améliorer l`innocuité de la chimiothérapie administrée par voie

AMÉLIORER L’INNOCUITÉ DE LA CHIMIOTHÉRAPIE
ADMINISTRÉE PAR VOIE INTRAVEINEUSE EN
CONTEXTE DE SOINS AMBULATOIRES
VERSION INTÉGRALE DU RAPPORT ET DES RECOMMANDATIONS
Le 24 décembre 2010
RÉSUMÉ
Contexte
Des incidents associés { l’administration de la chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de
soins ambulatoires, dont le décès d’une patiente qui avait reçu une surdose de fluorouracile
administrée par perfusion1, ont démontré les risques associés à ce type de pharmacothérapie. Ce
projet a été financé par l’Institut canadien pour la sécurité des patients, l’Association canadienne des
agences provinciales du cancer, l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada et
cinq organismes provinciaux de lutte contre le cancer dans le but de :
1.
dégager les pratiques actuelles pour commander, préparer, étiqueter, vérifier et
administrer la chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de soins
ambulatoires au Canada.
2.
définir les sources de risque additionnel dans une grande gamme de contextes de
prestation de la chimiothérapie par voie intraveineuse.
3.
recommander les stratégies à adopter pour contrer les risques.
Méthodologie
Plusieurs méthodologies ont été utilisées pour déterminer et hiérarchiser les problèmes d’innocuité
associés à la prestation de la chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de soins
ambulatoires au Canada. Elles comprennent un sondage mené { l’échelle nationale auprès des
prestataires de soins en oncologie, des études effectuées dans six établissements qui traitent des
personnes atteintes d’un cancer ainsi qu’une évaluation proactive du risque { l’aide du modèle de
Rasmussen sur la gestion du risque dans une situation dynamique (Risk Management Framework in
a Dynamic Society) et d’une adaptation du concept de l’analyse des modes de défaillance et de leurs
effets dans la prestation des soins de santé (HFMEA).
Résultats
En tout, 331 médecins, pharmaciens en oncologie, infirmières en oncologie et gestionnaires actifs
dans le milieu de la lutte contre le cancer d’un bout { l’autre du pays ont participé { ce sondage.
L’incident associé { la surdose de fluorouracile et le rapport qui en décrit les causes fondamentales
sont bien connus1, puisque 95,5 % des répondants sont au courant de l’incident, et que 71 % ont pris
connaissance du rapport. Au total, 213 incidents ont été signalés par les 331 répondants.
Des différences ont été observées d’un site { l’autre relativement { la technologie, aux modèles
d’encadrement, à la complexité de la démarche professionnelle, aux calendriers thérapeutiques et au
rôle des organismes provinciaux de lutte contre le cancer. Le personnel de tous les établissements,
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
2
particulièrement celui des pharmacies, a souligné les effets de la pression exercée dans le but
d’accroître l’efficacité.
Les données qui ont été recueillies { l’aide de toutes des méthodologies ont permis de relever les
problèmes d’innocuité suivants (Tableau 1) :
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
3
TABLEAU 1. PROBLÈMES RELEVÉS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE D’INNOCUITÉ
1. Pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins
ambulatoires et dispositifs d’accès
1.1
Défaillances inexpliquées d’une pompe élastomérique { perfusion intraveineuse
1.2
Erreurs dans le choix d’une pompe élastomérique { perfusion intraveineuse en contexte de
soins ambulatoires
1.3
Soins à domicile et pompes à perfusion intraveineuse
1.4
Dispositifs d’accès utilisés en conjonction avec les pompes { perfusion intraveineuse en
contexte de soins ambulatoires
2. Commandes et étiquetage
2.1
Modifications des commandes
2.2
Formulaires préimprimés : réutilisation de formulaires, notes manuscrites, facilité et
souplesse d’utilisation
2.3
Étiquetage et erreurs de programmation des pompes { perfusion d’usage général { grand
volume
2.4
Commandes non structurées
3. Pratiques pharmaceutiques
3.1
Organisation du matériel et processus de travail dans les enceintes de biosécurité
3.2
Absence de contre-vérification de la reconstitution
3.3
Exposition à des produits pharmaceutiques dangereux
4. Autres facteurs
4.1
Modèles de calendriers de traitements
4.2
Simplification et uniformisation
Recommendations
Contrairement à la recherche scientifique dans le domaine de la santé, les méthodes classiques
d’évaluation quantitative, telles que les essais contrôlés avec répartition aléatoire, sont de peu
d’utilité, ou sont carrément à proscrire, pour élaborer des recommandations portant sur l’innocuité
et la prestation des soins prodigués aux patients. Les problèmes soulevés dans cette section, tout
comme les recommandations afférentes à ces problèmes, reposent donc sur des observations
qualitatives, des commentaires exprimés par des utilisateurs, des consensus entre experts ou,
lorsque le contexte le permet, les pratiques exemplaires décrites dans la documentation scientifique.
Pour mettre en œuvre les recommandations contenues dans ce rapport, les prestataires de soins
devront sans doute faire preuve de créativité et devoir faire des compromis qui tiennent compte des
ressources en personnel, de l’espace disponible ou de leurs budgets. Les recommandations doivent
donc être adaptées au contexte local. Nous sommes parfaitement conscients que l’engagement des
organismes et des programmes de lutte contre le cancer couvrent de nombreuses provinces et
disciplines. Nous vous enjoignons donc fortement { poursuivre cet examen. Le succès de l’évaluation
et de la mise en œuvre des recommandations dépend de la participation de nombreux intervenants,
dont les patients, les pharmaciens, les infirmières, le personnel administratif et les médecins. En
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
4
outre, nous encourageons fortement les établissements à échanger entre eux les leçons apprises dans
le cadre de cette démarche.
POMPES ÉLASTOMÉRIQUES À PERFUSION INTRAVEINEUSE UTILISÉES EN CONTEXTE DE
SOINS AMBULATOIRES ET DISPOSITIFS D’ACCÈS
Les pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins
ambulatoires sont une option très simple pour prévenir les erreurs graves de débit
d’administration du traitement qui peuvent se produire avec des pompes électroniques
programmables. Plusieurs facteurs peuvent toutefois avoir des répercussions significatives
sur le débit. Une meilleure formation du personnel et des patients s’impose donc pour faire
en sorte que le débit des pompes soit aussi près que possible du débit nominal.
Pour réduire le risque d’erreurs dans le choix d’un modèle de pompes élastomériques {
perfusion utilisées en contexte de soins ambulatoires, ce qui pourrait accroître
considérablement le débit de perfusion, les établissements qui prodiguent des soins aux
personnes atteintes d’un cancer devraient réduire la gamme de modèles dont ils disposent.
Pour ce faire, ils devraient simplifier et uniformiser leurs protocoles et entreposer les
modèles de pompes élastomériques à perfusion utilisées en contexte de soins ambulatoires
offrant différents débits séparément dans la pharmacie.
COMMANDES ET ÉTIQUETAGE
On considère souvent que le système informatisé de saisie des ordonnances est le moyen le plus
efficace et le plus sécuritaire pour commander des médicaments. Des systèmes conçus en tenant
compte des besoins en oncologie et dotés de programmes d’aide { la prise de décisions cliniques
permettent de réduire le risque d’exposition inappropriée, d’application d’un traitement { la
mauvaise partie du corps ou de calcul erroné de la dose. L’adoption efficace de tels systèmes exige
toutefois beaucoup de coordination et des ressources considérables, ce qui n’est pas toujours
possible à court terme dans les établissements qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un
cancer. De nombreux établissements s’efforcent d’adopter des formulaires préimprimés qui
contribueront à éliminer les commandes manuscrites, cette étude s’est donc attardée { la conception
des formulaires préimprimés.
Les établissements qui ne sont pas dotés d’un système informatisé de saisie des
ordonnances, tout comme ceux qui sont dotés d’un tel système, mais qui acceptent encore
des commandes en format papier, devraient se doter de formulaires préimprimés pour tous
les protocoles de traitement utilisés couramment. On devrait éviter de recourir à des
formulaires de commandes non structurés.
Des formulaires préimprimés, qui tiennent compte des recommandations décrites dans le
rapport additionnel intitulé Developing Ambulatory Chemotherapy Preprinted Orders2,
devraient être créés.
Pour s’assurer que les versions utilisées sont toujours les plus récentes, les formulaires
devraient provenir d’une seule source et pouvoir être téléchargés électroniquement { partir
du site Web ou de l’intranet de l’établissement. Les commandes devaient pouvoir être
imprimées une à une pour chaque patient.
Pour aider les infirmières qui doivent programmer et vérifier les pompes, le débit (exprimé
dans l’unité qui correspond { celui de la pompe, p. ex. ml/h) devrait figurer sur les étiquettes
de chimiothérapie produites par la pharmacie ou les formulaires de commande préimprimés
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
5
pour tous les médicaments administrés { l’aide d’une pompe { perfusion { grand volume ou
d’une pompe { perfusion utilisée en contexte de soins ambulatoires.
PRATIQUES PHARMACEUTIQUES
Pour prévenir les risques d’erreur au moment de la préparation, une seule préparation de
chimiothérapie devrait être présente dans l’enceinte de biosécurité { la fois.
Pour s’assurer que l’étiquette appropriée est apposée sur le sac qui y est associé, les
étiquettes ou instructions de préparation devraient toujours être accompagnées des
fournitures de préparation ou du produit final qui a été préparé.
Une contre-vérification (idéalement par un pharmacien) devrait être faite pour s’assurer que
le volume et le type appropriés de diluant ont été aspirés dans la seringue aux fins de
reconstitution. Cette vérification devrait avoir lieu avant l’ajout au soluté, plutôt que de
recourir à une technique comme celle dite du « retrait » (syringe pullback)62. Ces
vérifications devraient s’ajouter { celles qui sont déjà faites pour vérifier le volume des
médicaments de chimiothérapie après leur reconstitution.
Des recherches portant sur la qualité du mélange des sacs de chimiothérapie, { l’aide d’une
technique telle que la chromatographie liquide à haute performance, s’imposent pour
déterminer le taux d’erreurs de préparation de la chimiothérapie dans les pharmacies
canadiennes.
AUTRES FACTEURS
La simplification et l’uniformisation, au degré hiérarchique le plus élevé du système de la
santé en matière de protocoles, des outils utilisés pour effectuer les commandes, de la
posologie et de la démarche thérapeutique accroîtront l’innocuité et l’efficacité des soins.
Une collaboration s’impose entre les organismes provinciaux de lutte contre le cancer ainsi
que les établissements et les personnes qui prodiguent des soins aux personnes atteintes
d’un cancer.
Comme de nombreux problèmes sont associés au modèle de calendriers de prestation des
traitements le jour même, les établissements devaient évaluer les répercussions de
l'adoption d'un modèle de prestation des traitements sur plusieurs jours. Ils devraient
également déterminer l’endroit et le moment qui conviendrait { l’adoption d’un tel modèle et
chercher à adopter ce modèle de calendrier de prestation des soins.
o
Le médecin prescripteur a accès aux résultats des analyses lorsqu’il commande la
chimiothérapie, et
o
les traitements commencent peu après la rédaction des commandes de
chimiothérapie, mais
o
les traitements sont prodigués au moins un jour après la rédaction des commandes,
afin d’allouer suffisamment de temps à la pharmacie et au personnel infirmier pour
se préparer.
Des politiques et des procédures devraient être en place pour déterminer les personnes qui
bénéficieraient le plus de traitements prodigués le jour même (p. ex. les patients à mobilité
réduite, ceux qui habitent loin de l’établissement où ils reçoivent leur traitement).
On peut consulter la liste complète des recommandations { l’Annexe G.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
6
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
7
TABLE DES MATIÈRES
RÉSUMÉ ...................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
TABLE DES MATIÈRES............................................................................................................................ 8
LISTE DES ABBRÉVIATIONS .............................................................................................................. 11
REMERCIEMENTS.................................................................................................................................. 12
Organismes subventionnaires ............................................................ Error! Bookmark not defined.
Principaux chercheurs assignés à cette étude ............................ Error! Bookmark not defined.
Chercheurs associés................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Les chercheurs qui ont participé à cette étude désirent remercier les personnes suivantes
pour leur contribution : .......................................................................................................................................13
CONTEXTE ET INTRODUCTION........................................................................................................ 14
PARTIE A : DÉTERMINATION DES PROBLÈMES D’INNOCUITÉ ............................................. 16
MÉTHODOLOGIE ..................................................................................................................................................... 16
Sondage ......................................................................................................................................................................16
Étude sur le terrain ................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Détermination et hiérarchisation des problèmes d’innocuité ................ Error! Bookmark not
defined.
RÉSULTATS .............................................................................................................................................................. 21
Sondage ......................................................................................................................................................................21
Étude sur le terrain ................................................................................. Error! Bookmark not defined.
Détermination et classification des problèmes ........................................................................................24
PARTIE B : ANALYSE DES PROBLÈMES ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE
D’INNOCUITÉ ......................................................................................................................................... 26
1 POMPES ÉLASTOMÉRIQUES À PERFUSION INTRAVEINEUSE ET DISPOSITIFS D’ACCÈS ........................... 26
1.1 Défaillances inexpliquées d’une pompe élastomérique à perfusion intraveineuse ........27
1.3 Soins à domicile et pompes à perfusion intraveineuse.................................................................33
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
8
1.4 Dispositifs d’accès utilisés en conjonction avec les pompes à perfusion intraveineuse en
contexte de soins ambulatoires .......................................................................................................................34
2 COMMANDES ET ÉTIQUETAGE ......................................................................................................................... 35
2.1 Modifications des commandes .................................................................................................................35
2.2 Formulaires préimprimés : réutilisation de formulaires, notes manuscrites, facilité et
souplesse d’utilisation ..........................................................................................................................................44
2.3 Étiquetage et erreurs de programmation des pompes à perfusion d’usage général à
grand volume ...........................................................................................................................................................47
2.4 Commandes non structurées ....................................................................................................................48
3 PRATIQUES PHARMACEUTIQUES ..................................................................................................................... 49
3.1 Organisation du matériel et processus de travail dans les enceintes de biosécurité .....49
3.2 Absence de contre-vérification de la reconstitution......................................................................52
3.3 Exposition à des produits pharmaceutiques dangereux .............................................................53
4 AUTRES FACTEURS ............................................................................................................................................ 53
4.1 Modèles de calendriers de traitements................................................................................................53
4.2 Simplification et uniformisation.............................................................................................................59
CONCLUSIONS ........................................................................................................................................ 62
RÉFÉRENCES ............................................................................. ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
ANNEXE A : EXCERPT FROM EXAMPLE PROCESS DESCRIPTIONERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.
ANNEXE B : EXAMPLE PROCESS MAPS ............................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
ANNEXE C : EXCERPT FROM EXAMPLE DATA REPOSITORY ........ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.
ANNEXE D : EXAMPLE ISSUES HIERARCHY .................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
ANNEXE E : ANALYSE DES INCIDENTS SIGNALÉS DANS LE CADRE DU SONDAGE .......... 64
ANNEXE F : PROBLÈMES D'INNOCUITÉ RELEVÉS DANS LE CADRE DU SONDAGE ET DE
L’ÉTUDE SUR LE TERRAIN ................................................................................................................. 67
ANNEXE G : TABLEAU DES RECOMMANDATIONS ...................................................................... 73
ANNEXE H : SUJETS DE FORMATION EN MATIÈRE D'UTILISATION SÉCURITAIRE DES
POMPES ÉLESTOMÉRIQUES À PERFUSION INTRAVEINEUSE EN CONTEXTE DE SOINS
AMBULATOIRES ...................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
9
ANNEXE I : DRAFT EDUCATION MATERIALS FOR ELASTOMERIC AIPS FROM BAXTER
CANADA ...................................................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
ANNEXE J : ISSUES HIERARCHIES FOR SITES USING THE SAME-DAY MODEL OF
PATIENT SCHEDULING.......................................................... ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
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LISTE DES ABRÉVIATIONS
CANO
Association canadienne des infirmières en oncologie
CAPhO
Association canadienne de pharmacie en oncologie
CPSI
Institut canadien pour la sécurité des patients
D5W
Dextrose à 5 %
FDA
Office de réglementation des aliments et des
médicaments aux États-Unis
HFMEA
Analyse des modes de défaillance et de leurs effets
dans la prestation des soins de santé
ISMP
Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments
NCR
papier autocopiant
OCAD
École d’art et de design de l’Ontario
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REMERCIEMENTS
Organismes subventionnaires
INSTITUT CANADIEN POUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
ASSOCIATION CANADIENNE DES AGENCES PROVINCIALES DU CANCER
BC CANCER AGENCY
ALBERTA CANCER BOARD (maintenant ALBERTA HEALTH SERVICES)
ACTION CANCER MANITOBA
ACTION CANCER ONTARIO
RÉSEAU CANCER NOUVEAU-BRUNSWICK
Principaux chercheurs assignés à cette étude
ANTHONY EASTY, B. Sc. (Hon.), Ph.D., C. E., P. Eng., Réseau universitaire de santé
ANTHONY FIELDS, M.A., M.D., F.R.C.P.C., F.A.C.P., Alberta Health Services
Chercheurs associés
VENETIA BOURRIER, B. Sc., B. Sc. pharm., F.C.S.H.P., Action cancer Manitoba
ANDREA CASSANO-PICHE, M.A. Sc., P. Eng., Réseau universitaire de santé
DEBBIE CHAN, B.A. Sc., Université de Toronto
DHALI DHALIWAL, M.D., M.B.Ch.B., Action cancer Manitoba
ROXANNE DOBISH, B. Sc. pharm., Alberta Health Services
ESTHER GREEN, inf., B. Sc. N., M. Sc. (T), Action cancer Ontario
SYLVIA HYLAND, B. Sc. pharm., M.H. Sc., Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments (ISMP
Canada)
KAREN JANES, inf., B.S.N., M.S.N., BC Cancer Agency
JENNIFER JEON, M.A. Sc., Réseau universitaire de santé
YOO-JOUNG KO, M.D., M.M.S.C., S.M., F.R.C.P.C., Sunnybrook Odette Cancer Centre
S. ESHWAR KUMAR, M.B.B.S., F.R.C.R., Réseau cancer Nouveau-Brunswick
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12
HEATHER LOGAN, inf., B. Sc. N., M.H.Sc., Association canadienne des agences provinciales du cancer
MAUREEN TRUDEAU, B. Sc., M.A., M.D., F.R.C.P.C., Action cancer Ontario
KIM VICENTE BASc, M.S., Ph.D., Université de Toronto
RACHEL WHITE, M.A., Réseau universitaire de santé
Les chercheurs qui ont participé à cette étude désirent remercier
les personnes suivantes pour leur contribution :
Le Comité de l’innocuité des traitements systémiques de l’Association canadienne des agences
provinciales du cancer.
Le personnel des six établissements de lutte contre le cancer qui ont participé à cette étude :
Medicine Hat Cancer Centre, BC Cancer Agency Vancouver Island Centre, hôpital Toronto East
General, Action cancer Manitoba, hôpital Thompson General, hôpital Saint John Regional
Les coordonnateurs des établissements qui ont participé à l’étude : Linda Cleveland, Carmen Olson,
Johanna den Duyf, Mikki Layton, Grace Chung, Venetia Bourrier, Gillian Hardy, Jennifer Thackeray et
Linda Bridges
Les personnes qui ont participé au sondage.
Les experts qui ont effectué l’évaluation des formulaires de commande.
Les membres du conseil d’administration de l’Association canadienne des agences provinciales du
cancer.
Le Réseau des communications de l’Association canadienne des agences provinciales du cancer.
Keith Rushton, Richard Hunt, Patricio Davila, Jan Avendano, Rebecca Caswell, Joel Derksen, Bahar
Ghaemi, Candy Yee Ting Lee, Jessica Leong, Symon Oliver et Justin Rajbahadursingh de l’École d’art et
de design de l’Ontario, Toronto, Ontario
Roy Lee, Janice Stewart, Vishal Kukreti et le personnel de l’hôpital Princess Margaret, Toronto,
Ontario
Rosemary Bland et le personnel du Juravinski Cancer Centre, Hamilton, Ontario
Adelle McGill, Caterina Masino, Galina Kovacik et Anjum Chagpar du Centre for Global eHealth
Innovation, Toronto, Ontario
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
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CONTEXTE ET INTRODUCTION
Des incidents associés { l’administration de la chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de
soins ambulatoires, dont le décès d’une patiente qui avait reçu une surdose de fluorouracile
administrée par perfusion, ont démontré les risques associés à ce type traitement systémique.
L’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada a effectué une analyse des causes
fondamentales de cet incident qui a permis de dégager 16 facteurs de causalité et de proposer
plusieurs recommandations1. Ces recommandations sont pertinentes pour tous établissements qui
offrent la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires au
Canada. De nombreuses personnes qui exercent en oncologie étaient toutefois convaincues de
l’existence d’autres facteurs de risque qui n’avaient pas été en cause lors de cet incident. En outre, cet
incident avait clairement démontré, malgré le manque de données à cet effet, que les pratiques ne
sont pas les mêmes d’une province { l’autre. Ce projet, qui se veut un suivi { l’Analyse des causes
fondamentales de l’incident lié au fluorouracile, a été financé par l’Institut canadien pour la sécurité
des patients, l’Association canadienne des agences provinciales du cancer, l’Institut pour l’utilisation
sécuritaire des médicaments du Canada et cinq organismes provinciaux de lutte contre le cancer. Il a
pour but de :
1.
dégager les pratiques actuelles pour commander, préparer, étiqueter, vérifier et administrer
la chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires au Canada;
2.
définir les sources de risque additionnel dans une grande gamme de contextes de prestation
de la chimiothérapie par voie intraveineuse;
3.
recommander les stratégies à adopter pour contrer les risques.
L’équipe de recherche, qui était composée de spécialistes de l’ergonomie, d’infirmières en oncologie,
de pharmaciens en oncologie et d’oncologues médicaux des quatre coins du Canada, était dirigée par
le Comité de l’innocuité des traitements systémiques de l’Association canadienne des agences
provinciales du cancer. Pour atteindre les objectifs qui précèdent, l'équipe a eu recours à une
approche à plusieurs volets. Celle-ci comportait un sondage mené { l’échelle nationale, une étude
d’observation effectuée dans six établissements canadiens de traitement contre le cancer et des
évaluations menées par des équipes multidisciplinaires composées de cliniciens, des experts en
ergonomie et de graphistes.
L’étude a eu lieu { l’automne 2008 et au printemps 2010. Ce rapport résume la démarche suivie, les
conclusions de l’étude et les recommandations qui en découlent. Elle comporte deux grandes
sections. La Partie A traite de la méthodologie et des résultats qui ont permis de dégager les
problèmes d’innocuité associés { la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte
de soins ambulatoires, alors que la Partie B présente les méthodologies et les résultats découlant de
la compréhension et de la résolution de ces problèmes.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
14
Le sujet des formulaires de commande a fait l’objet d’un examen détaillé qui a été décrit dans le
rapport intitulé Guidelines for Developing Ambulatory Chemotherapy Preprinted Orders 2. La
production de deux rapports distincts accordait une plus grande souplesse dans le ton et la
présentation du rapport. Nous encourageons les lecteurs à prendre connaissance des deux
documents afin de pouvoir évaluer et améliorer les modalités d’administration de la chimiothérapie
par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
15
PARTIE A : DÉTERMINATION DES PROBLÈMES
D’INNOCUITÉ
La présente section de ce rapport traite des deux premiers objectifs de l’étude : déterminer les
pratiques actuellement en vigueur et dégager les problèmes d’innocuité associés { l’administration
de la chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires au Canada.
Méthodologie
On a fait appel à plusieurs méthodologies pour déterminer et hiérarchiser les problèmes d’innocuité.
Ces méthodologies comprennent la tenue d’un sondage, d’une étude effectuée sur le terrain ainsi que
le recours au modèle de Rasmussen sur la gestion du risque dans une situation dynamique et aux
modalités de défaillance dans la prestation des soins de santé et l’analyse des effets (HFMEA). Ces
méthodologies sont décrites ci-dessous.
Sondage
Le sondage avait pour objet de dégager les pratiques actuellement utilisées pour commander,
préparer, étiqueter, vérifier et administrer la chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de
soins ambulatoires au Canada. Il avait également pour objet de déterminer les mesures adoptées par
les établissements de soins en réaction à la publication du rapport d’analyse des causes
fondamentales produit par l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada au
sujet de l’indicent lié au fluorouracile1 et de recueillir de l’information au sujet d'autres effets
indésirables qui sont survenus au Canada.
Le sondage a été effectué en ligne { l’aide du logiciel Survey Monkey. Les participants étaient des
professionnels de la santé. Ils travaillaient tous dans des hôpitaux ou des établissements qui
prodiguent des soins { des personnes atteintes d’un cancer au Canada et connaissaient tous les
pratiques actuellement utilisées pour commander, préparer, étiqueter, vérifier et administrer la
chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires au Canada.
Un lien hypertexte donnant accès au sondage a été distribué par l’entremise des agents de liaison
provinciale du Comité de l’innocuité des traitements systémiques de l’Association canadienne des
agences provinciales du cancer, de l’Association canadienne des infirmières en oncologie, des
directeurs de pharmacies en milieu hospitalier et d’annonces faites dans le cadre du congrès national
de l’Association canadienne de pharmacie en oncologie. Le sondage a été accessible en ligne du
15 octobre au 12 décembre 2008, dans les deux langues officielles (anglais et français).
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
16
Étude sur le terrain
Les objectifs de l’étude sur le terrain étaient d’examiner de près et de comprendre les pratiques
actuellement en place pour commander, préparer, étiqueter, vérifier et administrer la chimiothérapie
par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires au Canada, et de déterminer les facteurs qui
contribuent à prévenir les effets secondaires évitables.
Les observations ont été faites sur une période d’une semaine, entre le mois d’octobre 2008 et le
mois de février 2009, dans six établissements qui prodiguaient des soins à des personnes atteintes
d’un cancer. Le comité de direction a choisi ces centres de manière stratégique dans le but d’obtenir
une bonne représentation des petits et des grands établissements, des hôpitaux communautaires et
des hôpitaux de recherche ou des collectivités urbaines et rurales (Figure 1). Les établissements
suivants ont participé { l’étude sur le terrain :
Medicine Hat Cancer Centre (Alb.)
BC Cancer Agency Vancouver Island Centre (C.-B.)
Hôpital Toronto East General (Ont.)
Action cancer Manitoba – site MacCharles (Man.)
Hôpital Thompson General (Man.)
Hôpital Saint John Regional (N.-B.)
FIGURE 1. CARTE DES ÉTABLISSEMENTS AYANT PARTICIPÉ AUX ÉTUDES1
Deux spécialistes en ergonomie ont supervisé le travail des oncologues médicaux, des pharmaciens
en oncologie, des techniciens en pharmacie, des infirmières en oncologie et du personnel
administratif. Ils ont également répondu { leurs questions pendant qu’ils exécutaient leur travail. Ils
1
Google Maps, http://maps.google.com
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
17
ont pris note des risques potentiels associés aux processus en place, ainsi que des différences
pratiques, technologiques et organisationnelles. Pour traiter la complexité des données recueillies
dans chacun de ces établissements, les données ont été archivées { l’aide de plusieurs techniques :
(consulter les exemples des Annexes A, B et C) :
Description détaillée des processus : Description en langage simple de chacun des processus
observés dans les domaines cliniques, pharmaceutiques et thérapeutiques.
Diagramme du processus : Des représentations visuelles simplifiées, comportant des cases et
des flèches indiquant le flot de l’information, des processus observés dans les domaines
cliniques, pharmaceutiques et thérapeutiques.
Archivage des données : Un tableur énumère chacune des étapes du processus de prestation
de la chimiothérapie et précise qui effectue chacune des tâches, l’endroit où cette tâche est
effectuée, la manière dont elle est faite, ainsi que les particularités de chacune de ces tâches.
Pour s’assurer que les chercheurs avaient vraiment compris les processus en place, ces documents
ont tous été expédiés aux coordonnateurs des établissements qui ont participé à l’étude pour qu’ils
puissent les revoir et les valider.
Détermination et hiérarchisation des problèmes d’innocuité
Les méthodologies décrites précédemment ont été particulièrement utiles pour dégager les
processus actuellement en place. Pour repérer les risques potentiels, on a toutefois fait appel à des
variantes de deux méthodes, soit le modèle de 1997 de Rasmussen sur la gestion du risque3-8 et
l’analyse des modes de défaillance et de leurs effets dans la prestation des soins de santé
(HFMEA)9,10.
Modèle de Rasmussen sur la gestion du risque dans une situation
dynamique
Cette étude visait surtout l’élaboration de recommandations de nature générale pouvant améliorer la
prestation de la chimiothérapie par voie intraveineuse dans un contexte de soins ambulatoires au
Canada. Un aspect intrinsèque de cet objectif était de formuler des recommandations qui portaient
sur tous les aspects de la prestation de la chimiothérapie par voie intraveineuse dans un contexte de
soins ambulatoires, dont les échelons décisionnels, plutôt qu’uniquement les aspects pratiques. Il
était donc de toute première importance de comprendre les interactions entre les décisions et les
actes posés afin de pouvoir déterminer de quelle manière celles-ci peuvent contribuer à
compromettre la sécurité des patients, et ce, peu importe leur échelon au sein de système de
prestation des soins.
Le modèle mis au point par Rasmussen en 1997 a pour objet de modéliser les systèmes
sociotechniques en cause dans la gestion du risque, ce qui comporte de nombreux échelons, dont les
législateurs, les gestionnaires, les planificateurs et les prestataires de soins 5. Le modèle explique les
raisons pour lesquelles des accidents à large échelle se produisent dans des systèmes complexes. Il
décrit également comment les prévenir, soit en étudiant tout d’abord les facteurs qui, avec le temps,
influencent les comportements au sein du système. La force du modèle repose dans le fait qu’il offre
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
18
un cadre permettant de déterminer, d’une part, les différents acteurs au sein du système et, d’autre
part, les mécanismes d’interaction entrent ces acteurs et les décideurs.
Ce modèle comporte une hiérarchie structurelle. Pour illustrer les actions et les décisions associées à
chacun des échelons du système, des hiérarchies structurelles ont été créées pour chacun des
établissements qui ont participé à cette étude. On peut consulter un exemple de hiérarchie à
l’Annexe D.
Analyse des modes de défaillance et de leurs effets dans la
prestation des soins de santé (HFMEA)
Compte tenu du nombre de problèmes relevés dans le cadre de l’analyse de l’étude sur le terrain, et
de leur diversité, il a fallu faire appel à une méthode systématique pour hiérarchiser les problèmes
qui devaient être étudiés plus à fond. On a par conséquent adapté la méthode HFMEA pour évaluer
trois aspects de l’impact relatif des problèmes d’innocuité soit la gravité, la probabilité et la
détectabilité.
La classification de la gravité potentielle et de la probabilité s’inspire du modèle HFMEA qui a été mis
au point aux États-Unis par le département des anciens combattants11. Il a été adapté pour tenir
compte des réalités propres { l’oncologie, telles que la toxicité, l’exposition inutile à la chimiothérapie
ou la prestation de traitements moins performants, etc. (Tableau 2 et Tableau 3).
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
19
TABLEAU 2. CLASSIFICATION DE LA GRAVITÉ
Degré de gravité
Description
Définition
1
Mineur
Le traitement pourrait être moins efficace ou le
risque potentiel pour la santé est inconnu (p. ex.
exposition inutile à la chimiothérapie)
2
Modéré
La santé du patient pourrait être compromise
temporairement (p. ex. toxicité, effets secondaires
intenses)
3
Grave
La santé du patient pourrait être compromise de
façon permanente
4
Critique
Le patient pourrait mourir
TABLEAU 3. CLASSIFICATION DE LA PROBABILITÉ
Degré de probabilité
Description
Définition
1
Rare
Peu probable (peu se produire { l’occasion sur une
période de 5 à 30 ans)
2
Peu fréquent
Possible (peut se produit { l’occasion sur une
période de 2 à 5 ans)
3
Occasionnel
Probable (peut se produit à plusieurs occasions sur
une période de 1 à 2 ans)
4
Fréquent
Risque de se produire immédiatement ou très
rapidement (peut se produire à plusieurs occasions
sur une période de un an)
LA CLASSIFICATION HFMEA MISE AU POINT PAR LE DÉPARTEMENT DES ANCIENS COMBATTANTS NE TIENT PAS
COMPTE DE LA DÉTECTABILITÉ, PUISQUE CELLE-CI FAIT PLUTÔT L’OBJET D’UNE ANALYSE QUI REPOSE SUR UN ARBRE
DÉCISIONNEL. NOUS AVONS DONC EU RECOURS À UNE CLASSIFICATION DE LA DÉTECTABILITÉ QUI S’INSPIRE DE CELLE
QUI A ÉTÉ MISE AU POINT PAR LA SOUTH DAKOTA ASSOCIATION OF HEALTHCARE ORGANIZATIONS (SDAHO;
Tableau 4)10.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
20
TABLEAU 4. CLASSIFICATION DE LA DÉTECTABILITÉ
Degré de
détectabilité
Description
Définition
1
Modéré
Un processus de contre-vérification ou de
détection est en place. Il repose toutefois sur la
vigilance ou ne s’applique qu’{ des échantillons.
2
Faible
Une erreur peut être relevée dans le cadre d’une
inspection manuelle. Il n’y a toutefois aucun
processus formel, et la détection est tout à fait
fortuite.
3
Très faible
Seule une inspection permet de détecter les
échecs, il n’est toutefois pas nécessairement
possible de pouvoir en faire une facilement ou
rapidement.
4
Aucune chance
d’être détecté
Aucun mécanisme ne permet de détecter les
échecs.
Des cotes de gravité, de probabilité et de détectabilité ont été assignées à chacun des problèmes
relevés. La cote de risque total a ensuite été calculée en multipliant chacune de ces valeurs. Les cotes
de risque ont ensuite été calculées par trois spécialistes en ergonomie qui travaillaient
indépendamment l’un de l’autre. Ils ont ensuite comparé leurs résultats et, lorsque la cote assignée
faisait l'objet d'un écart considérable, une discussion de groupe avait lieu pour parvenir à un
consensus.
Résultats
Sondage
En tout, 331 médecins, pharmaciens en oncologie, infirmières en oncologie et gestionnaires actifs
dans le milieu de la lutte contre le cancer dans les différentes provinces et territoires, { l’exception du
Nunavut et des Territoires-du-Nord-Ouest (où l’on ne traite que très peu de cas de cancer, ou aucun)
ont répondu au sondage.
Réponse à l’analyse des causes fondamentales au sujet de
l’indicent lié au fluorouracile
L’incident associé { la surdose de fluorouracile et le rapport qui en décrit les causes fondamentales
sont bien connus. En effet, 95,5 % des répondants sont au courant de l’incident, et 71 % ont pris
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
21
connaissance du rapport. Les changements qui ont été signalés le plus souvent en réponse à cet
incident portent sur la formation du personnel, les étiquettes de chimiothérapie, les types d’appareils
de perfusion utilisés, ainsi que sur les politiques et les procédures. Les répondants de six provinces
ont répondu que l’établissement ou l’organisme provincial de lutte contre le cancer où ils
travaillaient exigeait le recours à des pompes élastomériques, plutôt qu’{ des pompes à perfusion
électroniques utilisées dans un contexte de soins ambulatoires, lorsque la chimiothérapie s’y prête.
Types de pompes à perfusion et systèmes de commande
Les répondants ont fait état d’une utilisation généralisée des pompes à perfusion électroniques dans
un contexte de soins ambulatoires et des pompes élastomériques. Les marques et les modèles de
pompes à perfusion électroniques utilisés dans un contexte de soins ambulatoires, les groupes de
professionnels responsables de la programmation de la pompe et le lieu de programmation de
l’appareil variaient énormément. Dans certains établissements, de nombreux professionnels
participent à la programmation de la pompe. Aucune des pompes à perfusion électroniques utilisées
dans un contexte de soins ambulatoires ayant été répertoriées n’était une « pompe intelligente »
(pouvant incorporer des protocoles définis, y compris des doses et des débits maximums). Plus de
96 % des pompes élastomériques répertoriées sont fabriquées par Baxter Corporation.
En ce qui a trait aux commandes de chimiothérapie, 74,5 % des répondants ont indiqué qu’au moins
une partie des commandes était faite { l’aide de formulaire de commande préimprimés. Seulement
47 % ont indiqué recourir { l’occasion { des systèmes informatisés de saisie des ordonnances pour
effectuer certaines commandes. Le recours à des copies papier dépourvues d’une structure imposée
pour effectuer des commandes a été signalé par 34,8 % des répondants.
Déclarations d’effets indésirables associés à l’administration de la
chimiothérapie par perfusion en contexte de soins ambulatoires
L’un des objectifs du sondage était de relever les autres types d’effets indésirables – soit les incidents
et les incidents évités de justesse – observés dans les établissements où l’on traite des personnes
atteintes d’un cancer au Canada. En tout, les 331 répondants au sondage ont signalé 213 incidents.
Ces incidents ont été analysés thématiquement. Ils sont présentés { l’Annexe E. et sont classés selon
le degré de gravité, soit du plus grave au moins grave. Le même incident peut avoir été signalé par
plus d’un répondant, le nombre total d’incidents n’est donc pas nécessairement égal au nombre réel
d’incidents.
On a tenu compte de ces incidents { l’étape de la hiérarchisation des problèmes, ainsi qu’{ celle de
l’analyse et { celle des recommandations.
Étude sur le terrain
La taille, le nombre de patients traités et les effectifs des six établissements qui ont participé à l’étude
variaient énormément. Ils ont été retenus justement parce qu’ils étaient bien représentatifs de
différents types d’établissement. Certains programmes de lutte contre le cancer sont situés dans des
unités de soins rattachées à un établissement hospitalier, alors que d’autres sont des centres de
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
22
traitement autonomes. Les volumes de patients variaient entre 240 et 5 000 séances de traitement
par année, alors que les effectifs variaient de 3 à 23 employés.
L’équipe de chercheurs a découvert d’autres différences entre les établissements qui ont participé à
l’étude :
Rôle des organismes provinciaux de lutte contre le cancer : Les six établissements qui
ont participé { l’étude sont tous rattachés à un organisme provincial de lutte contre le
cancer. La réglementation, la supervision et les modalités de financement des protocoles de
traitement varient toutefois grandement d’une province { une autre.
Calendriers de traitements : On a relevé deux types de calendriers de traitements dans les
établissements qui ont participé { l’étude : celui des traitements prodigués le jour même, et
celui des traitements prodigués sur plusieurs jours. Lorsque les traitements sont prodigués
le jour même, les analyses de sang sont commandées et faites pendant l’avant-midi par un
clinicien. Le patient reçoit alors ses traitements le même jour pendant l’après-midi. Lorsque
les traitements sont prodigués sur plusieurs jours, les analyses de sang peuvent être faites
jusqu’{ trois jours { l’avance. Plusieurs variantes ou adaptations hybrides de ces modèles ont
été relevées (voir la Section 4.1 de la Partie B).
Commande de la technologie : Seulement deux établissements avaient recours à un
système informatisé de saisie des commandes par les médecins et les pharmaciens. Même
les deux établissements qui étaient dotés d’un tel système avaient toutefois recours { des
formulaires préimprimés pour commander la majorité des traitements.
Types de pompes à perfusion utilisées dans un contexte de soins ambulatoires : Dans
le cadre du sondage, 88,5 % des répondants ont indiqué qu’ils avaient recours { des pompes
à perfusion élastomériques pour l’administration par voie intraveineuse de la
chimiothérapie chez leurs patients traités à domicile. Quatre des établissements qui ont
participé { l’étude avaient recours { des pompes à perfusion élastomériques, alors que les
deux autres utilisaient des pompes { perfusion électroniques pour l’administration par voie
intraveineuse de la chimiothérapie chez leurs patients traités à domicile.
Complexité de la démarche professionnelle : Dans certains établissements, la démarche
professionnelle dans les domaines cliniques, pharmaceutiques et thérapeutiques est plus
compliquée que dans d’autres. À titre d’exemple, dans un établissement, sept personnes sont
responsables d’acheminer et de localiser les dossiers des patients, parce qu’une politique
interdit la photocopie ou l’acheminement par télécopieur des ordonnances. Alors qu’un
établissement était régi par une démarche normalisée { l’échelle provinciale, un autre ne
disposait d’aucun protocole ou processus normalisé, de sorte que les médecins adoptaient
tous leur propre démarche.
Modèles de collaboration : Les équipes de soins cliniques, pharmaceutiques ou
thérapeutiques sont toujours composées de différentes combinaisons d’oncologues
médicaux, de médecins généralistes en oncologie, d’infirmières cliniciennes spécialisées, de
pharmaciens, de techniciens en pharmacie, d’infirmières, d’infirmières auxiliaires autorisées,
de bénévoles et de commis.
Amélioration de l’efficacité : Le phénomène le plus souvent observé dans tous les
établissements est la pression exercée pour que les membres du personnel exécutent leurs
tâches rapidement, cette pression était toutefois plus forte dans certains établissements. Les
répercussions de ce désir d’améliorer l’efficacité coûte que coûte affectent tout
particulièrement les pharmacies. En effet, la préparation des médicaments engendre souvent
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
23
un goulot d’étranglement qui retarde la prestation des soins aux patients. Cette réalité
touche tout particulièrement les patients qui reçoivent leur traitement le jour même.
Détermination et classification des problèmes
L’analyse des réponses au sondage et des données prélevées dans le cadre de l’étude sur le terrain a
permis de dégager trente-sept problèmes particuliers (Annexe F). Onze de ces problèmes ont obtenu
une cote de 16 ou plus d’après l’analyse des modes de défaillance et de leurs effets dans la prestation
des soins de santé (HFMEA) et ont, par conséquent, été retenus pour une analyse plus poussée. Ces
problèmes portent sur trois thèmes (Tableau 5).
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
24
TABLEAU 5. FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS À L’ADMINISTRATION DE LA CHIMIOTHÉRAPIE PAR VOIE INTRAVEINEUSE
EN CONTEXTE DE SOINS AMBULATOIRES SELON LE MODÈLE DE RASMUSSEN ET L’ANALYSE HFMEA
Problème
Gravité
Probabilité
Detectabilité
Cote de
risque
1. Pompes élastomériques à perfusion intraveineuse
utilisées en contexte de soins ambulatoires et dispositifs d’accès
1.1
Défaillances inexpliquées d’une pompe
élastomérique à perfusion intraveineuse
4
4
4
64
1.2
Erreurs dans le choix d’une pompe
élastomérique à perfusion intraveineuse
en contexte de soins ambulatoires
4
3
2
24
1.3
Soins à domicile et pompes à perfusion
intraveineuse
2
4
2
16
1.4
Dispositifs d’accès utilisés en conjonction
avec les pompes à perfusion
intraveineuse en contexte de soins
ambulatoires
1
4
4
16
2. Commandes et étiquetage
2.1
Modifications des commandes
3
4
3
36
2.2
Formulaires préimprimés : réutilisation
de formulaires, notes manuscrites, facilité
et souplesse d’utilisation
4
3
2
24
2.3
Étiquetage et erreurs de programmation
des pompes { perfusion d’usage général {
grand volume
3
3
2
18
2.4
Commandes non structurées
4
2
2
16
3. Pratiques pharmaceutiques
3.1
Organisation du matériel et processus de
travail dans les enceintes de biosécurité
4
3
4
48
3.2
Absence de contre-vérification de la
reconstitution
4
2
4
32
3.3
Exposition à des produits
pharmaceutiques dangereux
1
4
4
16
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
25
PARTIE B : ANALYSE DES PROBLÈMES ET
RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE D’INNOCUITÉ
Dans cette section, les 11 problèmes qui avaient une cote de risque de 16 ou plus dans la Partie A font
l’objet d’une analyse plus poussée. Chaque problème devait être abordé { l’aide d’une méthodologie
qui lui était propre, et certains problèmes ont dû faire l’objet d’une analyse plus poussée que
d’autres. L’analyse détaillée de ces 11 problèmes a permis de dégager d’autres thèmes ayant trait {
l’innocuité, qui sont présentés après les 11 problèmes principaux.
Le tableau de l’Annexe G résume chacune des recommandations.
FORCE DES DONNÉES PROBANTES APPUYANT LES RECOMMANDATIONS
Contrairement à la recherche scientifique dans le domaine de la santé, les méthodes classiques
d’évaluation quantitative, telles que les essais contrôlés avec répartition aléatoire, sont de peu
d’utilité, ou sont carrément { proscrire, pour élaborer des recommandations portant sur l’innocuité
et la prestation des soins prodigués aux patients. Les problèmes soulevés dans cette section, tout
comme les recommandations afférentes à ces problèmes, reposent donc sur des observations
qualitatives, des commentaires exprimés par des utilisateurs, des consensus entre experts ou,
lorsque le contexte le permet, les pratiques exemplaires décrites dans la documentation scientifique.
Pour mettre en œuvre les recommandations contenues dans ce rapport, les prestataires de soins
devront sans doute faire preuve de créativité et devoir faire des compromis qui tiennent compte des
ressources en personnel, de l’espace disponible ou de leurs budgets. Les recommandations doivent
donc être adaptées au contexte local. Nous sommes parfaitement conscients que l’engagement des
organismes et des programmes de lutte contre le cancer couvrent de nombreuses provinces et
disciplines. Nous vous enjoignons donc fortement à poursuivre cet examen. Le succès de l’évaluation
et de la mise en œuvre des recommandations dépend de la participation de nombreux intervenants,
dont les patients, les pharmaciens, les infirmières, le personnel administratif et les médecins. En
outre, nous encourageons fortement les établissements à échanger entre eux les leçons apprises dans
le cadre de cette démarche.
1 Pompes élastomériques à perfusion intraveineuse et
dispositifs d’accès
Les pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins ambulatoires
(aussi appelées « dispositifs d’administration élastomériques » ou « infuseurs élastomériques » sont
des pompes jetables, que l’on n’utilise qu’une seule fois. Ces pompes, qui ne sont pas alimentées à
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
26
l’électricité, servent { l’administration de la chimiothérapie par voie intraveineuse (Figure 2). Le
médicament est emmagasiné dans un réservoir en élastomère qui ressemble à un ballon. Ce réservoir
est protégé par le boîtier du dispositif. Puisque le dispositif n’est pas alimenté { l’électricité, aucune
programmation n’est requise et le débit n’est pas affiché. La vérification du débit doit donc se faire
par inspection visuelle. Depuis la parution du rapport d’analyse des causes fondamentales de
l’incident lié au fluorouracile1, on observe une migration des dispositifs électroniques vers les
dispositifs élastomériques à perfusion intraveineuse au Canada.
FIGURE 2. POMPE ÉLASTOMÉRIQUE À PERFUSION INTRAVEINEUSE POUR UTILISATION EN CONTEXTE DE SOINS
AMBULATOIRES
1.1 Défaillances inexpliquées d’une pompe élastomérique à
perfusion intraveineuse
COTE DE RISQUE : 64
Les participants { l’étude sur le terrain ont relevé que le débit des pompes élastomériques à
perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins ambulatoires était souvent plus élevé ou plus
faible qu’il ne devait l’être. Cette observation est commune à 26 manifestations d’effets indésirables
décrites par les répondants au sondage. Certains cas semblent avoir été particulièrement graves,
dont un cas de perfusion trop rapide de fluorouracile ayant provoqué une insuffisance rénale grave
et un cas d'appareil n’ayant administré qu’une demi-dose de médicaments pendant la période de
perfusion prescrite. Les descriptions et les examens de ces défaillances n’ont pas toujours permis
d’en élucider les causes.
Revues d’une base de données sur les incidents
La base de données MAUDE12 de la FDA, l’office de réglementation des aliments et des médicaments
aux États-Unis, répertorie les rapports d’effets indésirables attribuables { des appareils médicaux. On
a effectué une analyse des rapports des incidents associés à des pompes élastomériques à perfusion
intraveineuse utilisées en contexte de soins ambulatoires entre le 1er janvier 2008 et le 1er mai 2009.
On a relevé 74 incidents associés exclusivement à des pompes élastomériques à perfusion
intraveineuse utilisées en contexte de soins ambulatoire, dont 70 incidents portant sur
l’administration d’une surdose. Seulement 45 de ces rapports précisaient la durée prévue et la durée
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
27
réelle de la perfusion. Parmi ces rapports, le débit de la perfusion était en moyenne 33 % plus rapide
que prévu. De ces 74 incidents, 39 portaient sur le fluorouracile.
Sept des 70 rapports d’administration d’une surdose décrivent des incidents dans le cadre desquels
le débit des pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins
ambulatoires était 10 % plus élevé que prévu, ce qui respecte les paramètres de fonctionnement
normal fournis par Baxter.
Revue de la documentation scientifique
Une recherche minutieuse des articles qui ont été publiés dans la documentation scientifique à
propos du rendement des appareils élastomériques a été effectuée avec l’aide d’un libraire. Cette
recherche n’a toutefois permis que de relever quatre articles pertinents. Trois des articles portaient
sur des études de recherche ayant été effectuées dans le cadre d’expériences en laboratoire et font
état d’écarts de débit, et ce, même dans des conditions idéales13, 14. Ces écarts étaient encore plus
élevés dans des conditions qui n’étaient pas idéales, telles qu’un caisson de compression15. Le
quatrième article16 analyse la documentation scientifique portant sur les facteurs qui affectent le
débit des appareils jetables (dispositifs élastomériques et dispositifs sous vide ou à ressort). Cet
article démontre que le débit combiné de ces appareils peut être jusqu’{ 40 % plus faible ou plus
élevé qu’il ne devrait l’être.
Outre le fait que les articles portant sur le rendement des pompes en laboratoire sont rares, aucune
étude portant sur le rendement de l’utilisation des pompes avec des patients n’a été trouvée.
Discussions avec le fabricant
Les résultats du sondage ont démontré que Baxter est le principal fabricant de ce type de pompes au
Canada (96 %). Les documents de formation produits par Baxter pour les dispositifs élastomériques
ont été recueillis et évalués. L’information actuellement disponible est très rare. L’équipe de
chercheurs a donc communiqué avec Baxter, et plusieurs rencontres et téléconférences ont eu lieu
pour en savoir plus au sujet de leurs produits.
Les représentants de la compagnie ont discuté des quatre facteurs qui jouent un rôle sur l’exactitude
du débit de la perfusion par voie intraveineuse : le type de diluant, la température capillaire, la
position de la tête et la capacité du réservoir (Tableau 6).
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
28
TABLEAU 6 - FACTEURS QUI JOUENT UN RÔLE SUR L’EXACTITUDE DES POMPES ÉLASTOMÉRIQUES À PERFUSION
INTRAVEINEUSE UTILISÉES EN CONTEXTE DE SOINS AMBULATOIRES, TELS QUE DÉCRITS PAR BAXTER
Facteur
Écart par rapport au réglage
Différence de débit
Type de diluant
Solution saline ordinaire plutôt
qu’une solution D5W (dextroxe {
5 %)
+ 10 %
Température capillaire
Par augmentation de 1°C au dessus
de 33°C
+ 2,3 %
Par augmentation de 1°C au dessus
de 33°C
- 2,3 %
Par pouce d’élévation élastomérique
en dessous du point d’accès par
rapport au réservoir
+ 0,5 %
Par pouce d’élévation élastomérique
au dessus du point d’accès par
rapport au réservoir
- 0,5 %
Quantité insuffisante
Augmentation du débit
(température du raccord à
l’extrémité distale)
Position de la tête
(distance verticale entre le
réservoir élastomérique et
le point d’accès du patient)
Capacité du réservoir
(absence de données
quantifiables)
Remplissage excédentaire
Réduction du débit
(absence de données
quantifiables)
À noter, les écarts de débit décrits au Tableau 6 s’ajoutent { l’écart de ± 10 % que le fabricant
considère comme acceptable pour des perfusions typiques (ou « nominales »). L'effet de ces facteurs
peut être cumulatif (c.-à-d. qu’ils peuvent tous contribuer { l’augmentation ou { la réduction du
débit) ou, au contraire, ils peuvent s’annuler mutuellement. Dans le pire des scénarios, soit dans le
cas d’un effet cumulatif de tous ces facteurs, le patient pourrait recevoir une dose considérablement
plus élevée ou plus faible que celle qu’il devrait recevoir. À titre d’exemple, le Tableau 7 illustre une
situation clinique hypothétique et l’augmentation du débit qui y serait associée.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
29
TABLEAU 7 – CALCUL DE L’AUGMENTATION HYPOTHÉTIQUE DU DÉBIT
Facteur
Écart par rapport au
réglage
Exemple de
raisons pouvant
expliquer un écart
Différence de
débit
Écart
cumulatif
sur la
différence
du débit
Écart accepté
dans le
fonctionnement
normal
Aucun
- Caractéristiques
physiques de
l’appareil
+ 10,0 %
+ 10,0 %
Type de diluant
Solution saline ordinaire
plutôt qu’une solution
D5W (dextroxe à 5 %)
- Le protocole
thérapeutique
prévoit une solution
saline ordinaire
+10,0 %
+ 20,0 %
Température
capillaire
Augmentation de 5°C au
dessus de 33°C
- Le patient utilisait
une couverture
chauffante
(+ 2,3 %) × 5
= + 11,5 %
+ 31,5 %
(+ 0,5 %) × 10
+ 36,5 %
- Le patient se faisait
bronzer
Position de la tête
Le réservoir
élastomérique était placé
10 pouces au dessus du
point d’accès
- Le patient déposait
l’appareil sur une
table de nuit
lorsqu’il dormait
= +5.0%
Comme le Tableau 7 l’illustre, de faibles écarts par rapport aux réglages normaux peuvent faire
augmenter le débit de 36,5 %. Les augmentations du débit pourraient être encore plus élevées,
puisque, d’une part, l’exemple ne tient pas compte de la quantité de médicament dans le réservoir et
que, d’autre part, le fabricant n’a pas offert de données quantifiables portant sur l’écart de débit
associé à la quantité de médicament dans le réservoir. Les écarts de débit pourraient donc atteindre
± 40 % ou même plus16.
Évaluation des documents de formation produits par Baxter
La plupart des établissements qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un cancer et des
organismes provinciaux de lutte contre le cancer ont produit leur propre matériel de formation
portant sur l’utilisation de pompes élastomériques. L’équipe désirait connaître le type de formation
offerte au personnel et aux patients au sujet du mode d’utilisation de ces pompes. Les participants {
l’étude sur le terrain et les membres du Comité de l’innocuité des traitements systémiques de
l’Association canadienne des agences provinciales du cancer ont acheminé au groupe de chercheurs
le matériel dont ils disposaient. L’absence totale d’uniformité dans le contenu de ce matériel est
évidente. En outre, ce matériel mentionne très rarement les facteurs qui peuvent avoir des
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
30
répercussions sur l’exactitude du débit qui ont été relevés par Baxter. La matière de presque tout le
matériel de formation, qu’il s’adresse à des techniciens en pharmacie, à des pharmaciens ou à des
infirmières, que ce matériel ait été produit par le fabricant ou par les établissements qui prodiguent
des soins aux personnes atteintes d’un cancer, semble être le même. Le personnel clinique joue
toutefois différents rôles dans la préparation et l’utilisation de ces appareils. Il bénéficierait
certainement de matériel de formation adapté à ses besoins.
Résumé
Le sondage, l’étude sur le terrain et les analyses de la base de données MAUDE ont révélé un
nombre considérable de cas d’administration de dose excessive ou de dose insuffisante de
chimiothérapie liés { l’utilisation de pompes élastomériques à perfusion intraveineuse en
contexte de soins ambulatoires.
Des discussions avec le fabricant ont permis de préciser que l’exactitude du débit des
pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins
ambulatoires peut varier de ± 10 % dans des conditions parfaites et qu’au moins quatre
autres facteurs peuvent également affecter la prévisibilité du débit. Le débit peut donc varier
d’au moins 40 % en plus ou en moins.
Les données sur les facteurs de rendement ne sont pas facilement accessibles par le grand
public et ne sont pas nécessairement bien comprises par le personnel de première ligne.
De nombreux rapports font état d’incidents survenus alors que le fonctionnement de
l’appareil respectait les paramètres du fabricant. Ces incidents démontrent que les
utilisateurs ne sont pas toujours au courant des facteurs qui compromettent le rendement de
ces pompes.
La recherche portant sur le rendement in vivo et in vitro des pompes élastomériques à
perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins ambulatoires est inexistante.
RECOMMANDATIONS
Les pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins
ambulatoires sont une option très simple pour prévenir les erreurs graves de débit
d’administration du traitement qui peuvent se produire avec des pompes électroniques
programmables, comme ce fut le cas lors de l’incident lié { l’administration de fluorouracile1.
Plusieurs facteurs (le type de diluant, la hauteur de la tête, la température, la présence d’une
quantité insuffisante dans le réservoir ou le diamètre du dispositif d’accès vasculaire)
peuvent toutefois avoir des répercussions significatives sur le débit. Une meilleure formation
s’impose pour faire en sorte que le débit des pompes soit aussi près que possible du débit
nominal.
o
Le matériel de formation doit être adapté aux besoins des différents utilisateurs, tels
que le personnel des pharmacies, les infirmières et les patients, et leur permettre de
comprendre les facteurs qui ont des répercussions sur le rendement de la pompe,
leurs rôles respectifs dans la préparation ou l’administration du traitement et
l’utilisation de l’appareil, la manière de déterminer si la pompe fonctionne comme
elle le devrait (détails { l’Annexe H). Cette information a été portée { l’attention de
Baxter Canada, qui a collaboré { l’élaboration de nouveaux documents d’information
sur le produit (voir Annexe I pour consulter les versions préliminaires).
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
31
o
Les médecins prescripteurs devraient être sensibilisés aux forces et aux faiblesses
de ce type d’appareil.
o
Les fabricants d’appareils élastomériques devraient poursuivre leurs travaux pour
en améliorer le rendement.
La recherche portant sur le rendement de la pompe in vivo pour l’administration de
différents médicaments, simultanément { l’exécution de certaines tâches quotidiennes par
les patients, permettrait de définir avec plus d’exactitude le rendement et les taux
d’incidents associés { ces appareils.
Lorsque les infrastructures permettent de recourir { des pompes intelligentes dotées d’un
dispositif de réduction des erreurs et d’en faire un suivi adéquat, on devrait songer à
recourir { cette technologie pour améliorer l’innocuité et l’exactitude du débit des pompes {
perfusion utilisées dans un contexte de soins ambulatoires 17.
1.2 Erreurs dans le choix d’une pompe élastomérique à
perfusion intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
COTE DE RISQUE : 24
Les différents modèles de pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de
soins ambulatoires servent à l’administration de divers médicaments à des débits variés. Ils ont
toutefois des dimensions, des formes et des couleurs qui se ressemblent (Figure 3). Puisque les
programmes de traitement contre le cancer ont recours à différents modèles d’appareils
élastomériques pour plusieurs types de chimiothérapie, de multiples modèles peuvent s’avérer
nécessaires pour répondre aux différents besoins en matière de taux de perfusion. Lorsqu’une
pharmacie stocke différents modèles, le personnel peut choisir par erreur un modèle qui administre
le médicament { un débit plus élevé ou plus faible qu’il ne devrait le faire. Des incidents liés au choix
d’un appareil par erreur ont été observés dans plusieurs établissements canadiens. Ces incidents ont
parfois porté préjudice aux patients. Le sondage fait état de 10 incidents de ce genre.
FIGURE 3. DIFFÉRENTS MODÈLES DE POMPES ÉLASTOMÉRIQUES À PERFUSION INTRAVEINEUSE UTILISÉES EN CONTEXTE
DE SOINS AMBULATOIRES FABRIQUÉS PAR BAXTER
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
32
RECOMMANDATIONS
Les établissements qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un cancer devraient
normaliser et simplifier leurs protocoles thérapeutiques afin de réduire au minimum le
nombre de modèles de pompes élastomériques à perfusion utilisées en contexte de soins
ambulatoires.
Pour prévenir le choix d’un modèle par erreur, les modèles de pompes élastomériques à
perfusion utilisées en contexte de soins ambulatoires qui fournissent des débits différents
devraient être entreposés séparément les uns des autres dans la pharmacie (voir Annexe G
pour consulter les recommandations détaillées en matière de formation).
Le matériel de formation du personnel de pharmacie devrait mettre l’accent sur le processus
qui permet de déterminer les dispositifs pertinents et les répercussions des erreurs dans le
choix de ces dispositifs.
La formation des infirmières devrait aborder les procédures qui permettent de s’assurer que
la pharmacie choisit et remet le dispositif pertinent.
Les fabricants de pompes devraient s’efforcer de différencier les différents modèles de
pompes en utilisant plus judicieusement les couleurs, les formes ou l’étiquetage.
Lorsque les infrastructures permettent de recourir { des pompes intelligentes dotées d’un
dispositif de réduction des erreurs et d’en faire un suivi adéquat, on devrait songer {
recourir { cette technologie pour améliorer l’innocuité et l’exactitude du débit des pompes {
perfusion utilisées dans un contexte de soins ambulatoires17.
1.3 Soins à domicile et pompes à perfusion intraveineuse
COTE DE RISQUE : 16
Dans certaines régions, les pompes électroniques ou élastomériques à perfusion intraveineuses
utilisées en contexte de soins ambulatoires sont reliées aux centres de soins où les patients reçoivent
leurs traitements. Ces pompes sont surveillées, branchées et débranchées par des infirmières qui
prodiguent des soins au domicile du patient. Pendant l’étude sur le terrain, les chercheurs ont relevé
des incidents associés aux soins à domicile. Par exemple, dans un cas, une infirmière a montré à un
patient comment débrancher une pompe électronique { perfusion intraveineuse pour qu’il puisse
prendre une douche. Le patient a débranché sa pompe et le cathéter central s’est bloqué. Une autre
infirmière n’a pas remarqué qu’un incident grave s’était produit avec une pompe élastomérique à
perfusion intraveineuse, et elle l’a jetée sans en aviser qui que ce soit. Le patient a ensuite été atteint
d’une insuffisance rénale qui a été attribuée d’abord { d’autres causes.
Ces incidents illustrent bien les problèmes liés aux soins à domicile et aux pompes à perfusion
intraveineuse utilisées en contexte de soins ambulatoires. Ce n’est l{ qu’une facette au sein de
l'ambitieux dossier des soins { domicile et des soins prodigués aux personnes atteintes d’un cancer,
car ceux-ci varient énormément d’une région { une autre { l’intérieur d’une province, ou d’une
province à une autre. Compte tenu de la complexité de cette question, le comité de direction de
l’étude était d’avis qu’elle devrait faire l’objet de sa propre étude de recherche, il ne l’a donc pas
étudié en détail.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
33
RECOMMANDATIONS
Des recherches additionnelles sont requises pour déterminer la manière d’assurer
l’innocuité de la chimiothérapie chez les patients qui reçoivent des soins { domicile.
Les cliniques qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un cancer devraient
s’assurer de renseigner clairement les patients sur la manière de déceler une erreur de
fonctionnement de la pompe et sur ce qu’ils doivent faire lorsqu’une telle erreur se produit
(consulter l’Annexe G).
Les conclusions de cette étude doivent être communiquées aux programmes provinciaux de
prestation de soins { domicile pour qu’ils puissent en appliquer les connaissances de
manière { pouvoir mettre en œuvre des stratégies visant { améliorer la qualité des soins
prodigués aux patients.
1.4 Dispositifs d’accès utilisés en conjonction avec les pompes à
perfusion intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
COTE DE RISQUE : 16
Différents dispositifs d’accès peuvent être utilisés pour l’administration de la chimiothérapie par
l’entremise d’une pompe { perfusion intraveineuse en contexte de soins ambulatoires. Un cathéter
central inséré par voie périphérique (CCIP) est un dispositif qui est inséré dans une veine
périphérique jusqu’{ la veine cave supérieure. Un Port-a-Cath™ (aussi appelé cathéter à chambre
implantable) est un dispositif que l’on insère chirurgicalement sous la peau pour relier une veine à
un cathéter qui se rend habituellement jusqu’{ la veine cave supérieure, juste sous l’oreillette droite.
Ces deux dispositifs peuvent être reliés à un appareil élastromérique.
On a observé une absence presque totale d’uniformité d’un établissement { l’autre, parfois même au
sein d’un même établissement, par rapport au type de dispositif utilisé pour l’administration de la
chimiothérapie par l’entremise d’une pompe { perfusion intraveineuse en contexte de soins
ambulatoires. Les répercussions du rendement de la pompe n’ont pas été élucidées, mais ce sont des
questions qui sont relevées fréquemment. Le type de dispositif d’accès requis pour répondre aux
besoins d’un patient, pour protéger les veines et les tissus ou assurer pour la prise en charge des
soins appropriés avec le temps ne reposent sur aucune norme nationale ou donnée probante. Le
personnel clinique doit par conséquent se fier à son jugement clinique et aux ressources à sa
disposition. Pour assurer l’innocuité et l’uniformité des soins, les oncologues doivent porter une plus
grande attention à cette question.
RECOMMANDATIONS
Une recherche plus approfondie s’impose pour déterminer les répercussions des dispositifs
d’accès sur le rendement des pompes { perfusion intraveineuse utilisées en contexte de
soins ambulatoires et pour définir des normes en matière de soins.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
34
2 Commandes et étiquetage
Les commandes de chimiothérapie se font de différentes façons, soit des blocs d’ordonnances
universels non structurés, des formulaires de commandes préimprimés ou des systèmes informatisés
de saisie des ordonnances. Les commandes de chimiothérapie doivent souvent être modifiées à
mesure que l’état du patient évolue. L’équipe de pharmaciens qui prépare la chimiothérapie
administrée par voie intraveineuse y appose une étiquette contenant de l’information au sujet du
patient et de la commande. La présente section aborde les questions liées à cet aspect de la
prestation de la chimiothérapie.
2.1 Modifications des commandes
COTE DE RISQUE : 36
L’état d’une personne atteinte d’un cancer varie constamment. La chimiothérapie administrée doit
être adaptée en conséquence. Une demande de modification de la chimiothérapie a pour objet
d’adapter un traitement standard (p. ex. ajouts, retraits ou modifications) ou de modifier le
traitement qui a été prodigué au patient au départ. Pour préparer et administrer la chimiothérapie
correctement, la demande de modification doit être communiquée rapidement aux pharmaciens, aux
techniciens en pharmacie, aux préposés administratifs et aux infirmières. Dans le cadre de l’étude sur
le terrain, on a observé que cette communication ne se faisait pas toujours de manière adéquate ou
avec suffisamment de rapidité.
Pour mieux comprendre le mécanisme de modifications des commandes et pour déterminer les
risques potentiels, la documentation scientifique a été recensée pour trouver des articles portant sur
les modalités de demande de modifications de la chimiothérapie. Les observations faites dans le
cadre de l’étude sur le terrain ont été analysées plus en détail dans le but de comprendre le
processus, les outils et les risques pour la santé qui sont associés aux demandes de modification. Des
organigrammes ont été élaborés pour chacun des établissements qui ont participé { l’étude2. Ils
illustrent le processus de communication de l’information ayant trait aux commandes de
chimiothérapie aux différents intervenants. Les chercheurs ont également analysé des formulaires
préimprimés recueillis dans le cadre des études dans le but de relever les caractéristiques qui
peuvent faciliter ou compliquer la communication efficace des modifications de commandes. Quatre
protocoles de chimiothérapie ont été retenus aux fins d’analyses, tout comme les formulaires
préimprimés associés à des incidents liés à des modifications de la chimiothérapie dans différents
établissements. Les lacunes en matière d’innocuité ont ensuite été transposées sur un organigramme
et des échantillons de formulaires préimprimés ont fait l’objet d’une analyse plus approfondie { l’aide
de hiérarchies structurelles3-6.
Aucune recherche sur la communication des modifications de commande de chimiothérapie n’a été
relevée. Quelques études laissent toutefois croire que des modifications de commandes contribuent
souvent à des incidents, et que les formulaires préimprimés jouent un rôle de premier plan dans la
communication des modifications de commandes18 19.
2
Un établissement qui prodigue des soins à des personnes atteintes d’un cancer a été exclu, parce que la
chimiothérapie qu’on y administre n’est pas commandée par l’établissement en question.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
35
L’analyse des données relevées dans le cadre de l’étude sur le terrain a permis de relever neuf types
de demandes de modification (Tableau 8). Une analyse plus poussée a permis de dégager les facteurs
qui contribuent probablement aux modifications de commandes faites à la toute dernière minute
(Tableau 9) et celles qui peuvent compromettre la communication efficace des modifications de
commandes (Tableau 10).
TABLEAU 8. CATÉGORIES DE MODIFICATIONS DE COMMANDES DE CHIMIOTHÉRAPIE
Report du traitement
Modifications des doses de chimiothérapie
Ajustements des pré-requis pour entamer le
traitement
Ajout de commandes d’examen de laboratoire
Ajout / omission de la prémédication
Rendez-vous additionnel chez le médecin
Modification de la commande d’hydratation
normale
Notes spéciales du médecin-prescripteur
Ajout / omission d’un agent anticancéreux
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
36
TABLEAU 9. FACTEURS QUI CONTRIBUENT PROBABLEMENT AUX MODIFICATIONS DE COMMANDES FAITES À LA TOUTE
DERNIÈRE MINUTE
Problème
Description
Recommandation
Chimiothérapie
commandée avant
l’obtention des
résultats des
analyses
sanguines du
patient
Les résultats des tests sont de toute
première importance pour
déterminer si le patient doit être
traité ou si les doses doivent être
ajustées. Lorsque l’oncologue
commande un traitement avant
d’avoir revu les résultats des analyses
sanguines du patient, il est beaucoup
plus probable que le traitement de
chimiothérapie commandé doive être
modifié.
Dans le cadre d’un calendrier de
traitements prodigués sur plusieurs
jours, les analyses sanguines doivent
être faites au moins un jour avant la
visite chez le médecin. Les cliniciens
disposent alors des données les plus
récentes au sujet de l’état du patient
avant de l’examiner. Il est alors
beaucoup moins probable que le
traitement de chimiothérapie
commandé doive être modifié
(consulter le Section 4.1).
Absence d’un
examen par une
infirmière avant
l’examen par le
médecin
Une évaluation exacte de la toxicité
s’impose pour que les médecins
puissent élaborer un programme
thérapeutique efficace. Les
infirmières ont démontré qu’elles
étaient beaucoup plus efficaces que
les médecins pour recueillir de
l’information sur la toxicité auprès
des patients20. L’étude qui a été faite
sur le terrain corrobore ces
conclusions
Les infirmières en oncologie
devraient évaluer les patients avant
que les commandes de
chimiothérapie soient acheminées à
la pharmacie.
Délai prolongé
entre la visite du
patient à la
clinique et la
commande du
traitement
À l’un des établissements, le délai
entre la visite du patient à la clinique
et la commande de chimiothérapie
pouvait atteindre trois semaines.
L’état du patient pourrait changer
entre sa visite la clinique et le début
de ses traitements.
Lorsque c’est possible, les médecins
devraient commander la
chimiothérapie immédiatement après
l’examen du patient, et le traitement
devrait commencer le plus tôt
possible après cet examen.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
37
TABLEAU 10. QUESTIONS QUI PEUVENT COMPROMETTRE LA COMMUNICATION EFFICACE DES MODIFICATIONS DE
COMMANDES
Problème
Description
Recommandation
Les formulaires
préimprimés
existants ne
comportent pas
d’espaces désignés
pour documenter
les modifications
de commande
La présentation des formulaires
préimprimés ne permettait pas de
repérer facilement les modifications
de commande (Figure 5 et Figure 6).
Les modifications risquaient alors de
ne pas être relevées ou d’être mal
interprétées par les prestataires de
soins.
Une plage désignée devrait être
prévue sur le formulaire préimprimé
pour communiquer les modifications
de commande.
Les formulaires
préimprimés sont
utilisés pendant
plusieurs cycles
Les formulaires préimprimés sont
souvent conçus pour répondre aux
besoins de plusieurs cycles. Puisque
l’état du patient change souvent
pendant qu’il reçoit son traitement,
les formulaires deviennent couverts
de commentaires. Il devient alors
difficile de savoir quel changement
s’applique { un cycle en particulier
(Figure 6).
Les formulaires préimprimés
devraient être conçus pour n’être
utilisés que pendant un seul cycle.
Contraintes
inhérentes aux
commandes sur
copie papier
La lisibilité des notes manuscrites est
toujours un problème avec les
commandes sur copie papier.
Les établissements devraient se doter
de politiques et de procédures leur
permettant :
Plusieurs intervenants peuvent avoir
besoin de consulter une commande,
souvent en même temps. On a donc
régulièrement recours à des
photocopies, des télécopies et des
formulaires non carbonés sur papier
autocopiant. Lorsqu’une commande
est modifiée, il peut alors s’avérer
difficile d’aviser les autres
intervenants que leurs copies sont
périmées.
de tenir un registre des
modifications apportées à une
commande;
Tous les établissements qui ont
participé { l’étude se fiaient
énormément sur les appels ponctuels
et des conversations personnelles
Consulter le rapport additionnel,
intitulé Guidelines for Developing
Ambulatory Chemotherapy Preprinted
Orders2.
Consulter le rapport additionnel,
intitulé Guidelines for Developing
Ambulatory Chemotherapy Preprinted
Orders2.
de pouvoir repérer visuellement
les commandes qui ont fait l’objet
ou qui feront probablement
l’objet d’une modification;
de pouvoir aviser rapidement par
écrit les intervenants lorsqu’une
commande fait l’objet ou qu'elle
fera probablement l’objet d’une
modification.
Consulter la Figure 7 et la Figure 8
pour des exemples tirés de l’étude sur
le terrain.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
38
pour communiquer des modifications
de commandes de chimiothérapie, et
peu d’entre eux s’étaient dotés d’un
mécanisme officiel pour les
documenter.
Potentiel
inexploité des
systèmes
informatisés de
saisie des
ordonnances
Les systèmes informatisés de saisie
des ordonnances permettent de
pallier de nombreuses lacunes
propres aux formulaires
préimprimés. La lisibilité des notes
manuscrites n’est plus un problème,
et plusieurs utilisateurs peuvent
avoir accès à une commande. Ces
systèmes conservent
automatiquement l’historique des
modifications qui ont été apportées à
une commande et avisent
automatiquement tous les
intervenants qu’une modification a
été faite.
Les deux établissements dotés de
systèmes informatisés de saisie des
ordonnances qui ont participé à
l’étude sur le terrain n’étaient
toutefois pas dotés de ces fonctions et
manifestaient, par conséquent, des
problèmes semblables à ceux
observés dans les établissements qui
utilisaient des formulaires
préimprimés.
Calendrier de
traitements
prodigués le jour
Dans les établissements qui ont
recours au calendrier de traitements
prodigués le jour même, le médecin
Un système informatisé de saisie des
ordonnances devrait au moins
pouvoir :
permettre au médecinprescripteur de joindre à chacune
des commandes des notes dans
un format qui permettrait aux
autres cliniciens de facilement en
prendre note et de les
comprendre;
aviser automatiquement les
utilisateurs qu’une commande est
atypique;
aviser automatiquement les
préposés, les cliniciens, les
pharmaciens et les infirmières
qu’une modification a été
apportée à la commande;
conserver automatiquement
l’historique des modifications qui
ont été apportées à une
commande, dont le moment, les
raisons et l’auteur de la
modification.
L’adoption d’un calendrier des
traitements prodigués sur plusieurs
jours pourrait contribuer à résoudre
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
39
même
commande les médicaments avant
d’obtenir les résultats des analyses
sanguines (Section 4.1). Une
infirmière ou un pharmacien doit
alors vérifier l’analyse sanguine le
jour du traitement et décider s’il faut
l’administrer ou demander au
médecin de le modifier. Le patient
doit attendre pendant tout ce temps
et, par conséquent, les pharmaciens
sont pressés par le temps pour
exécuter les ordonnances.
certains problèmes associés à la
communication de la commande.
Consulter la Section 4.1.
FIGURE 4. ANNOTATION D’UNE ANALYSE DE LABORATOIRE ET D’UN RENDEZ-VOUS AVEC LE MÉDECIN SUR UN
FORMULAIRE PRÉIMPRIMÉ
FIGURE 5. COMMANDE COMPORTANT PLUSIEURS MODIFICATIONS DE LA PRÉMÉDICATION
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
40
PPO designed for two cycles
Required blood test result changes
Chemotherapy dose changes
FIGURE 6. UNE COMMANDE DONT LES DOSES DE CHIMIOTHÉRAPIE ET LES RÉSULTATS D’ANALYSE REQUIS ONT ÉTÉ
MODIFIÉS. COMME LE FORMULAIRE A ÉTÉ CONÇU POUR DEUX CYCLES, IL EST DIFFICILE DE SAVOIR SI LES CHANGEMENTS
S’APPLIQUENT AU CYCLE 11, AU CYCLE 12, OU À CES DEUX CYCLES.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
41
Chemotherapy dose change indicated
FIGURE 7. LA FICHE DE CHIMIOTHÉRAPIE D’UNE PHARMACIE MET L’ACCENT SUR UNE MODIFICATION DE LA DOSE AU
DEUXIÈME CYCLE. DES COPIES DES ÉTIQUETTES DE PRÉPARATION DU MÉDICAMENT SONT JOINTES À LA FICHE. LES
CHANGEMENTS ET LES INSTRUCTIONS SONT SURLIGNÉS EN JAUNE.
FIGURE 8. FORMULAIRE SUR PAPIER JAUNE UTILISÉ PAR UN ÉTABLISSEMENT POUR DÉSIGNER LES COMMANDES
COMPORTANT UN ÉLÉMENT QUI N’A PAS ENCORE ÉTÉ RÉGLÉ OU UNE MODIFICATION DE COMMANDE QUI N’A PAS
ENCORE ÉTÉ CONFIRMÉE. SACHANT ALORS QUE LA COMMANDE N’A PAS ENCORE ÉTÉ CONFIRMÉE, LE PERSONNEL DE LA
PHARMACIE PEUT DONC ALORS EXÉCUTER ENTRE-TEMPS LES AUTRES COMMANDES.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
42
RECOMMANDATIONS
Pour améliorer la cueillette d’information sur la toxicité, les infirmières en oncologie
devraient évaluer les patients avant que les commandes de chimiothérapie soient
acheminées à la pharmacie.
On devrait privilégier le calendrier de traitements prodigués sur plusieurs jours (consulter la
Section 4.1) :
o
pour réduire la probabilité de devoir modifier la chimiothérapie commandée;
o
pour alléger la pression exercée sur les services de pharmacie et en améliorer
l’efficacité, de façon { réduire au minimum les risques d’erreur ou le gaspillage de
médicaments.
Pour améliorer la qualité de la communication des modifications de commande, les
formulaires préimprimés devraient être conçus en tenant compte des recommandations
contenues dans le document intitulé Guidelines for Developing Ambulatory Chemotherapy
Preprinted Orders2. Plus précisément, ils devraient :
o
idéalement être conçus pour n’être utilisés que pendant un seul cycle;
o
comporter des espaces désignés pour documenter les modifications de commandes.
Les systèmes informatisés de saisie des ordonnances offrent la possibilité de réduire
certains types d’erreurs. Un système informatisé de saisie des ordonnances devrait au moins
pouvoir :
o
permettre au médecin-prescripteur de joindre à chacune des commandes des notes
dans un format qui permettrait aux autres cliniciens de facilement en prendre note
et de les comprendre;
o
aviser automatiquement les utilisateurs qu’une commande est atypique;
o
aviser automatiquement les préposés, les cliniciens, les pharmaciens et les
infirmières qu’une modification a été apportée { la commande;
o
conserver automatiquement l’historique des modifications qui ont été apportées à
une commande, dont le moment, les raisons et l’auteur de la modification.
Les établissements devraient se doter de politiques et de procédures leur permettant :
o
de tenir un registre des modifications apportées à une commande;
o
de pouvoir repérer visuellement les commandes qui ont fait l’objet ou qui feront
probablement l’objet d’une modification;
o
de pouvoir aviser rapidement par écrit les intervenants lorsqu’une commande fait
l’objet ou qu’elle fera probablement l’objet d’une modification (Consulter Figure 7 et
Figure 8 pour des exemples tirés de l’étude sur le terrain).
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
43
2.2 Formulaires préimprimés : réutilisation de formulaires, notes
manuscrites, facilité et souplesse d’utilisation
COTE DE RISQUE : 24
Les formulaires préimprimés sont adaptés pour être utilisés avec des protocoles de chimiothérapie
bien précis. Ce sont les outils les plus communément utilisés pour commander un traitement au
Canada. Ils contribuent { faciliter et { uniformiser le processus de commande de traitement puisqu’ils
contiennent déj{ une bonne partie de l’information de base et que le médecin n’a plus qu’{ y inscrire
l’information qui s’applique spécifiquement au patient qu’il traite. Pendant l’étude sur le terrain, les
chercheurs ont toutefois observé des problèmes inhérents à la conception de la plupart des
formulaires préimprimés, dont le fait qu’un formulaire peut souvent être utilisé pendant plusieurs
cycles, qu’il peut être difficile { lire ou { comprendre, ou qu’il peut ne pas être facilement adaptable
aux besoins particuliers d’un patient.
On considère souvent que le système informatisé de saisie des ordonnances est le moyen le plus
efficace et le plus sécuritaire pour commander des médicaments. Des systèmes conçus en tenant
compte des besoins en oncologie et dotés de programmes d’aide { la prise de décisions cliniques
permettent de réduire le risque d’exposition inappropriée, d’application d’un traitement { la
mauvaise partie du corps ou de calcul erroné de la dose. L’adoption efficace de tels systèmes exige
toutefois beaucoup de coordination et des ressources considérables, ce qui n’est pas toujours
possible à court terme dans les établissements qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un
cancer. De nombreux établissements s’efforcent d’adopter des formulaires préimprimés qui
contribueront { éliminer les commandes manuscrites, cette étude s’est donc attardée { la conception
des formulaires préimprimés.
Un ambitieux projet a été entrepris dans le but de créer des lignes directrices et des outils d’aide qui
faciliteront l’élaboration de formulaires préimprimés pour la chimiothérapie. On peut consulter la
version intégrale de ce rapport dans un document d’appoint intitulé Guidelines for Developing
Ambulatory Chemotherapy Preprinted Orders2. Les établissements qui prodiguent des soins aux
personnes atteintes d’un cancer trouveront dans ce document des conseils qui les aideront à créer et
à évaluer des formulaires préimprimés. Ils y trouveront aussi de l’information sur le contenu et la
présentation de ces formulaires. Un résumé du processus utilisé pour élaborer les lignes directrices
est présenté ci-dessous.
Revue de la documentation scientifique et analyse contextuelle
Différentes stratégies de recherche ont été utilisées pour recenser des articles qui traitent des
formulaires préimprimés utilisés en chimiothérapie, de la médecine générale et de la conception de
formulaires de nature générale. Les sites Web des principaux organismes œuvrant dans le domaine
de l’innocuité des médicaments et des sites Web { portée plus générale ont également été consultés
dans le but d’y recenser des articles portant sur les formulaires préimprimés et bordereaux de
commande.
Quarante-six articles pertinents ont été relevés. Quatre grands thèmes s’en sont dégagés et ont été
évalués :
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
44
1.
Les formulaires préimprimés pour la chimiothérapie sont plus efficaces et plus sécuritaires
que les bordereaux universels de commande non structurés18, 21-23.
2.
La plupart des lignes directrices et des études actuelles portant sur les commandes pour la
chimiothérapie et les formulaires préimprimés traitent du contenu, des expressions et de la
nomenclature des commandes pour la chimiothérapie. En outre, certaines recommandations
se contredisent24-32 30.
3.
La documentation portant sur la conception de formulaires de nature générale est très
limitée, et les recommandations qu’on en retire ne peuvent pas être directement appliquées
à la conception des formulaires préimprimés pour la chimiothérapie.
4.
La documentation portant sur la manière de concevoir des formulaires préimprimés qui
assurent le degré optimal de sécurité pour le patient est restreinte33 34.
Analyse détaillée des observations faites dans le cadre de l’étude
sur le terrain
Les observations faites dans le cadre de l’étude sur le terrain ont été analysées plus en détail dans le
but de comprendre le processus, les outils et les risques pour la santé qui sont associés { l’utilisation
de formulaires préimprimés pour la chimiothérapie administrée en contexte de soins ambulatoires.
Les chercheurs ont également analysé des formulaires préimprimés recueillis dans le cadre des
études afin d’en évaluer l’utilité et la facilité d’utilisation. Les problèmes de contenu, de conception
ou d’utilisation pouvant compromettre la sécurité des patients ont été relevés. Ce sont :
Le manque d’uniformité dans le contenu, le format et la présentation des formulaires
préimprimés :
o
Les formulaires préimprimés ne mentionnent pas toujours les types et les volumes
de diluant, ou la fréquence du cycle de chimiothérapie.
o
Bien que les infirmières doivent programmer le débit en ml/h pour presque tous les
modèles de pompes { perfusion d’usage général { grand volume, aucun formulaire
préimprimé ne mentionne le débit en ml/h (consulter la Section 2.3).
o
Aucun formulaire préimprimé ne mentionne la posologie sécuritaire des agents de
chimiothérapie, ce qui contribuerait { prévenir les risques d’erreurs.
o
Les problèmes de conception comprenaient : une présentation difficile à
comprendre des protocoles de traitement, une absence d’éléments distinctifs entre
les différents types de renseignements fournis et un recours inefficace à
l’alignement des textes.
Formulaires sur « papier autocopiant »(NCR)
o
Ces formulaires sont tous imprimés au même point d’origine et sont distribués
manuellement. Les utilisateurs ont par conséquent tendance à en faire des
provisions pour éviter de devoir en commander lorsqu’ils en auront besoin. Lors des
mises { jour du formulaire, il devient alors très difficile de s’assurer que toutes les
copies de la version périmée ont été détruites.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
45
o
Les commandes faites sur du papier autocopiant ne sont pas très lisibles, parce que
les couleurs utilisées pour différencier les copies l’une de l’autre (p. ex. rose) créent
un fond gris lorsque l’on tente de les télécopier, de les numériser ou de les
photocopier, ce qui réduit le contraste et rend le texte difficile à lire.
Absence de lettrage de type « Tall Man » permettant de différencier visuellement les noms de
médicaments semblables en chimiothérapie (LASA) .
o
Bien que l’on recommande souvent de recourir au lettrage de type « Tall Man »
comme stratégie de prestation sécuritaire de médicaments 35-37 38 pouvant être
appliquée à la chimiothérapie39, aucun des formulaires préimprimés n’a recours {
ce type de lettrage.
Démarche d’élaboration de lignes directrices et d’échantillons de
formulaires préimprimés
Un expert en ergonomie a utilisé les résultats qui précèdent et a réuni une liste de pratiques
exemplaires qui pourraient être appliquées à la prestation de la chimiothérapie en contexte de soins
ambulatoires. Les lignes directrices issues de cet exercice ont été regroupées dans deux catégories :
(1) le contenu et (2) la conception des formulaires préimprimés.
Des avantages, des exemples et des difficultés ont été documentés pour chacune des lignes
directrices. On a pris note des lignes directrices puisées dans la documentation scientifique qui
entraient en conflit avec les principes ergonomiques et les observations faites sur le terrain. On a
également pris note des lignes directrices qui se contredisaient mutuellement.
Un groupe consultatif clinique composé de pharmaciens en oncologie, d’une infirmière en oncologie
et de deux oncologues médicaux a été créé. Les membres du groupe ont participé à deux séances de
discussion portant respectivement sur la conception et le contenu des lignes directrices. L’objectif
était de parvenir à une décision unanime pour retenir ou rejeter chacune des versions provisoires de
la ligne directrice.
Sept graphistes d’expérience et deux membres du corps professoral du département de graphisme de
l’École d’art et de design de l’Ontario (OCAD) se sont joints au groupe pour lui faire bénéficier de
leurs connaissances en typographie, art visuel et mise en page. Ce groupe multidisciplinaire a
participé à la création de cinq prototypes de concept, de modèle et d’évaluation des protocoles de
chimiothérapie couramment utilisés. Le quatrième prototype a été soumis à 20 oncologues,
pharmaciens oncologues, techniciens en pharmacie, préposés administratifs et infirmières en
oncologie d’un peu partout au Canada. Ces personnes ont été invitées à offrir leurs commentaires au
sujet des différents prototypes. La cinquième et dernière version comportait une mise à jour qui tient
compte des lignes directrices émises récemment par l’ISMP pour les commandes types 40.
Le document final qui a été créé après avoir terminé les lignes directrices et les nouveaux formulaires
préimprimés comprend :
un processus de conception de formulaires préimprimés mieux adapté aux besoins des
établissements qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un cancer
des lignes directrices, regroupées par thème, portant sur la conception et le contenu
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
46
une grille hiérarchique pour chaque ligne directrice
une liste de vérification permettant d’évaluer les formulaires imprimés déjà utilisés dans un
établissement par rapport aux principaux éléments des lignes directrices
des représentations graphiques portant sur les questions soulevées par les lignes directrices
des modèles de lignes directrices, compatibles avec les logiciels Microsoft Word ou Adobe
InDesign, qui peuvent être adaptés et téléchargés
RECOMMANDATIONS
Les établissements qui ont recours à des formulaires de commande de chimiothérapie sur
copie papier (dont les établissements qui sont dotés d’un système informatisé de saisie des
ordonnances, mais qui utilisent toujours des copies papier pour certaines commandes)
devraient se conformer aux recommandations décrites dans le rapport additionnel intitulé
Guidelines for Developing Ambulatory Chemotherapy Preprinted Orders2.
Pour s’assurer que les versions utilisées sont toujours les plus récentes, les formulaires
devraient provenir d’une seule source et pouvoir être téléchargés électroniquement à partir
du site Web ou de l’intranet de l’établissement. Les commandes devaient pouvoir être
imprimées une à une pour chaque patient.
La conception efficace d’un protocole préimprimé repose sur des protocoles bien conçus et
normalisés. Il n’est pas possible de concevoir un formulaire préimprimé si le protocole est
lui-même difficile à comprendre ou à suivre. Il en va de même pour les systèmes
informatisés de saisie des ordonnances. Les protocoles doivent donc être analysés avec
minutie dans le but de déterminer s’ils peuvent être simplifiés.
2.3 Étiquetage et erreurs de programmation des pompes à
perfusion d’usage général à grand volume
COTE DE RISQUE : 18
Les patients traités dans des établissements reçoivent presque toujours leur médicament { l’aide de
pompes { perfusion d’usage général { grand volume. Dans la plupart des cas, une infirmière doit
programmer la pompe en inscrivant le débit en ml/h. Aucune étiquette de médicament utilisée dans
les différents établissements et aucune des commandes faites par les médecins ne comportait
toutefois le débit correspondant { l’unité de programmation des pompes { perfusion. Par conséquent,
les infirmières doivent procéder à des calculs très complexes pour convertir la dose commandée, soit
en milligrammes sur une certaine période de temps, en ml/h pour pouvoir administrer le
médicament { l’aide d’une pompe { perfusion. Une étude a démontré que ces calculs étaient
incorrects dans 42 % des cas41. Bien que ces erreurs puissent avoir des conséquences graves, comme
les infirmières sont présentes à proximité du patient pendant toute la durée de la perfusion, ce qui
réduit considérablement les risques, ces erreurs sont plus faciles à détecter que celles qui sont
associées aux pompes utilisées en contexte de soins ambulatoires.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
47
RECOMMANDATIONS
Le débit (exprimé dans l’unité qui correspond { celui de la pompe, p. ex. ml/h) devrait
figurer sur les étiquettes de chimiothérapie produites par la pharmacie ou les formulaires de
commande préimprimés pour tous les médicaments administrés { l’aide d’une pompe {
perfusion { grand volume ou d’une pompe { perfusion utilisée en contexte de soins
ambulatoires42.
o
Les établissements utilisant une technique qui consiste à ajouter le volume du
médicament au volume total contenu dans le sac à perfusion, plutôt qu'à retirer un
volume de liquide correspondant à la quantité de médicaments devant être perfusé,
devraient recourir à un débit approximatif.
Lorsque les infrastructures permettent de recourir { des pompes intelligentes dotées d’un
dispositif de réduction des erreurs et d’en faire un suivi adéquat, on devrait songer {
recourir à cette technologie pour améliorer l’innocuité et l’exactitude du débit des pompes {
perfusion utilisées dans un contexte de soins ambulatoires 17.
2.4 Commandes non structurées
COTE DE RISQUE : 16
En l’absence d’un formulaire préimprimé pour un protocole particulier, les prescripteurs exécutent
des commandes non structurées ou ont recours { des blocs d’ordonnances universels. Cette façon de
procéder est relativement courante, puisque 35 % des répondants au sondage disent l’utiliser pour
certains types de traitements.
Le recours à des commandes non structurées comporte les risques suivants pour la sécurité des
patients :
L’absence de structure fait en sorte que le prescripteur peut remplir la commande dans la
séquence ou la présentation de son choix. Compte tenu de la complexité des protocoles de
chimiothérapie, les pharmaciens ou les infirmières peuvent avoir de la difficulté à les
interpréter.
Il peut s’avérer particulièrement difficile de noter les changements qui ont été apportés {
une commande si l’ordonnance est utilisée pendant plusieurs cycles.
Aucune norme ou aucun rappel ne contraint ou ne guide le prescripteur. Il peut ainsi
commander un médicament dont la dose ne respecte pas les paramètres acceptables ou
omettre une partie de la commande.
Comparativement à ce qui se produit avec les formulaires préimprimés, la lisibilité des notes
manuscrites représente un problème particulier. Puisque le médecin doit rédiger toute
l’information { la main, le risque d’erreur d’interprétation s’accroît considérablement. C’est
surtout le cas en présence de noms de médicaments semblables (LASA), tels que le
carboplatine et le cisplatine.
RECOMMANDATIONS
Des formulaires préimprimés devraient être créés pour tous les protocoles de traitement
utilisés couramment, et on devrait éviter de recourir à des commandes non structurées.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
48
Les régimes et les protocoles de chimiothérapie devraient être uniformisés { l’échelle
provinciale, et les outils afférents, tels que des formulaires préimprimés ou des systèmes
informatisés de saisie des ordonnances, devraient être mis à la disposition des prescripteurs.
3 Pratiques pharmaceutiques
Différentes pratiques ont été observées en matière d’organisation du travail, de processus de
préparation et de vérification des enceintes de biosécurité dans les établissements qui ont participé à
l’étude. Certaines de ces pratiques sont plus propices aux erreurs que d’autres. Ces observations sont
une source d’inquiétude puisque les erreurs de préparation ne peuvent souvent plus être détectées
lorsque le médicament quitte l’enceinte de biosécurité. Les pratiques observées sont toutefois
souvent conformes aux normes et aux politiques canadiennes et internationales43-52. Les membres du
personnel de chacune des pharmacies semblent toutefois être persuadés que leur propre technique
organisationnelle est sans danger.
3.1 Organisation du matériel et processus de travail dans les
enceintes de biosécurité
COTE DE RISQUE : 48
L’un des établissements ayant participé { l’étude n’autorisait le mélange que d’une seule préparation
dans l’enceinte de biosécurité, conformément aux exigences des politiques de l’agence provinciale de
lutte contre le cancer45, 47. Les autres établissements n’étaient pas dotés de normes ou de politiques
d’exercice relativement au nombre de médicaments présents dans l’enceinte de biosécurité. On a
même observé à de nombreuses reprises la présence de différents médicaments destinés à différents
patients dans une même enceinte de biosécurité en même temps (Figure 9). L’un des risques associés
à cette façon de procéder est qu’un flacon soit pris par erreur et injecté dans le sac de diluant. Si, par
la suite, le bon flacon est présenté au pharmacien, l’erreur risque alors de ne jamais être relevée.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
49
Mixing instructions for 6
chemotherapy preparations
Multiple patients’ drugs
FIGURE 9. UN TECHNICIEN EN PHARMACIE MÉLANGE PLUSIEURS PRÉPARATIONS DESTINÉES À DIFFÉRENTS PATIENTS,
LES ÉTIQUETTES SONT PHYSIQUEMENT SÉPARÉES DES SACS DE DILUANTS
Les modalités d’étiquetage varient d’un établissement { l’autre. Dans un établissement, l’étiquette
était partiellement collée sur le sac de diluant (Figure 10). Elle n’était collée au complet par le
technicien qu’après l’injection du médicament. Dans un autre établissement, le technicien apposait
une étiquette manuscrite temporaire sur le sac. L’étiquette produite par ordinateur était apposée par
le pharmacien { l’extérieur de la salle stérile après avoir procédé { une vérification. Dans d’autres
établissements, les étiquettes étaient toutefois entreposées dans des endroits physiquement distincts
des fournitures de préparation qui y étaient associées, tels que le sac de diluant (Figure 9). Cette
façon de procéder comporte le risque qu’une étiquette soit apposée sur un sac par erreur après le
mélange. Si une telle erreur se produit, elle risque de ne pas être relevée, malgré les autres
vérifications qui seront faites indépendamment.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
50
Label half-stuck like a flag to indicate
drug has not yet been injected
FIGURE 10. SAC DE CHIMIOTHÉRAPIE SUR LEQUEL L’ÉTIQUETTE EST PARTIELLEMENT COLLÉE AVANT L’INJECTION DU
MÉDICAMENT
Les erreurs de préparation en pharmacie risquent également d'être moins faciles à détecter par le
patient ou par l’équipe de soins, parce que l’impact de ces erreurs ressemblerait à des réactions
toxiques couramment associées à la chimiothérapie. Si des erreurs se sont produites et qu’elles n’ont
pas été détectées par les pharmacies d’hôpitaux, elles ne seront pas non plus relevées par les études
de recherche qui font appel { des méthodes telles que l’étude rétrospective des dossiers médicaux et
l’autodéclaration, deux méthodes souvent utilisées pour déterminer la fréquence des erreurs 53-60.
Cette observation nous porte à croire que les erreurs de préparation ne sont pas adéquatement
représentées dans la documentation scientifique.
RECOMMANDATIONS
Des recherches portant sur la qualité du mélange des sacs de chimiothérapie, { l’aide d’une
technique telle que la chromatographie liquide { haute performance, s’imposent pour
déterminer le taux d’erreurs de préparation de la chimiothérapie dans les pharmacies
canadiennes.
Conformément aux normes internationales50, une seule préparation de chimiothérapie
devrait être présente dans l’enceinte de biosécurité { la fois. On y parvient en plaçant tout le
matériel de chaque préparation { l’avance dans un bac ou un sac de type Ziploc : sac de
diluant, flacons de médicament, seringues et étiquette / instructions de préparation. Les
bacs / sacs peuvent être empilés sur un chariot ou sur une table, { proximité de l’enceinte de
biosécurité, mais un seul bac / sac ne doit être présent dans l’enceinte de biosécurité { la
fois. D’autres solutions imaginatives peuvent être requises lorsque l’espace disponible ou
d’autres contraintes ne permettent pas d’utiliser un chariot.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
51
Les étiquettes ou instructions de préparation devraient toujours être accompagnées des
fournitures de préparation ou du produit final qui a été préparé.
Des instructions uniformisées de préparation devraient être créées, préférablement { l’aide
d’un processus automatisé, lorsque l’ordonnance est traitée par la pharmacie. Les
instructions manuscrites comportent des risques considérables d’erreurs ou
d’interprétation erronée.
On devrait songer à produire des étiquettes distinctes pour la préparation et
l’administration, de manière { ce que chaque groupe d’utilisateurs n’y trouve que
l’information qui lui est destinée (personnel de pharmacie et infirmières).
Une dernière inspection de sécurité devrait être envisagée. Par exemple, on pourrait peser
les sacs de diluant avant et après la préparation afin de confirmer l’exactitude des volumes
injectés. Des données non scientifiques fournies par des collègues semblent indiquer que
cette façon de procéder permet de déceler la majorité des erreurs graves de volume.
D’autres options de préparation et de vérification, telles que la robotisation61, l’impartition62
ou la spectroscopie63, devaient être étudiées.
3.2 Absence de contre-vérification de la reconstitution
COTE DE RISQUE : 32
Certains médicaments de chimiothérapie doivent être reconstitués avant d’être mélangés. Dans un
tel cas, un diluant doit être ajouté au contenu du flacon, et la solution doit être agitée. Bien que tous
les établissements exigent une contre-vérification de la préparation finale par une autre personne
(habituellement un pharmacien), aucune vérification de ce genre n’a été observée dans quatre des six
établissements qui ont participé { l’étude. Par conséquent, si un technicien en pharmacie fait une
erreur lorsqu’il dilue une solution, aucun mécanisme n’est en place pour détecter l’erreur après
l’injection du médicament dans le sac de diluant. Dépendamment de la concentration du médicament
mélangé, le patient pourrait recevoir une dose substantiellement plus élevée ou moins élevée que
celle qu’il devrait recevoir. Les normes et les politiques qui ont été analysés dans le cadre de cette
étude ne font pas état d’une contre-vérification indépendante du type ou du volume de diluant. Dans
les établissements où une contre-vérification est exigée, on mentionne l’inspection du volume, mais
aucune mention n’est faite du type de diluant.
RECOMMANDATION
Une contre-vérification (idéalement par un pharmacien) devrait être faite pour s’assurer que
le volume et le type appropriés de diluant ont été aspirés dans la seringue aux fins de
reconstitution. Cette vérification devrait avoir lieu avant l’ajout au soluté, plutôt que de
recourir à une technique comme celle dite du « retrait » (syringe pullback)62. Ces
vérifications devraient s’ajouter { celles qui sont déj{ faites pour vérifier le volume des
médicaments de chimiothérapie après leur reconstitution.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
52
3.3 Exposition à des produits pharmaceutiques dangereux
COTE DE RISQUE : 16
Dans la majorité des établissements qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un cancer, les
sacs à perfusion de médicaments sont transpercés et accrochés par une infirmière près du lit ou du
fauteuil du patient. Le personnel et les patients risquent ainsi d’être exposés { des produits
pharmaceutiques dangereux, puisque les sacs qui contiennent ces médicaments se trouvent souvent
à la hauteur des yeux et que personne ne porte de lunette de protection. Dans certains
établissements, on a observé que le personnel infirmier ne respectait pas toujours les pratiques
exemplaires64 en matière de manipulation et d’élimination des sacs de chimiothérapie. À titre
d’exemple, dans certains établissements, les infirmières ne portaient pas de gants lorsqu’elles
mettaient les sacs vides aux rebus. Il est possible qu’elles n’aient pas été conscientes des risques que
ce genre de pratiques posent pour leur santé ou que des obstacles systémiques, tels que le manque
de temps ou l’absence d’outils appropriés, soient en jeu. Certains établissements ont modifié la
démarche dont ils s’étaient dotés pour que les sacs de perfusion soient transpercés et accrochés dans
l’enceinte de biosécurité avant l’injection de la chimiothérapie. Cette façon de procéder réduit les
risques d’exposition par le personnel infirmier.
RECOMMANDATIONS
Pour protéger les infirmières et les patients contre l’exposition { des produits
pharmaceutiques dangereux, les sacs de chimiothérapie devraient être accrochés et
préparés dans l’enceinte de biosécurité avant d’être mélangés. Sinon, les établissements
devraient faire appel à des dispositifs étanches de transfert des produits pharmaceutiques65.
Les établissements devraient fournir à leur personnel des outils et des séances régulières de
formation conçus pour les aider à respecter les lignes directrices qui régissent la
manipulation sans danger des produits pharmaceutiques dangereux (p. ex. 46).
4 Autres facteurs
L’analyse des onze facteurs qui précèdent a permis de dégager deux autres thèmes liés { l’innocuité :
les modèles de calendriers de traitements et la simplification et l’uniformisation.
4.1 Modèles de calendriers de traitements
La chimiothérapie comporte trois tâches importantes : a) les analyses sanguines, b) l’évaluation du
patient et le c) traitement du patient. Le calendrier d’exécution de ces tâches constitue l’élément clé
du mode de fonctionnement des établissements qui prodiguent des soins aux personnes atteintes
d’un cancer.
Les observations faites dans le cadre de l’étude sur le terrain ont permis de dégager deux modèles
généraux de calendrier de traitements, soit le calendrier de traitements prodigués le jour même et
calendrier de traitements prodigué sur plusieurs jours. Dans les établissements où les soins sont
prodigués le jour même, les analyses de sang sont commandées et faites pendant l’avant-midi par un
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
53
clinicien. Le patient reçoit alors ses traitements le même jour pendant l’après-midi (Figure 11). Dans
les établissements où les soins sont prodigués sur une période de plusieurs jours, les analyses
sanguines sont parfois effectuées jusqu’{ deux jours avant la prestation des traitements, et le patient
est évalué par un médecin la veille (Figure 12). Les trois principaux aspects du modèle de calendrier
de traitements répartis su plusieurs jours sont :
1.
le médecin prescripteur a accès aux résultats des analyses lorsqu’il commande la chimiothérapie,
et
2.
les traitements commencent peu après la rédaction des commandes de chimiothérapie, mais
3.
les traitements sont prodigués au moins un jour après la rédaction des commandes, afin d’allouer
suffisamment de temps à la pharmacie et au personnel infirmier pour se préparer.
À noter, dans tous les établissements qui ont recours aux modèles de calendriers de traitements
répartis sur plusieurs jours, des exceptions sont faites dans certains cas, tels que pour les patients qui
ont de la difficulté à se déplacer ou pour ceux qui habitent loin.
Dans de tels cas, on justifie le recours à un modèle de prestations des traitements le jour même, parce
qu’il réduit les inconvénients pour le patient et réduit son nombre de visites au minimum.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
54
FIGURE 11. EXEMPLE DE SÉQUENCE DES ACTIVITÉS ASSOCIÉES AU MODÈLE DE CALENDRIER DE CHIMIOTHÉRAPIE
PRODIGUÉE LE JOUR MÊME
FIGURE 12. EXEMPLE DE SÉQUENCE DES ACTIVITÉS ASSOCIÉES AU MODÈLE DE CALENDRIER DE CHIMIOTHÉRAPIE
PRODIGUÉE SUR PLUSIEURS JOURS (MODÈLE RECOMMANDÉ)
Analyse
Pour mieux comprendre les répercussions du modèle de calendrier de traitements prodigués le jour
même, les hiérarchies de problèmes propres aux deux établissements qui ont participé { l’étude et
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
55
qui utilisaient un tel modèle ont fait l’objet d’une analyse plus poussée. Les risques directement
associés au modèle de calendrier de traitements prodigués le jour même ont été relevés (Annexe J).
Résultats
L’analyse a révélé que, bien que le modèle de calendrier de traitements prodigués le jour même
puisse donner l’impression d’être plus cohérent avec les centres de soins axés sur patient, plusieurs
problèmes pouvant compromettre l’expérience du patient et l’innocuité des traitements sont
inhérents à ce modèle de prestation de la chimiothérapie :
Le jour des traitements, le temps d’attente des patients a tendance { être très long. Les temps
d’attente prolongés ont été définis comme étant le pire aspect de la prestation de la
chimiothérapie en contexte de soins ambulatoires66-70
De nombreux patients se présentent tôt le matin à la clinique, dans l’espoir de pouvoir être
traités plus rapidement. On observe donc alors des pics et des creux considérables dans le
volume de patients et la charge de travail du personnel.
La pharmacie reçoit en même temps un nombre considérable de commandes, et le personnel
de la pharmacie se sent contraint de traiter ces commandes le plus rapidement possible.
Lorsqu’une demande de modification de commande est faite, la commande arrive à la
pharmacie encore plus tard. Le personnel de la pharmacie est alors soumis à des pressions
additionnelles pour exécuter la commande plus rapidement.
Le personnel est plus susceptible de commettre des erreurs humaines, parce que les
ressources cognitives font l’objet d’interruptions, de distractions et de stress additionnels71,
72 (Figure 13).
LES INFIRMIÈRES NE PEUVENT PAS PRÉPARER LES FOURNITURES ET LES MÉDICAMENTS À L’AVANCE. LA PRESSION
ASSOCIÉE À LA FLUCTUATION ET À L’INCERTITUDE DE LA CHARGE DE TRAVAIL ACCROISSENT LES RISQUES QU’ELLES
COMMETTENT DES ERREURS HUMAINES (
Figure 14).
Puisque le volume de patients est imprévisible, la dotation adéquate en personnel constitue
un défi.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
56
FIGURE 13. PROBLÈMES POTENTIELS ET ERREURS HUMAINES DE NATURE PHARMACEUTIQUE ATTRIBUABLES AU
CALENDRIER DE TRAITEMENTS PRODIGUÉS LE JOUR MÊME
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
57
FIGURE 14. PROBLÈMES POTENTIELS ET ERREURS HUMAINES DE NATURE THÉRAPEUTIQUE ATTRIBUABLES AU
CALENDRIER DE TRAITEMENTS PRODIGUÉS LE JOUR MÊME
En revanche, on a observé les avantages suivants dans les établissements qui ont recours à un
modèle de traitements prodigués sur plusieurs jours :
Les traitements peuvent être répartis plus uniformément tout au long de la journée, ce qui
réduit les pics et les creux en matière de volume de patients tout au long de la journée.
Les patients passent moins de temps en attente à chacune de leurs visites.
Les commandes peuvent être hiérarchisées en fonction de la durée du traitement et du
temps de préparation à la pharmacie.
Les ressources en pharmacie et en infirmières peuvent être planifiées et utilisées plus
efficacement.
L’environnement professionnel peut sembler moins chaotique et stressant.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
58
Différents intervenants peuvent étudier plus en détail les résultats des analyses sanguines,
puisque celles-ci sont effectuées au moins un jour avant la prestation des traitements. Dans
un établissement qui a recours à un modèle de prestation des traitements sur plusieurs
jours, tous médecins, toutes les infirmières et tous les pharmaciens étudient les résultats des
analyses sanguines.
Une période de temps adéquate s’écoule pour que les communications portant sur une
clarification ou une modification de commande puissent se faire entre les différentes
disciplines (consulter la Section 2.1).
RECOMMANDATIONS
Les perspectives des patients par rapport aux avantages et aux inconvénients de chacun de
ces modèles de calendriers de traitements n’ont pas encore été étudiées. Par ailleurs, la
documentation scientifique n’offre qu’un éclairage limité à propos des répercussions sur les
patients, sur les prestataires de soins ou sur l’ensemble du système lorsque l’on adopte un
modèle de calendrier de prestation de traitements sur plusieurs jours ou sur la façon de
procéder avec succès { l’adoption d’un tel modèle73. Par conséquent, une étude plus poussée
s’impose.
Comme de nombreux problèmes sont associés au modèle de calendriers de prestation des
traitements le jour même, les établissements devaient évaluer les répercussions de
l'adoption d'un modèle de prestation des traitements sur plusieurs jours. Ils devraient
également déterminer l’endroit et le moment qui conviendrait { l’adoption d’un tel modèle et
chercher à adopter ce modèle de calendrier de prestation des soins. Les établissements qui
adoptent ce modèle devraient faire connaître leur expérience, idéalement par le biais
d’articles publiés dans des revues faisant l’objet d’une évaluation par des pairs :
o
le médecin prescripteur a accès aux résultats des analyses lorsqu’il commande la
chimiothérapie, et
o
les traitements commencent peu après la rédaction des commandes de
chimiothérapie, mais
o
les traitements sont prodigués au moins un jour après la rédaction des commandes,
afin d’allouer suffisamment de temps à la pharmacie et au personnel infirmier pour
se préparer (Figure 12).
Des politiques et des procédures devraient être en place pour déterminer les personnes qui
bénéficieraient le plus de traitements prodigués le jour même (p. ex. les patients à mobilité
réduite, ceux qui habitent loin de l’établissement où ils reçoivent leur traitement, ceux pour
lesquels un autre modèle imposerait des contraintes financières, des difficultés affectives ou
d’autres sources de stress)73.
4.2 Simplification et uniformisation
Différentes stratégies peuvent être utilisées dans le but de réduire les risques d’erreur humaine, et
un bon nombre d’entre elles ont été abordées dans les sections qui précèdent. Un thème commun se
dégage toutefois de ces recommandations : soit la simplification et l’uniformisation du processus de
travail. Cette stratégie de réduction des erreurs est bien connue dans le secteur de la sécurité
aérienne74 et dans celui de l’innocuité thérapeutique75 76, parce qu’elle réduit le nombre de points
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
59
exigeant une décision de la part d’un intervenant humain, ce qui réduit le besoin de devoir se fier à la
mémoire.
Les exemples suivants décrivent de quelle manière la simplification et l’uniformisation peuvent
représenter un bienfait considérable en matière d’innocuité chez les patients qui reçoivent une
chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires :
Protocoles pharmacologiques : Les agences de réglementation de la santé ou de lutte
contre le cancer nationales, provinciales et locales pourraient réduire le nombre de
protocoles disponibles pour effectuer des commandes et simplifier les protocoles euxmêmes.
Outils utilisés pour effectuer les commandes : Les agences de réglementation de la santé
ou de lutte contre le cancer nationales, provinciales et locales devraient uniformiser les
outils utilisés pour effectuer les commandes (formulaires préimprimés, systèmes
informatisés de saisie des ordonnances) de façon à ce que, peu importe où le prestataire de
soins contre le cancer se trouve, le système soit toujours le même ou qu’il soit similaire.
Posologie : La simplification ou l’uniformisation des doses aurait pour effet de rendre toute
la démarche plus simple et, par conséquent, de réduire les risques d’erreur.
Remplissage excédentaire des sacs à perfusion intraveineuse : Dans certains
établissements, on retire un volume de liquide à perfusion intraveineuse correspondant au
volume de la chimiothérapie qui sera perfusée (à moins que ce volume soit inférieur à un
plancher minimal). Dans d’autres établissements, on ajoute toutefois le médicament au
contenu du sac à perfusion intraveineuse sans rien retirer (à moins que le volume total ne
soit supérieur aux directives émises par le fabricant). Bien que la technique du remplissage
excédentaire réduise le nombre de ponctions faites dans le sac à perfusion intraveineuse, ce
qui par conséquent réduit les risques de contamination, des volumes uniformisés simplifient
la démarche des infirmières, surtout lorsqu’elles doivent calculer les débits de perfusion.
Démarche de rédaction des ordonnances : Les médecins prescripteurs qui ont recours à
une démarche idiosyncrasique (p. ex. préférences en matière de protocoles ou d’algorithmes
de calcul, telles que la surface corporelle ou la clairance de la créatinine, et exigences par
rapport à la personne qui doit effectuer les vérifications et du moment approprié pour
effectuer ces vérifications) sont à la source d’inefficacité et de confusion. Les équipes
devraient travailler en collaboration dans le but de créer une démarche de travail qui est
simple et uniforme.
Autres démarches : Les observations faites dans le cadre de l’étude sur le terrain ont
permis d’observer que les démarches de travail dans des domaines tels que le calendrier de
prestation des soins et la préparation des médicaments sont souvent inefficaces ou
compliquées. Leur simplification bénéficie à tous.
RECOMMANDATION
La simplification et l’uniformisation, au degré hiérarchique le plus élevé du système de la
santé en matière de protocoles, des outils utilisés pour effectuer les commandes, de la
posologie et de la démarche thérapeutique accroîtront l’innocuité et l’efficacité des soins.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
60
Une collaboration s’impose entre les organismes provinciaux de lutte contre le cancer ainsi
que les établissements et les personnes qui prodiguent des soins aux personnes atteintes
d’un cancer.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
61
CONCLUSIONS
Le premier objectif de la présente étude était de dégager les pratiques actuellement en place pour
commander, préparer, étiqueter, vérifier et administrer la chimiothérapie par voie intraveineuse en
contexte de soins ambulatoires au Canada. Le sondage et l’étude sur le terrain ont permis d’observer
la très grande connaissance de l’incident lié au fluorouracile et du rapport qui y a fait suite1 chez les
prestataires de soins aux personnes atteintes d’un cancer. Ce phénomène illustre les nombreux
avantages qui découlent de la déclaration des incidents. Ce rapport a incité de nombreux
établissements à modifier leurs pratiques, dont l’abandon graduel des pompes électroniques {
perfusion intraveineuse au profit des dispositifs élastomériques. Le formulaire préimprimé était
l’outil le plus souvent utilisé pour commander la chimiothérapie. L’étude sur le terrain a permis
d’observer une grande variété de pratiques et de cultures organisationnelles. Deux réalités sont
toutefois communes à tous les établissements, soit la complexité et les pressions exercées pour
devenir plus efficaces.
Le deuxième objectif de l’étude était de dégager les sources de risque dans divers milieux. L’analyse
du sondage et des données relevées dans le cadre de l’étude sur le terrain ont permis de dégager
37 problèmes liés { l’innocuité. Onze de ces problèmes ont été retenus pour faire l’objet d’une étude
ultérieure. Ils ont été répartis en trois thèmes : pompes élastomériques à perfusion intraveineuse en
contexte de soins ambulatoires et dispositifs d’accès, commandes et étiquetage et pratiques
pharmaceutiques. Les deux autres thèmes, soit les calendriers de traitements ainsi que la
simplification et l’uniformisation, ont été relevés dans le cadre de l’analyse de ces onze problèmes.
Le dernier objectif de l’étude était de recommander les stratégies à adopter pour contrer les risques
associés aux problèmes qui ont été relevés. Le présent rapport contient donc des recommandations
portant sur ces quatre thèmes. Ces recommandations sont de natures variées. Elles portent, entre
autres choses, sur la formation du personnel, la conception des formulaires, la démarche de
préparation de la chimiothérapie ainsi que l’uniformisation et la simplification des protocoles de
chimiothérapie. Ces recommandations sont actuellement { l’étude et devraient être intégrées au
besoin dans les normes d’Agrément Canada.
La préparation de ce rapport a également soulevé un certain nombre de sujets qui feront l’objet de
recherches ultérieures, tels que le rendement in vivo des pompes élastomériques à perfusion
intraveineuse , la chimiothérapie et les soins à domicile, mais surtout le rôle que des sacs de
chimiothérapie administrée par voie intraveineuse mélangés pourrait jouer en matière de qualité et
d’innocuité. Ces recherches permettent de mieux comprendre les problèmes liés à la chimiothérapie
administrée par voie intraveineuse et d’en améliorer l’innocuité.
Les conclusions de cette recherche seront diffusées à grande échelle au sein du réseau de
l’Association canadienne des agences provinciales du cancer. Les documents et les outils seront
accessibles pour téléchargement à partir du site www.ehealthinnovation.org.
Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
62
ANNEXE E : ANALYSE DES INCIDENTS SIGNALÉS DANS LE CADRE DU SONDAGE
TABLEAU 11. NOMBRE D’INCIDENTS SIGNALÉS DANS LE CADRE DU SONDAGE, PAR CATÉGORIE
Catégorie
Exemple
Erreur de médicament / dose / patient
Occurrences
21
Le médicament a été administré
incorrectement au patient.
« placé la mauvaise pompe au mauvais patient »
5
Médicament commandé par erreur
« On a commandé pour un patient l’équivalent de 5 jours de DAV pour une seule journée »
7
Erreur de préparation
« des pharmaciens ont calculé incorrectement le volume de médicament contenu dans des
pompes »
9
Perfusion trop rapide ou trop lente du médicament
67
Erreur de programmation de pompes à
perfusion électronique utilisée en
contexte de soins ambulatoires
Défaillance d’une pompe élastomérique
Remplissage et administration de la
mauvaise pompe
« La pompe était mal programmée. Par conséquent, la perfusion de Herceptin était trop
rapide. »
21
« au moins deux incidents, dans le cadre desquels les pompes se sont vidées plus rapidement
/ plus vite qu’elles ne le devaient et qui ont rendu les patients très malades »
26
« la mauvaise pompe élastomérique a été choisie, et le patient a reçu en 2 jours une dose de
perfusion équivalente à 7 jours »
10
Incident lié à une pompe à perfusion, le
type de pompe n’a pas été précisé
« le fluorouracile a été administré sur une courte période plutôt que sur 46 heures. Le patient
a survécu, mais il a développé une grave inflammation des muqueuses »
Non-perfusion du médicament
10
47
Emmêlement du tube et de la pompe
élastomérique
« le tube peut s’entremêler avec la pompe élastomérique, ce qui compromet la perfusion du
médicament pendant la période prescrite. »
10
Non-fonctionnement d’une pompe {
perfusion électronique utilisée dans un
contexte de soins ambulatoires
« au moins un incident est lié { l’oubli de la part d’une infirmière d’activer un distributeur de
médicaments électronique portatif »
6
« de nombreux cas font état d’une pompe dont le tube n’a pas été desserré ce qui, par
conséquent, signifie que le patient, { son retour, n’avait pas reçu le médicament qui devait lui
être perfusé. »
31
Non desserrement du tube
Tubes et fuites
47
Problèmes associés au raccord ou au
tube
« le cathéter à chambre implantable (Port-a-Cath) s’est déplacé pendant la nuit, et le patient
n’a pas appelé l’infirmière de garde »
8
Fuites
« une fuite s’écoulait directement du biberon lorsque l’infirmière a installé le tube, elle a donc
été exposée au fluorouracile. »
39
Autre
31
Autre problème associé aux pompes à
perfusion électroniques utilisées dans
un contexte de soins ambulatoires
« le signal d’alerte de pile faible sonnait, la pile devait être remplacée »
3
Défaillance mécanique de pompes à
perfusion électroniques utilisées dans
un contexte de soins ambulatoires
« la pompe ne fonctionnait pas correctement et un message d’erreur s’affichait »
6
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
65
Accident provoqué par le patient
« la patiente a coupé le tube avec des ciseaux pendant qu’elle jardinait »
14
Extravasation
« le patient est revenu avec un épanchement correspondant au contenu de cinq biberons de
fluorouracile. »
8
Total
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
213
66
ANNEXE F : PROBLÈMES D’INNOCUITÉ RELEVÉS DANS LE CADRE DU SONDAGE
ET DE L’ÉTUDE SUR LE TERRAIN
#
1
2
3
Problème d’innocuité
(erreur / risque potentiel)
Source
des
données
Description des répercussions
potentielles
Défaillance de la pompe
élastomérique (prestation trop
rapide / lente).
Les étiquettes et les sacs n’étaient
pas appariés avant d’être mélangés,
et les sacs n’étaient pas identifiés. La
mauvaise étiquette pouvait être
appliquée au sac de mélange
médicamenteux.
Aucune structure officielle pour
communiquer les changements
apportés aux commandes. Les
changements n’étaient donc pas
reçus ou préparés par la pharmacie.
3 établissements,
sondage
3 établissements
Mauvais débit de perfusion de
la chimiothérapie
Administration de la mauvaise
dose ou du mauvais
médicament
4 établissements
Administration de la mauvaise
dose ou du mauvais
médicament
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
Probabilité
Détectabilité
4
4
4
64
O
N
4
3
4
48
O
O
3
4
3
36
O
Démonstration
d’incidents
et
d’incidents
évités de
justesse
O
Sévérité
Cote de
risque
Abordé
par
l’étude?
67
4
5
6
7
8
9
10
Différents médicaments sont
entreposés dans l’enceinte de
biosécurité pendant la préparation.
Le technicien pourrait extraire le
mauvais médicament, mais utiliser la
bonne fiole qui sera soumise à
l’examen par le pharmacien.
Aucune contre-vérification
indépendante de la reconstitution de
la chimiothérapie. Si une erreur se
produit, personne ne s’en rendra
compte.
L’infirmière ou le pharmacien n’a pas
remarqué des notes manuscrites
faites sur un formulaire préimprimé.
La mauvaise pompe élastomérique a
été choisie parce que plusieurs types
de pompes sont entreposés dans la
même section de la pharmacie.
La présentation des formulaires de
commande (préimprimés ou
informatiques) est déroutante et
pourrait être la source d’erreurs
dans les commandes.
Les infirmières programment un
débit de perfusion incorrect dans des
pompes à perfusion d’usage général,
parce que l’étiquette du médicament
ou la commande omet de le préciser
et parce que la programmation ou le
réglage de la pompe ne précise pas
le débit.
Le tube du cathéter central inséré
par voie périphérique s’est
entremêlé (utilisé avec une pompe).
5 établissements
Administration de la mauvaise
dose ou du mauvais
médicament
N
4
2
4
32
O
2 établissements
Administration de la mauvaise
dose ou du mauvais
médicament
N
4
2
4
32
O
1 établissement
Administration de la mauvaise
dose ou du mauvais
médicament
Mauvais débit de perfusion de
la chimiothérapie
O
4
3
2
24
O
O
4
3
2
24
O
3 établissements
Administration de la mauvaise
dose ou du mauvais
médicament
O
4
3
2
24
O
6 établissements,
sondage
Mauvais débit de perfusion de
la chimiothérapie
N
3
3
2
18
o
2 établissements,
sondage
Débit inconstant de perfusion
de la chimiothérapie
O
1
4
4
16
O
2 établissements,
sondage
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
68
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Le recours à des formulaires
universels non structurés n’offre
aucune directive au sujet des
médicaments, des doses ou de
l’hydratation, etc.
Le système informatisé de saisie des
ordonnances n’est pas programmé
pour tenir compte de la nouvelle
surface corporelle.
Fuites dans la tubulure d’une pompe
élastomérique ou électronique à
perfusion intraveineuse utilisée en
contexte de soins ambulatoires.
Les sacs de chimiothérapie n’ont pas
été essuyés à la pharmacie.
La perforation des sacs de
chimiothérapie se fait au chevet du
patient, ce qui comporte des risques
de fuite ou d’écoulement.
Les soins à domicile enseignent au
patient à s’occuper de lui-même.
3 établissements,
sondage
Administration de la mauvaise
dose ou du mauvais
médicament
N
4
2
2
16
O
1 établissement
Administration de la mauvaise
dose
O
2
4
2
16
O
Sondage
Exposition à des cytotoxines
O
1
4
4
16
O
1 établissement
1 établissement
Exposition à des cytotoxines
N
1
4
4
16
O
Exposition à des cytotoxines
N
1
4
4
16
O
1 établissement
O
2
4
2
16
O
Les formulaires préimprimés sont
utilisés pendant plusieurs cycles, et
les modifications manuscrites
risquent de ne pas être vues.
Défaillance de la pompe
élastomérique – fuite
La clinique ou le milieu de soins n’a
pas remarqué les effets secondaires
ressentis par le patient.
4 établissements
Le traitement du patient est
perturbé, il risque alors de
poser son propre diagnostic ou
de se médicamenter lui-même.
Administration de la mauvaise
dose ou du mauvais
médicament
O
4
3
1
12
N
Exposition à des cytotoxines
O
1
3
4
12
N
Administration de la mauvaise
dose
O
2
3
2
12
N
1 établissement
1 établissement
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
69
20
21
22
23
24
25
26
On a recours à des fiches de
préparation de la chimiothérapie
pour plusieurs traitements prodigués
dans le même cycle – les détails ou
les modifications de commandes
sont rédigés à la main sur des feuilles
mobiles. Les modifications risquent
de ne pas être vues.
La surface corporelle ne fait pas
l’objet d’une vérification.
Les analyses sanguines ne sont
vérifiées qu’une seule fois et que par
une seule personne.
La copie carbone jaune remise au
pharmacien se lit difficilement.
1 établissement
Administration de la mauvaise
dose ou du mauvais
médicament
O
4
3
1
12
N
1 établissement
1 établissement
Administration de la mauvaise
dose
Administration de la mauvaise
dose ou du mauvais
médicament
Administration de la mauvaise
dose
O
3
2
2
12
N
O
2
3
2
12
N
O
4
3
1
12
N
Erreur de programmation de la
pompe électronique à perfusion
intraveineuse utilisée en contexte de
soins ambulatoires.
Erreur de calcul du volume de
médicament (calcul manuel à l’aide
d’une calculatrice)
Les instructions de préparation ont
été transcrites incorrectement sur la
fiche de préparation de la
pharmacie.
3 établissements,
sondage
Mauvais débit de perfusion de
la chimiothérapie
O
4
1
2
8
N
1 établissement
Administration de la mauvaise
dose
N
4
2
1
8
N
1 établissement
Administration de la mauvaise
dose
N
4
2
1
8
N
1 établissement
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
70
27
Administration d’un médicament par
erreur à un patient : l’infirmière a
reçu le mauvais médicament /
mauvais médicament livré à la
chambre du patient / mauvais
bracelet remis au patient lors de
l’inscription / l’identité du patient n’a
pas été vérifiée au moment de
l’administration
Le rendez-vous de chimiothérapie a
été fixé incorrectement.
4 établissements,
sondage
Administration du mauvais
médicament
O
4
2
1
8
N
2 établissements
La chimiothérapie n’est pas
administrée au bon moment.
O
1
4
2
8
N
29
Non desserrement du tube
Sondage
O
1
4
2
8
N
30
Le système de la pharmacie ne tient
pas automatiquement compte de
l’hydratation après le premier
traitement.
Le choix du traitement ne fait l’objet
d’aucune restriction. L’oncologue
peut choisir une option
thérapeutique inappropriée.
Le registre d’administration
électronique du médicament n’a pas
été signé à la fin du quart de travail.
1 établissement
Délai du traitement / dose
insuffisante
Le patient ne reçoit pas
d’hydratation.
O
1
4
2
8
N
2 établissements
Le patient reçoit un traitement
inapproprié.
N
4
1
2
8
N
1 établissement
O
1
3
2
6
N
On a oublié de mettre sous tension la
pompe électronique à perfusion
intraveineuse utilisée en contexte de
soins ambulatoires.
Les infirmières ont laissé des patients
sans surveillance dans la salle de
traitement, sans que quiconque
d’autre soit à proximité.
Sondage
La documentation indique que
le médicament commandé n’a
pas été administré, et les
décisions thérapeutiques
subséquentes sont affectées.
Délai d’administration du
traitement
O
1
3
2
6
N
Le patient pourrait avoir une
réaction aux médicaments,
sans que personne ne soit
présent pour intervenir.
N
4
1
1
4
N
28
31
32
33
34
1 établissement
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
71
35
36
37
Les infirmières n’ont pas remarqué
les ordonnances de traitements
administrés par voie orale (autres
que la chimiothérapie) rédigées à la
main sur les feuilles de commande
de chimiothérapie administrée par
voie intraveineuse.
Le mauvais formulaire préimprimé a
été imprimé à partir du site Web.
1 établissement
Le patient ne reçoit pas les
doses de médicaments qu’il
devait prendre oralement
(autres que la chimiothérapie).
O
1
4
1
4
N
1 établissement
Le patient ne reçoit pas le bon
traitement.
N
4
1
1
4
N
La commande n’a pas été transcrite
correctement dans le système
électronique de saisie des
commandes.
1 établissement
Le patient ne reçoit pas le bon
médicament.
N
1
3
1
3
N
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
72
ANNEXE G : TABLEAU DES RECOMMANDATIONS
1
Pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins
ambulatoires et dispositifs d’accès
1.1
1.1.1
Défaillances inexpliquées d’une pompe élastomérique à perfusion intraveineuse
Les pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins ambulatoires sont une option très simple
pour prévenir les erreurs graves de débit d’administration du traitement qui peuvent se produire avec des pompes électroniques
programmables, comme ce fut le cas lors de l’incident lié { l’administration de fluorouracile 1. Plusieurs facteurs (le type de
diluant, la hauteur de la tête, la température, la présence d’une quantité insuffisante dans le réservoir ou le diamètre du dispositif
d’accès vasculaire) peuvent toutefois avoir des répercussions significatives sur le débit. Une meilleure formation s’impose pour
faire en sorte que le débit des pompes soit aussi près que possible du débit nominal.
o
Le matériel de formation doit être adapté aux besoins des différents utilisateurs, tels que le personnel des pharmacies, les
infirmières et les patients, et leur permettre de comprendre les facteurs qui ont des répercussions sur le rendement de la
pompe, leurs rôles respectifs dans la préparation ou l’administration du traitement et l’utilisation de l’appareil, la
manière de déterminer si la pompe fonctionne comme elle le devrait (détails { l’Annexe H). Cette information a été portée
{ l’attention de Baxter Canada, qui a collaboré { l’élaboration de nouveaux documents d’information sur le produit (voir
Annexe I pour consulter les versions préliminaires).
o
Les médecins prescripteurs devraient être sensibilisés aux forces et aux faiblesses de ce type d’appareil.
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
73
o
1.1.2
1.1.3
1.2
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
1.2.5
Les fabricants d’appareils élastomériques devraient poursuivre leurs travaux pour en améliorer le rendement.
La recherche portant sur le rendement de la pompe in vivo pour l’administration de différents médicaments, simultanément à
l’exécution de certaines tâches quotidiennes par les patients, permettrait de définir avec plus d’exactitude le rendement et les
taux d’incidents associés { ces appareils.
Lorsque les infrastructures permettent de recourir { des pompes intelligentes dotées d’un dispositif de réduction des erreurs et
d’en faire un suivi adéquat, on devrait songer { recourir { cette technologie pour améliorer l’innocuité et l’exactitude du débit des
pompes à perfusion utilisées dans un contexte de soins ambulatoires 17.
Erreurs dans le choix d’une pompe élastomérique à perfusion intraveineuse en contexte de
soins ambulatoires
Les établissements qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un cancer devraient normaliser et simplifier leurs
protocoles thérapeutiques afin de réduire au minimum le nombre de modèles de pompes élastomériques à perfusion en contexte
de soins ambulatoires.
Pour prévenir le choix d’un modèle par erreur, les modèles de pompes élastomériques à perfusion utilisées en contexte de soins
ambulatoires qui fournissent des débits différents devraient être entreposés séparément les uns des autres dans la pharmacie
(voir Annexe G pour consulter les recommandations détaillées en matière de formation).
Le matériel de formation du personnel de pharmacie devrait mettre l’accent sur le processus qui permet de déterminer les
dispositifs pertinents et les répercussions des erreurs dans le choix de ces dispositifs.
La formation des infirmières devrait aborder les procédures qui permettent de s’assurer que la pharmacie choisit et remet le
dispositif pertinent.
Les fabricants de pompes devraient s’efforcer de différencier les différents modèles de pompes en utilisant plus judicieusement
les couleurs, les formes ou l’étiquetage.
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
74
1.2.6
1.3
1.3.1
1.3.2
1.3.3
1.4
1.4.1
2
Lorsque les infrastructures permettent de recourir { des pompes intelligentes dotées d’un dispositif de réduction des erreurs et
d’en faire un suivi adéquat, on devrait songer { recourir { cette technologie pour améliorer l’innocuité et l’exactitude du débit des
pompes à perfusion utilisées dans un contexte de soins ambulatoires17.
Soins à domicile et dispositifs ambulatoires
Des recherches additionnelles sont requises pour déterminer la manière d’assurer l’innocuité de la chimiothérapie chez les
patients qui reçoivent des soins à domicile.
Les cliniques qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un cancer devraient s’assurer de renseigner clairement les
patients sur la manière de déceler une erreur de fonctionnement de la pompe et sur ce qu’ils doivent faire lorsqu’une telle erreur
se produit (consulter l’Annexe G).
Les conclusions de cette étude doivent être communiquées aux programmes provinciaux de prestation de soins à domicile pour
qu’ils puissent en appliquer les connaissances de manière { pouvoir mettre en œuvre des stratégies visant { améliorer la qualité
des soins prodigués aux patients.
Dispositifs d’accès utilisés en conjonction avec les pompes à perfusion intraveineuse en
contexte de soins ambulatoires
Une recherche plus approfondie s’impose pour déterminer les répercussions des dispositifs d’accès sur le rendement des pompes
à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins ambulatoires et pour définir des normes en matière de soins.
Commandes et étiquetage
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
75
2.1
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
Modifications des commandes
Pour améliorer la cueillette d’information sur la toxicité, les infirmières en oncologie devraient évaluer les patients avant que les
commandes de chimiothérapie soient acheminées à la pharmacie.
On devrait privilégier le calendrier de traitements prodigués sur plusieurs jours (consulter la Section 4.1) :
o
pour réduire la probabilité de devoir modifier la chimiothérapie commandée;
o
pour alléger la pression exercée sur les services de pharmacie et en améliorer l’efficacité, de façon { réduire au minimum
les risques d’erreur ou le gaspillage de médicaments.
Pour améliorer la qualité de la communication des demandes de modifications, les formulaires préimprimés devraient être
conçus en tenant compte des recommandations contenues dans le document intitulé Guidelines for Developing Ambulatory
Chemotherapy Preprinted Orders.2 Plus précisément, ils devraient :
o
idéalement être conçus pour n’être utilisés que pendant un seul cycle;
o
comporter des espaces désignés pour documenter les demandes de modification.
Les systèmes informatisés de saisie des ordonnances offrent la possibilité de réduire certains types d’erreurs. Un système
informatisé de saisie des ordonnances devrait au moins pouvoir :
o
permettre au médecin-prescripteur de joindre à chacune des commandes des notes dans un format qui permettrait aux
autres cliniciens de facilement en prendre note et de les comprendre;
o
aviser automatiquement les utilisateurs qu’une commande est atypique;
o
aviser automatiquement les préposés, les cliniciens, les pharmaciens et les infirmières qu’une modification a été apportée
à la commande;
o
conserver automatiquement l’historique des modifications qui ont été apportées { une commande, dont le moment, les
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
76
raisons et l’auteur de la modification.
2.1.6
2.2
Les établissements devraient se doter de politiques et de procédures leur permettant :
o
de tenir un registre des modifications apportées à une commande;
o
de pouvoir repérer visuellement les commandes qui ont fait l’objet ou qui feront probablement l’objet d’une
modification;
o
de pouvoir aviser rapidement par écrit les intervenants lorsqu’une commande fait l’objet ou qu’elle fera probablement
l’objet d’une modification (Consulter la Figure 7 et la Figure 8 pour des exemples tirés de l’étude sur le terrain).
Formulaires préimprimés : réutilisation de formulaires, notes manuscrites, facilité et
souplesse d’utilisation
2.2.1
Les établissements qui ont recours à des formulaires de commande de chimiothérapie sur copie papier (dont les établissements
qui sont dotés d’un système informatisé de saisie des ordonnances, mais qui utilisent toujours des copies papier pour certaines
commandes) devraient se conformer aux recommandations décrites dans le rapport additionnel intitulé Guidelines for Developing
Ambulatory Chemotherapy Preprinted Orders2.
2.2.2
Pour s’assurer que les versions utilisées sont toujours les plus récentes, les formulaires devraient provenir d’une seule source et
pouvoir être téléchargés électroniquement { partir du site Web ou de l’intranet de l’établissement. Les commandes devaient
pouvoir être imprimées une à une pour chaque patient.
2.2.3
La conception efficace d’un protocole préimprimé repose sur des protocoles bien conçus et normalisés. Il n’est pas possible de
concevoir un formulaire préimprimé si le protocole est lui-même difficile à comprendre ou à suivre. Il en va de même pour les
systèmes informatisés de saisie des ordonnances. Les protocoles doivent donc être analysés avec minutie dans le but de
déterminer s’ils peuvent être simplifiés.
2.3
Étiquetage et erreurs de programmation des pompes à perfusion d’usage général à grand
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
77
volume
2.3.1
Le débit (exprimé dans l’unité qui correspond { celui de la pompe, p. ex. ml/h) devrait figurer sur les étiquettes de chimiothérapie
produites par la pharmacie ou les formulaires de commande préimprimés pour tous les médicaments administrés { l’aide d’une
pompe { perfusion { grand volume ou d’une pompe { perfusion utilisée en contexte de soins ambulatoires42.
o
2.3.2
2.4
2.4.1
2.4.2
Les établissements utilisant une technique qui consiste à ajouter le volume du médicament au volume total contenu dans
le sac à perfusion, plutôt que de retirer un volume de liquide correspondant à la quantité de médicaments devant être
perfusé, devraient recourir à un débit approximatif.
Lorsque les infrastructures permettent de recourir à des pompes intelligentes dotées d’un dispositif de réduction des erreurs et
d’en faire un suivi adéquat, on devrait songer { recourir { cette technologie pour améliorer l’innocuité et l’exactitude du débit des
pompes à perfusion utilisées dans un contexte de soins ambulatoires17.
Commandes non structurées
Des formulaires préimprimés devraient être créés pour tous les protocoles de traitement utilisés couramment, et on devrait
éviter de recourir à des commandes non structurées.
Les régimes et les protocoles de chimiothérapie devraient être uniformisés { l’échelle provinciale, et les outils afférents, tels que
des formulaires préimprimés ou des systèmes informatisés de saisie des ordonnances, devraient être mis à la disposition des
prescripteurs.
3
Pratiques pharmaceutiques
3.1
Organisation du matériel et processus de travail dans les enceintes de biosécurité
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
78
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.1.6
3.1.7
3.2
Des recherches portant sur la qualité du mélange des sacs de chimiothérapie, { l’aide d’une technique telle que la
chromatographie liquide à haute performance, s’imposent pour déterminer le taux d’erreurs de préparation de la chimiothérapie
dans les pharmacies canadiennes.
Conformément aux normes internationales50, une seule préparation de chimiothérapie devrait être présente dans l’enceinte de
biosécurité à la fois. On y parvient en plaçant tout le matériel de chaque préparation { l’avance dans un bac ou un sac de type
Ziploc : sac de diluant, flacons de médicament, seringues et étiquette / instructions de préparation. Les bacs / sacs peuvent être
empilés sur un chariot ou sur une table, { proximité de l’enceinte de biosécurité, mais un seul bac / sac ne doit être présent dans
l’enceinte de biosécurité { la fois. D’autres solutions imaginatives peuvent être requises lorsque l’espace disponible ou d’autres
contraintes ne permettent pas d’utiliser un chariot.
Les étiquettes ou instructions de préparation devraient toujours être accompagnées des fournitures de préparation ou du produit
final qui a été préparé.
Des instructions uniformisées de préparation devraient être créées, préférablement { l’aide d’un processus automatisé, lorsque
l’ordonnance est traitée par la pharmacie. Les instructions manuscrites comportent des risques considérables d’erreurs ou
d’interprétation erronée.
On devrait songer { produire des étiquettes distinctes pour la préparation et l’administration, de manière à ce que chaque groupe
d’utilisateurs n’y trouve que l’information qui lui est destinée (personnel de pharmacie et infirmières).
Une dernière inspection de sécurité devrait être envisagée. Par exemple, on pourrait peser les sacs de diluant avant et après la
préparation afin de confirmer l’exactitude des volumes injectés. Des données non scientifiques fournies par des collègues
semblent indiquer que cette façon de procéder permet de déceler la majorité des erreurs graves de volume.
D’autres options de préparation et de vérification, telles que la robotisation61, l’impartition62 ou la spectroscopie63, devaient être
étudiées.
Absence de contre-vérification de la reconstitution
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
79
3.2.1
Une contre-vérification (idéalement par un pharmacien) devrait être faite pour s’assurer que le volume et le type appropriés de
diluant ont été aspirés dans la seringue aux fins de reconstitution. Cette vérification devrait avoir lieu avant l’ajout au soluté,
plutôt que de recourir à une technique comme celle dite du « retrait » (syringe pullback)62. Ces vérifications devraient s’ajouter {
celles qui sont déjà faites pour vérifier le volume des médicaments de chimiothérapie après leur reconstitution.
3.3
Exposition à des produits pharmaceutiques dangereux
3.3.1
Pour protéger les infirmières et les patients contre l’exposition à des produits pharmaceutiques dangereux
3.3.2
Les établissements devraient fournir à leur personnel des outils et des séances régulières de formation conçus pour les aider à respecter
les lignes directrices qui régissent la manipulation sans danger des produits pharmaceutiques dangereux (p. ex.46).
4
Autres facteurs
4.1
Modèles de calendriers de traitements
4.1.1
4.1.2
Les perspectives des patients par rapport aux avantages et aux inconvénients de chacun de ces modèles de calendriers de
traitements n’ont pas encore été étudiées. Par ailleurs, la documentation scientifique n’offre qu’un éclairage limité { propos des
répercussions sur les patients, sur les prestataires de soins ou sur l’ensemble du système lorsque l’on adopte un modèle de
calendrier de prestation de traitements sur plusieurs jours ou sur la façon de procéder avec succès { l’adoption d’un tel modèle73.
Par conséquent, une étude plus poussée s’impose.
Comme de nombreux problèmes sont associés au modèle de calendriers de prestation des traitements le jour même, les
établissements devaient évaluer les répercussions de l'adoption d'un modèle de prestation des traitements sur plusieurs jours. Ils
devraient également déterminer l’endroit et le moment qui conviendrait { l’adoption d’un tel modèle et chercher à adopter ce
modèle de calendrier de prestation des soins. Les établissements qui adoptent ce modèle devraient faire connaître leur
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80
expérience, idéalement par le biais d’articles publiés dans des revues faisant l’objet d’une évaluation par des pairs :
4.1.3
4.2
4.2.1
o
le médecin prescripteur a accès aux résultats des analyses lorsqu’il commande la chimiothérapie, et
o
les traitements commencent peu après la rédaction des commandes de chimiothérapie, mais
o
les traitements sont prodigués au moins un jour après la rédaction des commandes, afin d’allouer suffisamment de temps
à la pharmacie et au personnel infirmier pour se préparer (Figure 12).
Des politiques et des procédures devraient être en place pour déterminer les personnes qui bénéficieraient le plus de traitements
prodigués le jour même (p. ex. les patients { mobilité réduite, ceux qui habitent loin de l’établissement où ils reçoivent leur
traitement, ceux pour lesquels un autre modèle imposerait des contraintes financières, des difficultés affectives ou d’autres
sources de stress)73.
Simplification et uniformisation
La simplification et l’uniformisation, au degré hiérarchique le plus élevé du système de la santé en matière de protocoles, des
outils utilisés pour effectuer les commandes, de la posologie et de la démarche thérapeutique accroîtront l’innocuité et l’efficacité
des soins. Une collaboration s’impose entre les organismes provinciaux de lutte contre le cancer ainsi que les établissements et les
personnes qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un cancer.
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81
ANNEXE H : SUJETS DE FORMATION EN MATIÈRE D’UTILISATION SÉCURITAIRE
DES POMPES ÉLASTOMÉRIQUES À PERFUSION INTRAVEINEUSE EN CONTEXTE
DE SOINS AMBULATOIRES
TABLEAU 12 – SUJET DE FORMATION À L’INTENTION DES PATIENTS
Sujet devant être intégré au matériel de formation
Motifs de la recommandation
Mode de fonctionnement de l’appareil
- recommandation d’un expert clinique
Placer la pompe dans un sac ou une pochette pour ne pas l’échapper
- recommandation d’un expert clinique
Effet de la température ambiante sur l’exactitude du débit
- une augmentation de 1 °C par rapport à une température de calibrage de
33 °C fera augmenter le débit de 2,3 %
Ne pas soumettre l’appareil { de grands écarts de température
Ne pas exposer l’appareil directement { la lumière du soleil
- une baisse de 1 °C par rapport à une température de calibrage de 33 °C
réduira le débit de 2,3 %
S’assurer que le réducteur de débit est collé directement sur la peau
S’assurer que le cathéter est toujours sec
- pour que le cathéter soit toujours sec, le patient doit modifier ses
activités quotidiennes (p. ex. douche, baignade, etc.)
Toujours conserver l’appareil { la même hauteur que le point d’accès
- lorsque le réservoir élastomérique est situé au-dessus du point d’accès,
le débit augmente de 0,5 % pour chaque pouce d’écart
- lorsque le réservoir élastomérique est situé au-dessus du point d’accès,
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82
le débit baisse de 0,5 % pour chaque pouce d’écart
Mode de vérification du déroulement de la perfusion
- l’étude sur le terrain a dévoilé que les patients ne savent souvent pas de
quelle manière vérifier le bon déroulement de la perfusion, car il n’est pas
facile de comprendre ce que signifient les inscriptions sur le réservoir
Moment approprié pour communiquer avec son prestataire de soins
- l’étude sur le terrain a dévoilé que certains établissements qui
prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un cancer avaient adopté
des règles bien définies pour communiquer avec le prestataire de soins,
alors que d’autres établissements n’en avaient pas
Mode de vérification de la présence d’une fuite
- recommandation d’un expert clinique
Si le débit est très faible, une substance poudreuse blanche pouvant irriter
la peau peut se déposer sur le pansement ou sur tout autre point de
contact
Marche { suivre s’il y a une fuite
- recommandation d’un expert clinique
Foire aux questions
- recommandation d’un expert clinique
Comment prendre un bain ou une douche? L’appareil peut-il être mouillé,
ou dois-je le placer sur une tablette située à proximité du bain ou de la
douche?
Puis-je placer l’appareil dans mon lit (p. ex. sous mon oreiller) lorsque je
dors, ou dois-je le déposer sur ma table de chevet ou le plancher?
Puis-je faire de l’activité physique lorsque l’appareil fonctionne?
Est-il prudent de laisser un animal domestique près de l’appareil?
L’appareil peut-il être utilisé sans danger près d’une source de chaleur (p.
ex. lorsque je cuisine, se fait bronzer ou utilise une couverture
chauffante)?
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
83
L’appareil peut-il être utilisé là où il fait froid (p. ex. en pratiquant des
sports d’hiver)?
Puis-je prendre l’avion pendant que j’utilise cet appareil?
Que dois-je faire si l’appareil commence { fuir?
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84
TABLEAU 13 – SUJET DE FORMATION À L’INTENTION DES INFIRMIÈRES
Sujet devant être intégré au matériel de formation
Motifs de la recommandation
Points devant être revus avec le patient
- l’étude sur le terrain a dévoilé que ce sont généralement les infirmières
qui expliquent aux patients le fonctionnement de l’appareil
Portée de l’effet de la température ambiante et de la hauteur de l’appareil
sur l’exactitude du débit
- recommandation d’un expert clinique
Fluctuation du débit tout au long de la perfusion
- recommandation d’un expert clinique
Comment faire la distinction entre les différents modèles d’appareil et
s’assurer que le modèle approprié a été choisi et rempli par la pharmacie
- l’étude sur le terrain et le sondage ont dévoilé des erreurs dans le choix
de l’appareil. Les infirmières sont en mesure de détecter les erreurs avant
qu’elles n’affectent le patient.
Comment brancher l’appareil élastomérique au dispositif d’accès du
patient
- le sondage a dévoilé 31 effets indésirables dans le cadre desquels le tube
n’était pas branché, ce qui empêchait la perfusion du médicament au
patient
Comment choisir le cathéter de diamètre adéquat
- on sait que le diamètre du cathéter affecte l’exactitude du débit
Comment forcer l’amorçage lorsque la présence de bulles d’air dans le
tube ralentit le débit ou perturbe l’écoulement
- l’étude sur le terrain a dévoilé que les infirmières tapotent souvent le
tube dans le but d’expulser les bulles d’air. Cette façon de procéder ne
suffit toutefois pas { éliminer complètement l’air présent dans le tube, ce
qui peut avoir des répercussions néfastes en cas de perfusion au patient
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
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TABLEAU 14 – SUJET DE FORMATION À L’INTENTION DES PHARMACIENS ET DES TECHNICIENS EN PHARMACIE
Sujet devant être intégré au matériel de formation
Motifs de la recommandation
Mode de fonctionnement de l’appareil et exactitude du débit dans des
conditions idéales (+/- 10 %)
- le sondage a dévoilé 27 effets indésirables dans le cadre desquels le débit
d’une pompe élastomérique à perfusion intraveineuse utilisée en contexte
de soins ambulatoires était trop rapide ou trop lent
- l’étude sur le terrain a dévoilé que les pharmaciens sont souvent ceux à
qui il incombe d’introduire l’utilisation d’un appareil dans un
établissement qui prodigue des soins { des personnes atteintes d’un
cancer et qu’ils sont souvent la principale source d’information pour les
autres cliniciens
- l’analyse de la base de données MAUDE de la FDA a dévoilé que 7 des 74
« manifestations indésirables » signalées se situaient { l’intérieur de
l’écart de temps de perfusion de 10 % considéré comme acceptable par le
fabricant
Changement de l’exactitude du débit en fonction de différents paramètres
de calibrage (dextroxe à 5 %, 33 °C, accès de calibre 22, réservoir situé au
même niveau que le raccord Luer Lock, volume de remplissage approprié)
Effet du diluent sur l’exactitude du débit (+ 10 % lorsqu’on utilise du
chlorure de sodium plutôt que du dextrose à 5 %)
- ces facteurs peuvent considérablement affecter le débit
- l’étude sur le terrain, le sondage, l’analyse des incidents et du matériel de
formation ont dévoilé que le personnel n’est pas suffisamment au courant
de ces facteurs
Effet de la température sur l’exactitude du débit (+/-2,3 % par degré
Celsius plus élevé ou plus bas que la température de calibrage)
Effet de la viscosité du médicament sur l’exactitude du débit (tributaire de
la température de l’appareil, de la température du médicament ou de la
concentration du médicament)
Effet de la hauteur de la tête sur l’exactitude du débit (+/-0,5 % par pouce
Improving the Safety of Chemotherapy in Canada: Full Report and Recommendations
86
entre la position du réservoir au dessus ou en dessous de l’extrémité
distale ru raccord Luer Lock)
Effet d’un remplissage excédentaire ou d’un remplissage insuffisant sur
l’exactitude du débit
Effet du diamètre et de la longueur du tube sur l’exactitude du débit
- le diamètre et la longueur du tube affectent l’exactitude du débit
Portée clinique des écarts de débit (p. ex, effets d’une perfusion
excédentaire ou d’une perfusion insuffisante)
- recommandation d’un expert clinique
Effet d’une radiation intermittente sur l’exactitude du débit
- recommandation d’un expert clinique
Comment distinguer différents modèles et vérifier que le bon modèle a été
choisi et rempli
- le sondage a dévoilé que 10 effets indésirables sont associés au choix
d’un modèle d’appareil inapproprié
Techniques d’entreposage appropriées
- le guide de produit du fabricant [13] stipule que, pour éviter les
défaillances, l’appareil ne doit pas être exposé { la lumière directe du
soleil ou à des extrêmes de température
Différents modèles devraient être entreposés séparément
Les bacs d’entreposage devraient être clairement identifiés { l’aide d’une
étiquette comportant l’information sur le modèle de pompe (SV vs LV,
débit)
- le sondage a dévoilé que 10 effets indésirables sont associés au choix
d’un modèle d’appareil inapproprié. L’entreposage de différents modèles
dans des endroits séparés peut contribuer { réduire les risques d’erreurs
- l’étude sur le terrain a dévoilé que différents modèles de pompes à
perfusion sont souvent entreposés au même endroit
- les dimensions, les formes et les couleurs des différents modèles sont
souvent les mêmes
Techniques de remplissage appropriées
Remplir lentement
S’assurer que l’appareil est en position verticale
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- le guide de produit du fabricant [13] stipule que le remplissage de
l’appareil doit se faire lentement, alors que l’appareil est en position
verticale, le pourtour du raccord doit être essuyé, et l’embout Luer doit
être bien resserré après le remplissage
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Essuyer le pourtour du raccord après le remplissage de l’appareil
S’assurer que l’embout Luer est bien resserré
Comment déterminer le format de la pompe et le débit de perfusion qu’il
faut utiliser
- des erreurs de remplissage peuvent passer inaperçues une fois que
l’appareil n’est plus dans l’enceinte de biosécurité
- recommandation d’un expert clinique
Le choix de l’appareil { perfusion est déterminé en partie par la dose
administrée (volume déterminé) et la durée de la perfusion (débit
déterminé)
P. ex. utilisation d’un appareil contenant 96 ml, dont le débit est de 2 ml/h,
par rapport à un appareil contenant 240 ml, dont le débit est de 5 ml/h
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