Demande de couverture de renouvellement d`un inhibiteur de la

RÉGIMES DE MÉDICAMENTS DU NOUVEAU-BRUNSWICK
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT VISANT L’INHIBITEUR DE LA CHOLINESTÉRASE
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION SPÉCIALE
NBAD - 2
New Brunswick Drug Plans / Régimes de médicaments du Nouveau-Brunswick
DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS
Date (JJ/MM/AAAA) :
Veuillez choisir le régime approprié :
q Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick
q Régime médicaments du Nouveau-Brunswick
Veuillez remplir toutes les sections requises aux fins de traitement rapide de la demande. Ce formulaire doit être
complété par un prescripteur.
Veuillez fournir les renseignements suivants pour appuyer votre demande de renouvellement de protection d’un inhibiteur
de la cholinestérase.
RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
Nom de famille du patient :
Prénom :
Numéro d’identification du régime
ou d’assurance-maladie :
Initiale:
Date de naissance
(JJ/MM/AAAA) :
Adresse :
Case postale :
Ville :
Code postal :
MMSE et FAST (indiquez les résultats des deux)
Résultat du MMSE : Date :
Résultat de la FAST :
Phase de la FAST Déficience fonctionnelle due à un déficit cognitif (et non physique)
4
5
6
7
Légère
Modérée
Grave
Date :
La personne a besoin d’aide pour effectuer les activités instrumentales de la vie quotidienne (ces dernières comprennent des tâches complexes comme la gestion des finances et de la prise de médicaments, le magasinage, la préparation de repas, la conduite, le ménage et l’utilisation du téléphone).
La personne remet les mêmes vêtements et a besoin d’aide pour effectuer des tâches de base de la vie quotidienne comme choisir des vêtements appropriés. La personne a besoin d’aide pour vivre dans la collectivité de façon autonome.
La personne a besoin d’une aide directe pour effectuer des activités de la vie quotidienne, en particulier pour s’habiller et se laver, en raison d’un déficit cognitif. La personne souffrira un jour d’incontinence urinaire et d’incontinence fécale. (Les activités de la vie quotidienne
consistent notamment à s’habiller, à se laver, à utiliser les toilettes, à se nourrir et à se déplacer.)
La personne ne parle plus et ne se déplace plus.
Très grave
(dernière phase)
Seuls les patients qui obtiennent un résultat de 4 ou 5 au FAST sont admissibles à la couverture des inhibiteurs de la cholinestérase.
Adapté de l’article « Functional Assessment Staging » de B. Reisberg paru en 1988 dans le Psychopharmacology Bulletin.
PREUVE DES BIENFAITS
Ce médicament a-t-il des
bienfaits pour le patient?
Seulement aux fins de réévaluation initiale. Les renseignements ne sont pas requis pour les
réévaluations annuelles subséquentes.
Veuillez fournir une description :
q OUI ou q NON
Quand faudra-t-il cesser
l’administration de l’inhibiteur de la
cholinestérase?
Les bienfaits peuvent être fondés sur le rapport du fournisseur de soins ou les tests cognitifs;
il faut prendre en compte les domaines cognitif, fonctionnel, comportemental et social.
• Si le résultat du MMSE < 10 OU que le résultat de la FAST est ≥ 6 (le patient n’est pas admissible à la couverture) OU
• Il n’y a aucune amélioration initiale de 3 à 6 mois après le début de la prise du médicament OU
• Les capacités fonctionnelles ou cognitives du patient se dégradent rapidement OU
• Déclin rapide sur l’échelle du MMSE (> 3 points en 6 mois) ou du la FAST
INHIBITEUR DE LA CHOLINESTÉRASE
Poursuite de la thérapie au moyen d’un inhibiteur de la cholinestérase et dose actuelle :
q Donepezil (Aricept® et produits génériques)
q Galantamine (Reminyl ER et produits génériques)
®
q Rivastigmine (Exelon® et produits génériques)
Posologie :
Posologie :
Posologie :
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
VEUILLEZ RETOURNER À :
Nom du demandeur :
Adresse du demandeur :
Numéro d’immatriculation (p. ex., CMCNB, AIINB, OPhNB, etc.):
Numéro de télécopieur :
Signature du demandeur :
Unité d’autorisation spéciale
Régimes de médicaments du
Nouveau-Brunswick
C.P. 690, 644, rue Main
Moncton (N.-B.) E1C 8M7
Renseignements : 1-800-332-3691
Télécopieur (local) : 506-867-4872
Télécopieur (sans frais) : 1-888-455-8322
Géré par Croix Bleue Medavie au nom du gouvernement du Nouveau-Brunswick
FORM-796F 05/14 v.2