Pot-Pourri dans l`asthme

Pot-pourri dans l’asthme
Stéphane Delisle, Philosophiæ doctor PhD, FCCM
Conseiller cadres aux services multidisciplinaires, HSCM,
Professeur associé de la faculté de médecine du département
universitaire de médecine de famille et de médecine d’urgence, UdeM
Proposition de définitions et de critères diagnostiques
Asthme éosinophilique
Asthme
Éosinophilie :
– Éosinophilie sanguine > 0,5 × 109/l
– Éosinophilie dans les crachats > 3 %
Asthme hyperéosinophilique
Asthme
Hypereosinophilie :
– Éosinophilie sanguine > 1 × 109/l (surtout si > 1,5 × 109/l
– Éosinophilie dans le lavage bronchoalvéolaire (BAL) > 25 % (surtout si > 40 %)
– Éosinophilie dans les crachats d’environ 40 %
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Cottin V et al., abstract 1685, actualisé
Contrôle clinique de l’asthme
Niveau de contrôle symptomatique de l’asthme
Au cours des 4 dernières semaines, le patient a-t-il eu :
– des symptômes diurnes > 2/semaine ?
☐ oui
☐ non
– au moins un réveil nocturne dû à son asthme ?
☐ oui
☐ non
– besoin de prendre un traitement symptomatique > 2/semaine ? ☐ oui
☐ non
☐ oui
☐ non
– une limitation de ces activités en raison de son asthme ?
Bien contrôlé
Partiellement
contrôlé
Non contrôlé
Aucun
1 ou 2
3 ou 4
➜ La fonction respiratoire n’est plus un élément du contrôle
guidant la stratégie thérapeutique.
En revanche, elle doit continuer à être monitorée
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Reddel H et al., symposium, session 66, présentation 377, actualisée
Nouvel algorithme thérapeutique
Diagnostic
Contrôle des symptômes et des facteurs de risque
(y compris la fonction respiratoire)
Technique d’utilisation de l’inhalateur et observance
Choix du patient
Symptômes
Exacerbations
Effets indésirables
Satisfaction du patient
Fonction pulmonaire
Traitements pharmacologiques
Stratégies non pharmacologiques
Traitements des facteurs de risque
Étape 5
Étape 4
Étape 3
Premier
choix
Étape 1
Étape 2
Faibles doses quotidiennes de CSI
Options
thérapeutiques
Traitement
de secours
Envisager de
faibles doses
de CSI
LTRA, CSI intermittente
BACA à la demande
Faibles doses
de CSI et de
BALA
Doses modérées à
fortes de CSI
ou faibles doses
de CSI et de LTRA
Doses
modérées
à fortes
de
CSI/BALA
Ou fortes doses
de CSI + LTRA
Adresser po
ur traitement
complé–
mentaire
par anti-IgE
(stratégie
privilégiée)
Ou ajouter de
faibles doses
de CSO
BACA ou faibles doses
de CSI/formotérol à la demande
CSI : corticothérapie inhalée ; CSO : corticoïdes oraux ; BACA : β2-agonistes de courte durée d’action ;
BALA : β2-agonistes de longue durée d’action
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Reddel H et al., symposium, session 66, présentation 377, actualisée
Courbes ROC
Asthme sévère
1,0
1,0
0,8
0,8
Sensibilité
Sensibilité
Asthme léger à modéré
0,6
0,4
Source de la courbe
ASC (IC95)
NO expiré
0,81 (0,73-0,89)
Éosinophiles sanguins 0,87 (0,61-0,94)
IgE (total)
0,68 (0,59-0,78)
Ligne de référence
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
1,0
Source de la courbe
ASC (IC95)
NO expiré
0,82 (0,75-0,89)
Éosinophiles sanguins 0,79 (0,72-0,86)
IgE (total)
0,66 (0,57-0,74)
Ligne de référence
0,0
0,2
Spécificité
0,4
0,6
0,8
Spécificité
Cut-off
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
VPP (%)
VPN (%)
0,26 × 109/l
69
85
71
84
NO expiré
24 ppb
81
69
58
88
IgE (total)
73 kU/l
65
68
52
79
Éosinophiles sanguins
1,0
VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après G. Westerhof G et al., abstract P2053, actualisé,
et Kanemitsu Y et al., abstract P2043, actualisé
Eur Respir J 2014;43:343-373
Curr Opin Pulm Med 2014;20:87-94
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
Mepolizumab
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
Mepolizumab
Lancet 2012;380:651-659
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
Réduction des exacerbations
Nombre cumulé d’exacerbations
250
200
≈ 50 %
150
100
50
0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
Semaines
Mépolizumab 75 mg i.v.
La Lettre du Pneumologue
Mépolizumab 100 mg s.c.
Placebo
ERS 2014 - D’après Ortega HG et al., abstract 2906, actualisé,
et Bel E et al., abstract 2907, actualisé
Mepolizumab
ERJ Express. March 23, 2014
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
Évolution de la consommation
de corticoïdes depuis l’inclusion (%)
Diminution médiane des corticoïdes oraux
pendant l’étude
40
Phase
de maintien
20
0
-20
Dose
optimisée
-40
*
-60
-80
0
4
8
12
16
20
24
Semaines
* p = 0,007
La Lettre du Pneumologue
Mépolizumab 100 mg s.c.
Placebo
ERS 2014 - D’après Ortega HG et al., abstract 2906, actualisé,
et Bel E et al., abstract 2907, actualisé
Évolution du VEMS après 16 semaines de traitement
Changement médian du VEMS
par rapport à l’inclusion
0,4
0,3
0,2
0,1
0,0
Inclusion
S4
Reslizumab 0,3 mg/kg (n = 103)
La Lettre du Pneumologue
S8
S12
Reslizumab 3,0 mg/kg (n = 103)
S16
Placebo (n = 105)
ERS 2014 - D’après Bjermer L et al., abstract P299, actualisé
Évolution du score ACQ après 16 semaines
de traitement
0,0
Placebo
Score ACQ
n = 103
Reslizumab 0,3 mg/kg
Reslizumab 3,0 mg/kg
n = 101
n = 101
-0,2
-0,4
– 0,49
-0,6
– 0,73
– 0,85
-0,8
-1,0
La Lettre du Pneumologue
Δ = 0,24
p = 0,0329
Δ = 0,36
p = 0,0014
ERS 2014 - D’après Bjermer L et al., abstract P299, actualisé
Omalizumad
Curr Opin Pulm Med 2014;20:87-94
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
Pourcentage de patients n’ayant pas eu
d’exacerbations à 1 an
80
69,9
Patients (%)
67,0
60
47,7
47,3
40
20
0
Tous les patients
Patients sous CSI à l’inclusion
Omalizumab (n = 88)
Placebo (n = 88)
CSI : corticothérapie inhalée
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Busse W et al., abstract P3485, actualisé, Kasujee I et al.,
abstract P3479, actualisé, et Bousquet J et al., abstract P3483, actualisé
Taux annuel d’exacerbations
cliniquement significatives
Réduction des exacerbations chez les répondeurs
à l’omalizumab comparativement aux répondeurs
au placebo et aux non-répondeurs à l’omalizumab
(GETE à la 16e semaine)
Δ 67 %
p < 0,0001
Δ 51 %
p < 0,01
1,5
1,47
1,00
1,0
0,49
0,5
0,0
Répondeurs
à l’omalizumab
Répondeurs au
placebo
Non-répondeurs
à l’omalizumab
GETE : évaluation globale de l’efficacité du traitement
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Busse W et al., abstract P3485, actualisé, Kasujee I et al.,
abstract P3479, actualisé, et Bousquet J et al., abstract P3483, actualisé
Omalizumad
Curr Opin Pulm Med 2014;20:87-94
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
La VITAMINE D réduit l’inflammation dans l'asthme sévère
• Les globules blancs de personnes asthmatiques présentent des
niveaux plus élevés d'IL-17A que ceux des patients non
asthmatiques
• Les globules blancs de personnes asthmatiques résistantes aux
stéroïdes présentent les niveaux les plus élevés d'IL-17A.
• Le traitement des globules blancs par la vitamine D réduit la
production d'IL-17A
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
Tiotropium
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
Thermoplastie
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé
Thermoplastie
J Int Med Res 2011;39:10-22
Eur Respir J 2014;43:343-373
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014Eur Respir J 2014;43:343-373 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx
actualisé
Conclusion
Recommandations ATS/ERS 2014
Eur Respir J 2014;43:343-373
La Lettre du Pneumologue
ERS 2014 - D’après Xxxxx. et al., abstr. xxx actualisé