Assurer à nos concitoyens une offre de soins graduée, sécurisée et de qualité, a prévalu à la constitution des GHT, et ceci afin de répondre de façon adéquate aux besoins répertoriés mais aussi à venir des usagers du système de santé. La constitution des 135 GHT au premier juillet 2016 conduit les établissements hospitaliers à se fédérer sans fusionner. Une communauté de destin s’instaure donc dans un espace géographique, fonctionnel et social identifié où devra primer le travailler ensemble. Un fil d’Ariane à travers les réformes successives, qui pourrait catalyser l’initiative des acteurs dans une action publique progressivement rationalisée. Dans cette communauté une gouvernance équilibrée et durablement collaborative est indispensable pour que les acteurs élaborent et mettent en œuvre un PMP matérialisant l’offre de soin modernisée. Il concerne toutes les filières sans exception en interface avec tous les partenaires qui sont parties prenantes. C’est probablement là qu’est le principal défi pour inscrire dans le temps long ce changement de pratique et de mentalités. 1 – Rapide historique : En parallèle à la mise en place des GHT, et de façon synergique, le statut des ex-hôpitaux locaux s’est transformé pour 243 d’entre eux en hôpitaux de proximité, par décret du 20 mai 2016 complété par les arrêtés du 23 juin. Ainsi début juillet 2016, juste après la constitution effective des GHT, la nouvelle règlementation des hôpitaux de proximité était aboutie, la DGOS a d’ailleurs rédigé un support méthodologique pour accompagner les acteurs. Des missions de proximité précisées : Renforcer l’offre de soins de premier recours, dans le territoire desservi, et faire accéder à des consultations spécialisées. Favoriser la bonne orientation vers le deuxième recours et le secteur médico-social. Participer à l’amélioration du parcours patient, particulièrement les personnes âgées ou en situation de précarité. Ces missions sont à remplir en cohérence avec le parcours de santé partagé entre la ville et les établissements de santé. C’est particulièrement dans cette optique que le PMP du GHT devra être attentif à intégrer les missions de proximité. Un mode de financement composite dès 2016 : Une dotation forfaitaire garantie (DFG), composée respectivement d’une part fixe (PF) et d’une dotation organisationnelle et populationnelle (DOP), constitue l’essentiel du financement : …/… - La PF garantit 80% de l’ancienne DAF MCO hospitalisation médecine, sur la base 2015 pour 2016 - La DOP représente environ 10 % en moyenne nationale et résulte d’un calcul à variable multiples [Le calcul sur l’enveloppe nationale DOP tient compte de l’écart entre 4 indicateurs locaux de fragilité territoriale (populationnelle et sociale) avec l’indicateur national de référence, bonifié de 10% si au moins un médecin libéral exerce dans la structure. L’indice obtenu est re-modulé par les recettes 2015 suivies d’hospitalisation de l’établissement. Enfin il existe aussi la possibilité d’un bonus régional sur enveloppe spécifique géré par les ARS valorisant les performances de coopération en amont et en aval de l’établissement (cf. Support méthodologique DGOS)]. Une majoration de la dotation par l’activité valorisée peut compléter la DFG, s’il existe un delta positif entre cette DFG et l’activité valorisée transmise par l’établissement (cf. Support méthodologique) En somme on peut retenir de façon schématique un système de répartition du financement de type 80/10/10+. La part 10+ représentant la performance de la valorisation de l’activité elle-même liée à la performance globale de l’établissement de proximité. 2 – Problématiques et recherche de solutions gagnant-gagnant : L’articulation ville-hôpital au sein de l’hôpital de proximité, un sujet de réflexion et de méthodologie : - Le lien ville-hôpital existe naturellement depuis toujours et il est optimal lorsque s’établit un contact direct entre praticiens de ville et les praticiens hospitaliers, pour optimiser les objectifs d’une l’hospitalisation. - Les centres hospitaliers de taille ont dû développer exponentiellement leurs activités de spécialité, pour suivre l’importante évolution technique de la médecine et de la chirurgie ainsi que la spécialisation plus forte des praticiens formés par les CHU. - Cette appétence quasi contrainte pour la technicité a marginalisé de nombreux services anciennement polyvalents, et rendu plus difficile la prise en charge globale des patients complexes et/ou polypathologiques au sein de ces grandes entités hospitalières. Deux autres phénomènes sont en plus venus s’ajouter et transformer la donne, d’une part la constante augmentation de l’activité des services d’urgences depuis 20 ans et le nécessaire virage ambulatoire depuis 10 ans. - Cette analyse est (trop) sommaire mais pose le problème de la prise en charge globale justement de ces patients « polyvalents ». Le PMP met au cœur de son action la problématique du parcours de soins de ces patients. - Il n’y a pas de solution univoque à tout cela mais le modèle d’un l’hôpital de proximité aussi bien intégré au centre de son micro-territoire que du macro-territoire du GHT est à promouvoir de façon proactive sur un mode bidirectionnel entre centre et proximité. …/… - Les praticiens des hôpitaux de proximité sont pour la plupart des médecins généralistes exerçant en ambulatoire et en hôpital de proximité (il y a aussi des PH en médecine générale, mais de façon non-homogène nationalement selon le rapport de la cour des comptes). Ils sont ainsi au fait des capacités de soin de leur environnement direct et les partenariats qu’ils entretiennent avec les professionnels paramédicaux et sociaux sont indispensables à la réussite de plusieurs prises en charges coordonnées [préparation à la prise en charge hospitalière ambulatoire et suivi au décours ; liens avec les SAD et développement des liens avec les structures HAD où ils exercent aussi parfois, coordination avec les intervenants sociaux, la liste est non-exhaustive…]. L’absence habituelle dans ces structures de plateaux techniques favorise mieux la pratique d’une médecine clinicienne et sociale, tout en ayant la sécurité d’un accès au plateau technique et aux praticiens spécialisés de recours en amont. Cette sécurité est encore plus opérationnelle quand elle bénéficiera de consultations avancées ou à l’avenir de solutions connectées de télémédecine, via le GHT. Le statut des hôpitaux de proximité du printemps 2016 a donc bien défini le statut juridique, l’éligibilité, le mode de financement et enfin les missions globales, mais il faut encore avancer dans ce que devrait-être « la médecine hospitalière de proximité » en tant qu’articulation entre les acteurs hospitaliers et ceux de la médecine de ville. A notre sens la pratique de la médecine hospitalière de proximité n’est surement pas une simple prise en charge passive des polypathologies en aval de plus grandes structures produisant de leur activité spécialisée survalorisée, ou pire une structure parking pour les patients à durée de séjour inévitablement longue. La réussite durable des GHT passera aussi par l’intégration réussie des plus petits dénominateurs du dispositif que sont les hôpitaux de proximité et la meilleure définition de ce qu’est ou sera la médecine hospitalière de proximité dont le contenu mérite d’être défini avec plus de précision. Jouer un rôle positif dans l’installation et le maintien des médecins généralistes : - Le sujet est vaste et source de nombreux plans et aussi de polémiques jusque dans l’actualité toute récente. Le volontariat en est certainement la meilleure clé, toutes causes confondues. - Il est souhaitable de rechercher des solutions de fond, basées sur la découverte ou la redécouverte de l’originalité et de l’attractivité de cet exercice en médecine générale, partagée entre cabinet de ville et hôpital de proximité. - Le développement du GHT pourrait-être un élément rassurant pour ces futurs praticiens de la proximité dans la mesure où il saurait apporter des compétences de 2° recours à la proximité de cette forme de médecine générale. Le parcours de formation des futurs médecins généralistes comporte déjà des stages chez le praticien. Il pourrait aussi comporter une étape de cette formation dans les structures hospitalières de proximité. Cela nécessite un engagement réciproque entre ces établissements et les doyens des facultés de médecine pour formaliser les critères d’encadrement et les objectifs de formation à atteindre. L’accueil des étudiants hospitaliers plus nombreux depuis l’élargissement du numérus clausus, serait un premier objectif à atteindre. Développement des consultations spécialisées, de la télémédecine et mise en place des équipes de territoire : - Il s’agirait plutôt d’un seul et même sujet pour les hôpitaux de proximité, qui sont plus receveurs ou hébergeurs que fournisseurs de ce type de service. …/… - Leurs équipes médicales sont trop réduites pour abonder une activité de territoire en mode diurne, par contre ils peuvent y participer volontairement au titre d’une permanence des soins nocturne si son organisation est à rationaliser territorialement, et bien entendu en adéquation avec les compétences professionnelles des médecins de proximité. - Les établissement de proximité n’ont en général pas de plateaux techniques, mais ils peuvent mettre à disposition des locaux de consultation simples et une organisation locale de la file active. Ces consultations spécialisées doivent cependant être en adéquation avec la médecine de ville qui s’articule autour et avec l’hôpital de proximité et s’appuyer sur l’analyse des besoins du secteur dont l’hôpital de proximité est le pivot. - La télémédecine est un problème plus vaste qui doit s’étayer encore sur des expériences où tous les partenaires sont durablement proactifs. - Il faut effectivement penser et construire cette nouvelle activité en termes de durabilité du service rendu aux usagers des territoires, plutôt qu’en tant que simple recours ultime ou focal à la fragilité territoriale. Le recueil de l’analyse de professionnels de ville qui exercent au sein de l’hôpital de proximité ou s’articulent avec lui est indispensable et leur pratique quotidienne du terrain est à prendre en compte. En somme sur ces trois sujets, les hôpitaux de proximité peuvent favoriser le développement de ces nouveaux modes d’exercice médical territorial, en apportant leur part d’expérience dans l’articulation locale avec les partenaires de la ville. Etant par nature dans un exercice polyvalent, ils ne peuvent que profiter d’un accès plus ubiquitaire à la médecine spécialisée de deuxième recours. La réussite cependant ne peut passer que par l’engagement réciproque des acteurs territoriaux. Qualité(s) et performance(s) : - La certification commune des établissements du GHT est un objectif important. L’HAS a élaboré les principes de cette certification qui sera soit synchronisée pour faire converger progressivement les comptes qualité, soit commune dans un second temps. Pour les GHT les plus avancés elle se fera d’emblée. - Lors de la dernière campagne de certification les acteurs de terrain ont bien accroché avec le concept du patient traceur permettant à de nombreux intervenants pluriprofessionnels de participer au processus d’analyse du dossier, dans le même moment. Dans la construction des parcours de soins territoriaux la notion de patient traceur de parcours est réaliste pour l’analyse qualitative de ses étapes. Les hôpitaux de proximité y seront bien placés car souvent en situation de débuter et/ou de clore le parcours pour leur patientèle naturellement polypathologique. Cette capacité à prendre en charge la polypathologie de façon globale doit être observée et intégrée pour une part dans les processus d’amélioration de la qualité d’établissement plus importants, segmentant leurs prises en charge par pathologie ou par organe. Toujours dans ce domaine mais sous un autre angle, il serait important d’être équitable dans l’utilisation des indicateurs de performance, comme par exemple les IPDMS. Car justement les hôpitaux de proximité pratiquent une médecine plus globale et par nature souvent plus lente que celle des centres de référence territoriaux. Sans se soustraire à l’analyse de performance nationale il faudrait moduler cette analyse à partir d’indicateurs de performance spécifiques aux seuls hôpitaux de proximité, d’autant que leur nouveau statut tend à homogénéiser leur fonctionnement. Prise en charge coordonnée des patients qualifiés de Bed-Blockers : - L’amélioration de la qualité des parcours requiert avant tout une analyse objective (et volontaire) des points chauds de la prise en charge territoriale. …/… - L’exemple que l’on peut qualifier d’emblématique est celui des patients nommés « BedBlockers », auquel tous les acteurs d’un parcours de soins sont régulièrement confrontés. - Ces Bed-Blockers peuvent être définis par le fait qu’ils occupent un lit au mauvais moment et au mauvais endroit, il s’agit souvent de personnes âgées polypathologiques ou de patients plus jeunes avec une dépendance physique, cognitive, environnementale ou sociale. - Le terme est froidement descriptif du dysfonctionnement de la filière mais culpabilisant pour le patient autant que pour les soignants qui exercent dans cette filière. - Les hôpitaux de proximité ont de par la loi un rôle primordial à jouer dans ce domaine complexe, et ils s’y attellent. Ils ont une forte capacité à coordonner les intervenants en ville et dans le médico-social, c’est le fondement du concept de proximité. Pour autant ils sont la dernière ligne hospitalière avant un retour à domicile ou une entrée en EHPAD qui n’est pas toujours aussi fluide que cela. - L’occupation du lit de proximité est perçue comme un moindre mal par rapport au lit spécialisé de l’établissement plus important, mais il réduit d’autant la rotation de la filière dans son ensemble (sans même parler de son impact sur les indices de performance qui impacteront eux-mêmes la valorisation), la boucle n’est pas vertueuse en somme. Les solutions qui existent se nourrissent toujours d’un travail collectif, et le GHT est le bon cadre et le bon espace pour mettre en œuvre un processus. Que ce soit dans une filière ou entre les filières, les intervenants doivent être pluri-professionnels avec une forte cohésion de groupe. C’est au mieux une initiative commune des établissements d’un GHT pour favoriser la mise en route d’une commission ou d’un groupe stable et durable qui s’investit dans la prise en charge supervisée de ces situations complexes, y compris en amont en dépistant les situations à risque. La périodicité optimale est hebdomadaire pour être efficiente et intègre différents métiers autour de ces prises en charge afin de faire émerger un savoir-faire partagé. Des solutions connectées doivent être privilégiées pour éviter des déplacements trop chronophages des participants ou leur épuisement, comme des conférences téléphoniques ou des visioconférences. Les instances du GHT devraient pouvoir (et vouloir) s’informer du travail de ces groupes pour intégrer leurs résultats et recommandations dans sa stratégie globale. Le développement de l’HAD dans les zones des hôpitaux de proximité est à réfléchir de façon convergente sur ce sujet des patients dits Bed-Blockers, qui ne le seraient alors plus. Partage de l’information dans le GHT : - La gestion de la qualité de la transmission de l’information concernant l’état de santé des patients est primordiale en médecine et à fortiori dans le parcours de soins. C’est encore plus important pour la prise en charge des maladies chroniques ou de la polypathologie. - Des textes récents précisent les éléments indispensables à transmettre lors des mouvements des patients hospitalisés afin de ne pas perdre de données essentielles dans le parcours de soins. Cette problématique n’est certes pas nouvelle mais la convergence des SI voulue pour les GHT est une donnée fondamentale pour maitriser la qualité de la transmission. La convergence des SI à l’échelle d’un GHT est donc indispensable, avec une réflexion globale et une mise en œuvre correctement coordonnée. Les établissements support sont naturellement en pointe sur ce sujet et ils doivent pouvoir construire progressivement ce SI territorial en fédérant sans imposer systématiquement leur solution SI. La convergence des SI jusqu’à la fongibilité totale et son corollaire le DPI sont des objectifs de plus long terme pour les hôpitaux de proximité, mais la réflexion globale gagnera à prendre en compte leur capacité à faire simple et en lien avec les partenaires d’aval qui n’ont souvent pas de SI univoque. …/… Sur le plan pratique (à court terme) et pour la qualité de la transmission de l’information relative à des patients le plus souvent âgés et polypathologiques, il suffirait d’établir des passerelles de lecture simple entre SI afin que les acteurs de proximité puissent recueillir les données à ordonner à l’échelle du patient qu’ils prennent en charge. C’est une étape pour s’inscrire progressivement dans un continuum territorial de l’information médicale. Participation durable à la gouvernance du GHT : - Les hôpitaux de proximité sont bien intégrés dans la gouvernance par les textes et ce en tant qu’établissement partie du GHT. Il n’y a pas de crainte objective à ce sujet. Cependant il faut se projeter dans la durée et comprendre qu’il sera difficile pour ses représentants, toutes catégories confondues, de participer à un nombre important de réunions de gouvernances le plus souvent situées au sein de l’établissement support à une certaine distance (un hôpital de proximité est souvent dans une zone spécifique géographique plus isolée). C’est d’autant plus vrai pour les praticiens de ville qui exercent en proximité avec une activité partagée en ville et donc séquentielle. Le risque est celui d’une marginalisation progressive dans la gouvernance par une chaise vide de fait. L’intelligence des acteurs des instances et leur cohésion doivent faciliter les choses, mais il faut réfléchir à des solutions prévenant ce risque de gouvernance désertifiée. Diversifier et décentraliser par rapport à l’établissement support les sites de réunions pourraient être une bonne méthode, tout autant que des conférences téléphoniques ou des visioconférences. En somme comme pour la télémédecine il faudrait faire progresser le concept de la téléréunion, pour optimiser la gouvernance durablement partagée et pluriprofessionnelle des GHT. Qualité du codage et recueil de l’information : - Les informations utiles au codage doivent être précises et nécessitent une exhaustivité dans le dossier du patient. - Il faut par ailleurs une réelle pratique du codage pour être performant et valoriser au plus juste l’activité, ce qui doit être au final validé par un médecin du DIM. - La formation des praticiens de proximité antérieurement non-soumis à la T2A est susceptible (ou pas) d’être à renforcer grâce à l’appui du DIM de territoire. Il sera utile que les établissements de proximité bénéficient en priorité de l’appui du GHT, dans le cadre de son DIM de territoire. Cette démarche d’appui doit être technique bien sûr mais aussi pédagogique pour favoriser une bonne traçabilité dans le dossier et le courrier des éléments requis. L’objectif étant d’éviter une sous-valorisation par défaut dans la qualité de la saisie réduisant la part variable. Des solutions de codage territorial centralisé pourraient aussi assurer une cohérence entre acteurs du même territoire. Mais au-delà de ces aspects purement techniques, le DIM de territoire pourrait aussi faire retour à ces praticiens, des données triées qui donnent un meilleur éclairage du parcours réel de soins des patient pris en charge en proximité. Ces données sont importantes pour une bonne compréhension de la prise en charge coordonnée des patients. Part variable non réalisée : - Sans rentrer dans un débat général sur les contraintes de financement des établissements de santé qui n’est pas le propos, il faut se poser la question de l’impact que pourrait avoir l’absence de delta positif au-delà de la DFG pour les établissements de proximité dont la capacité d’adaptation serait alors contrainte par la petite taille de la structure. …/… - De même cet impact pourrait retentir significativement sur le parcours de soins dans le GHT et par ricochet sur la mise en œuvre du PMP. Pour affiner cette analyse il serait intéressant de connaitre la tendance dans chaque GHT, au 2/3 de l’année 2016 en se basant sur les données PMSI territoriales, pour anticiper les situations potentiellement difficiles qui impacteraient les parcours de soin du GHT. Rappelons une des recommandations de notre conférence nationale des présidents de CME des CH en citant le Dr Thierry GODEAU, son Président, dans son allocution d’ouverture des journées de La Rochelle « Territorialité en Santé » le 30 juin 2016 : « Le projet médical partagé doit être construit de manière ascendante à partir des équipes. Il faut laisser les acteurs construire et s’approprier leur projet. Il doit être progressif. Il faut d’abord que les équipes apprennent à se connaître et à se faire confiance. Il faut probablement commencer par ce qui est le plus facile pour engranger une dynamique positive et donner ainsi envie aux acteurs plus réticents. Commencer à marche forcée par ce qui serait considéré certes comme une urgence mais quasi insurmontable à résoudre, risque au contraire de tout paralyser » Enfin, je pense vous avoir convaincu du rôle fondamental de l’hopital de proximité au sein des GHT, dans le maillage territorial et la mise en place des filières de soins graduées et sécurisées sur un territoire. Merci pour votre attention, Dr Philippe SAYOUS Membre de la conférence nationale des PCME de CH