Votre droit à un dossier patient : FAQ

Votre droit à un dossier patient : FAQ
1. Qu’est-ce qu’un dossier patient ?
Chaque patient a droit à un dossier patient soigneusement mis à jour et conservé en lieu sûr par un prestataire de soins.
La loi relative aux Droits du patient ne définit pas précisément ce qu’est un dossier patient ni les données qui doivent s’y
trouver. Le contenu peut donc différer d’un prestataire à l’autre, et d’un patient à l’autre. Mais chaque dossier contient au
minimum les infos médicales vous concernant et permettant de suivre au mieux votre état de santé.
Chaque prestataire de soins (médecin généraliste, dentiste, spécialiste, pharmacien, kinésithérapeute ou infirmier) doit
tenir un dossier par patient. Un patient peut donc disposer de différents dossiers (un par prestataire). Exemples de
dossiers patients : le dossier médical global auprès de votre médecin généraliste, le dossier médical lié à une
hospitalisation, le dossier infirmier hospitalier, le dossier infirmier d’un infirmier à domicile indépendant, le dossier
pharmaceutique…
Les dossiers peuvent exister en version papier ou électronique.
Ces dossiers constituent la base de la communication entre prestataires. Ils peuvent ainsi partager les infos vous
concernant. Si la sauvegarde et l’échange des informations est capital, la centralisation des infos dans un dossier patient
unique ou de référence simplifierait encore plus l’échange d’infos entre prestataires. C’est pourquoi on se dirige
doucement vers cette alternative.
2. Pourquoi un dossier patient est-il important ?
Avantages pour les prestataires de soins
 Votre prestataire de soins peut suivre et évaluer rapidement votre état de santé, vous convoquer de façon
préventive et établir un lien avec d’anciennes maladies et affections…
 Il s’agit d’un outil de communication entre tous vos prestataires de soins..
 Il s’agit, pour votre prestataire de soins et ses collègues, d’un outil de contrôle de la qualité des soins dispensés.
 Si des discussions surgissent concernant le déroulement du traitement, la qualité des soins ou la compétence d’un
patient à exprimer sa volonté à un moment donné, le dossier peut faire office de preuve.
 Votre prestataire de soins note des informations importantes dans votre dossier, comme l’identité de la personne de
confiance, votre souhait de ne pas être informé de votre état de santé, votre autorisation d’entamer un traitement,
les motifs de refus de consultation de votre dossier…
Avantages pour le patient
 Votre prestataire de soins peut suivre et évaluer rapidement votre état de santé, vous convoquer de façon
préventive et établir un lien avec d’anciennes maladies et affections…
 Si vous souhaitez un deuxième avis, le dossier est une source d’informations importante pour tout prestataire de
soins. Vous évitez ce faisant de répéter certains examens et gagnez du temps.
 C’est un outil de communication entre vos prestataires de soins, vous-même et votre famille.
 Si des discussions surgissent concernant le déroulement du traitement, la qualité des soins ou la compétence d’un
patient à exprimer sa volonté à un moment donné, le dossier peut faire office de preuve .
 Votre dossier est un outil essentiel pour obtenir une attestation d’indemnisation dans le cadre de la sécurité sociale,
comme une indemnisation après un accident de travail, une maladie professionnelle…
 Vous pouvez demander à faire figurer dans votre dossier le nom de votre représentant, vos éventuelles volontés…
Votre prestataire de soins note également d’autres informations importantes dans votre dossier, comme l’identité de
votre personne de confiance, votre souhait de ne pas être informé de votre état de santé, votre autorisation
d’entamer un traitement, les motifs de refus de consultation de votre dossier…
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Ed. Responsable : Jean Hermesse, Chée de Haecht 579, 1031 Bruxelles, Mars 2015.
Autre avantage
Les données des dossiers patients peuvent être utilisées anonymement à des fins d’étude scientifique. Ces études
peuvent à leur tour améliorer les connaissances médicales, influencer l’apprentissage des prestataires et modifier la
politique du législateur.
3. Le « dossier patient » est-il un Dossier médical global (DMG) ?
Le dossier patient n’est pas un DMG. Par contre, votre DMG est un dossier patient. Votre médecin généraliste conserve
dans le DMG toutes vos données de santé ainsi que les données qu’il reçoit de vos autres prestataires de soins. Vous
ne pouvez avoir qu’un DMG auprès de votre médecin généraliste attitré.
Le DMG permet d’optimaliser la qualité des soins, de centraliser vos données de santé et d’éviter de répéter inutilement
certains actes. Son coût est intégralement remboursé par votre mutualité. Plus d'informations : www.mc.be/dmg
4. Qu’est-ce qu’un Dossier patient électronique ?
Dans le cas d’un Dossier patient électronique (DPE), vos données médicales sont conservées par votre prestataire de
soins sur une plate-forme en ligne. Avantages non négligeables du dossier électronique : les données pourront être
gérées de façon centralisée, il est plus clair et plus écologique qu’un dossier papier… Les informations peuvent
également être partagées plus rapidement entre vos prestataires de soins.
Pourquoi est-il important que mes prestataires de soins puissent échanger mes données de santé ?
Le partage électronique de vos données permet à vos prestataires de soins de savoir pour quelles maladies vous êtes
traité, quels examens vous avez déjà subis, quels médicaments vous prenez et quels vaccins vous avez reçus. Ce qui
permet d’éviter de répéter un examen déjà réalisé et de réduire la surcharge administrative. Un Dossier patient
électronique peut également s’avérer utile en cas de contact avec le médecin généraliste de garde ou d’admission au
service des urgences où les médecins ne disposent généralement pas de données médicales vous concernant.
Tout prestataire de soins peut-il accéder électroniquement à mes données de santé ?
Seuls les prestataires de soins qui vous soignent ont accès à vos données, et ce à condition que vous ayez marqué
votre consentement. Le médecin du travail, le médecin-conseil ou le médecin attaché à votre compagnie d’assurance
n’ont par conséquent pas accès à vos données.
Comment se passe l’échange électronique de mes données de santé entre prestataires de soins ?
La plate-forme e-Health a été créée en 2008 pour permettre l’échange électronique entre prestataires de soins. Chaque
prestataire ou établissement de soins conserve ses propres données de santé concernant le patient. Le portail e-Health
offre un accès sécurisé.
Les données échangées sont cryptées entre l’expéditeur et le destinataire afin que personne d’autre, pas même la plateforme e-Health, ne puisse les lire. La plate-forme e-Health vérifiera en outre toujours minutieusement si le prestataire de
soins qui demande l’accès au dossier remplit les conditions pour y accéder.
Dois-je faire quelque chose pour que mes prestataires de soins puissent échanger mes données de santé ?
Pour que vos données de santé soient échangées via la plate-forme e-Health, vous devez au préalable donner votre
consentement. Il existe deux manières pour ce faire :
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Enregistrez vous-même votre consentement via e-HealthConsent (ou directement via le site du Réseau santé
wallon, pour la Wallonie, et Abrumet, pour Bruxelles). La connexion se fait avec votre carte d’identité électronique et
votre code PIN.
Demandez à votre médecin, votre pharmacien ou au personnel administratif de l’hôpital de vous aider à enregistrer
votre consentement. Dans ce cas, pensez à vous munir de votre carte d’identité électronique et votre code PIN.
Ed. Responsable : Jean Hermesse, Chée de Haecht 579, 1031 Bruxelles, Mars 2015.
5. Qui doit tenir un dossier patient ?
Chaque patient a droit à un dossier patient. Tous les prestataires de soins (médecin généraliste, dentiste, pharmacien,
sage-femme, kinésithérapeute…) doivent de ce fait tenir un dossier patient.
Les prestataires de soins qui ne relèvent pas de la loi relative aux Droits du patient doivent eux aussi tenir un dossier sur
base du principe de précaution général. La non-tenue d’un dossier patient peut être qualifiée de négligence.
En cas de doute, n’hésitez pas à demander à votre prestataire de soins s’il tient bien un dossier.
6. Puis-je consulter mon dossier patient ?
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Vous pouvez demander à consulter partiellement ou intégralement votre dossier patient. Le prestataire de soins doit
vous laisser consulter le dossier dans les 15 jours suivant réception de votre demande.
Vous avez droit à une copie (intégrale ou partielle) de votre dossier. Il peut s’agir d’une copie papier, d’un cd-rom ou
d’un e-mail. Votre prestataire de soins peut vous demander maximum 25 euros pour cette copie.
Exception : Votre prestataire peut vous refuser l’accès à votre dossier s’il estime que certaines informations peuvent
porter atteinte à votre santé. Il doit pour cela d’abord consulter un autre prestataire de soins, informer votre personne de
confiance et motiver sa décision dans votre dossier. Vous ne pouvez consulter les notes personnelles de votre
prestataire de soins que via l’intervention d’un prestataire de soins que vous aurez préalablement désigné. Vous ne
pouvez jamais consulter des données relatives à des tiers.
7. Puis-je moi-même ajouter des données à mon dossier patient ?
Vous pouvez ajouter des documents à votre dossier patient, comme une déclaration de don d’organes, des résultats
d’examens pratiqués par d’autres prestataires de soins, une déclaration marquant votre refus de subir un traitement
donné…
Vous pouvez demander à ce que les informations que vous jugez importantes pour votre traitement soient ajoutées à
votre dossier. Les données personnelles erronées peuvent être corrigées, mais il est déconseillé de supprimer des
données de votre dossier. Plus votre dossier est complet, mieux les prestataires pourront vous soigner.
8. Que faire si mon prestataire ne me laisse pas consulter mon dossier ?
Si votre prestataire de soins ne vous fournit pas d’explication, ignore votre demande ou vous donne une réponse qui
semble incorrecte, le médiateur compétent pourra intervenir. Votre mutualité peut également vous aider.
9. Qui peut consulter mon dossier patient ?
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Vous-même.
Vous pouvez demander à la personne de confiance (par ex. votre partenaire, un membre de votre famille, un
ami, une voisine…), qui vous assiste dans l’exercice de vos droits en tant que patient, de consulter votre
dossier à votre place. Pour cela, vous devez mandater par écrit votre personne de confiance.
Votre représentant interviendra si vous n’êtes plus en mesure de vous exprimer personnellement. Il peut alors
exercer à votre place votre droit de consultation de votre dossier patient.
Le prestataire de soins qui vous soigne ainsi que l’équipe complète impliquée dans votre traitement. Ils
sont tenus au « secret professionnel partagé »
Les médiateurs du Service fédéral de médiation « droits du patient », moyennant votre autorisation écrite.
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Le médecin chef de l’hôpital, dans la limite de sa mission légale.
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Ed. Responsable : Jean Hermesse, Chée de Haecht 579, 1031 Bruxelles, Mars 2015.
10. Puis-je consulter ou réclamer le dossier patient d’une personne décédée ?
En tant que conjoint, partenaire, enfant, frère, sœur, petit-enfant, grand-parent, vous pouvez demander à consulter le
dossier du défunt via le prestataire de soins de votre choix. La personne décédée ne peut dès lors pas expressément
s’opposer à la consultation de son dossier par ses proches après son décès. La demande de consultation du dossier doit
être suffisamment motivée et spécifiée pour être acceptée. Par exemple :
 en cas de suspicion d’une erreur ;
 pour connaître la cause de la mort ;
 pour mieux comprendre un décès soudain ;
 pour des raisons médicales, comme le fait de vérifier si une affection donnée connaît des antécédents dans la
famille.
Sur base de votre motivation, vous pourrez consulter les éléments du dossier permettant de répondre à votre question.
La consultation du dossier d’un défunt est accordée lorsqu’elle est suffisamment justifiée. En revanche, vous ne pourrez
jamais obtenir de copie de ce dossier.
11. Combien de temps mon dossier patient doit-il être conservé ?
Il n’existe pas de délai de conservation uniforme. Ce délai varie par type de prestataire. L’hôpital doit par exemple
conserver votre dossier patient pendant au moins 30 ans, le pharmacien conserve votre dossier pharmaceutique
pendant au moins 10 ans, votre médecin doit conserver votre dossier jusqu’à 30 ans après l’interruption de la relation de
soins…
12. Quid si mon prestataire de soins cesse son activité ou décède ?
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Si le prestataire décède avant le terme du délai de conservation légal (soit 30 ans après l’arrêt de la relation de
soins avec le patient pour un médecin), le dossier doit être conservé jusqu’à l’expiration du délai. Ce n’est
qu’alors qu’il pourra être détruit.
S’il s’agit d’un prestataire actif dans un hôpital, votre dossier doit y être conservé après le départ du médecin,
son départ à la retraite, son décès…
En cas de reprise d’un cabinet médical, votre dossier patient est en principe transmis au médecin repreneur
moyennant votre accord.
En cas de cessation d’un cabinet sans reprise, votre dossier patient doit être transmis au prestataire de soins de
votre choix (ou désigné par votre représentant). Si vous ou votre représentant n’êtes pas joignable, le
prestataire de soins qui cesse son activité doit veiller à ce que les dossiers soient provisoirement conservés en
toute sécurité par un autre prestataire de soins.
En cas de décès ou de maladie grave du prestataire, ses proches sont en principe chargés du transfert.
13. Que faire si je déménage et que je change de prestataire de soins ?
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Soit vous demandez à votre prestataire initial de transmettre votre dossier à votre nouveau prestataire, ce qui
ne coûte rien.
Soit vous demandez une copie de votre dossier. Le prestataire de soins peut vous facturer maximum 25 euros
pour cette copie.
Ed. Responsable : Jean Hermesse, Chée de Haecht 579, 1031 Bruxelles, Mars 2015.
14. Que faire si mon dossier patient a disparu ?
Aucune sanction spécifique n’est prévue si votre dossier s’avère incomplet ou s’il a disparu. Vous pouvez cependant
recourir aux règles générales de responsabilité. Ce qui signifie que, si vous affirmez que votre dossier est incomplet,
vous devez pouvoir le prouver et justifier les éventuels dommages encourus. Vous pouvez vous tourner vers un tribunal
pour obtenir une indemnisation, mais la charge de la preuve vous incombe.
Vous pouvez aussi déposer une plainte disciplinaire auprès de l’ordre des médecins pour la non-tenue ou la gestion non
rigoureuse de votre dossier patient. Cette procédure se déroule toutefois à huis clos et le plaignant ne reçoit aucune
information sur les suites données à sa plainte.
15. Ai-je un dossier patient différent auprès de différents pharmaciens ?
Chaque pharmacien auprès duquel vous retirez un médicament prescrit enregistre ces données dans son ordinateur. Il
peut enregistrer d’autres données comme la délivrance de médicaments sans prescription ou d’autres produits de santé
(ex. compléments alimentaires), les maladies chroniques et les éventuelles allergies ou intolérances (ex. au lactose) qui
peuvent influencer la prise de médicaments.
En enregistrant ces données dans votre dossier pharmaceutique, votre pharmacien pourra mieux vous conseiller et
éviter d’éventuels problèmes comme la double utilisation de médicaments, le sur- ou sous-dosage… Si nécessaire, il
peut prendre contact avec votre médecin généraliste.
Si vous ne souhaitez pas que votre pharmacien enregistre ces données complémentaires, vous pouvez le lui dire.
16. Qu’entend-on précisément par « Dossier pharmaceutique » ?
Certains patients ont un pharmacien attitré. Mais il se peut que vous deviez acheter vos médicaments dans une autre
pharmacie (ex. pharmacie de garde).
Le Dossier pharmaceutique partagé (DPP) permet à chaque pharmacien auquel vous vous adressez de consulter une
partie des données médicamenteuses enregistrées dans votre dossier pharmaceutique. Le pharmacien peut alors vous
accompagner et vous conseiller au mieux. Le DPP renferme les principales informations sur les médicaments ou autres
produits de santé délivrés. Toutes ces données sont conservées en toute sécurité dans une banque de données centrale
du DPP, uniquement accessible aux pharmaciens. Votre DPP ne peut être consulté que si vous y avez consenti au
préalable. Vous devez donc être clairement informé à l’avance et donner votre consentement avant qu’un pharmacien ne
puisse consulter votre DPP. Les pharmaciens ne sont en outre pas tenus de partager leurs dossiers.
17. Tout savoir sur vos droits en tant que patient
Vous trouverez toutes les informations à propos de vos droits en tant que patient sur www.mc.be/dossierpatient. Vous
pouvez y télécharger la brochure « Mes droits en tant que patient ». et trouver de nombreuses informations sur le site
des autorités fédérales www.patientrights.be.
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Ed. Responsable : Jean Hermesse, Chée de Haecht 579, 1031 Bruxelles, Mars 2015.