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PRESCRIPTION DES ANTICHOLINESTERASIQUES DANS LA MALADIE D’ALZHEIMER Diagnostic • Pas de dépistage dans la population générale • Si apparition de troubles cognitifs (déclin cognitif, mémoire, comportement) • Au cabinet : recueil des antécédents, évaluation cognitive (MMSE), évaluation fonctionnelle (ADL, IADL), éliminer une dépression (GDS, mini-GDS) • Examen clinique complet • Bilan biologique • Imagerie cérébrale : IRM cérébrale • Puis avis spécialisé et bilan neuro-psychologique • +/- si doute diagnostic PL, TEMP, TEP, DATscan, EEG, étude génétique, très rarement biopsie cérébrale Les différents stades de la maladie • Léger : MMSE>20 • Modéré : MMSE entre 10 et 20 • Sévère : MMSE < 10 Eliminer un diagnostic différentiel • • • • Démence à corps de Lewy Démence de la maladie de parkinson Dégénérescence lobaire fronto-temporale Démence vasculaire Prise en charge thérapeutique • ALD 15, PEC à 100% • Prise en charge médicamenteuse : les anticholinestérasiques et antiglutamate • Paramédical • Stimulation cognitive • Aide aux aidants • Aides à domicile (SSIAD, CLIC, réseau Alzheimer…) • Evaluation sociale et juridique Suivi • • • • • • Evaluation du patient Evaluation de l’aidant Evaluation environnementale Evaluation juridique et sociale Projet de vie Par le spécialiste : 6 mois après le diagnostic puis tous les ans Les anticholinestérasiques • Inhibiteurs de l’anticholinestérase • Augmentation de l’acétylcholine au niveau cérébral • 3 médicaments : donézépil (Aricept), galantamine (Reminyl) et rivastigmine (Exelon) • Commercialisation depuis la fin des années 1990 • Prescription initiale par neurologue, gériatre ou psychiatre • Renouvellement pour 1 an par le médecin généraliste • Indication : maladie d’Alzheimer des formes légères à modérément sévère • Coût : de 1.5 euros à 3.2 euros par jour soit de 500 à 1000 euros par an Effets indésirables • • • • • • • Digestifs Neuro-psychiatriques Cardiologiques Incontinence urinaire Hypersudation Interactions médicamenteuses +++ Conséquenses graves : chutes, fractures En faveur d’un traitement par anticholinestérasiques : • La collaboration Cochrane a réalisé en 2012 une revue de la littérature et a inclus 10 études • Elle a conclus que les anticholinestérasiques avaient une efficacité modérée mais significative • Pas de différence entre les 3 traitements • Peut-être moins d’effets secondaires avec le donézépil par rapport à la rivastigmine En défaveur d’un traitement par anticholinestérasiques • Problèmes de méthodologie des études : fort pourcentage de sorties d’étude, étude réalisée souvent sur 6 mois, évaluation à partir de critères intermédiaires, taille observée des effets limitée • En 2007, la HAS donnait un SMR important aux anticholinestérasiques mais une ASMR à IV soit mineure • En 2011, réévaluation par la commission de transparence de la HAS qui donne un SMR mineur aux anticholinestérasiques En défaveur d’un traitement par anticholinestérasiques (suite) • Ne retarde pas l’évolution de la maladie à long terme • Ne retarde pas l’entrée en institution • Ne retarde pas la perte d’autonomie • N’améliore pas la qualité de vie En conclusion • Environ 10% des patients sous donézépil seraient répondeurs au traitement • Effet seulement sur quelques mois • Prédominant sur les troubles cognitifs et non les troubles du comportement • Pas de possibilité de prédire quels seront les patients répondeurs • Des effets indésirables potentiellement graves voire mortels • Mais du fait de l’existence d’un traitement : meilleure prise en charge globale ( suivi…) Prescrire ou ne pas prescrire ? A vous de choisir : évaluer le rapport bénéfice/risque +++ Place importante des possibilités thérapeutiques non médicamenteuses. Traitement des facteurs de risque !!! Bibliographie • Cholinestérase inhibitors for Alzheimer’s disease (Review) The Cochrane Collaboration 2012 • Psychol Neuro Psychiatric Vieil 2010 vol n°8, 2/06/2010 • HAS bon usage des médicaments 2007 • HAS maladie d’Alzheimer et maladies apparentées : diagnostique et prise en charge 2011 • Revue prescrire novembre 2012 tome 32 n°349 (pharmacovigilance Limoges) • Revue prescrire novembre 2012 tome 32 n°350 • Revue prescrire juin 2011 tome 31 n°332 • Revue prescrire mars 2008 tome 32 n°293 • Revue prescrire novembre 2007 tome 27 n°285 (pharmacovigilance Toulouse + Caen) • BMJ du 04/08/2005 Cholinestérase inhibitors for patients with Alzheimer’s disease : systematic review of randomised clinical trials
