améliorer l`innocuité de la chimiothérapie administrée par voie

AMÉLIORER L’INNOCUITÉ DE LA CHIMIOTHÉRAPIE
ADMINISTRÉE PAR VOIE INTRAVEINEUSE EN
CONTEXTE DE SOINS AMBULATOIRES
VERSION INTÉGRALE DU RAPPORT ET DES RECOMMANDATIONS
Le 24 décembre 2010

Améliorer l’innocuité de la chimiothérapie administrée par voie intraveineuse en contexte de soins ambulatoires
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RÉSUMÉ
Contexte
Des incidents associés { l’administration de la chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de
soins ambulatoires, dont le décès d’une patiente qui avait reçu une surdose de fluorouracile
administrée par perfusion1, ont démontré les risques associés à ce type de pharmacothérapie. Ce
projet a été financé par l’Institut canadien pour la sécurité des patients, l’Association canadienne des
agences provinciales du cancer, l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada et
cinq organismes provinciaux de lutte contre le cancer dans le but de :
1. dégager les pratiques actuelles pour commander, préparer, étiqueter, vérifier et
administrer la chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de soins
ambulatoires au Canada.
2. définir les sources de risque additionnel dans une grande gamme de contextes de
prestation de la chimiothérapie par voie intraveineuse.
3. recommander les stratégies à adopter pour contrer les risques.
Méthodologie
Plusieurs méthodologies ont été utilisées pour déterminer et hiérarchiser les problèmes d’innocuité
associés à la prestation de la chimiothérapie par voie intraveineuse en contexte de soins
ambulatoires au Canada. Elles comprennent un sondage mené { l’échelle nationale auprès des
prestataires de soins en oncologie, des études effectuées dans six établissements qui traitent des
personnes atteintes d’un cancer ainsi qu’une évaluation proactive du risque { l’aide du modèle de
Rasmussen sur la gestion du risque dans une situation dynamique (Risk Management Framework in
a Dynamic Society) et d’une adaptation du concept de l’analyse des modes de défaillance et de leurs
effets dans la prestation des soins de santé (HFMEA).
Résultats
En tout, 331 médecins, pharmaciens en oncologie, infirmières en oncologie et gestionnaires actifs
dans le milieu de la lutte contre le cancer d’un bout { l’autre du pays ont participé { ce sondage.
L’incident associé { la surdose de fluorouracile et le rapport qui en décrit les causes fondamentales
sont bien connus1, puisque 95,5 % des répondants sont au courant de l’incident, et que 71 % ont pris
connaissance du rapport. Au total, 213 incidents ont été signalés par les 331 répondants.
Des différences ont été observées d’un site { l’autre relativement { la technologie, aux modèles
d’encadrement, à la complexité de la démarche professionnelle, aux calendriers thérapeutiques et au
rôle des organismes provinciaux de lutte contre le cancer. Le personnel de tous les établissements,

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particulièrement celui des pharmacies, a souligné les effets de la pression exercée dans le but
d’accroître l’efficacité.
Les données qui ont été recueillies { l’aide de toutes des méthodologies ont permis de relever les
problèmes d’innocuité suivants (Tableau 1) :

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TABLEAU 1. PROBLÈMES RELEVÉS ET RECOMMANDATIONS EN MATIÈRE D’INNOCUITÉ
1. Pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins
ambulatoires et dispositifs d’accès
1.1
Défaillances inexpliquées d’une pompe élastomérique { perfusion intraveineuse
1.2
Erreurs dans le choix d’une pompe élastomérique { perfusion intraveineuse en contexte de
soins ambulatoires
1.3
Soins à domicile et pompes à perfusion intraveineuse
1.4
Dispositifs d’accès utilisés en conjonction avec les pompes { perfusion intraveineuse en
contexte de soins ambulatoires
2. Commandes et étiquetage
2.1
Modifications des commandes
2.2
Formulaires préimprimés : réutilisation de formulaires, notes manuscrites, facilité et
souplesse d’utilisation
2.3
Étiquetage et erreurs de programmation des pompes { perfusion d’usage général { grand
volume
2.4
Commandes non structurées
3. Pratiques pharmaceutiques
3.1
Organisation du matériel et processus de travail dans les enceintes de biosécurité
3.2
Absence de contre-vérification de la reconstitution
3.3
Exposition à des produits pharmaceutiques dangereux
4. Autres facteurs
4.1
Modèles de calendriers de traitements
4.2
Simplification et uniformisation
Recommendations
Contrairement à la recherche scientifique dans le domaine de la santé, les méthodes classiques
d’évaluation quantitative, telles que les essais contrôlés avec répartition aléatoire, sont de peu
d’utilité, ou sont carrément à proscrire, pour élaborer des recommandations portant sur l’innocuité
et la prestation des soins prodigués aux patients. Les problèmes soulevés dans cette section, tout
comme les recommandations afférentes à ces problèmes, reposent donc sur des observations
qualitatives, des commentaires exprimés par des utilisateurs, des consensus entre experts ou,
lorsque le contexte le permet, les pratiques exemplaires décrites dans la documentation scientifique.
Pour mettre en œuvre les recommandations contenues dans ce rapport, les prestataires de soins
devront sans doute faire preuve de créativité et devoir faire des compromis qui tiennent compte des
ressources en personnel, de l’espace disponible ou de leurs budgets. Les recommandations doivent
donc être adaptées au contexte local. Nous sommes parfaitement conscients que l’engagement des
organismes et des programmes de lutte contre le cancer couvrent de nombreuses provinces et
disciplines. Nous vous enjoignons donc fortement { poursuivre cet examen. Le succès de l’évaluation
et de la mise en œuvre des recommandations dépend de la participation de nombreux intervenants,
dont les patients, les pharmaciens, les infirmières, le personnel administratif et les médecins. En

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outre, nous encourageons fortement les établissements à échanger entre eux les leçons apprises dans
le cadre de cette démarche.
POMPES ÉLASTOMÉRIQUES À PERFUSION INTRAVEINEUSE UTILISÉES EN CONTEXTE DE
SOINS AMBULATOIRES ET DISPOSITIFS D’ACCÈS
Les pompes élastomériques à perfusion intraveineuse utilisées en contexte de soins
ambulatoires sont une option très simple pour prévenir les erreurs graves de débit
d’administration du traitement qui peuvent se produire avec des pompes électroniques
programmables. Plusieurs facteurs peuvent toutefois avoir des répercussions significatives
sur le débit. Une meilleure formation du personnel et des patients s’impose donc pour faire
en sorte que le débit des pompes soit aussi près que possible du débit nominal.
Pour réduire le risque d’erreurs dans le choix d’un modèle de pompes élastomériques {
perfusion utilisées en contexte de soins ambulatoires, ce qui pourrait accroître
considérablement le débit de perfusion, les établissements qui prodiguent des soins aux
personnes atteintes d’un cancer devraient réduire la gamme de modèles dont ils disposent.
Pour ce faire, ils devraient simplifier et uniformiser leurs protocoles et entreposer les
modèles de pompes élastomériques à perfusion utilisées en contexte de soins ambulatoires
offrant différents débits séparément dans la pharmacie.
COMMANDES ET ÉTIQUETAGE
On considère souvent que le système informatisé de saisie des ordonnances est le moyen le plus
efficace et le plus sécuritaire pour commander des médicaments. Des systèmes conçus en tenant
compte des besoins en oncologie et dotés de programmes d’aide { la prise de décisions cliniques
permettent de réduire le risque d’exposition inappropriée, d’application d’un traitement { la
mauvaise partie du corps ou de calcul erroné de la dose. L’adoption efficace de tels systèmes exige
toutefois beaucoup de coordination et des ressources considérables, ce qui n’est pas toujours
possible à court terme dans les établissements qui prodiguent des soins aux personnes atteintes d’un
cancer. De nombreux établissements s’efforcent d’adopter des formulaires préimprimés qui
contribueront à éliminer les commandes manuscrites, cette étude s’est donc attardée { la conception
des formulaires préimprimés.
Les établissements qui ne sont pas dotés d’un système informatisé de saisie des
ordonnances, tout comme ceux qui sont dotés d’un tel système, mais qui acceptent encore
des commandes en format papier, devraient se doter de formulaires préimprimés pour tous
les protocoles de traitement utilisés couramment. On devrait éviter de recourir à des
formulaires de commandes non structurés.
Des formulaires préimprimés, qui tiennent compte des recommandations décrites dans le
rapport additionnel intitulé Developing Ambulatory Chemotherapy Preprinted Orders2,
devraient être créés.
Pour s’assurer que les versions utilisées sont toujours les plus récentes, les formulaires
devraient provenir d’une seule source et pouvoir être téléchargés électroniquement { partir
du site Web ou de l’intranet de l’établissement. Les commandes devaient pouvoir être
imprimées une à une pour chaque patient.
Pour aider les infirmières qui doivent programmer et vérifier les pompes, le débit (exprimé
dans l’unité qui correspond { celui de la pompe, p. ex. ml/h) devrait figurer sur les étiquettes
de chimiothérapie produites par la pharmacie ou les formulaires de commande préimprimés