demence_RAPPEL METHODE DEMENCE ALZHEIMER

o Il est recommandé de poser le dia-
gnostic de la maladie d'AlzheiQ'ler dès
les premiers symptômes, grâce à une
évaluation cognitive approfondie, réa-
lisée de préférence dans le cadre d'une
consultation mémoire spécialisée.
8 Le suivi recommandé est pluridis
plinaire, piloté par le médecin traita
en collaboration avec un neurologUi
un gériatre ou un psychiatre.
•
benl~C6" AL&M"inf~-
f} Quels que soient l'âge et le stade de
la maladie (hormis le stade très sévère),
un traitement spécifique doit être envi-
sagé chez un patient atteint de maladie
d'Alzheimer diagnostiquée.
+ Suivi standardisé tous les 6 mois
Diagnostic et traitement spécifique
de la maladie d'Alzheimer
Evaluation initiale
-Entretienaveclepatient et unaccompagnant
- Evaluationcognitive globalestandardisée:MMSE,épreuvedes5 mots...
- Retentissement sur lesactivités quotidiennes: échelleIADL
-Evaluationthymique et comportementale
-Examenclinique
1
Si déclin cognitif
Examensparacliniquessinécessaires
1
Simaladie d'Alzheimer diagnostiquée
Suivipluridisciplinaire,piloté parlemédecintraitant avec
un neurologue,ungériatre ou un psychiatre
1
Traitement spécifique dès l'annonce du
diagnostic, selon la sévérité de la maladie
(traitement institué àladoseminimaleefficace; posologieaugmentée
progressivementjusqu'àladosemaximalepréconiséeet tolérée)
1---1---1
Stadesévère
(MMSE < 10)
Anti-glutamate
(mémantine)
(effet délétère possible sur les fo
tions cognitives).
Actions non médicamenteuses po~
bles: interventions sur la qualité de,
orthophonie, stimulation cognitive, e>
cice physique, intervention de kinésitl
rapeutes, psychomotriciens, ergothé
peutes ...soutien des aidants.
8SUIVI
Un suivi rapproché par le médecin tl
tant est nécessaire, au minimum tous 1
3 mois. Il est recommandé de survei!,
et/ou d'évaluer le poids, l'état nutriti(
nel.le pouls,la tension; les comorbi
tés; l'observance, la tolérance et l'e
cacité des traitements (médicamentel
ou non). > FLORENCE ROSII
Stademodéré
(10 < MMSE < 20)
Inhibiteur de la
cholinestérase
au anti-glutamate
(mémantine)
Stadeléger
(MMSE > 20)
Inhibiteur de la
cholinestérase
(danépézil, galantamine,
galantamine LP ou
rivastigmine)
1
Priseen charge psychologique,socialeet environnementale
1
Suivi rapproché par le médecin traitant
(auminimumtous les3 mois):
surveillance/évaluation:poids.état nutritionnel. pouls,
tension,co-morbidités,observance.tolérance et efficacité
destraitements médicamenteux ou non
1
+ Suivi par un spécialiste
(6 moisaprèslediagnosticet auminimumtous lesans)
1
- Agitation, désinhibition, anxiété, irri-
tabilité: IRS.
- Agitation, déambulation, troubles du
comportement alimentaire: trazodone
(ATU).
• Symptômes psychotiques sévères:
antipsychotiques de dernière généra-
tion (clozapine, olanzapine, rispéridone),
uniquement chez les patients déjà sous
inhibiteur de lacholinestérase. Eviter les
neuroleptiques classiques (risque élevé
d'événements indésirables graves) .
• Patient douloureux: traitement antal-
gique avant d'envisager le recours à un
sédatif.
• Dépression: IRS et moclobémidJ'iP1di-
qués après diagnostic différentiel avec
"apathie. Anticholinergiques à éyiter
récente, analyse du LCRpour les présen-
tations cliniques atypiques inquiétantes
et/ou rapidement évolutives ...
f) PRISE EN CHARGE
Instauration d'un traitement
spécifique
Quels que soient l'âge et le stade de la
maladie (hormis lestade très sévère), un
traitement spécifique doit être envisagé
dès l'annonce du diagnostic. Il ne peut
être instauré que par un neurologue, un
gériatre ou un psychiatre.
On peut proposer: au stade léger (MMSE
> 20), un inhibiteur de la cholinesté-
rase (donépézil, galantamine ou rivas-
tigmine); au stade modéré (1 0 < MMSE
< 20), un inhibiteur de la cholinestérase
ou un anti-glutamate (mémantine); au
stade sévère (MMSE < 10), un antiglu-
ta mate. Un ECGest recommandé avant
la prescription d'un inhibiteur de la cho-
linestérase chez les patients ayant des
antécédents cardiaques.
Cestraitements sont institués à la dose
minimale. La posologie est augmentée
progressivement jusqu'à la dose maxi-
male préconisée et tolérée. Le patient
est revu à un mois pour évaluer la tolé-
rance et ajuster la posologie.
Déclin cognitif rapide
En cas de perte de MMSE;:: 3 points par
an ou de modification comportemen-
tale récente, rechercher une co-morbi-
dité, une douleur, une cause iatrogène,
une modification de l'environnement un
syndrome dépressif.
Arrêt du traitement spécifique
Hormis les cas d'intolérance, l'arrêt des
traitements doit être envisagé au stade
très sévère quand l'interaction avec le
patient n'est plus évidente.
Traitements des symptômes compor-
tementaux et psychologiques
Les troubles du comportement pro-
ductifs ou dérangeants (cris, agita-
tion, agressivité, déambulation, irrita-
bilité) sont à distinguer de ceux liés à
une confusion ou un événement brutal.
Tous nécessitent un bilan somatique et
doivent conduire à évaluer l'environne-
ment voire à le modifier.
• Agitation ou cris: proposer des inter-
ventions non médicamenteuses pour
éviter le recours aux antipsychotiques
ou autres sédatifs. Si ces mesures sont
insuffisantes: envisager un traitement
médicamenteux après évaluation de
son rapport bénéfice/risque.
RÉF.: FI683
- Recommandations de la HAS pour le
diagnostic et la prise en charge de la
maladie d'Alzheimer et des maladies
apparentées (mars 2008).
- Quelle place pour les médicaments
anti-Alzheimer dans la prise en
charge des patients? (sept. 2007).
- La ré-évaluation des médicament
anti-Alzheimer (sept. 2007).
Le diagnostic et la prise en charge de
la maladie d'Alzheimer nécessitent
des compétences pluridisciplinaires. Le
médecin traitant est le pivot de l'organi-
sation des soins centrés sur le patient.
IMPACT
www.impactmedecine.fr
o DIAGNOSTIC
L'évaluation initiale repose sur un entre-
tien avec le patient et un accompagnant:
antécédents médicaux personnels et
familiaux, traitements antérieurs et
actuels, niveau d'éducation, activité
professionnelle, histoire de la maladie,
changement de comportement du sujet
retentissement des troubles sur les acti-
vités quotidiennes.
• Une évaluation cognitive globale stan-
dardisée est recommandée à l'aide du
Mini Mental Status Examination(MMSE)
et d'autres tests (épreuve de rappel des 5
mots ...).Le retentissement des troubles
cognitifs sur les activités de la vie quo-
tidienne doit être apprécié par différen-
tes échelles comme l'IADL (Instrumental
Activities of Daily Living). Une évalua-
tion thymique et comportementale est
nécessaire: l'entretien doit rechercher
une dépression, des troubles affectifs,
comportementaux ou psychiatriques.
L'examen clinique doit apprécier l'état
général (poids) et cardio-vasculaire, le
degré de vigilance, les déficits senso-
riels et moteurs.
Si cette première évaluation est en
faveur d'un déclin cognitif. un diagnos-
tic et une prise en charge conjointes par
le médecin traitant et le spécialiste sont
recommandés. S'il persiste un doute ou
des atypies, un examen neurologique,
neuropsychologique et psychiatrique
approfondi doit être réalisé.
• Des examens paracliniques peuvent
être nécessaires: biologiques à larecher-
che d'une autre cause aux troubles
cognitifs, imagerie cérébrale systémati-
que pour toute démence de découverte

•
PR BRUNO DUBOIS chef de service de
neurologie, la Pitié-Salpêtrière (Paris)
(( Le médicament
inscrit le patient dans
une stratégie de
prise en charge»
Quelle est la place du médecin
généraliste dans la prise en charge
de la maladie d'Alzheimer?
Ces recommandations de la HAS, tout
comme le dernier Plan Alzheimer (2008-
2012), font du médecin traitant un
acteur essentiel du parcours de soin. Il
s'agit d'assurer une continuité du par-
cours et de garantir des soins de qualité:
priorité doit être donnée au maintien
au domicile, souhaitée par la majorité
des patients et de leur famille. Tout un
dispositif de proximité doit donc être
activé. Enparticulier, un « forfait Alzhei-
mer» devrait être créé pour le médecin
traitant, valorisant la diversité de ses
missions: demande d'ALD, bilan annuel
de santé, coordination du réseau de
proximité, établissement d'un carnet
de suivi ...L'optimisation du diagnostic
demande une implication plus forte du
médecin traitant.
Le service médical des traitements
spécifiques a été jugé important...
Enseptembre dernier, laHASajugé que
le service médical rendu par les quatre
molécules disponibles dans le traite-
ment spécifique de la maladie d'Alzhei-
mer était «important», même si leurs
effets restaient « modestes ». La HAS
souligne ainsi J'intérêt de la médica-
lisation des patients. Car le médica-
ment permet d'inscrire le patient dans
une stratégie de prise en charge, En
France,seuls 30 %des patients atteints
d'Alzheimer sont traités.
Quid des traitements des
troubles associés?
Plus de 80% de ces patients présen-
tent des troubles neuropsychiatriques
(apathie, dépression, agitation, troubles
du sommeiL.) et/ou des troubles de la
marche et de l'équilibre, qui accélèrent
l'évolution de la maladie et la progres-
sion vers la dépendance. La prise en
charge de ces troubles associés est
importante. Il importe aussi de lutter
contre la perte de poids des patients.
•....
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