Comment je fais le bilan initial d`une tumeur du rectum
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Tumeurs rectales Bilan initial et Imagerie Ou en est on plus de 10 ans après ? Valérie LAURENT(1) François JAUSSET (1) Laurence CHONE(2) Laurent BRESLER(3) Adeline GERMAIN (3) Thibaut FOUQUET(3) Didier PEIFFERT(4) Thierry CONROY (5) Hôpitaux de Brabois Adultes Institut de Cancérologie de Lorraine-Centre Alexis Vautrin CHU Nancy-Université de Lorraine (1)Service de Radiologie Adultes (4)Service de Radiothérapie Institut de cancérologie de Lorraine , Alexis Vautrin (3)Service de Chirurgie Générale Digestive et Endocrinienne (2)Service de Hépatogastroentérologie (5)Service d’Oncologie Médicale Institut de Cancérologie de Lorraine, Alexis Vautrin Rappel Historique • IRM : bilan initial local des Tumeurs rectales • > 10 ans Rappel Historique • Objectifs de l’IRM dans les tumeurs rectales – Staging local précis : T, N • RCT ou non – T2N0 et moins : Chir d’emblée – N+ et T3 : Radiochimiothérapie néoadjuvante – Déterminer marges de résection circonférentielle – Déterminer les marges distales Brown G.et al. Effectiveness of preoperative staging in rectal cancer : digital rectal examination, endoluminal ultrasound, or magnetic resonance imaging. Br J Cancer 2004 Schémas thérapeutiques en évolution 12 Années d’expérience …Ce que l’on a appris -Peu de récidives après exérèse totale mésorectum -RCT : effets secondaires non négligeables -RCT : stérilisation potentielle de la lésion (yPT0) -Pronostic volumineuses lésions lié à l’apparition de métastases à distance , peu lié à la récidive locale -Prise en charge des TR basses : Récidives plus fréquentes après AAP (tumeurs rectales ultrabasses) qu’après RA -Prise en charge nouvelle des tumeurs ultrabasses du rectum Conservation sphinctérienne privilégiée ++++ Nouvelles techniques chirurgicales pour éviter récidives Techniques chirurgicales en constante évolution Stratégies thérapeutiques en constante évolution Schémas thérapeutiques en évolution • Stratégies thérapeutiques en constante évolution sont plus COMPLEXES +++++ Discussion de tous les dossiers en RCP En présence d’un chir. Colo rectal En présence physique du clinicien qui a examiné le patient Place de l’IRM devient prépondérante bien au-delà du staging local: choix TTT néoadjuvant, type de chir, planification chirurgicale, évaluation BR/MR, tumeurs de bon pronostic, mauvais pronostic Georgiou PA et al. Pelvic Colorectal Recurrence : crucial role of radiologists in oncologic and surgical treatment options. Cancer Imaging 2011 Méthodes d’imagerie Référentiels Thésaurus national de Cancérologie Digestive Mise à jour du 17 01 2012 Guide du Bon Usage des examens d’imagerie : http://gbu.radiologie.fr/ • Rectoscopie au tube rigide • IRM : dans tous les cas ++++++ • Echoendoscopie – Tumeurs limitées à la paroi rectale : T1/T2 – Biopsies ganglionnaires • Scanner thoraco abdomino pelvien – Bilan d’extension à distance Aspects techniques Evolution sur 10 ans • 3 plans 2D FSE T2 – Coronal – Sagittal – Ax : perpendiculaire à la tumeur • 2 plans orthogonaux 2D EG T1 • 3 plans 2D FSE T2 – Coupes fines +++++ – Système 3T > 1,5 T (?) • 2 plans orthogonaux 3D EG T1 – Voxels submillimétriques • Option : imagerie de diffusion • 3D FSE T2 ?? Brown G. Thin section MRI in multidisciplinary pre opérative decision making foe patients with rectal cancer. Br J Radiol, 2005 Maas M et al. T-staging of rectal cancer : accuracy of 3.0T MRI compared with 1.5T. Abdom Imaging 2012 Interprétation 1-Hauteur pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale ou au sphincter Tumeurs du bas rectum 0 à 5 cm de la marge anale 2 cm ou moins du sphincter Enjeux différents Interprétation différente Critères d’interprétation délicats Questions chir spécifiques Evolution des traitements chir et de la stratégie thérapeutique Tumeurs du moyen rectum > 5 à 10 cm de la marge anale 2 à 7 cm du sphincter Tumeurs du haut rectum 10 à 15 cm de la marge anale >7 cm du sphincter Interprétation bien codifiée et reproductible Stratégies thérapeutiques bien codifiées Mesures IRM corrélées au TR, rectoscopie rigide : discordances possibles entre les 3 examens Interprétation Tumeurs du moyen et du haut rectum Tumeurs du moyen rectum > 5 à 10 cm de la marge anale 2 à 7 cm du sphincter Tumeurs du haut rectum 10 à 15 cm de la marge anale >7 cm du sphincter Tumeurs de la charnière > 15 cm de la marge anale Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 2-Topographie sus ou sous péritonéale de la lésion tumorale Ligne de réflection péritonéale antérieure Gollub et al. AJR 2013 180 patients, 2 Radiologues LRPA objectivée : 81,6% et 88,5% Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 2-Topographie sus ou sous péritonéale de la lésion tumorale Ligne de réflection péritonéale Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 3-Staging pariétal Deux situations évidentes Tumeurs T4 et T3 avec extension certaine ds graisse mésorectale et ou aux organes de voisinage T4 Tumeurs T1-T2 Pas d’extension tumorale ds la graisse mésorectale T1-T2 Une incertitude T3 Tumeurs T2 ou petit T3 ? Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 3-Staging pariétal Les situations évidentes Tumeurs T4 et T3 avec extension certaine ds graisse mésorectale et ou aux organes de voisinage Interprétation 3-Staging pariétal Les situations évidentes Tumeurs T4 et T3 avec extension certaine ds graisse mésorectale et ou aux organes de voisinage Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 3-Staging pariétal Les situations évidentes Tumeurs T4 et T3 avec extension certaine ds graisse mésorectale et ou aux organes de voisinage Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 3-Staging pariétal Les situations évidentes Tumeurs T4 et T3 avec extension certaine ds graisse mésorectale et ou aux organes de voisinage Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 3-Staging pariétal Les situations évidentes Tumeurs T1-T2 Pas d’extension tumorale ds la graisse mésorectale Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 3-Staging pariétal Les incertitudes du staging Tumeurs T2 ou petit T3 ? Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 3-Staging pariétal Les incertitudes du staging Tumeurs T2 ou petit T3 ? Performances diagnostiques IRM / Pièces opératoires Brown Radiology 1999 Wallengren Radiology 2000 Laghi ECR 2001 Beets-Tan Abdom Imaging 2000 Sensibilité 90% Spécificité 70 à 98 % Dépend du stade : 89% T1-T2 , 80% T3, 100% T4 Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 3-Staging pariétal Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 4-Fascia recti : mesure entre tumeur et le fascia recti Extension au fascia recti : facteur majeur de récidive tumorale loco régionale Des mesures qui se sont modifiées au cours du temps : 5 mm en IRM = 1 mm en anapath Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF et al. Accuracy of Magnetic Resonance Imaging in Prediction of Tumor-free Resection Margin in Rectal Cancer Surgery. Lancet 2001 ; 17 : 497-504 Btaylor F et al., MERCURY Study Group . One millimeter is the safe cut off for magnetic resonance imaging prediction of surgical margin status in rectal cancer. Br J Surgery 2011, 98 : 872-879 “La meilleure distance pour prédire l’envahissement du la marge circonférentielle en iRM est de < 1 mm”. Quelle terminologie ? Distance par rapport au fascia recti en pre op On ne peut parler de CRM qu’en post opératoire, parce que le chir peut des interventions plus extensives Glimelius B, Beets-Tan R et al. Mesorectal Fascia Instead of Circumferential Resection Margin in Preoperative Staging of Rectal Cancer, J Clin Oncology 2011 Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 5-Extension tumorale extramurale T3c >5-15 mm T3d > 15 mm MERCURY study GROUP, Extramural Depth of Tumor Invasion at Thin Section MR in Patients with Rectal Cancer : Results of the MERCURY STUDY, Radiology 2007 Excellente concordance mesures IRM et anapath sur pièces Pedersen et al. Reproductibility of Depth of Extramural Tumor Spread and Distance to Circumferentiel Resection margin at rectal MRI: Enhancement of Clinical Guidelines for neoadjuvant Therapy, AJR 2011 Excellente concordance mesures IRM entre 2 lecteurs (> mesures de CRM) Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 5-Extension tumorale extramurale T3a : < 1 mm - T3b : 1-5 mm Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 6-Statut ganglionnaire Qu’en est il, plus de 10 ans après ? Bellin MF, Roy C, Kinkel K et al. Lymph nodes metastases. Safety and effectiveness of MR Imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles-Initial Clinical Experience.Radiology 1998 , 207 : 799-808. Bellin MF, Beigelman C, Precetti-Morel S et al. Iron Oxyde –enhanced MR lymphography : initial experience. Eur J radiol 2000; 34 : 257-264. Bipat S, Glas A, Slors et al. Radiology 2004; 232 : 773-783. Rectal Cancer : Local Staging and Assessment of Lymph Node Involvement with endoluminal US, CT and MT Imaging – A Meta-Analysis Koh et al. Diagnostic accuracy of Nodal Enhancement pattern of Rectal Cancer at MRI Enhanced With Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide : Findings in Pathologically Matched mesorectal Lymph Nodes.AJR 2010 Schéma François Jausset Al-Sukhni et al. Méta analyse , Annals of Surgical Oncology 2012 21 études inclues Conclusion : lymph nodes assessment is poor on MRI Lambregts D et al. Gadofosveset-enhanced MRI for the assessment of rectal cancer lymph nodes : predictive criteria. Abdom Imaging 2012 Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 6-Statut ganglionnaire Qu’en est il, plus de 10 ans après ? MERCURY Study Group, Relevance of Magnetic resonance imaging-detected pelvic sidewall lymph node involvement in rectal cancer, Br J Surgery 2011 Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 6-Statut ganglionnaire Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum 7-Extension vasculaire tumorale Smith Nj, et al. , MRI for detection of Extramural Vascular Invasion in Rectal Cancer , AJR 2008 Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum Restent, au terme du bilan avec une interprétation basée sur T et N quelques incertitudes ….. T1-T2-N0 T2? / T3a/b ? T3-T4 GG ? / ADP ? Pas de radio Chimiothérapie préop ? Radio Chimiothérapie préop? Pas de radio Chimiothérapie Radio Chimiothérapie Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum Que peut on faire de plus ? Techniques d’imagerie fonctionnelle • Imagerie de Diffusion 50 patients, les valeurs d’ADC les plus basses associées avec des profils tumoraux plus agressifs . ADC biomarqueur du potentiel d’agressivité des tumeurs Curvo-Semedo L et al. Diffusion-weighted MRI in Rectal Cancer : Apparent Diffusion Coefficient as a potential Non invasive Marker of Tumor Aggressiveness. JMRI, 2012 Obs Pr Christine Hoeffel-CHU Reims Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum Ann Surg 2011;253:711–719 Tumeurs de bon pronostic 1-CRM indemnes (tumeur > 1 mm par rapport au fascia recti ) 2-Pas d’atteinte tumorale vasculaire extra murale 3-Stade T précoce : T2 et moins, T3a,T3b, sans analyser le stade N Inclusion 374 patients Etude prospective multicentrique 141 : IRM : Tumeurs de bon pronostic 122 : chir seule 19 : RCT néoadjuvante 234 : IRM : Tumeurs de mauvais pronostic Suivi des patients : pendant 5 ans Résultats : Groupe patients tumeurs de bon pronostic : -survie globale à 5 ans : 68% -survie sans récidive à 5 ans de 81% -Taux de récurrence locale 3% Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum Ann Surg 2011;253:711–719 Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum • Inclusion de 236 patients, MRI et un PET CT • Patients – Tumeur de mauvais pronostic : Métastases à distance : 20,7% • • • Invasion vasculaire extramurale Extension extra murale > 5 mm ou T4 Atteinte de la marge circonférentielle – Tumeur de bon pronostic : Métastases à distance : 4,2% • Conséquences – Chimiothérapie d’induction pour les patients porteurs d’une tumeur de mauvais pronostic – Réaliser un PET CT et une IRM hépatique Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum Autres Critères péjoratifs : volumétrie ? Evolution des Schémas thérapeutiques : tendances T2-T3a/b : Chir d’emblée (sans s’occuper statut ganglionnaire) T3b (sélectionnés par IRM) :Chimiothérapie d’induction Tumeurs du moyen rectum Tumeurs du haut rectum • GRECCAR 4 (TTT à la carte), (Pr Ph Rouanet-CHU Montpellier) – Phase II randomisée – T3B , 4 cycles de Folfirinox – Evaluation de la réponse tumorale à l’IRM • Patient bon répondeur : réduction du volume tumoral de 75% àl’IRM • Bons répondeurs – CAP 50 et chir – Chir immédiate • Mauvais répondeurs : intensification du traitement – CAP 50 et chir – CAP 60 et chir T3-T4 résécables :Chimiothérapie d’induction • Prodige 23 (TTT à la carte), Pr Frédéric Marchal-Pr Thierry Conroy (Nancy) Essai phase III randomisé – RCT néoadjuvante CAP 50, 6 semaines , chir – Versus Chimiothérapie d’induction , RCT néoadjuvante et chirurgie Interprétation 1-Hauteur pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale ou au sphincter Tumeur rectale basse sans atteinte du sphincter Tumeurs du bas rectum 0 à 5 cm de la marge anale 2 cm ou moins du sphincter Enjeux différents Interprétation différente Questions chir spécifiques Evolution des traitements chir et de la stratégie thérapeutique Plans chir décidés fonction de l’IRM Marge distale suffisante pour résection antérieure ? (anastomose colo anale) Tumeur rectale ultra basse avec atteinte du sphincter Anastomose colo anale impossible Conservation sphinctérienne ? RI partielle ou totale Exérèse transanale Amputation abdominopérinéale Interprétation tumeurs du bas rectum Interprétation différente Tumeurs du bas rectum 0 à 5 cm de la marge anale 2 cm ou moins du sphincter Enjeux différents Interprétation différente Questions chir spécifiques Evolution des traitements chir et de la stratégie thérapeutique Plans chir décidés fonction de l’IRM 1-Distance pole inférieur par rapport marge anale importante à signaler : examen clinique ++++ 2-LRPA : en dessous 3-T staging 4-Pas de mesure de distance par rapport au fascia recti (plus de fascia recti) 5-Extension tumorale dans la graisse mésorectale : O/N la distance n’est plus un critère (si positif, elt péjoratif à lui tout seul sans critère de mesure) 6-Extension vasculaire extramurale : tumeurs peu concernées dans ce petit espace Les éléments clés supplémentaires 7-Interprétation par rapport aux sphincters +++++++++, marge distale (par rapport à la marge anale, marge radiale) MRI tumeur bas rectum stade 1: tumeur semble confinée à la paroi intestinale sans extension à l’ensemble de tte l’épaisseur de la paroi (muscularis propria du sphincter interne indemne) MRI tumeur bas rectum stade 2 : Tumeur s’étend dans la couche musculaire du sphincter interne sans extension au plan intersphinctérien , au dessus du plan des releveurs, elle est confinée dans le mésorectum MRI tumeur bas rectum stade 3 : Extension au plan intersphinctérien ou extension d’un mm au dessus du sphincter MRI tumeur bas rectum stade 4 : Extension tumorale au sphincter externe, aux organes adjacents, au dessus du sphincter, la tumeur envahit les muscles élévateurs de l’anus Interprétation : Tumeur bas rectum 1-Hauteur pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale 1 cm pour réaliser une anastomose colo anale Pas de marge distale suffisante : tumeurs rectales ultrabasses Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse 2-Extension tumorale radiale La partie distale du rectum se subdivise en deux parties Muscles élévateurs jusqu’à l’anneau pubo rectal Le canal anal Shihab O et al. MRI staging of low rectal cancer, Eur Radiol 2009 Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse 2-Extension tumorale radiale La partie distale du rectum se subdivise en deux parties Muscles élévateurs jusqu’à l’anneau pubo rectal Le canal anal Shihab O et al. MRI staging of low rectal cancer, Eur Radiol 2009 Shihab O et al. Defining the surgical planes on MRI improves surgery for cancer of the low rectum . Lancet Oncol 2009 Salerno G et al. Magnetic Resonance imaging of the low rectum : defining the radiological anatomy. Colorectal Disease 2006 Holzer B, Urban M, Höbling N, Feil W, Novi G, Hruby W, Rosen H, Schiessel H. Magnetic resonance imaging predicts sphincter invasion of low rectal cancer and influences selection of operation. Surgery 2003, 133 : 656-661. Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse 1-Pole inférieur par rapport à la marge anale, tumeur bas rectum étendue au SI : < 2 cm Conséquence : Pas de résection antérieure du rectum possible, marge en hauteur insuffisante pour anastomose colo anale (pas de colo sus anale possible) 2-Extension radiale de la tumeur -Au dessus anneau pubo rectal : Extension graisse mésorectale Conséquence : pas de résection intersphinctérienne -En dessous anneau pubo rectal RCT puis chir de type AAP Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse 1-Pole inférieur par rapport à la marge anale, tumeur bas rectum étendue au SI : < 2 cm Conséquence : Pas de résection antérieure du rectum possible, marge en hauteur insuffisante pour anastomose colo anale (pas de colo sus anale possible) 2-Extension radiale de la tumeur -Au dessus anneau pubo rectal : Pas d’Extension graisse mésorectale Conséquence : résection intersphinctérienne potentiellement envisageable (ou autre geste de conservation) -En dessous anneau pubo rectal Pas d’extension au dela de la paroi SI : conservation sphinctérienne reste envisageable pT2 Nx Mx Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse 1-Pole inférieur par rapport à la marge anale, tumeur bas rectum étendue au SI : < 2 cm Conséquence : Pas de résection antérieure du rectum possible, marge en hauteur insuffisante pour anastomose colo anale (pas de colo sus anale possible) 2-Extension radiale de la tumeur -Au dessus anneau pubo rectal : Respect musculeuse + Pas d’extension dans la graisse mésorectale Conséquence : résection intersphinctérienne envisageable -En dessous anneau pubo rectal Extension SI (2 cm de SI indemnes persistants en hauteur) Marge latérale en radiale (< 1 mm) + Pas d’atteinte du plan intersphinctérien, ni SE Conséquence : résection intersphinctérienne tjs possible, marge radiale limite RCT puis réévaluation par IRM pour confirmation conservation sphinctérienne ERROR: stackunderflow OFFENDING COMMAND: ~ STACK:
