l’arthrose, novembre 2013 Journal officiel de la République française, 21 janvier 2015, Arrêté du 16 janvier 2015. Callanquin J., Labrude P., Les orthèse de série, Guide à l’usage des praticiens, Pharmathèmes Ed.
