Cours de Médecine Vasculaire Conseil Pédagogique

Maladie thromboembolique veineuse, un exemple concret :
les parcours de soins en Languedoc Roussillon de
l’embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde
Jean-Philippe GALANAUD
Jennifer Almosni et Aurélie Ternisien-Payerols
Service de Médecine Vasculaire
Département de Médecine Interne
CHU de Montpellier
Congrès du CFPV, 17 mars 2016
Introduction
• Maladie veineuse thromboembolique = Maladie chronique:
importance d’un parcours de soins clairement établi
– Améliorer la prise en charge thérapeutique
– +/- Assurer un remboursement optimal du patient et des acteurs du
système de santé…
• Parcours de soins actuel du patient mal connu, dépendant des
réseaux de soins et des habitudes locales
• Objectifs:
– Identifier le parcours de soins actuel de la TVP et de l’EP en Languedoc
– Évaluer en cas de TVP l’impact du parcours de soins sur la PEC
– Évaluer l’acceptabilité pour le médecin traitant de la PEC ambulatoire
de l’EP
Méthodologie
2 enquêtes de pratique réalisées auprès des Médecins
Vasculaires et des Médecins Traitants exerçant en Languedoc
Roussillon
1ère enquête: Parcours de soins de la TVP (J. Almosni)
• Enquête de pratique auprès de MT et MV (jan – juin 13)
• tirés au sort (2/1)
• avec ajustement sur répartition géographique départementale
• exerçant en Languedoc Roussillon
• Entretiens téléphonique de 10 minutes après prise de rendezvous
• Déclaration au CPP Sud-Méditerranée IV (N° IRD Q2013-0602)
• Objectifs
• Identification du parcours de soins du patient avec TVP
• Impact du parcours de soins sur PEC thérapeutique
Almosni Thromb Res 2015
1ère enquête: Participation et représentativité des médecins
174 MT
58 MV
contactés
contactés
43 refus de participation
20 avec exercice exclusif
Participation de
111 MT
75%
2 refus de participation
Participation
de 56 MV
94%
Répartition MT et MV par département au sein région conforme à la représentativité attendue
1ère enquête: Description des médecins
Médecins
traitants
•
•
•
•
Majorité > 55ans
H (66%) > F
55% exercent seuls
70% exercent en milieu rural ou semi-rural
74% diagnostiquent moins d’une TVP par mois
Médecins
vasculaires
•
•
•
•
Majorité entre 40 et 54 ans
F (59%) > H
63% exercent seuls
96% exercent en milieu urbain
71% diagnostiquent au moins une TVP par mois
1ère enquête: Parcours de soins de la TVP ambulatoire
Suspicion
de TVP
69.4%
MV en 1ère intention*
52%
collaboration MV
(ou Cardio)
MT
Diagnostic
confirmé
MV
63.6%
collaboration MT
34.5%
prise en charge seul
13.6%
prise en charge déléguée
• En première intention: MV: 69.4%; Radiologue: 23.6%; cardiologue 6.3%
• En seconde intention: Radiologue (35%); MV (29%); SAU (29%); Cardiologue (6%)
1ère enquête: Définition prise en charge « collaborative »
Médecin Vasculaire
• Initie (74%)
Prescrit (93%)
traitement anticoagulant
Arrête (93%)
• Gestion compression élastique (91%)
• Education thérapeutique (76%)
Médecin Traitant
• Suivi du traitement et tolérance (76%)
* Déclaratif MV
1ère enquête: Suivi échographique de la TVP par le MV
J0
Diagnostic
% MV 100%*
J10-15
« Sécurité »**
Mi traitement
Arrêt AC
70%
26%
93%
• 2 EDVMI au cours du suivi
• 1 incontestable: arrêt du traitement
• 1 « habituel »: J10-J15
Ageno JTH 13
2ème
* Par définition, pas d’évaluation rôle MV en
intention après diagnostic
**Seuls 11% des MV réalisent EDVMI précoce pour déterminer durée du ttnt (2/3 cas slt pour TVP distale)
Impact du parcours de soins sur la prise en charge
• Mode d’exercice du MT: seul vs. en cabinet de groupe
– Adresse plus au radiologue pour diagnostic: 61% vs. 23% (p<0.05)
– Traite davantage seul: 41% vs. 26% (p=0.11)
Mais lié aussi à l’isolement géographique
• Mode de prise en charge: seul vs. collaboratif
– Aucun impact sur
• Utilisation traitement AC : 95%
• À dose curative: 95% vs. 100%
• Traitement < 3 mois
– TVP Distale: 35% vs. 33%
– TVP Proximale: 14% vs. 27%
– Mais majorité des MT n’adaptent pas la PEC en fonction du
type de TVP et de la présence des circonstances de
survenue de celle-ci…
2ème enquête: Parcours de soins EP (A. Payerols-Ternisien)
• Étude ancillaire d’une étude médico-économique sur l’EP
réalisée au CHU de Montpellier (2013-2014)
• Enquête téléphonique auprès des médecins traitants de tous
les patients inclus pour déterminer
• Prise en charge/parcours de soins habituel des patients après
hospitalisation pour EP
• Acceptabilité de la prise en charge ambulatoire de l’EP
• Parcours de soins souhaité
Ternisien-Payerols JMV 2015
2ème enquête: Population de l’étude
> 90% de participation
2ème enquête: Description des médecins
% (n)
Âge
25 – 39 ans
10,4 (17)
40 – 54 ans
31,1 (51)
> 55 ans
58,5 (96)
Homme
65,9 (108)
Femme
34,1 (56)
Milieu rural
7,3 (12)
Milieu semi-rural
33,5 (55)
Ville
59,2 (97)
Sexe
Lieu d'exercice
2ème enquête: Parcours de soins actuel post-hospitalisation
• 77% des médecins
➔ Prise en charge en collaboration avec médecin spécialiste
• 88,7% satisfaits de la PEC hospitalière de l’EP
• Reproche le plus fréquent (32,2%)
➔ réception tardive du CRH
2ème enquête: Acceptabilité PEC ambulatoire EP
• 68% MT favorables à PEC ambulatoire
mais près d’un tiers des MT ne l’est pas….
• Favorables surtout si
–Age médecin compris entre 40 et 54 ans (p=0.02)
–Habitude de prendre en charge seul EP après sortie hôpital (p=0.07)
• 48% des MT pensent que AOD faciliteront cette PEC
ambulatoire
• En cas de PEC ambulatoire, 85% MT souhaitent PEC
collaborative avec consultation précoce à J7
2ème enquête: Motifs de refus de PEC ambulatoire EP
31.7% MT opposés à PEC ambulatoire car:
Si refus de prise en charge
ambulatoire, raisons
invoquées
Peur d'augmentation de la
charge de travail
15,4 (8/52)
Pathologie trop grave
55,8 (29/52)
Risque hémorragique
55,8 (29/52)
Difficulté de joindre un
médecin hospitalier
19,2 (10/52)
Mauvaise coordination villehôpital
19,2 (10/52)
Conclusion
• En Languedoc Roussillon
– La MTEV est prise en charge de façon collaborative entre
MT et spécialiste des maladies vasculaires
– MV: acteur incontournable de la PEC de la MTEV
– PEC de la TVP est ambulatoire tandis que les EP sont
hospitalisées mais sous réserve d’une organisation
adéquate, MT favorables à PEC ambulatoire… si tant ai
qu’elle soit possible
• Enquête en cours au niveau national pour déterminer
parcours de soins de la TVP et de l’EP du point de vue du MT
Merci de votre attention…