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DIAGNOSTIC DU
CANCER
L’ANNONCE AU
PATIENT
TRAITEMENT(S)
LA CONSULTATION
DE FIN DE
TRAITEMENT
« APRES-CANCER »
inter-cures, après traitements, phase
palliative
Le parcours « type » en cancérologie
de soins du patient
2016
DIAGNOSTIC DU CANCER
Le type de prise en
charge
• Suspicion de cancer
• Vérification : examens complémentaires réalisés
Les acteurs de la
prise en charge
• Médecins traitants, spécialistes et/ou chirurgiens
Les structures de
prise en charge
• Cabinets médicaux
• Hôpitaux agréés pour la prise en charge de patients
atteints de cancer
Les documents de
prise en charge
• Dossier Communicant en Cancérologie (DCC)
• Fiche de Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP)
• Programme Personnalisé de Soins (PPS)
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L’ANNONCE AU PATIENT
Le type de prise en
charge
•
Proposition de(s) traitement(s), déroulement de la prise
en charge
•
Possibilité de consultation concernant la préservation de
la fertilité (avant traitement(s))
Les acteurs de la
prise en charge
•
•
Temps médical : Annonce du diagnostic par le médecin
Temps infirmier : explications complémentaires
effectuées par l’infirmière – temps d’échange
Les structures de
prise en charge
•
Etablissements de santé publics ou privés agréés pour la
prise en charge de patients atteints de cancer
Les documents de
prise en charge
•
Remise d’un Programme Personnalisé de Soins (PPS)
>> Revenir à la présentation du parcours
TRAITEMENT(S)
Le type de prise en
charge
Les acteurs de la
prise en charge
Les structures de
prise en charge
Les documents de
prise en charge
•Les différents types de traitements : radiothérapie, chimiothérapie (orale ou par
intraveineuse), immunothérapie, hormonothérapie
•Soins : articulation entre les équipes des établissements de santé et de ville
•Social : consultation sociale initiale et en cours de traitement pour évaluer la
mise en œuvre du volet social du PPS, le réajuster et préparer l’après-cancer
•Médecins spécialistes, cancérologues en RCP
Coordination ville-hôpital : IDE de coordination et médecin traitant,
pharmaciens
•Soins de support : diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues, assistantes
sociales, EMSA
•Coordination des acteurs de la prise en charge :
- À l’hôpital : Services des hôpitaux et professionnels des soins de supports
- En ville : réseau RODA (professionnels de proximité, partenaires du projet,
autres…)
Documents de coordination ville-hôpital :
•Fiche d’information patients sur différents thèmes (ERI)
•Questionnaire d’auto-évaluation en soins de support
•Compte-rendu de réunion de synthèse pluridisciplinaire
•Check-list de retour à domicile
•Classeur de liaison ville-hôpital, carnet de suivi
•Dossier HAD et autres prestataires
•Dossier pharmaceutique
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LA CONSULTATION DE FIN DE TRAITEMENT
Le type de prise en
charge
•
Proposition d’un programme de surveillance
Les acteurs de la
prise en charge
•
Le médecin hospitalier référent du patient
Les structures de
prise en charge
•
Etablissements publics ou privés de santé agréés pour la
prise en charge de patients atteints de cancer
Les documents de
prise en charge
•
Remise d’un Programme Personnalisé de l’Après Cancer
(PPAC)
>> Revenir à la présentation du parcours
« APRES-CANCER »
inter-cure, après-traitement(s), phase palliative
Le type de prise en
charge
•Soins : suivi médical, évaluation du risque de rechute et de séquelles,
prévention du risque de second cancer, accompagnement psychologique
•Social : éléments liés à la réinsertion, sortie ALD, accès assurances, crédit,
emploi
Les acteurs de la
prise en charge
•Suivi : médecin traitant, cancérologues
•Soins de support : diététiciens, kinésithérapeutes, psychologues, assistantes
sociales, EMSA, infirmières libérales
Les structures de
prise en charge
Les documents de
prise en charge
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Professionnels de proximité (HAD, SSIAD, SSR…)
Prestataires de service
Réseau de soins palliatifs ASPAN
Réseau Alsace Gérontologie
Service Social de la CRAM Alsace-Moselle
Direction régionale du Travail de l’Emploi et de la Formation Professionnelle
Service de Pathologies Professionnelles des HUS
Ligue départementale contre le cancer
Association « Vivre comme avant »
Espace rencontre information (ERI)
Equipe mobile de soins palliatifs, infirmières libérales
•Programme Personnalisé de l’Après-Cancer (PPAC)
•Documents de suivi médical
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2016
Le parcours « type » en cancérologie de soins du patient
DIAGNOSTIC DU
CANCER
Le type de
prise en
charge
Les acteurs
de la prise
en charge
Les
structures
de prise en
charge
Les
documents
de prise en
charge
Suspicion de cancer
Vérification : examens
complémentaires réalisés
Médecin traitant, spécialistes
et/ou chirurgiens
Cabinets médicaux
Hôpitaux agréés pour la prise
en charge de patients atteints
de cancer
DCC :
Fiche de Réunion de
Concertation Pluridisciplinaire
(RCP)
Programme Personnalisé de
Soins (PPS)
L’ANNONCE AU
PATIENT
Proposition de(s)
traitement(s), déroulement de
la prise en charge
Possibilité de consultation
concernant la préservation
de la fertilité (avant
traitement(s))
Temps médicale : Annonce du
diagnostic par le médecin
Temps infirmier : explications
complémentaires effectuées par
l’infirmière – temps d’échange
(demander texte à Céline)
TRAITEMENT(S)
Les différents types de traitements: radiothérapie,
chimiothérapie (orale ou par intraveineuse) ,
immunothérapie, hormonothérapie
Soins : articulation équipes des établissements de
santé et de ville
Social : consultation sociale initiale et en cours de
traitement pour évaluer la mise en œuvre du volet
social du PPS, le réajuster et préparer l’après-cancer
Médecins spécialistes, cancérologues en RCP
Coordination ville-hôpital : IDE de coordination,
médecin traitant, pharmaciens
Soins de support: diététiciens, kinésithérapeutes,
psychologues, assistantes sociales, EMSA,
Etablissements de santé
publics ou privés agréés pour
la prise en charge de patients
atteints de cancer
Coordination des acteurs de la prise en charge :
- À l’hôpital : Services des hôpitaux et
professionnels des soins de supports
- En ville : réseau RODA (professionnels de
proximité, partenaires du projet, autres…)
Remise d’un PPS
Documents de coordination ville-hôpital :
Fiche d’information patients sur différents thèmes (ERI)
Questionnaire d’auto-évaluation en soins de support
Compte-rendu de réunion de synthèse
pluridisciplinaire
Check liste de retour à domicile
Classeur de liaison ville-hôpital, carnet de suivi
Dossier HAD et autres prestataires
Dossier pharmaceutique
LA CONSULTATION
DE FIN DE
TRAITEMENT
Proposition d’un
programme de
surveillance
Le médecin hospitalier
référent du patient
Etablissements de santé
publics ou privés agréés
pour la prise en charge
de patients atteints de
cancer
Remise d’un PPAC
« APRES-CANCER »
inter-cures, après traitements, phase
palliative
Soins : suivi médical, évaluation du risque de
rechute et de séquelles, prévention du risque
de second cancer, accompagnement
psychologique
Social : éléments liés à la réinsertion, sortie ALD,
accès assurances, crédit, emploi
Suivi : médecin traitant, cancérologues
Soins de support: diététiciens,
kinésithérapeutes, psychologues, assistantes
sociales, EMSA,
Professionnels de proximité (HAD, SSIAD, SSR…)
Prestataires de service
Réseau de soins palliatifs ASPAN
Réseau Alsace Gérontologie
associations de sports adaptés « sport pour tous »
Service Social de la CRAM Alsace-Moselle
Direction régionale du Travail de l’Emploi et de la Formation
Professionnelle
Service de Pathologies Professionnelles des HUS
Ligue départementale contre le cancer
Association « Vivre comme avant »
Espace rencontre information (ERI)
Equipe mobile de soins palliatifs, infirmières libérales
Programme Personnalisé de l’Après-Cancer
(PPAC)
Documents de suivi médical
GLOSSAIRE
 DCC: Dossier Communicant en Cancérologie. Le DCC est un service
support de la coordination permettant de favoriser le partage et
l’échange de données médicales entre professionnels de santé
hospitaliers et libéraux en garantissant l’intégrité, la sécurité et la
traçabilité des données
 RCP: Réunion de concertation pluridisciplinaire : Réunion régulière entre
professionnels de santé, au cours de laquelle se discutent la situation
d'un patient, les traitements possibles en fonction des dernières études
scientifiques, l'analyse des bénéfices et les risques encourus, ainsi que
l'évaluation de la qualité de vie qui va en résulter. Les réunions de
concertation pluridisciplinaires rassemblent au minimum trois spécialistes
différents. Le médecin informe ensuite le patient et lui remet son
programme personnalisé de soins (PPS). (source INCa)
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GLOSSAIRE
 PPS : Programme Personnalisé de Soins. Description du traitement particulier
proposé à chaque patient. Ce programme est élaboré au cours d'une réunion de
concertation pluridisciplinaire, puis proposé au patient lors d'une consultation
spécifique dans le cadre du dispositif d'annonce. A l'issue de cette consultation, le
médecin remet au patient un document, le programme personnalisé de soins (le
PPS) qui indique le ou les traitements à réaliser, leurs durées, le lieu et les dates
prévisibles auxquelles ils doivent se dérouler. Le programme personnalisé de soins
est adapté ou interrompu en fonction de la réaction du patient aux traitements
ou de leur efficacité et de l’évolution de la maladie. (source INCa)
 IDE : Infirmière Diplômée d’Etat
 EMSA : Equipe Mobile de Soutien et d’Accompagnement
 RODA : Réseau Oncologique d’Alsace. Son rôle consiste essentiellement en
l’amélioration de la coordination des acteurs de santé autour du patient atteint
de cancer.
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GLOSSAIRE
 ERI : L’ Espace de Rencontre et d’Information est un espace d’information
et d’échanges ouvert à tous les patients atteints de cancer et à leurs
proches. Un accompagnateur en santé se tient disponible pour vous
écouter et répondre à vos questions en toute confidentialité. (source CPS)
 HAD : Hospitalisation à Domicile. Possibilité pour un malade de bénéficier
à domicile de soins qui nécessiteraient normalement une hospitalisation.
L'HAD propose tous les soins comme si la personne était hospitalisée. Elle
permet au patient de concilier soins hospitaliers et confort de la vie chez
soi. (source INCa)
 PPAC : Programme Personnalisé de l’Après Cancer. Conduit avec et par
les médecins traitants, le PPAC prend le relais du programme personnalisé
de soins (PPS) en fin de traitement pour acter l’entrée dans une nouvelle
période de la prise en charge, celle de l’après cancer (ou de l’après
traitement). Il est destiné à être remis au patient à la fin des traitements
actifs, pour lui permettre d’intégrer dans sa vie quotidienne son suivi,
adapté à ses besoins et révisable au fil du temps. (source INCa)
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GLOSSAIRE
 ALD : Affection de Longue Durée. Maladie qui nécessite un traitement
prolongé et coûteux, inscrite sur une liste établie par décret. Les traitements
liés à une affection de longue durée sont pris en charge à 100 % par
l'Assurance maladie. Le cancer est considéré comme une affection de
longue durée
 SSIAD : Service de Soins Infirmiers A Domicile
 SSR : Soins de Suite et Réadaptation
 ASPAN : Accompagnement et soins palliatifs Alsace Nord
 CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie
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