UE5-Braunberger- Anatomie du coeur
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UE5 – Braunberger Anatomie du cœur (2ème partie) IV) Structure du cœur Le cœur est un organe fibro-musculaire composé de 4 cavités (2 oreillettes et 2 ventricules) séparés en 2 parties qui alimentent la circulation pulmonaire (cœur droit) et systémique (cœur gauche). 1. Anneaux fibreux Il est constitué de fibres musculaires striées (myocarde) fixées sur une armature fibreuse, c’est ce qu’on appelle l’anneau fibreux du cœur. L’anneau fibreux du cœur est une sorte de squelette sur lequel vont s’insérer les valves. Il existe 4 anneaux fibreux chacun entourant un des 4 orifices valvulaires (les 2 orifices auriculo-ventriculaire et les 2 orifices ventriculo-artériels). Ces anneaux fibreux sont à peu près dans un même plan légèrement oblique. - Les anneaux atrio-ventriculaires et aortiques sont dans le même plan - L'anneau pulmonaire est en avant et un peu au-dessus. Ces anneaux fibreux sont séparés par des lames fibreuses triangulaires (trigones fibreux) : - Le trigone fibreux droit réunit les anneaux aortiques, atrio-ventriculaires droit et gauche - Le trigone fibreux gauche réunit les anneaux aortiques et atrio-ventriculaires gauche (anneau mitral). 2. Fibres musculaires Les fibres musculaires striées sont organisées en 3 couches concentriques : - Couche périphérique : commune aux 2 ventricules peu épaisse (orientation hélicoïdale) qui provoque un raccourcissement longitudinal en systole. - Couche moyenne : propre à chaque ventricule, très épaisse qui a des fibres d’orientation circulaire ou arciforme. Elle participe au raccourcissement circonférentiel en systole (aspect rotatoire, sous forme de torsion) et est responsable de la plus grande partie de la propulsion sanguine. - Couche centrale : propre à chaque ventricule, peu épaisse, forme les reliefs intracardiaques (orientation hélicoïdale) qui participe aussi au raccourcissement longitudinal en systole. Question : Y a-t-il la même organisation au niveau des oreillettes ? Réponse : Non, uniquement au niveau des ventricules. 3. Disposition anatomique des fibres Les fibres se raccourcissent de 10 à 15% en systole, le diamètre du myocarde diminue de 50% et sa longueur de 10 à 15%. Au final 70% du contenu ventriculaire est éjecté. Donc pour une consommation énergétique faible (raccourcissement des fibres de 10 à 15%), on arrive à un volume d'éjection systolique (VES) qui atteint physiologiquement 70 % (excellent rendement). La contraction s'accompagne d'un épaississement pariétal et d'une torsion autour du grand axe du cœur. L La paroi ventriculaire gauche est extrêmement épaisse 10 à 15mm alors que la paroi du ventricule droit est beaucoup plus fine 5mm. Cependant, une partie du ventricule droit a une épaisseur de 10 à 15mm : le septum interventriculaire. Parmi les fibres myocardiques, un certain nombre présentent une dépolarisation spontanée, régulière et automatique. Elles constituent le tissu cardionecteur organisé en nœuds et faisceaux. Le système cardionecteur est composé de 3 grandes parties : - le nœud sinusal - le nœud atrioventriculaire - les branches du faisceau de His. Ceci va permettre l'arrivée très rapide d'une contraction en un délai minimum à partir d'une stimulation électrique, ce qui est très utile et important. La stimulation, → démarre au nœud sinusal, → se propage jusqu'au nœud atrioventriculaire → provoque une contraction synchrone des ventricules, par l'intermédiaire des branches du faisceau de His et du réseau de Purkinje. Les cavités cardiaques sont tapissées d’une couche monocellulaire de cellules endothéliales, l’endocarde, qui est en continuité avec l’endothélium des gros vaisseaux et des valves. Une des pathologies classiques de l'endocarde est l'endocardite qui est une infection des valves ou des parois internes du cœur. En superficie, les fibres musculaires sont entourées par le feuillet viscéral du péricarde : l'épicarde (couche monocellulaire de la séreuse péricardique). Le péricarde est composé du - péricarde viscéral, collé au ventricule - liquide péricardique, au milieu - péricarde pariétal, que l'on voit lorsque l'on ouvre le thorax. Le cœur est composé de 3 couches : - Epicarde : le péricarde viscéral - Myocarde : le muscle + squelette fibreux (tissus conjonctif entrelacé et entrecroisé) - Endocarde : Couche endothéliale à la face interne du muscle, en contact avec le sang. V) Morphologie interne 1. Atrium droit L'atrium D ou oreillette D reçoit le sang veineux systémique désaturé de l'ensemble de l'organisme par les VCI et VCS. Les pressions à l'intérieur de cette oreillette sont basses (un petit peu plus basses que celles de l'oreillette G) et de l'ordre de 0 (diastole auriculaire D) à 5-6mmHg (systole auriculaire D). La contenance moyenne de l'oreillette est à peu près de 160 ml en diastole. Sa contraction va participer de manière active au remplissage du ventricule. Systole auriculaire → contraction auriculaire→ éjection sang dans ventricule relâché → remplissage efficace du ventricule. L'absence de systole auriculaire arrive dans 2 situations pathologiques : - problème de conduction de l'influx très important entre oreillette et ventricule - fibrillation des oreillettes (on peut y survivre), maladie assez fréquente qui touche 20-25 % des patients à partir de 75 ans, et se traduit par baisse du débit cardiaque, car la contraction de l'oreillette va participer pour à peu près 1/4 au remplissage du ventricule ; donc quand le patient est en fibrillation auriculaire il perd 1/4 de son débit cardiaque. L'oreillette D - Se commence par l'arrivée des veines caves et se termine par la valve tricuspide (physiologiquement). - Cylindre renflé à sa partie moyenne et à grand axe verticale. - Se prolonge en avant de l'aorte par l'auricule D (qui recouvre partie proximale de l'aorte ascendante) - Paroi fine de 2 à 3 mm ● Paroi latérale → mince, concave → présente des reliefs : muscles pectinés ● Paroi dorsale → lisse → présente un bourrelet vertical (tubercule inter veineux) qui détourne le sang des 2 veines caves vers l'orifice atrio-ventriculaire → + en dehors la crête terminale ● Paroi crâniale → en arrière : VCS → avalvulaire 20 mm (pas de valvule au niveau VCS, valvule incontinente au niveau VCI) → en avant : auricule D dont la paroi est tapissé de muscles pectinés ● Paroi caudale → en arrière : orifice de la VCI : diamètre de 30 mm → bordé en avant par la valvule de la VCI (valvule d'Eustachi pas continente) → en avant et en dedans : orifice du sinus veineux coronaire 12 mm au pied de la VCI, juste derrière la valve tricuspide (orifice de drainage de l'ensemble des veines du cœur sauf une petite partie du drainage veineux qui se fait directement dans les cavités). ● Paroi ventrale → constituée par l'orifice atrio-ventriculaire D ● Paroi septale (= médiale) → constituée du septum atrio-ventriculaire au voisinage de la valve atrio-ventriculaire droite → septum inter-atrial qui présente en bas et en arrière une zone déprimée et amincie : la Fosse Ovale La fosse Ovale est l'orifice qui permet la communication entre le système D et le G chez le fœtus. Tant que l'enfant ne respire pas, il a un passage pulmonaire via les veines pulmonaires qui est très limité donc la pression à l'intérieur de l'oreillette G est inférieure à celle de l'oreillette D. Quand il va respirer, il va y avoir un afflux de sang dans les artères pulmonaires puis dans les veines pulmonaires et ce sang va provoquer une augmentation de pression de l'oreillette G et va coller la valvule contre le septum car la pression à l'intérieur de l'oreillette G est devenue plus importante que dans l'oreillette D. Le reliquat = fosse Ovale. A cet endroit-là on a les communications inter-atriales que l'on appelle ostium secundum. Une des malformations congénitales les plus fréquentes est un trou dans la fosse ovale entre oreillettes G et D, on a donc un shunt du cœur G vers cœur D. Quand le trou est vraiment très important, cela peut entraîner une augmentation importante du débit (dépasse le rapport de shunt) dans les cavités D (jusqu'à 3 fois supérieur à celui des cavités G) car il y a une bonne partie (2/3) qui va partir de la G vers la D et revenir via le VD et l'artère pulmonaire -> risque important d'hypertension pulmonaire. Cela peut soit s'opérer, soit se fermer par cathétérisme interventionnel, c'est une opération à très faible risque (moins de 0,5 % de mortalité). De plus en plus aujourd'hui cela se ferme par des ombrelles qui sont un système de fermeture déployable en pic dans la veine fémorale, puis on va remonter dans l'oreillette droite, on traverse le septum inter-atrial, et on met en place ce système de double ombrelles qui se ferment ; et sinon on peut coudre des patchs pour fermer le trou (opération sous CirculationExtraCorporelle). Le septum atrio-ventriculaire correspond au fait que la valve tricuspide est un peu plus basse que la valve mitrale. Si les 2 valves tricuspide et mitrale étaient au même endroit, il n'y aurait pas de septum atrio-ventriculaire. VT : valve tricuspide VM : valve mitrale SAV : septum atrio-ventriculaire 1. Ventricule droit Il s’agit d’une cavité pyramidale au grand axe parallèle à celui du cœur, aux parois fines (5mm) sauf pour la paroi septale (le septum inter-ventriculaire) qui est commune aux deux ventricules et qui est la partie la plus charnue du ventricule droit. le ventricule droit est une cavité que l'on voit en premier. Vidéo d'un pontage à cœur battant de l'artère interventriculaire postérieure (chemine dans le sillon interventriculaire postérieur). Après l'ouverture du sternum, Question : Le péricarde étant sectionné, que fait-on à la fin de l'opération ? Réponse : Soit on le referme soit on le laisse ouvert. ● Paroi sterno-costale → + étendue, concave → limitée à G par le sillon interventriculaire antérieur, en arrière par le sillon coronaire, à D par le bord droit du cœur → supporte le muscle papillaire antérieur, oblique en haut et en arrière. Sur son sommet insertion des cordages tendineux de la cuspide antérieure de la valve atrioventriculaire droite et parfois de la cuspide postérieure. 2 types de valves dans le cœur : - valves ventriculo-artérielles : valve aortique, valve pulmonaire sont composées de 3 cusps (hémicylindre). - valves atrio-ventriculaires : valve tricuspide, valve mitrale fonctionnent sur un système très différent. Elles possèdent 3 grandes parties qui expliquent leur fonctionnement : - l'anneau fibreux sur lequel s'insèrent les cusps (2 pour la valve mitrale et 3 pour la tricuspide) - l'appareil valvulaire : cusps - l'appareil sous valvulaire qui est composé de cordages et de muscles papillaires (= piliers) Question : l'ouverture de la valve se fait grâce à la contraction des piliers ? Réponse : Les piliers participent à l'ouverture en retenant les cordages. Ils sont contractés en systole durant laquelle la valve atrio-ventriculaire est fermée. L'ouverture est passive mais la fermeture correspond à l'augmentation de pression qui va pousser les cusps qui vont se toucher (étanchéité) et qui ne vont pas s'éverser grâce aux cordages tendus du bord libre la cuspide. Il existe des cordages secondaires, qui vont aller sur le bord libre de la cuspide (=cusp), mais aussi des cordages qui sont sur la partie moyenne de la cuspide et qui vont participer à la continence de façon moins importante. En pathologie, il peut arriver qu'il y ait une rupture d'un cordage qui est une maladie assez fréquente. On va avoir un prolapsus de la valve (mitrale par exemple), à ce moment-là, la valve ne se fermera pas au niveau du plan de l'anneau fibreux car elle ne sera plus retenue par les cordages. Cela entraîne une fuite mitrale importante car le sang n'est plus retenu par les feuillets. Correction = cordages artificiels sous CEC. On observe des différences entre les valves mitrale et tricuspide ( pas le même nombre de feuillets, de piliers et insertion à des endroits différents des cordages) mais toutes deux ont une continence parfaite. La valve mitrale possède 2 piliers, et 3 groupes principaux (de piliers) pour la valve tricuspide. Question : Est-ce qu'on pourrait transformer la valve tricuspide en bicuspide ? Quelle est l'utilité d'avoir 3 feuillets ? → Il doit certainement y avoir une bonne raison. Il arrive dans certaines pathologies, quand il y a une destruction d'un des feuillets de la tricuspide, de transformer la valve tricuspide en bicuspide. ● Paroi diaphragmatique → concave, entre le sillon coronarien droit en arrière, le bord D du cœur à droite, le sillon inter-ventriculaire postérieur à G. → supporte le muscle papillaire postérieur : insertion des cordages tendineux de la cuspide postérieure et septale de la valve atrio-ventriculaire D. Les cordages sont très solides et ne peuvent pas être rompus avec le doigt. mais le muscle papillaire peut être déchiré. Question : si la rupture des cordages ne peut se faire manuellement, comment cela se passe-t-il au niveau pathologique ? Réponse : Soit lié à une infection (endocardite) soit pathologie du sujet âgé. Une des causes de rupture des piliers est l'infarctus. Dans les énormes infarctus, il y a une insuffisance mitrale aiguë liée à une rupture de piliers, ce qui est très mal tolérée et donne un malade qui est en général en choc cardiogénique très grave. Signes d’insuffisance cardiaque droite : • Œdèmes des membres inférieurs (↑ de pression dans VCI donc dans les veines iliaques, M.I.…) (marque résistante si on appuie sur le godet) • Reflux hépato jugulaire • Turgescence jugulaire (↑ de pression dans VCS, augmentation de pression dans les jugulaires provoquant une turgescence) • L’ascite (épanchement péritonéal) (augmentation de pression dans la VCI donc dans le tronc porte, augmentation de pression dans les veines du tube digestif → ascite) Signes d’insuffisance cardiaque gauche : • OAP (augmentation de pression dans les veines pulmonaires), • Dyspnée (œdème pulmonaire d’effort) Signe d'insuffisance cardiaque droite et gauche : épanchement pleural ● Paroi septale → convexe → commune aux VD et VG, formée par septum inter ventriculaire → 2 parties séparées par la crête supra ventriculaire (éperon de Wolff) - partie dorso-craniale étroite, lisse, fine, membraneuse, forme l'infundibulum pulmonaire - partie ventro-caudale : étendue, musculaire, épaisse, présente de nombreux reliefs musculaires. Eperon de Wolff sépare la chambre d'admission de la chambre d'éjection. A. Muscles papillaires septaux - les muscles supérieurs qui sont volumineux et constant. Sur leur sommet s'insèrent les cordages tendineux des cuspides antérieure et septale de la valve atrio-ventriculaire D (tricuspide). - les muscles inférieurs + petits vont recevoir des cordages uniquement de la cuspide septale. Question : le pilier est-il du myocarde ? Réponse : Oui, ce sont des fibres musculaires internes qui se contractent. La contraction des piliers participe un peu à la mécanique d'éjection. Avant, quand il y avait section des piliers pour un remplacement valvulaire par exemple, on ne conservait pas l'appareil sous valvulaire, on ne le refixait pas et donc on avait avec le temps une dilatation du cœur qui finissait par dysfonctionner car la connexion entre anneau fibreux du cœur et le muscle est importante. B.Trabécule septo-marginale C'est un vortex qui traverse la cavité ventriculaire, de la paroi diaphragmatique à la paroi septale. C.Apex L'apex du VD se situe à droite de l'apex cardiaque. Il est cloisonné par de multiples vortex (bande musculaire qui traverse le cœur) cardiaques et de trabécules charnus qui donnent au VD un aspect caverneux. Le VD a un aspect beaucoup plus trabéculaire alors que le VG est plus lisse, c'est un des moyens de reconnaître le VD du VG sur des pathologies où les ventricules sont inversés. D.Base La base du VD est orientée en arrière, en haut et à droite. Elle présente 2 orifices : - ostium atrio-ventriculaire D (tricuspidien) : orifice de 3 à 4 cm de diamètre entre OD et VD, fermée par la valve tricuspide - ostium du tronc pulmonaire : dans le prolongement de l'infundibulum pulmonaire (partie du VD qui est juste sous la valve pulmonaire) entre VD et artère pulmonaire. Il se trouve audessus et à G de l’ostium atrio-ventriculaire D (tricuspide). Il mesure 20 à 25 mm et est fermé par la valve pulmonaire composée de 3 valvules semi lunaires : antérieure, D et G. E. Valve atrio-ventriculaire droite ou tricuspide Elle présente trois cuspides implantées sur la circonférence de l’ostium AV D, reliées aux muscles papillaires par les cordages tendineux. - Cuspide antérieure : plus large, reliée aux muscles papillaires antérieur et septal supérieur. - Cuspide postérieure (inférieure) : plus étroite et reçoit des cordages tendineux du groupe de pilier postérieur. - Cuspide septale (interne) : encore plus petite. Elle s’ouvre passivement en diastole quand la pression dans l’oreillette droite devient supérieure à celle dans le ventricule droit. Elle se ferme passivement lors de la systole quand la pression dans le ventricule droit devient supérieure à celle dans l’oreillette droite, c'est-à-dire quand le ventricule droit se contracte. La pression du VD en systole : 30mmHg devient rapidement, après le début de la contraction, supérieure à celle de l’OD : 5 à 6mmHg ce qui va fermer la valve tricuspide. Cuspide antérieure Cuspide postérieure Cuspide septale Question : cusp et cuspide c’est la même chose ? Réponse : Oui ce sont des synonymes, comme oreillette (terme médical) et atrium (terme anatomique). Ensuite il y a une ambigüité : le terme valve est impropre à désigner une cuspide. C’est-à-dire que pour la valve mitrale il est impropre de dire qu’elle a deux valves : la valve antérieure et la valve postérieure (utilisé en clinique). La valve désigne l’ensemble de l’appareil et la cuspide est le feuillet. Exemple : Si on a une insuffisance mitrale, on va dire : insuffisance mitrale par prolapsus de la valve antérieure, mais on devrait dire cuspide antérieure ou feuillet antérieur de la valve mitrale. Question : La valve est composée de la partie fibreuse et la cuspide ou elle comprend aussi les piliers et cordages ? Réponse : La valve est composée des trois choses : l’anneau fibreux, les cuspides et l’appareil sous-valvulaire. Du fait de la présence des deux ostiums : pulmonaire et tricuspide, la lumière du ventricule droit va se diviser en : - Chambre atriale ou de remplissage (la limite étant l’Eperon de Wolf) : chambre d’admission qui correspond à l’arrivée du sang dans les ventricules. - Chambre artérielle ou d’éjection : le sang va passer dans une autre chambre (après la chambre d’admission) où il va être éjecté dans la voie pulmonaire. Chambre de remplissage Chambre d’éjection Question : Ce sont ces deux chambres qui sont séparées par l’Eperon de Wolf ? → Oui Images d’une coupe anatomique du squelette fibreux du cœur et la position des différentes valves. On voit le myocarde ventriculaire gauche, la valve mitrale avec les deux feuillets (antérieur et postérieur), la valve tricuspide, la valve aortique et la valve pulmonaire. Il y a une différence dans le fonctionnement entre : - Les deux valves ventriculo-artérielles : cuspides semi-lunaire où il n’y a pas d’appareil sous valvulaire (la valve n’est composée que des trois cuspides). - Les valves atrio-ventriculaires (mitrales et tricuspides) : beaucoup plus compliquées avec l’appareil sous valvulaire. 3. Atrium Gauche # Il se situe en arrière du ventricule gauche, il reçoit le sang oxygéné issu de la circulation pulmonaire et le propulse dans le ventricule gauche. L’atrium gauche est plus ovoïde que l’atrium droit et il y a un grand axe horizontal, alors que l’atrium droit à un grand axe vertical. # A. Paroi dorsale Elle est lisse qui va recevoir les ostia des quatre veines pulmonaires : - Veine pulmonaire supérieure gauche - Veine pulmonaire inférieure gauche - Veine pulmonaire supérieure droite - Veine pulmonaire inférieure droite Chaque ostium fait 15mm de diamètre. B. Paroi Gauche Elle est lisse qui dans sa partie cranio-ventrale reçoit l’ostium de l’auricule Gauche. L’ostium de l’auricule Gauche va se poursuivre par l’auricule Gauche qui va passer en avant de la veine pulmonaire supérieure gauche (VPSG) et qui est décrit anatomiquement en forme de S. Aujourd’hui les cardiologues s’intéressent beaucoup à l’auricule gauche, parce-que c’est le lieu où existe le plus souvent des thromboses lors de la fibrillation atriale (désynchronisation de l’activité électrique et mécanique de l’oreillette). Le sang stagne à l’intérieur de l’oreillette car c’est un endroit où il circule assez peu puisqu’il passe des veines pulmonaires directement à l’oreillette puis aux ventricules. En stagnant, il est fréquent qu’il thrombose. C’est la raison pour laquelle il est important de mettre les patients sous anti coagulants pour éviter que le sang ne thrombose dans ces auricules quand ils passent en fibrillation auriculaire (fréquent : 25% des gens >75). Les caillots formés peuvent repartir dans la circulation et être responsable d’embolies : - dans la tête : AVC - dans les jambes : ischémie, etc. Les cardiologues ont inventé un système (qui fonctionne comme l’ombrelle qui permettait de fermer la communication inter-auriculaire) qui permet de boucher l’auricule gauche et de ne pas traiter par anticoagulants les gens qui sont en fibrillation auriculaire, ils ont plusieurs modèles qui correspondent à l’anatomie exacte de l’auricule (pour ça ils ont décrit 6 ou 7 formes différentes d’auricule gauche). → Je ne vais pas poser de question là-dessus. C. Paroi septale ou médiale Elle est constituée par le septum inter-atrial qui est en avant des deux veines pulmonaires droites et qui présente dans la partie cranio-ventrale la valvule du foramen ovale (repli semi-lunaire) qui correspond à la partie gauche du foramen ovale qui est concave en haut et en arrière et qui forme le fond de la fosse ovale. D. Paroi crâniale et caudale Elles sont lisses, étroites et concaves. E. Paroi ventrale Elle est constituée par l’ostium atrio-ventriculaire gauche ou orifice mitral. 4. Ventricule gauche Il a une forme de cône aplati transversalement avec des parois très épaisses de l’ordre de 10 à 15 mm qui permettent de générer de fortes pressions (120 mmHg à gauche et 30-35 mmHg à droite). Il y a trois faces : diaphragmatique, latérale et septale. # Scintigraphies isotopiques : examens qui permettent de visualiser les ventricules où on va voir la contraction du cœur. Ici le cœur se contracte très mal, ce n’est pas physiologique (dysfonction VG). On a le résultat après où on voit que la contraction s’améliore mais ça n’est toujours pas normal : ici on a une fraction d’éjection de l’ordre de 40% alors que la norme est de 70%. A. Face diaphragmatique et latérales Elles sont séparées par le bord gauche du cœur qui est à peine visible (puisque c’est quelque chose de très circulaire), irrégulières et parcourues par des trabécules charnues et des vortex cardiaques qui prédominent dans la partie ventrale de la cavité. Il y a cependant moins de trabécules charnues et de vortex que dans le VD. Elles présentent les deux muscles papillaires (ou piliers) du ventricule G : - Le pilier antérieur qui est convexe, implanté sur la face latéral au voisinage du septum inter-ventriculaire et qui reçoit les cordages des parties ventrales des deux cuspides de la valve atrio-ventriculaire gauche (AV G) et de sa commissure ventrale. - Le pilier postérieur est implanté sur la face diaphragmatique au voisinage du septum interventriculaire, proche de l’apex. Il reçoit les cordages des parties dorsales des deux cuspides de la valve AV G et de sa commissure dorsale (c'est-à-dire des parties dorsales de la valve antérieure et de la valve postérieure). Voici la valve mitrale avec la cuspide antérieure (improprement appelée valve antérieure) et la cuspide postérieure (improprement appelée valve postérieure). - Le pilier antérieur va donner des cordages à la partie antérieure de la valve antérieure, à la partie antérieure de la valve postérieure et à la commissure antérieure. - Le pilier postérieur va donner des cordages à la partie postérieure de la valve antérieure, à la partie postérieure de la valve postérieure et à la commissure postérieure. /!\ On appelle antérieur et postérieur des choses qui ne sont pas dans le même plan. Rappel sur les piliers et les cordages : le pilier est la partie dynamique (musculaire) de l’appareil sous-valvulaire. Les cordages sont des filaments certes très solides (vous aurez du mal à les couper lors des dissections), mais passifs. De manière très schématique (on revient à l’exemple du parachute), le pilier est le biceps du parachutiste, les cordages sont les cordes (comme par hasard) et les cuspides sont la toile. B.Face septale Elle est constituée de : • Septum inter-ventriculaire dans sa partie ventrale, c’est une face très concave qui est constituée de deux zones embryologiquement différentes : - Une très vaste partie ventro-caudale constitué du septum musculaire qui est épais - Une étroite partie dorso-craniale, le septum membraneux, qui est plus fin • Septum atrio-ventriculaire est plus mince et correspond à la partie du septum entre l’insertion de la valve AV D (tricuspide) en avant et celle de la valve AV G (mitrale) en arrière. Il sépare le VG de l’atrium D. C’est lié au fait que la valve tricuspide et la valve mitrale ne sont pas dans le même plan. Vidéo d’une ventriculographie gauche : On voit la valve mitrale qui est fermée, l’aorte ascendante avec la valve aortique composée des trois cuspes, on peut même voir les coronaires. Il y a des endroits où on ne voit pas trop de contraste (aspect un peu clair) : ce sont les trabécules (muscles) à l’intérieur du ventricule. C’est un des moyens permettant d’explorer les ventricules (il y en a un certain nombre le plus simple étant l’échocardiographie qui permet d’avoir une image très belle d’un ventricule et des contractions d’un ventricule). Ici ce sont les injections : on va piquer une artère, mettre en place un cathéter à l’intérieur du ventricule et injecter un produit de contraste (produit iodé) qui va se voir sur une caméra : on fait un film et on voit le ventricule. Question : La valve mitrale est la seule valve bicuspide ? →Oui. C.Apex L’apex du ventricule gauche est l’apex du cœur et il est traversé de vortex cardiaques (qu’on peut voir sur cet angio) avec un aspect caverneux moins marqué que le ventricule droit. D.Base Il correspond à la paroi dorsale et est constitué de deux orifices : - L’orifice atrio-ventriculaire G (orifice mitral) qui fait 3 à 3,5 cm de diamètre et qui sépare l’atrium G du VG. - L’ostium de l’aorte (orifice aortique) qui est un orifice circulaire de 2 à 2,5 cm de diamètre et qui sépare le VG de la partie proximale de l’aorte ascendante composée des trois sinus aortiques. E. Valve atrio-ventriculaire gauche (ou mitrale) → Très importante : en pathologie et au niveau des questions que vous pourriez avoir. Elle est formée pas deux cuspides trapézoïdales séparées par deux commissures : - La cuspide antérieure ou septale (grande valve mitrale) fait 20 mm de hauteur et s’insère à l’union du septum inter-atrial en arrière et du septum atrio-ventriculaire en avant. C’est une cuspide qui est plus haute que large. - La cuspide postérieure (petite valve mitrale) est plus petite en hauteur : 10mm, elle s’insère sur la moitié gauche de l’ostium atrio-ventriculaire et est maintenue par des cordages issus des deux muscles papillaires. C’est une cuspide qui est moins haute mais plus large. Cuspide antérieure Cuspide postérieure Il y a deux commissures : - La commissure ventro-latéral gauche. - La commissure dorso-latérale droite. - La valve mitrale s’ouvre passivement lors de la diastole dès que la pression dans l’oreillette gauche devient supérieure à la pression dans le ventricule gauche (au moment où l’atrium gauche va se contracter ce qui cause une augmentation de pression) qui va permettre le passage du sang de l’atrium vers le ventricule ouvrant les cuspides de la valve mitrale. - Elle se ferme passivement lors de la systole quand la pression dans le ventricule gauche va augmenter (lié à la contraction du ventricule) et va devenir supérieure à la pression dans l’oreillette gauche très rapidement. # Question : Est-ce qu’il existe des pathologies où la valve s’ouvre et se ferme activement ? → Non. Mais dans les pathologies sur les valves il est possible d’avoir : - Soit des rétrécissements : la valve va avoir du mal à s’ouvrir et ça se traduit par une nécessité d’augmentation des pressions d’amont. Exemple : en cas de rétrécissement mitral, la pression dans l’OG va augmenter pour « passer le barrage » donc la pression dans le lit capillaire pulmonaire va augmenter ce qui va être responsable d’un œdème pulmonaire. Si ça devient chronique, il y a une augmentation de pression dans l’artère pulmonaire (hypertension artérielle pulmonaire), puis une augmentation de pression dans le VD, puis dans l’OD, puis dans les veines des membres inférieurs causant des œdèmes des membres inférieurs etc. - Soit une fuite : il y a une surcharge de pression mais aussi de volume qui va augmenter les pressions et provoquer des signes de stase. Ici on voit la valve mitrale avec le feuillet antérieur de la valve mitrale (plus haut que large) et le feuillet postérieur (plus large que haut). La cuspide antérieure de la valve mitrale est appelée la grande valve mitrale (ambigüe car la valve postérieure est plus longue que la valve antérieure). Valve rhumatismale (post streptococcique : rhumatisme articulaire aigu) avec une fusion aux commissures qui est un phénomène inflammatoire, puis les cuspides vont fusionner l’une avec l’autre ce qui donne un rétrécissement. Maladies de la valve mitrale : rhumatisme articulaire aigu (fréquent à la Réunion) responsable entre autre de calcifications et de sténoses de la valve mitrale. Le rhumatisme articulaire aigu : maladie qui est liée à une bactérie responsable d’angines : le streptocoque β hémolytique qui a une similitude antigénique avec un certain nombre d’antigènes dans l’organisme qui existent au niveau des articulations, du rein et de l’endothélium du cœur. La réaction immunitaire liée à cette infection va provoquer des sécrétions d’anticorps importantes qui vont se fixer sur : - Le rein : la néphrite interstitielle post-streptococcique - Les articulations : rhumatisme inflammatoire (en particulier genoux et coudes) - Le cœur : la cardite rhumatismale c’est-à-dire l’inflammation du cœur dont la valve mitrale C’est la seule cause de rétrécissement mitral (il y en a beaucoup venant de Mayotte et encore quelques-uns à la Réunion). (C’était assez fréquent à une époque puis avec la généralisation d’antibiothérapie pour les angines ça a disparu mais depuis les campagnes de pub « les antibiotiques c’est pas automatique » ça revient). Il existe des streptotest qu’on fait aux enfants et aux jeunes adultes qui ont des angines pour savoir si c’est un streptocoque. Si c’est un streptocoque il suffit de traiter pendant 8 jours avec des antibiotiques (on supprime le risque de complications post-streptococciques). Question : On ne peut pas savoir juste en regardant si c’est streptococcique ou pas ? Réponse : Les angines « rouges à points blancs » : érythémateuses et érythémato-cutacées (en langage médical) peuvent être streptococciques mais parmi les angines érythémateuse et érythémato-cutacées la majorité sont virales : 5% sont d’origine streptococcique. Il faut faire un streptotest ou les traiter. Une valve fusionnée au niveau des commissures et très épaissie. - En échographie trans-œsophagienne on voit la cuspide antérieure de la valve mitrale et la cuspide postérieure de la valve mitrale avec la commissure postérieure et la commissure antérieure. - Sur une vue opératoire. Pour faire de la chirurgie cardiaque sur la valve mitrale il faut arrêter le cœur (car on ne peut pas travailler avec un flux sanguin continu), on met une circulation extra corporelle (CEC) : sorte de poumon et cœur artificiel qu’on branche entre des deux veines caves et l’aorte ascendante. On peut clamper (empêcher que le sang n’arrive dans le cœur) et protéger le cœur avec un on ouvre l’oreillette et on voit : C’est aussi une valve rhumatismale (avec la canule dans la veine cave inférieure et supérieure) on a ouvert le septum inter-auriculaire et on voit les veines pulmonaires supérieure droite et inférieure droite, on est dans l’OG et on a la valve mitrale avec sa cuspide antérieure et sa cuspide postérieure. Vue chirurgicale : cuspide antérieure avec la commissure antérieure et la commissure post et cuspide postérieure. Rapport anatomique : juste au-dessus il y a la valve aortique. C’est la raison pour laquelle quand on répare la valve mitrale, on mettra en place très fréquemment un anneau qui va remodeler l’anneau mitral (en mettant des points qui vont rétrécir la taille de cet anneau). Attention à ne pas prendre une cuspide de la valve aortique. Il y a une proximité entre la cuspide antérieure de la valve mitrale et les cuspides de la valve aortique. Rapport anatomique : sur l’anneau postérieur de la valve mitrale il y a l’artère circonflexe qui passe juste à côté. On peut voir : - cuspide antérieure de la valve mitrale - cuspide postérieure de la valve mitrale - valve aortique avec ses trois cuspides : la cuspide coronaire gauche, la cuspide coronaire droite et la cuspide non coronaire - naissance de la coronaire droite (petit trou) - naissance du tronc commun de la coronaire gauche - valve tricuspide : valve septale, valve postérieure, valve antérieure - valve pulmonaire (devant) Autre pathologie : la maladie de Barlow qui est due à un excès de tissu de l’ensemble de la valve très souvent lié au fait que la consistance du tissu donc les cordages se rompent. → On va réséquer la partie malade et suturer bord à bord la valve pour la réparer. Autre pathologie extrêmement grave de la valve mitrale : un infarctus avec une rupture de pilier. Ici le pilier infarci s’est rompu, il y aura une fuite mitrale massive par prolapsus des deux cuspides de la valve sur la partie antérieure ou postérieure (en fonction du pilier rompu). C’est très mal toléré et il faut opérer en grande urgence. Prolapsus de la cuspide antérieure par rupture ou élongation du cordage. →On peut aussi réparer en réséquant la zone malade et en la suturant puis en mettant un anneau pour solidifier F. Ostium de l’aorte (orifice aortique) L’orifice aortique (ou valve aortique) est un orifice circulaire de 2 à 2,5 cm de diamètre qui est au-dessus et à droite de l’ostium AV G et il est fermé par la valve aortique qui comporte trois valvules semi-lunaires : - La valvule coronaire droite - La valvule coronaire gauche - La valvule non coronaire ou postérieure Le segment 0 de l’aorte ascendante contient les sinus de vasalva : endroits où vont s’insérer les trois cusps de la valve aortiques (cusps semi-lunaires). Vidéo d’une angiographie sus-sigmoidienne. On a mis un cathéter qui va jusqu’au cusp aortique et on injecte un produit dans l’aorte ascendante, ce qui nous permet de voir si la valve est continente, s’il y a un reflux ou une fuite (ici elle est continente puisqu’il n’y a pas de reflux majeur dans le ventricule, il y en a juste un tout petit). Rétrécissement aortique : pathologie fréquente du sujet âgé lié aux dépôts de calcification au niveau des valvules semi-lunaires de la valve aortique qui va progressivement le rigidifier jusqu’à donner un aspect extrêmement serré. Jusqu’à il y a 4 ans ça ne pouvait que s’opérer (toujours pour la majorité des patients) mais aujourd’hui on a également la possibilité (pour les patients extrêmement âgés >85-90 ans) de faire des mises en place de valves par voie per-cutanée : le TAVI qu’on va faire soit par voie fémorale (en mettant des guides puis des valves montées sur un support à l’intérieur de la valve elle-même) soit par voie chirurgicale en abordant l’aorte ou l’apex du ventricule gauche. Question : dans coronaire droite, coronaire gauche, coronaire est synonyme de valvule ? → C’est le nom des cusps de la valve aortique, il y a : - La cusp coronaire droite qui naît dans le sinus coronaire doit dans lequel va naitre la coronaire droite. - La valve coronaire gauche qui naît du sinus coronaire gauche dans lequel va naitre la coronaire gauche. - La valve non coronaire qui naît du sinus non coronaire duquel ne va naitre aucune coronaire. Valve aortique presque normale dans une intervention réparatrice, on peut quand on a des dilatations on a des fuites aortiques qui sont liées au faite que la racine de l’aorte y compris l’anneau aortique(le segment 0) vont se dilater. On peut réparer les cusps en incluant la valve dans un tube Il y a un fil qui relis les trois cusps pour des raisons chirurgicales car normalement c’est ouvert, on aperçoit la consistance extrêmement fine de la cusp aortique la cusp ne prolabe pas car elle est retenue sur la paroi aortique sur la partie latérale. Question : Comme il n’y a pas de système sous valvulaire au niveau aortique et pulmonaire, comment ça se fait que les cuspides ne s’éversent pas ? Réponse : Ça ne s’éverse pas car c’est retenu sur la paroi latérale. La cusp est tenue par son insertion vers le haut. C’est retenu assez haut (1,5-2cm). C’est valable au niveau aortique et pulmonaire car ce sont les mêmes valves. Dans certaines indications on peut faire une intervention de Ross où on va prendre la valve pulmonaire pour la mettre à la place de la valve aortique. Question : On peut aussi faire des hétérogreffes ? Réponse : Oui c’est ce qu’on appelle par bioprothèse ce sont des valves biologiques. Sur cette radio : remplacement valvulaire aortique par valve mécanique (les valves mécaniques d’aujourd’hui ont deux ailettes). - Valve en position fermée : avec les deux systèmes d’ailette qui sont fermés - Valve en position ouverte : les deux ailettes sont parallèles. Du fait des deux ostia aortique et mitral, la lumière du ventricule gauche va être divisé en : - Chambre atriale ou de remplissage - Chambre artérielle ou d’éjection → Comme pour le ventricule droit. Chambre de remplissage Chambre d’éjection # Annales 2010-2011 (session1) # Session 2 Annales 2012-2013 Annales 2013-2014 (session 1) 18- Dans l’atrium droit, on trouve : A. Le tubercule inter veineux. B. La crête terminale. C. L’orifice de la veine cave supérieure D. L’auricule droit E. L’orifice du sinus veineux. 19- Le septum atrio-ventriculaire : A. N’existe pas. B. Sépare les deux oreillettes. C. Sépare les deux ventricules. D. Est lié au fait que les deux valves atrio-ventriculaires ne sont pas strictement dans le même plan. E. Sépare le VG de l’atrium droit. 20- La valve tricuspide: A. Contient trois feuillets. B. Contient quatre feuillets. C. Contient deux feuillets. D. Contient cinq feuillets. E. Aucune de ces réponses n’est exacte. 21- Quels sont les éléments qui appartiennent aux structures valvulaires atrioventriculaires : A. Les cordages. B. Les piliers. C. Les cusps. D. L’anneau valvulaire. E. Aucune de ces réponses n’est exacte. 22- Quels sont les éléments qui appartiennent aux structures valvulaires ventriculo-artérielles (valve aortique et pulmonaire) : A. Les cordages. B. Les piliers. C. Les cusps. D. L’anneau valvulaire. E. Aucune de ces réponses n’est exacte. 23- Le péricarde : A. Comporte 3 feuillets. B. Le péricarde fibreux est le péricarde pariétal. C. Le péricarde viscéral est l’épicarde. D. Enferme un liquide péricardique. E. Est une séreuse. Session 2 18. Concernant le cœur de l’adulte, il pèse en moyenne : A. 10 à 20 g B. 50 à 100 g C. 100 à 200 g D. 250 à 300 g E. 600 à 800 g 19. Concernant le rapport cardiothoracique normal : A. Il est inférieur à 0.2. B. Il est inférieur à 0.5. C. Il est compris entre 0.6 et 0.9. D. Il sert à définir une cardiomégalie. E. Il se calcule à l’échocardiographie 20. Concernant les Sillons coronaires : A. Ils éparent les deux ventricules. B. Ils séparent les deux oreillettes. C. Ils séparent les atriums des ventricules. D. Ils séparent le coeur du péricarde. E. Ils ne séparent rien du tout. 21. Quand on ouvre le sternum ce qui apparaît devant, c’est : A. l’oreillette droite. B. l’oreillette gauche. C. le ventricule droit. D. le ventricule gauche. E. l’apex du coeur. 22. Concernant la base du coeur, il est en rapport avec : A. la rate. B. le foie. C. l’estomac. D. l’oesophage. E. Aucun des éléments anatomiques ci-dessus 23. Concernant les parois ventriculaires : A. Elles mesurent 20 mm pour le ventricule droit. B. Elles mesurent 5 mm pour le ventricule gauche. C. Elles sont constituées de fibres musculaires. D. Elles sont constituées essentiellement de tissus fibreux. E. Aucune des réponses ci-dessus. 24. Concernant le ventricule droit : A. Il possède deux muscles papillaires (antérieur et postérieur). B. Il donne des cordages à la grande valve mitrale. C. Il contient une chambre d’admission et une chambre d’éjection. D. Il permet de générer des pressions de 120 mm Hg. E. Aucune des réponses ci-dessus. 25. Concernant l’apex du coeur : A. C’est l’apex du ventricule droit. B. C’est l’apex du ventricule Gauche. C. Il est traversé par des vortex cardiaque. D. Il est en position antérieure derrière le sternum. E. Aucune des réponses ci-dessus. 26. Concernant la valve atrio-ventriculaire gauche: A. Elle comporte 3 feuillets. B. Elle s’appelle valve tricuspide. C. Elle comporte deux piliers. D. Elle inclut la valve septale. E. Aucune des réponses ci-dessus. Annales 2014-2015 7. L’apex du coeur : A. - est à droite. B. - correspond à l’apex du ventricule droit. C. - correspond à l’apex du ventricule gauche. D. - correspond à la base du coeur. E. - correspond au sommet du coeur. 8. La valve atrioventriculaire droite : A. - s’appelle la valve mitrale. B. - s’appelle la valve aortique. C. - s’appelle la valve tricuspide. D. - comporte 2 feuillets. E. - comporte 3 feuillets. 9. La valve atrioventriculaire gauche : A. - s’appelle la valve mitrale. B. - s’appelle la valve aortique. C. - s’appelle la valve tricuspide. D. - comporte 2 feuillets. E. - comporte 3 feuillets. 10. L’appareil valvulaire mitral comporte : A. Les feuillets de la valve mitrale B. Les piliers C. Les cordages D. Les sinus de Valsalva E. Le sinus coronaire 16. Concernant le foramen ovale : A. Il est situé dans le ventricule droit. B. Il est situé dans le ventricule gauche. C. Il est situé sur le septum interventriculaire. D. Il est situé sur le septum inter-auriculaire. E. Il comporte 3 feuillets. 17. La valve ventriculo-artérielle gauche s’appelle (1 seule réponse) : A. La valve mitrale. B. La valve aortique. C. La valve tricuspide. D. La valve pulmonaire. E. La valve d’Eustachi.
