demence_RAPPEL METHODE DEMENCE ALZHEIMER
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o Il est recommandé • benl~C6" de poser le dia- gnostic de la maladie d'AlzheiQ'ler dès les premiers symptômes, grâce à une évaluation cognitive approfondie, réalisée de préférence dans le cadre d'une consultation mémoire spécialisée. Le diagnostic et la prise en charge de la maladie d'Alzheimer nécessitent des compétences pluridisciplinaires. Le médecin traitant est le pivot de l'organisation des soins centrés sur le patient. o DIAGNOSTIC L'évaluation initiale repose sur un entretien avec le patient et un accompagnant: antécédents médicaux personnels et familiaux, traitements antérieurs et actuels, niveau d'éducation, activité professionnelle, histoire de la maladie, changement de comportement du sujet retentissement des troubles sur les activités quotidiennes. • Une évaluation cognitive globale standardisée est recommandée à l'aide du Mini Mental Status Examination(MMSE) et d'autres tests (épreuve de rappel des 5 mots ...).Le retentissement des troubles cognitifs sur les activités de la vie quotidienne doit être apprécié par différentes échelles comme l'IADL (Instrumental Activities of Daily Living). Une évaluation thymique et comportementale est nécessaire: l'entretien doit rechercher une dépression, des troubles affectifs, comportementaux ou psychiatriques. L'examen clinique doit apprécier l'état général (poids) et cardio-vasculaire, le degré de vigilance, les déficits sensoriels et moteurs. Si cette première évaluation est en faveur d'un déclin cognitif. un diagnostic et une prise en charge conjointes par le médecin traitant et le spécialiste sont recommandés. S'il persiste un doute ou des atypies, un examen neurologique, neuropsychologique et psychiatrique approfondi doit être réalisé. • Des examens paracliniques peuvent être nécessaires: biologiques à la recherche d'une autre cause aux troubles cognitifs, imagerie cérébrale systématique pour toute démence de découverte IMPACT www.impactmedecine.fr RÉF.: FI683 - Recommandations de la HAS pour le diagnostic et la prise en charge de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées (mars 2008). - Quelle place pour les médicaments anti-Alzheimer dans la prise en charge des patients? (sept. 2007). - La ré-évaluation des médicament anti-Alzheimer (sept. 2007). AL&M"inf~- f} Quels que soient l'âge et le stade de la maladie (hormis le stade très sévère), un traitement spécifique doit être envisagé chez un patient atteint de maladie d'Alzheimer diagnostiquée. récente, analyse du LCRpour les présentations cliniques atypiques inquiétantes et/ou rapidement évolutives ... f) PRISE EN CHARGE 8 Le suivi recommandé est pluridis plinaire, piloté par le médecin traita en collaboration avec un neurologUi un gériatre ou un psychiatre. Diagnostic et traitement spécifique de la maladie d'Alzheimer Evaluation initiale - Entretien avec le patient et un accompagnant - Evaluationcognitive globale standardisée: MMSE,épreuve des 5 mots... - Retentissement sur les activités quotidiennes: échelle IADL - Evaluation thymique et comportementale - Examen clinique Instauration d'un traitement spécifique Quels que soient l'âge et le stade de la maladie (hormis le stade très sévère), un 1 traitement spécifique doit être envisagé Si déclin cognitif dès l'annonce du diagnostic. Il ne peut Examensparacliniquessi nécessaires être instauré que par un neurologue, un gériatre ou un psychiatre. Si maladie d'Alzheimer diagnostiquée On peut proposer: au stade léger (MMSE Suivi pluridisciplinaire,piloté par le médecin traitant avec un neurologue,un gériatre ou un psychiatre > 20), un inhibiteur de la cholinestérase (donépézil, galantamine ou rivas1 tigmine); au stade modéré (1 0 < MMSE Traitement spécifique dès l'annonce du diagnostic, selon la sévérité de la maladie < 20), un inhibiteur de la cholinestérase (traitement institué à la dose minimale efficace; posologie augmentée ou un anti-glutamate (mémantine); au progressivement jusqu'à la dose maximale préconiséeet tolérée) stade sévère (MMSE < 10), un antigluta mate. Un ECGest recommandé avant la prescription d'un inhibiteur de la choStade léger Stademodéré Stade sévère linestérase chez les patients ayant des (MMSE> 20) (10 < MMSE< 20) (MMSE< 10) antécédents cardiaques. Inhibiteur de la Inhibiteur de la Anti-glutamate Ces traitements sont institués à la dose cholinestérase cholinestérase (mémantine) (danépézil, galantamine, au anti-glutamate minimale. La posologie est augmentée galantamine LP ou (mémantine) progressivement jusqu'à la dose maxirivastigmine) male préconisée et tolérée. Le patient est revu à un mois pour évaluer la toléPrise en charge psychologique,sociale et environnementale rance et ajuster la posologie. 1 Déclin cognitif rapide Suivi rapproché par le médecin traitant En cas de perte de MMSE;:: 3 points par (auminimum tous les 3 mois): an ou de modification comportemensurveillance/évaluation: poids.état nutritionnel. pouls, tension, co-morbidités,observance.tolérance et efficacité tale récente, rechercher une co-morbides traitements médicamenteux ou non dité, une douleur, une cause iatrogène, une modification de l'environnement un + Suivi par un spécialiste syndrome dépressif. (6 mois après le diagnostic et au minimum tous les ans) Arrêt du traitement spécifique Hormis les cas d'intolérance, l'arrêt des + Suivi standardisé tous les 6 mois traitements doit être envisagé au stade très sévère quand l'interaction avec le patient n'est plus évidente. - Agitation, désinhibition, anxiété, irri(effet délétère possible sur les fo Traitements des symptômes comportabilité: IRS. tions cognitives). tementaux et psychologiques - Agitation, déambulation, troubles du Actions non médicamenteuses po~ Les troubles du comportement procomportement alimentaire: trazodone bles: interventions sur la qualité de, ductifs ou dérangeants (cris, agita(ATU). orthophonie, stimulation cognitive, e> tion, agressivité, déambulation, irrita• Symptômes psychotiques sévères: cice physique, intervention de kinésitl bilité) sont à distinguer de ceux liés à antipsychotiques de dernière générarapeutes, psychomotriciens, ergothé une confusion ou un événement brutal. tion (clozapine, olanzapine, rispéridone), peutes ...soutien des aidants. Tous nécessitent un bilan somatique et uniquement chez les patients déjà sous doivent conduire à évaluer l'environneinhibiteur de la cholinestérase. Eviter les 8SUIVI ment voire à le modifier. neuroleptiques classiques (risque élevé Un suivi rapproché par le médecin tl • Agitation ou cris: proposer des interd'événements indésirables graves) . tant est nécessaire, au minimum tous 1 ventions non médicamenteuses pour • Patient douloureux: traitement antal3 mois. Il est recommandé de survei!, éviter le recours aux antipsychotiques gique avant d'envisager le recours à un et/ou d'évaluer le poids, l'état nutriti( ou autres sédatifs. Si ces mesures sont sédatif. nel.le pouls,la tension; les comorbi insuffisantes: envisager un traitement • Dépression: IRS et moclobémidJ'iP1dités; l'observance, la tolérance et l'e médicamenteux après évaluation de qués après diagnostic différentiel avec cacité des traitements (médicamentel son rapport bénéfice/risque. "apathie. Anticholinergiques à éyiter ou non). > FLORENCE ROSII 1 1---1---1 1 1 1 •.... LI1 N . Z UJ z LJ • UJ Q -w ::;: f0U ~ PR BRUNO DUBOIS chef de service de neurologie, la Pitié-Salpêtrière (Paris) (( Le médicament inscrit le patient dans une stratégie de prise en charge» Quelle est la place du médecin généraliste dans la prise en charge de la maladie d'Alzheimer? Ces recommandations de la HAS, tout comme le dernier Plan Alzheimer (20082012), font du médecin traitant un acteur essentiel du parcours de soin. Il s'agit d'assurer une continuité du parcours et de garantir des soins de qualité: priorité doit être donnée au maintien au domicile, souhaitée par la majorité des patients et de leur famille. Tout un dispositif de proximité doit donc être activé. En particulier, un « forfait Alzheimer» devrait être créé pour le médecin traitant, valorisant la diversité de ses missions: demande d'ALD, bilan annuel de santé, coordination du réseau de proximité, établissement d'un carnet de suivi ... L'optimisation du diagnostic demande une implication plus forte du médecin traitant. Le service médical des traitements spécifiques a été jugé important... En septembre dernier, la HAS ajugé que le service médical rendu par les quatre molécules disponibles dans le traitement spécifique de la maladie d'Alzheimer était «important», même si leurs effets restaient « modestes ». La HAS souligne ainsi J'intérêt de la médicalisation des patients. Car le médicament permet d'inscrire le patient dans une stratégie de prise en charge, En France, seuls 30 % des patients atteints d'Alzheimer sont traités. Quid des traitements troubles associés? des Plus de 80% de ces patients présentent des troubles neuropsychiatriques (apathie, dépression, agitation, troubles du sommeiL.) et/ou des troubles de la marche et de l'équilibre, qui accélèrent l'évolution de la maladie et la progression vers la dépendance. La prise en charge de ces troubles associés est importante. Il importe aussi de lutter contre la perte de poids des patients. et
