Demande de couverture de renouvellement d`un inhibiteur de la

RÉGIMES DE MÉDICAMENTS DU NOUVEAU-BRUNSWICK
DEMANDE DE RENOUVELLEMENT VISANT L’INHIBITEUR DE LA CHOLINESTÉRASE
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AUTORISATION SPÉCIALE
New Brunswick Drug Plans / Régimes de médicaments du Nouveau-Brunswick
NBAD - 2
Veuillez choisir le régime approprié :
q Plan de médicaments sur ordonnance du Nouveau-Brunswick q Régime médicaments du Nouveau-Brunswick
Date (JJ/MM/AAAA) :
DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS
Veuillez remplir toutes les sections requises aux ns de traitement rapide de la demande. Ce formulaire doit être
complété par un prescripteur.
FORM-796F 05/14 v.2
RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR
Nom du demandeur :
Adresse du demandeur :
Numéro d’immatriculation (p. ex., CMCNB, AIINB, OPhNB, etc.):
Numéro de télécopieur :
Signature du demandeur :
VEUILLEZ RETOURNER À :
Unité d’autorisation spéciale
Régimes de médicaments du
Nouveau-Brunswick
C.P. 690, 644, rue Main
Moncton (N.-B.) E1C 8M7
Renseignements : 1-800-332-3691
Télécopieur (local) : 506-867-4872
Télécopieur (sans frais) : 1-888-455-8322
Géré par Croix Bleue Medavie au nom du gouvernement du Nouveau-Brunswick
Veuillez fournir les renseignements suivants pour appuyer votre demande de renouvellement de protection d’un inhibiteur
de la cholinestérase.
RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
Nom de famille du patient : Prénom : Initiale:
Numéro d’identication du régime Date de naissance
ou d’assurance-maladie : (JJ/MM/AAAA) :
Adresse :
Case postale : Ville : Code postal :
MMSE et FAST (indiquez les résultats des deux)
Résultat du MMSE : Date : Résultat de la FAST : Date :
Phase de la FAST Décience fonctionnelle due à un décit cognitif (et non physique)
4 Légère La personne a besoin d’aide pour effectuer les activités instrumentales de la vie quotidienne (ces dernières comprennent des tâches
complexes comme la gestion des nances et de la prise de médicaments, le magasinage, la préparation de repas, la conduite, le
ménage et l’utilisation du téléphone).
5 Modérée La personne remet les mêmes vêtements et a besoin d’aide pour effectuer des tâches de base de la vie quotidienne comme choisir des
vêtements appropriés. La personne a besoin d’aide pour vivre dans la collectivité de façon autonome.
6 Grave La personne a besoin d’une aide directe pour effectuer des activités de la vie quotidienne, en particulier pour s’habiller et se laver, en
raison d’un décit cognitif. La personne souffrira un jour d’incontinence urinaire et d’incontinence fécale. (Les activités de la vie quotidienne
consistent notamment à s’habiller, à se laver, à utiliser les toilettes, à se nourrir et à se déplacer.)
7 Très grave La personne ne parle plus et ne se déplace plus.
(dernière phase)
Seuls les patients qui obtiennent un résultat de 4 ou 5 au FAST sont admissibles à la couverture des inhibiteurs de la cholinestérase.
Adapté de l’article « Functional Assessment Staging » de B. Reisberg paru en 1988 dans le Psychopharmacology Bulletin.
INHIBITEUR DE LA CHOLINESTÉRASE
Poursuite de la thérapie au moyen d’un inhibiteur de la cholinestérase et dose actuelle :
q Donepezil (Aricept® et produits génériques) Posologie :
q Galantamine (Reminyl ER® et produits génériques) Posologie :
q Rivastigmine (Exelon® et produits génériques) Posologie :
PREUVE DES BIENFAITS
Ce médicament a-t-il des
bienfaits pour le patient?
q OUI ou q NON
Seulement aux ns de réévaluation initiale. Les renseignements ne sont pas requis pour les
réévaluations annuelles subséquentes.
Veuillez fournir une description :
Les bienfaits peuvent être fondés sur le rapport du fournisseur de soins ou les tests cognitifs;
il faut prendre en compte les domaines cognitif, fonctionnel, comportemental et social.
Quand faudra-t-il cesser
l’administration de l’inhibiteur de la
cholinestérase?
• Si le résultat du MMSE < 10 OU que le résultat de la FAST est ≥ 6 (le patient n’est pas admissible à la
couverture) OU
• Il n’y a aucune amélioration initiale de 3 à 6 mois après le début de la prise du médicament OU
• Les capacités fonctionnelles ou cognitives du patient se dégradent rapidement OU
• Déclin rapide sur l’échelle du MMSE (> 3 points en 6 mois) ou du la FAST