Comment je fais le bilan initial d`une tumeur du rectum

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Tumeurs rectales
Bilan initial et Imagerie
Ou en est on plus de 10 ans après ?
Valérie LAURENT(1)
François JAUSSET (1)
Laurence CHONE(2)
Laurent BRESLER(3)
Adeline GERMAIN (3)
Thibaut FOUQUET(3)
Didier PEIFFERT(4)
Thierry CONROY (5)
Hôpitaux de Brabois Adultes
Institut de Cancérologie de Lorraine-Centre Alexis Vautrin
CHU Nancy-Université de Lorraine
(1)Service de
Radiologie Adultes
(4)Service de Radiothérapie
Institut de cancérologie de Lorraine , Alexis Vautrin
(3)Service de Chirurgie Générale
Digestive et Endocrinienne
(2)Service de
Hépatogastroentérologie
(5)Service d’Oncologie Médicale
Institut de Cancérologie de Lorraine, Alexis Vautrin
Rappel Historique
• IRM : bilan initial local des Tumeurs rectales
• > 10 ans
Rappel Historique
• Objectifs de l’IRM dans les tumeurs rectales
– Staging local précis : T, N
• RCT ou non
– T2N0 et moins : Chir d’emblée
– N+ et T3 : Radiochimiothérapie néoadjuvante
– Déterminer marges de résection circonférentielle
– Déterminer les marges distales
Brown G.et al. Effectiveness of preoperative staging in rectal
cancer : digital rectal examination, endoluminal ultrasound, or
magnetic resonance imaging. Br J Cancer 2004
Schémas thérapeutiques en évolution
12 Années d’expérience …Ce que l’on a appris
-Peu de récidives après exérèse totale mésorectum
-RCT : effets secondaires non négligeables
-RCT : stérilisation potentielle de la lésion (yPT0)
-Pronostic volumineuses lésions lié à l’apparition de métastases à distance , peu lié à
la récidive locale
-Prise en charge des TR basses : Récidives plus fréquentes après AAP (tumeurs
rectales ultrabasses) qu’après RA
-Prise en charge nouvelle des tumeurs ultrabasses du rectum
Conservation sphinctérienne privilégiée ++++
Nouvelles techniques chirurgicales pour éviter récidives
Techniques chirurgicales en
constante évolution
Stratégies thérapeutiques en
constante évolution
Schémas thérapeutiques en évolution
• Stratégies thérapeutiques en constante évolution sont plus
COMPLEXES +++++
Discussion de tous les dossiers en RCP
En présence d’un chir. Colo rectal
En présence physique du clinicien qui a examiné le
patient
Place de l’IRM devient prépondérante bien au-delà du staging local:
choix TTT néoadjuvant, type de chir, planification chirurgicale, évaluation BR/MR, tumeurs
de bon pronostic, mauvais pronostic
Georgiou PA et al. Pelvic Colorectal Recurrence : crucial role of radiologists in oncologic and surgical treatment options. Cancer Imaging 2011
Méthodes d’imagerie
Référentiels
Thésaurus national de Cancérologie Digestive
Mise à jour du 17 01 2012
Guide du Bon Usage des examens d’imagerie :
http://gbu.radiologie.fr/
• Rectoscopie au tube rigide
• IRM : dans tous les cas ++++++
• Echoendoscopie
– Tumeurs limitées à la paroi rectale : T1/T2
– Biopsies ganglionnaires
• Scanner thoraco abdomino pelvien
– Bilan d’extension à distance
Aspects techniques
Evolution sur 10 ans
• 3 plans 2D FSE T2
– Coronal
– Sagittal
– Ax : perpendiculaire à la
tumeur
• 2 plans orthogonaux 2D EG T1
• 3 plans 2D FSE T2
– Coupes fines +++++
– Système 3T > 1,5 T (?)
• 2 plans orthogonaux 3D EG T1
– Voxels submillimétriques
• Option : imagerie de diffusion
• 3D FSE T2 ??
Brown G. Thin section MRI in multidisciplinary pre opérative decision
making foe patients with rectal cancer. Br J Radiol, 2005
Maas M et al. T-staging of rectal cancer : accuracy of 3.0T MRI
compared with 1.5T. Abdom Imaging 2012
Interprétation
1-Hauteur pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale ou au sphincter
Tumeurs du bas rectum
0 à 5 cm de la marge anale
2 cm ou moins du sphincter
Enjeux différents
Interprétation différente
Critères d’interprétation délicats
Questions chir spécifiques
Evolution des traitements chir et de la
stratégie thérapeutique
Tumeurs du moyen rectum
> 5 à 10 cm de la marge anale
2 à 7 cm du sphincter
Tumeurs du haut rectum
10 à 15 cm de la marge anale
>7 cm du sphincter
Interprétation bien codifiée et reproductible
Stratégies thérapeutiques bien codifiées
Mesures IRM corrélées au TR, rectoscopie rigide : discordances possibles entre les 3 examens
Interprétation
Tumeurs du moyen et du haut rectum
Tumeurs du moyen rectum
> 5 à 10 cm de la marge anale
2 à 7 cm du sphincter
Tumeurs du haut rectum
10 à 15 cm de la marge anale
>7 cm du sphincter
Tumeurs de la charnière
> 15 cm de la marge anale
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
2-Topographie sus ou sous péritonéale de la lésion tumorale
Ligne de réflection péritonéale antérieure
Gollub et al. AJR 2013
180 patients, 2 Radiologues
LRPA objectivée : 81,6% et 88,5%
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
2-Topographie sus ou sous péritonéale de la lésion tumorale
Ligne de réflection péritonéale
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
3-Staging pariétal
Deux situations évidentes
Tumeurs T4 et T3 avec extension certaine ds
graisse mésorectale et ou aux organes de
voisinage
T4
Tumeurs T1-T2
Pas d’extension tumorale ds la graisse
mésorectale
T1-T2
Une incertitude
T3
Tumeurs T2 ou petit T3 ?
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
3-Staging pariétal
Les situations évidentes
Tumeurs T4 et T3 avec extension certaine ds graisse mésorectale et ou aux organes de voisinage
Interprétation
3-Staging pariétal
Les situations évidentes
Tumeurs T4 et T3 avec extension
certaine ds graisse mésorectale et ou
aux organes de voisinage
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
3-Staging pariétal
Les situations évidentes
Tumeurs T4 et T3 avec extension certaine
ds graisse mésorectale et ou aux organes
de voisinage
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
3-Staging pariétal
Les situations évidentes
Tumeurs T4 et T3 avec extension certaine ds graisse
mésorectale et ou aux organes de voisinage
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
3-Staging pariétal
Les situations évidentes
Tumeurs T1-T2
Pas d’extension tumorale ds la graisse mésorectale
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
3-Staging pariétal
Les incertitudes du staging
Tumeurs T2 ou petit T3 ?
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
3-Staging pariétal
Les incertitudes du staging
Tumeurs T2 ou petit T3 ?
Performances diagnostiques IRM / Pièces opératoires
Brown Radiology 1999
Wallengren Radiology 2000
Laghi ECR 2001
Beets-Tan Abdom Imaging 2000
Sensibilité 90%
Spécificité 70 à 98 %
Dépend du stade : 89% T1-T2 , 80% T3, 100% T4
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
3-Staging pariétal
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
4-Fascia recti : mesure entre tumeur et le fascia recti
Extension au fascia recti : facteur majeur de récidive tumorale loco régionale
Des mesures qui se sont modifiées au cours du temps :
5 mm en IRM = 1 mm en anapath
Beets-Tan RG, Beets GL, Vliegen RF et al. Accuracy of Magnetic Resonance Imaging in Prediction of Tumor-free
Resection Margin in Rectal Cancer Surgery. Lancet 2001 ; 17 : 497-504
Btaylor F et al., MERCURY Study Group . One millimeter is the safe cut off for magnetic resonance imaging prediction of surgical
margin status in rectal cancer. Br J Surgery 2011, 98 : 872-879
“La
meilleure distance pour prédire l’envahissement du la marge circonférentielle en iRM est de < 1 mm”.
Quelle terminologie ?
Distance par rapport au fascia recti en pre op
On ne peut parler de CRM qu’en post opératoire, parce que le chir peut des interventions plus
extensives
Glimelius B, Beets-Tan R et al. Mesorectal Fascia Instead of Circumferential Resection Margin in Preoperative Staging of Rectal Cancer, J Clin Oncology 2011
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
5-Extension tumorale extramurale
T3c >5-15 mm
T3d > 15 mm
MERCURY study GROUP, Extramural Depth of Tumor Invasion at Thin Section MR in Patients with Rectal Cancer : Results of the MERCURY STUDY, Radiology 2007
Excellente concordance mesures IRM et anapath sur pièces
Pedersen et al. Reproductibility of Depth of Extramural Tumor Spread and Distance to Circumferentiel Resection margin at rectal MRI: Enhancement of Clinical Guidelines for
neoadjuvant Therapy, AJR 2011
Excellente concordance mesures IRM entre 2 lecteurs (> mesures de CRM)
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
5-Extension tumorale extramurale
T3a : < 1 mm - T3b : 1-5 mm
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
6-Statut ganglionnaire
Qu’en est il, plus de 10 ans après ?
Bellin MF, Roy C, Kinkel K et al. Lymph nodes metastases. Safety and effectiveness of
MR Imaging with ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles-Initial Clinical
Experience.Radiology 1998 , 207 : 799-808.
Bellin MF, Beigelman C, Precetti-Morel S et al. Iron Oxyde –enhanced MR
lymphography : initial experience. Eur J radiol 2000; 34 : 257-264.
Bipat S, Glas A, Slors et al. Radiology 2004; 232 : 773-783. Rectal Cancer : Local Staging
and Assessment of Lymph Node Involvement with endoluminal US, CT and MT Imaging
– A Meta-Analysis
Koh et al. Diagnostic accuracy of Nodal Enhancement pattern of Rectal Cancer at
MRI Enhanced With Ultrasmall Superparamagnetic Iron Oxide : Findings in
Pathologically Matched mesorectal Lymph Nodes.AJR 2010
Schéma François Jausset
Al-Sukhni et al. Méta analyse , Annals of Surgical Oncology 2012
21 études inclues
Conclusion : lymph nodes assessment is poor on MRI
Lambregts D et al. Gadofosveset-enhanced MRI for the assessment of rectal
cancer lymph nodes : predictive criteria. Abdom Imaging 2012
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
6-Statut ganglionnaire
Qu’en est il, plus de 10 ans après ?
MERCURY Study Group, Relevance of Magnetic resonance imaging-detected pelvic sidewall lymph node involvement in rectal cancer, Br J Surgery 2011
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
6-Statut ganglionnaire
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
7-Extension vasculaire tumorale
Smith Nj, et al. , MRI for detection of Extramural Vascular Invasion in Rectal Cancer , AJR 2008
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
Restent, au terme du bilan avec une interprétation basée sur T et N
quelques incertitudes …..
T1-T2-N0
T2? / T3a/b ?
T3-T4
GG ? / ADP ?
Pas de radio
Chimiothérapie
préop ?
Radio
Chimiothérapie
préop?
Pas de radio
Chimiothérapie
Radio
Chimiothérapie
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
Que peut on faire de plus ?
Techniques d’imagerie fonctionnelle
• Imagerie de Diffusion
50 patients, les valeurs d’ADC les plus basses associées avec des profils tumoraux plus agressifs .
ADC biomarqueur du potentiel d’agressivité des tumeurs
Curvo-Semedo L et al. Diffusion-weighted MRI in Rectal Cancer : Apparent Diffusion Coefficient as a
potential Non invasive Marker of Tumor Aggressiveness. JMRI, 2012
Obs Pr Christine Hoeffel-CHU Reims
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
Ann Surg 2011;253:711–719
Tumeurs de bon pronostic
1-CRM indemnes (tumeur > 1 mm par rapport au
fascia recti )
2-Pas d’atteinte tumorale vasculaire extra
murale
3-Stade T précoce : T2 et moins, T3a,T3b, sans
analyser le stade N
Inclusion 374 patients
Etude prospective multicentrique
141 : IRM : Tumeurs de bon pronostic
122 : chir seule
19 : RCT néoadjuvante
234 : IRM : Tumeurs de mauvais pronostic
Suivi des patients : pendant 5 ans
Résultats :
Groupe patients tumeurs de bon pronostic :
-survie globale à 5 ans : 68%
-survie sans récidive à 5 ans de 81%
-Taux de récurrence locale 3%
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
Ann Surg 2011;253:711–719
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
• Inclusion de 236 patients, MRI et un PET CT
• Patients
– Tumeur de mauvais pronostic : Métastases à distance : 20,7%
•
•
•
Invasion vasculaire extramurale
Extension extra murale > 5 mm ou T4
Atteinte de la marge circonférentielle
– Tumeur de bon pronostic : Métastases à distance : 4,2%
• Conséquences
– Chimiothérapie d’induction pour les patients porteurs d’une tumeur de mauvais pronostic
– Réaliser un PET CT et une IRM hépatique
Interprétation : Tumeurs moyen, haut rectum
Autres Critères péjoratifs : volumétrie ?
Evolution des Schémas thérapeutiques : tendances
T2-T3a/b : Chir d’emblée (sans s’occuper statut ganglionnaire)
T3b (sélectionnés par IRM) :Chimiothérapie d’induction
Tumeurs du moyen rectum
Tumeurs du haut rectum
•
GRECCAR 4 (TTT à la carte), (Pr Ph Rouanet-CHU Montpellier)
– Phase II randomisée
– T3B , 4 cycles de Folfirinox
– Evaluation de la réponse tumorale à l’IRM
• Patient bon répondeur : réduction du volume tumoral de 75% àl’IRM
• Bons répondeurs
– CAP 50 et chir
– Chir immédiate
• Mauvais répondeurs : intensification du traitement
– CAP 50 et chir
– CAP 60 et chir
T3-T4 résécables :Chimiothérapie d’induction
•
Prodige 23 (TTT à la carte), Pr Frédéric Marchal-Pr Thierry Conroy (Nancy)
Essai phase III randomisé
– RCT néoadjuvante CAP 50, 6 semaines , chir
– Versus Chimiothérapie d’induction , RCT néoadjuvante et chirurgie
Interprétation
1-Hauteur pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale ou au sphincter
Tumeur rectale basse sans
atteinte du sphincter
Tumeurs du bas rectum
0 à 5 cm de la marge anale
2 cm ou moins du sphincter
Enjeux différents
Interprétation différente
Questions chir spécifiques
Evolution des traitements chir et de la
stratégie thérapeutique
Plans chir décidés fonction de l’IRM
Marge distale suffisante pour
résection antérieure ?
(anastomose colo anale)
Tumeur rectale ultra basse avec
atteinte du sphincter
Anastomose colo anale impossible
Conservation sphinctérienne ?
RI partielle ou totale
Exérèse transanale
Amputation abdominopérinéale
Interprétation tumeurs du bas rectum
Interprétation différente
Tumeurs du bas rectum
0 à 5 cm de la marge anale
2 cm ou moins du sphincter
Enjeux différents
Interprétation différente
Questions chir spécifiques
Evolution des traitements chir et de la
stratégie thérapeutique
Plans chir décidés fonction de l’IRM
1-Distance pole inférieur par rapport marge anale importante à
signaler : examen clinique ++++
2-LRPA : en dessous
3-T staging
4-Pas de mesure de distance par rapport au fascia recti (plus de
fascia recti)
5-Extension tumorale dans la graisse mésorectale : O/N la distance
n’est plus un critère (si positif, elt péjoratif à lui tout seul sans critère
de mesure)
6-Extension vasculaire extramurale : tumeurs peu concernées dans
ce petit espace
Les éléments clés supplémentaires
7-Interprétation par rapport aux sphincters +++++++++, marge
distale (par rapport à la marge anale, marge radiale)
MRI tumeur bas rectum stade 1: tumeur semble confinée à la paroi intestinale sans extension à l’ensemble de tte l’épaisseur de la paroi (muscularis propria du sphincter interne
indemne)
MRI tumeur bas rectum stade 2 : Tumeur s’étend dans la couche musculaire du sphincter interne sans extension au plan intersphinctérien , au dessus du plan des releveurs, elle est
confinée dans le mésorectum
MRI tumeur bas rectum stade 3 : Extension au plan intersphinctérien ou extension d’un mm au dessus du sphincter
MRI tumeur bas rectum stade 4 : Extension tumorale au sphincter externe, aux organes adjacents, au dessus du sphincter, la tumeur envahit les muscles élévateurs de l’anus
Interprétation : Tumeur bas rectum
1-Hauteur pôle inférieur de la tumeur par rapport à la marge anale
1 cm pour réaliser une
anastomose colo anale
Pas de marge distale
suffisante : tumeurs rectales
ultrabasses
Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse
2-Extension tumorale radiale
La partie distale du rectum se subdivise en deux parties
Muscles élévateurs jusqu’à l’anneau pubo rectal
Le canal anal
Shihab O et al. MRI staging of low rectal cancer, Eur Radiol 2009
Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse
2-Extension tumorale radiale
La partie distale du rectum se subdivise en deux parties
Muscles élévateurs jusqu’à l’anneau pubo rectal
Le canal anal
Shihab O et al. MRI staging of low rectal cancer, Eur Radiol 2009
Shihab O et al. Defining the surgical planes on MRI improves surgery for cancer of the low rectum . Lancet Oncol 2009
Salerno G et al. Magnetic Resonance imaging of the low rectum : defining the radiological anatomy. Colorectal Disease 2006
Holzer B, Urban M, Höbling N, Feil W, Novi G, Hruby W, Rosen H, Schiessel H. Magnetic resonance imaging predicts sphincter invasion of low rectal cancer and influences
selection of operation. Surgery 2003, 133 : 656-661.
Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse
1-Pole inférieur par rapport à la marge anale, tumeur bas rectum étendue au SI : < 2 cm
Conséquence : Pas de résection antérieure du rectum possible, marge en hauteur insuffisante pour
anastomose colo anale (pas de colo sus anale possible)
2-Extension radiale de la tumeur
-Au dessus anneau pubo rectal :
Extension graisse mésorectale
Conséquence : pas de résection intersphinctérienne
-En dessous anneau pubo rectal
RCT puis chir de type AAP
Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse
1-Pole inférieur par rapport à la marge anale, tumeur bas rectum étendue au SI : < 2 cm
Conséquence : Pas de résection antérieure du rectum possible, marge en hauteur insuffisante pour anastomose colo anale (pas de
colo sus anale possible)
2-Extension radiale de la tumeur
-Au dessus anneau pubo rectal :
Pas d’Extension graisse mésorectale
Conséquence : résection intersphinctérienne potentiellement envisageable (ou autre geste de conservation)
-En dessous anneau pubo rectal
Pas d’extension au dela de la paroi SI : conservation sphinctérienne reste envisageable
pT2 Nx Mx
Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse
Interprétation : Tumeur rectale ultrabasse
1-Pole inférieur par rapport à la marge anale, tumeur bas rectum étendue au SI : < 2 cm
Conséquence : Pas de résection antérieure du rectum possible, marge en hauteur insuffisante pour anastomose colo anale
(pas de colo sus anale possible)
2-Extension radiale de la tumeur
-Au dessus anneau pubo rectal :
Respect musculeuse + Pas d’extension dans la graisse mésorectale
Conséquence : résection intersphinctérienne envisageable
-En dessous anneau pubo rectal
Extension SI (2 cm de SI indemnes persistants en hauteur)
Marge latérale en radiale (< 1 mm) + Pas d’atteinte du plan intersphinctérien, ni SE
Conséquence : résection intersphinctérienne tjs possible, marge radiale limite
RCT puis réévaluation par IRM pour confirmation conservation sphinctérienne
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