Le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)

2e année résidanat
Dr Djeghri. Y
LE SYNDROME RESPIRATOIRE AIGU SEVERE (SRAS)
PLAN :
 Introduction
 Agent infectieux et transmission
 Épidémiologie
 Diagnostic :
- Clinique
- Biologie
- Virologie
- Radiologie
 Traitement
A) INTRODUCTION ;
Le syndrome respiratoire aigu sévère lié au coronavirus (SRAS) est une pneumonie due au
virus SARS-CoV de la famille des coronavirus. Il est apparu pour la première fois en Chine en
novembre 2002, et a provoqué une épidémie en mai 2003.
B) AGENT INFECTIEUX ET TRANSMISSION ;
Le SRAS est une maladie infectieuse causée par un virus appartenant à la famille des
coronavirus, le Sars-CoV. Le réservoir animal du coronavirus du SRAS a été identifié comme
étant une chauve-souris insectivore. L’hôte intermédiaire qui a permis le passage du virus à
l’homme est la civette palmiste masquée, animal sauvage vendu sur les marchés et consommé
au sud de la Chine.
Le SRAS peut être transmis par différentes voies à l’être humain ; toutefois, seul le premier
mode de transmission mentionné ci-après est avéré :
− Inhalation de gouttelettes contaminées (toux, éternuements, manipulation d’échantillons
liquides en laboratoire) ;
− Contact avec du sang ou des sécrétions provenant de la personne infectée (selles, urine,
vomissures, sueur, sperme) c.-à-d. transmission par les muqueuses ou des lésions cutanées ;
− Ingestion d’eau ou d’aliments souillés par des matières fécales ou des sécrétions nasales.
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Le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)
Le SRAS est transmissible de personne à personne. On ignore toutefois à partir de quelle
quantité de virus l'infection se déclenche.
Durant la dernière épidémie, les membres du personnel médical et soignant ainsi que les
proches ayant eu des contacts étroits avec les personnes infectées (moins de 1 m) ont été les
plus touchés. Dans de très rares cas, une personne malade appelée « super contaminateur » a
transmis le SRAS à de nombreuses autres personnes.
Jusqu’ici, rien ne prouve que le SRAS-CoV ait été transmis par des marchandises ou des
produits en provenance de régions présentant des foyers d’infection.
C) ÉPIDÉMIOLOGIE :
Entre novembre 2002 et mai 2004, 8100 personnes ont été contaminées à travers le monde,
dans 32 pays différents. L’épidémie s’est surtout propagée en Chine et à Hong Kong, où plus
de 80 % des cas ont été enregistrés. La part moyenne de décès parmi les cas connus de SRAS
s’élève à 11 %, toute tranche d’âge confondue. Chez les malades de plus de 65 ans, 50 %
n’ont pas survécu.
Depuis mi-2004, aucun nouveau cas de SRAS n’a été signalé. Il ne faut toutefois pas exclure
l’éventualité que les Coronavirus puissent à nouveau passer de l’animal à l’homme.
D) DIAGNOSTIC :
Le diagnostic d’une infection par le SARS-CoV repose sur l’examen clinique, les signes
radiologiques et le fait d'avoir voyagé dans un pays où le virus a été détecté.
1) Clinique :
Les signes initiaux de l’infection ne sont pas spécifiques et ce diagnostic reste un diagnostic
d’exclusion. Le symptôme le plus habituel du syndrome respiratoire aigu sévère est une fièvre
supérieure à 38 °C apparaissant assez brutalement après une période d’incubation de 2 à 10
jours. Cependant, cette fièvre peut être absente au début de la maladie ou chez des patients
porteurs d’une autre pathologie altérant les réactions fébriles. La fièvre peut être associée à des
frissons, myalgies, malaise général, céphalées. La symptomatologie initiale ressemble surtout à
un tableau de pneumopathie atypique. Une toux productive, une dysphagie douloureuse, des
nausées et vomissements sont plus rares. La diarrhée a été un symptôme fréquent dans un
foyer épidémiologique rapporté à Hong-Kong mais semble rare dans les autres groupes qui ont
été décrits. L’auscultation pulmonaire peut trouver des râles inspiratoires au niveau des bases,
mais il n’existe habituellement pas de sibilance.
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Le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)
De nombreux tableaux atypiques ont été décrits : patients apyrétiques, patient avec une
diarrhée, mais sans signe pulmonaire. Ces formes atypiques constituent une menace pour les
malades, le personnel hospitalier et les proches. L’OMS a donc défini précisément les critères
de cas probable de syndrome respiratoire aigu sévère : une fièvre supérieure à 38 °C associée
à des signes d’atteinte respiratoire basse (toux, dyspnée, gêne respiratoire ...etc.) survenant
chez une personne en provenance d’un pays ou d’une zone où une transmission active du
SARS-CoV a été décrite ou chez une personne travaillant (ou ayant travaillé) dans un
laboratoire manipulant (ou ayant manipulé) du SARS-CoV (quelle que soit sa localisation
géographique).
2) Biologie :
Sur le plan biologique, de nombreuses anomalies hématologiques ont été rapportées au cours
de l’évolution de la maladie. Une lymphopénie est présente chez 98 % des patients avec les
taux les plus bas observés au cours de la deuxième semaine d’évolution et une normalisation
au cours de la troisième semaine. Cependant, dans 30 % des cas, la lymphopénie persistait à
la cinquième semaine d’évolution. À la phase initiale de la maladie, les taux de CD4 et CD8
pouvaient être abaissés. Selon certaines études, des taux bas de CD4 et CD8 seraient un
facteur de mauvais pronostic. Une leucopénie transitoire a été rapportée chez 64 % des
patients au cours de la première semaine de la maladie. Cependant, chez 61 % des malades,
une leucocytose était retrouvée au cours des deuxième et troisième semaines d’évolution. Une
neutrophilie est observée dans 82 % des cas, probablement liée au traitement par corticoïdes.
Une thrombocytopénie relative spontanément résolutive a été retrouvée chez 55 % des
patients. Aucune hémorragie grave n’a été observée. Le reste du bilan biologique montre une
élévation des LDH, des ASAT et ALAT et de la créatine-kinase. Les taux élevés de LDH et de
transaminases peuvent être secondaires au traitement par la ribavirine. Cependant, dans
certaines études, le taux élevé de LDH est rapporté comme étant un facteur de mauvais
pronostic. Enfin, les D-Dimères peuvent être élevés et le TCA allongé chez un nombre
important de patients.
3) Diagnostic virologique :
Actuellement, le diagnostic de syndrome respiratoire aigu sévère ne peut être posé qu’après
avoir éliminé les autres causes de pneumonie grâce aux méthodes directes de recherche des
agents habituellement responsables de pneumonie. Rétrospectivement, le diagnostic
sérologique peut éventuellement permettre de reconsidérer certains cas difficiles. En 2004,
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Le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)
différentes méthodes virologiques de diagnostic du SRAS avaient été validées par l’OMS.
Depuis, les laboratoires pharmaceutiques ont développé d’autres tests ou ont affiné la
sensibilité et la spécificité de tests existants, mais en l’absence de résurgence épidémique, ces
tests n’ont pas été validés pour une infection par le SARS-CoV. Les outils diagnostiques qui
sont décrits ici sont ceux qui avaient été validés par l’OMS.
a) Diagnostic direct :
Le diagnostic virologique repose sur la mise en évidence du virus SARS-CoV à partir de
prélèvements nasaux, pharyngés, d’expectorations, d’aspirations endo-trachéales, de sang, de
selles ou d’urines par RT-PCR ou culture virale. L’excrétion du virus SARS-CoV est assez faible
au début de la maladie, elle est maximale environ 10 jours après le début des signes cliniques.
Le virus est alors retrouvé dans les sécrétions respiratoires et dans les selles. Une étude
portant sur l’utilité clinique des différents tests diagnostiques a montré que l’ARN du SARS-CoV
était détecté par RT-PCR dans les sécrétions naso-pharyngées chez seulement 32 % des
patients à la phase initiale et dans 68 % des cas 14 après le début des signes cliniques (Peiris,
Lancet 2003). Une analyse quantitative a montré que la charge virale atteint son maximum 10
jours après le début des signes cliniques. L’ARN viral est détecté dans les selles chez 98 % des
patients plus tardivement au cours de la maladie (vers le 14 e jour) et dans les urines après le
15e jour. Les tests de RT-PCR restent actuellement assez peu sensibles et il est fortement
conseillé de multiplier les examens d’échantillons naso-pharyngés pour améliorer la valeur
prédictive du test. Un test de RT-PCR négatif n’exclut pas le diagnostic de SRAS : les
échantillons peuvent avoir été prélevés à un moment où la charge virale était trop faible pour
être détectée par les tests de laboratoires disponibles.
La présence du virus peut être mise en évidence en inoculant des cultures cellulaires (cellules
Vero) à partir d’échantillons de selles, de sang ou de sécrétions respiratoires. Une fois le virus
isolé, il faut utiliser d’autres tests (immunofluorescence par exemple) pour identifier le SARSCoV. L’isolement du SARS-CoV en culture cellulaire doit être réalisé au minimum dans un
laboratoire de niveau de sécurité BSL3. Des résultats de culture cellulaire négatifs n’excluent
pas le diagnostic de syndrome respiratoire aigu sévère, pour les mêmes raisons que dans les
cas de RT-PCR négative.
b) Diagnostic sérologique :
Le diagnostic sérologique peut aider à reconsidérer des cas de pneumopathie non identifiée.
Un test ÉLISA permet de détecter de façon fiable un mélange d’IgG et d’IgM dans le sérum de
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patients infectés vers le 21e jour après le début des signes cliniques. Plusieurs tests
d’immunofluorescence nécessitant l’utilisation de cellules infectées par le SARS-CoV fixées sur
lames permettent de détecter des anticorps de patients (IgG, IgM ou les deux). Ces tests sont
positifs aux environs du 10e jour après le début de la maladie, des résultats quantitatifs peuvent
être rendus en utilisant des dilutions en séries des sérums de patients. Un test de neutralisation
a été développé qui évalue et quantifie la capacité de neutralisation des sérums de patients. Ce
test impose de travailler dans un laboratoire de niveau de confinement BSL3.
4) Radiologie :
L’imagerie radiologique occupe une place importante dans le diagnostic initial de syndrome
respiratoire aigu sévère puis dans le suivi de l’efficacité du traitement. Les images les plus
typiques comportent une localisation périphérique prédominante, des opacités alvéolaires
unilatérales et focales progressant sous traitement vers une atteinte unilatérale multifocale ou
bilatérale. Il n’existe ni excavation, ni adénopathie, ni épanchement pleural. Le scanner
thoracique est un examen complémentaire qui permet en général de préciser les signes de
pneumopathie sévère.
E) TRAITEMENT :
Le traitement d’une infection par le SARS-CoV est symptomatique. Une antibiothérapie peut
être administrée tant que les causes bactériologiques de pneumonie n’ont pas été éliminées.
Une oxygénothérapie doit être envisagée en fonction de la désaturation. La corticothérapie doit
être envisagée en fonction du risque de Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA). La
prescription de ribavirine, antiviral utilisé au cours de l’épidémie de 2003, est remise en question
en raison des nombreux effets secondaires et de leur gravité potentielle.
L’isolement des patients et la protection du personnel soignant et des proches des patients font
partie intégrante du traitement puisqu’il s’agit d’une maladie transmissible par contact direct.
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