Ob-06 Infection urinaire et grossesse 20140128
publicité
GROUPE HOSPITALIER PITIE SALPETRIERE Service de gynécologie Obstétrique Professeur M DOMMERGUES Auteurs : A Cornet (A) D Vauthier-­‐Brouzes (GO) Validation : M Lecso A Mbadi (Bactériologistes) E Caumes (Infectiologue) C. Isnard-­‐Bagnis (Néphrologue) Date rédaction : mai 2011 Date révision : Janvier 2014 INFECTION URINAIRE ET GROSSESSE GENERALITES : 3 tableaux peuvent être individualisés pendant la grossesse : bactériurie asymptomatique, cystite aigue, pyélonéphrite aigue. Si bandelette urinaire : Une BU négative (nitrite négatif) correctement réalisée permet d’exclure le diagnostic d’infection urinaire. Une BU positive (nitrites positifs) ne permet pas d’affirmer le diagnostic d’infection urinaire mais a une valeur d’orientation et doit faire réaliser un examen cytobactériologique des urines. Examen cytobactériologique des urines (ECBU): Seuil de leucocyturie pathologique fixé à ≥ 104/ml. Le seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative tient compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne: - ≥ 103/ml pour les cystites aigues à Escherichia coli et autres entérobactéries (Proteus SPP et Klebsiella SPP) - ≥ 105/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque). - ≥ 104/ml pour les pyélonéphrites Ce seuil ne pouvant être opposé à un tableau clinique évident. Principes de prise en charge thérapeutique: - Toujours réaliser un ECBU - Les traitements en dose unique ou les traitements courts de 3 jours ne sont pas recommandés - Choix de l’antibiotique : éviter amoxicilline - acide clavulanique (Augmentin*) si risque d’accouchement imminent - Eviter sulfaméthoxazole - triméthoprime (Bactrim*) au 1er trimestre - Quinolone : utilisable si indispensable (selon les données de l’antibiogramme) pendant toute la grossesse (Cf CRAT), privilégier Noroxine* (uniquement dans les infections urinaires basses) et Ciflox* - Pas de céfixime (Oroken*) en première intention (recommandation bactériologistes et infectiologues Pitié) _____________________________________________________________________ BACTERIURIE ASYMPTOMATIQUE : Le traitement de la bactériurie asymptomatique par antibiothérapie est recommandé chez toutes les femmes enceintes. Traitement après obtention de l’antibiogramme : privilégier la nitrofurantoïne : Furadantine* ou Furadoïne** (7 jours de traitement : 100 mg X 3/j soit 6 cp* ou gel** / j en 3 prises de préférence au milieu des repas) ou si nitrofurantoïne inefficace adapter à l’antibiogramme (5 jours de traitement) CYSTITE AIGUE GRAVIDIQUE : Traitement probabiliste sans attendre les résultats de l’antibiogramme : nitrofurantoïne Furadantine* ou Furadoïne** (100 mg X 3/j soit 6 cp* ou gel** / j en 3 prises de préférence au milieu des repas) Traitement de relais possible après obtention de l’antibiogramme : privilégier la poursuite de nitrofurantoïne si sensible sinon adaptation à l’antibiogramme. Durée totale du traitement 7 jours pour la nitrofurantoïne, ≥ à 5 jours pour les autres molécules. PYELONEPHRITE AIGUE GRAVIDIQUE : Douleurs lombaires, fièvre +/- frissons, +/- signes fonctionnels urinaires, nausées, vomissements… ▲▲HOSPITALISATION - Recherche de critères de gravité (*) : consultation retardée, sepsis grave, hémodynamique instable, obstacle, comorbidité maternelle … - ECBU, NFS, CRP, hémocultures si température > 38,5°C ou < 36,5°C ou frissons - Echographie rénale à réaliser dans tous les cas, au plus tard dans les premières 24H en cas de facteurs de gravité. - Evaluation du bien être fœtal : échographie de vitalité fœtale +/- RCF en fonction du terme de la grossesse - Recherche de signe de menace d’accouchement prématuré (dont échographie du col) ▲▲Antibiothérapie par voie parentérale : Ceftriaxone (Rocéphine 2 g 1 fois par jour en perfusion de 30 mn) - Si forme grave (*) associer : Gentamicine 3 mg/kg 1 fois par jour en perfusion de 30 mn pendant 48 heures - A l’issue de 48 h d’apyrexie et avec les données de l’antibiogramme : relais du traitement IV per os En cas de pyélonéphrite à Escherichia coli sensible à l’amoxicilline: amoxicilline (3 g par jour) à privilégier Sinon adaptation en fonction de l’antibiogramme et des recommandations AFSSAPS 2008 : Céfixime (Oroken 200 mg 2 à 3 fois par jour) - Si allergie Pénicilline et dérivés : Aztréonam (Azactam : 1g X 3/j en IV) Relai IM possible. ▲▲Durée du traitement ≥ 14 jours - ECBU 8 à 10 jours après la fin du traitement puis ECBU mensuel FACTEURS DE GRAVITE DE PYELONEPHRITE (*) - Sepsis grave (fièvre > 38.5°, frissons, hypothermie…) choc septique Consultation retardée Obstacle Malformation urinaire, sonde à demeure, montage chirurgical… Récidive Forme hyperalgique Co-morbidité maternelle : o Traitement immunosuppresseur : greffée, maladie de système sous corticoïdes > 10 mg par jour, Imurel, … o Maladies neuromusculaires : SEP, autosondages, … o Diabète pré existant à la grossesse ou diabète gestationnel avec plus de 10 unités d’insuline par jour o Insuffisance rénale o … BITHERAPIE D’EMBLEE pendant 48 H et 3 SEMAINES de TRAITEMENT au total
