these pour le diplome d

UNIVERSITE PARIS EST CRETEIL
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
******************
ANNEE : 2015
N° :
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Gynécologie Médicale
-----------Présentée et soutenue publiquement le : 18 septembre 2015
à : CRETEIL (PARIS EST CRETEIL)
-----------Par Alice SEROKA-VANHOVE
Née le 19.01.1986 à Paris XIV
------------TITRE :
Evaluation de la maturation in vitro des ovocytes chez des patientes ayant un antécédent
de chimiothérapie ABVD (Adriamycine/Bleomycine/Vinblastine/Dacarbazine) pour un
lymphome de Hodgkin.
PRESIDENT DE THESE :
M. Michaël GRYNBERG
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
MME. Charlotte SONIGO
Signature du
Président de thèse
Cachet de la bibliothèque
universitaire
REMERCIEMENTS :
Aux membres du jury
A mon Président de thèse, Monsieur le Professeur Michaël Grynberg pour m’avoir proposé
ce sujet de thèse passionnant. Je te remercie de m’avoir initiée à la préservation de la
fertilité et de m’avoir si bien accueillie dans ton service. Grâce à toi j’ai pu concilier vie
professionnelle et privée, et profiter de l’arrivée de mon fils en toute sérénité.
A ma directrice de thèse, Charlotte Sonigo, pour m’avoir si bien encadrée et guidée lors de
ce travail. Je te remercie pour ta patience, ta délicatesse, ton efficacité et ton sens de la
pédagogie. Tu m’as beaucoup appris lors de ce travail, non seulement dans le domaine de la
préservation de la fertilité, mais également sur les principes du raisonnement scientifique.
Je te souhaite beaucoup de bonheur avec ta petite Emma.
A Madame le Professeur Sophie Christin-Maitre, pour avoir accepté avec tant de gentillesse
de participer au jury de ma soutenance de thèse.
A Monsieur le Professeur Nicolas Boissel, pour avoir accepté de participer au jury de ma
thèse, m’offrant ainsi l’expertise d’un spécialiste des hémopathies malignes.
A tous mes maîtres d’internat, pour m’avoir transmis leurs connaissances théoriques
et pratiques : Dr Patrick Vigé, Pr Philippe Bouchard, Pr Sophie Christin-Maitre, Dr JeanNoël Botto, Pr Jean-Pierre Lefranc , Pr Dominique De Ziegler, Dr Robert Wainer, Pr JeanNoël Hugues, Pr Irène Netchine,
A mes anciens chefs de cliniques et praticiens hospitaliers :
Juliette Laperelle, Aigline Paternostre, Etienne Richer, Frederic Chadeyron, Emmanuelle
Laroche, Thao Bui, Bruno Donadille, Nathalie Bourcigaux, Bruno Fève, Pierre Oger,
Clémence Gout, Claire Basile, Betty Lauratet, Eugénie Guillot, Frederique Renouvel, Patricia
Rerolle, Vanessa Gayet, Anne Marszalek, Blandine Boquet, Claire Gaucher, Héloise
Gronier, Céline Muratorio, Céline Meynant, Marc Bailly, Antoine Torre, Bénédicte Paillusson
Clémence Roche, Isabelle Cédrin-Durnerin, Frederic Brioude, Muriel Houang, Marie-Noëlle
Dufourg, Eloïse Giabicani…et tous ceux que j’ai pu oublier.
2
A mes co-internes, auprès desquels j’ai vécu tant de choses:
Alice, Isabelle, Asma, Souhad, Lise, Pierre-Antoine, Marion, Hélène, Marine, Najet, Julie,
Géraldine, Guillaume, Mehdi, Sarah, Jennifer, Lise, Ilan, Nelly, Slim, Sophie, Laura, Aurore,
Aurélie, Elise, Jennifer, Bénédicte, Olivia et Erika.
Aux sages femmes, infirmières et aide soignantes qui m’ont accompagnée pendant
mon cursus.
A mes guides pendant toutes ces années :
Géraldine Dray et Méryl Toledano pour m’avoir guidée dans mes choix depuis la P1, vos
conseils, toujours avisés, m’ ont permis de faire les bons choix dans ma vie professionnelle
et personnelle.
A mes amis qui m’ont soutenu pendant tout mon parcours :
A Ophélie, nous avons pris des chemins différents et pourtant nous avons tant de points
communs. Ta pugnacité et ton optimisme m’impressionnent. Je te souhaite réussite et
bonheur en France ou ailleurs.
A Julie, en plus de notre amitié, nous partageons cette date du 9 juin 2014 qui a bouleversé
nos vies ! Merci pour ton écoute et tes conseils.
A Ruben et Mathieu, pour cette amitié de longue date, nos week-ends en Normandie et nos
vacances au ski m’ont permis de déconnecter et de faire de vraies pauses pendant toutes
ces années!
A Aurélia, pour ton empathie, ton écoute et ton humour! Tu as un talent pour analyser
chaque situation avec finesse et maturité. Merci pour ton soutien.
A Elsa, pour notre amitié et nos chemins entrecroisés. Je te souhaite beaucoup de bonheur
à Montpellier.
A mes copines de la Fac de médecine :
A Vanina, brillante tu aurais pu être décoratrice d’intérieur, pâtissière, journaliste mode,
fleuriste ou organisatrice de voyages, voire d’EVJF… mais tu as choisi docteur en médecine,
et tu as bien fait! Tu m’impressionnes par ta détermination, ton courage et ton sens de
l’amitié. Merci de m’avoir soutenue dans mes choix et d’être là dans tous les moments
depuis tant d’années! A Bruno, je te souhaite bonne chance dans cette nouvelle aventure!
A Noémie, pour ta gentillesse, ta douceur, ta finesse et ton humour! Tu es une fille en or et
une super tata! Je te souhaite tout le bonheur du monde avec Ruben.
3
A Elodie, toujours gaie et motivée pour faire la fête, mais également consciencieuse et
appliquée auprès de tes petits patients. Je suis sûre que tu es un excellent médecin!
A Claire, ma sous colleuse, à nos après midi studieuses et nos soirées sushis! Je garde un
excellent souvenir de ces deux années, merci pour ton soutien. Je suis très heureuse que
Jérôme ait pu te rejoindre, je vous souhaite beaucoup de bonheur en métropole !
A Florence, pour ta douceur, ton humour et ta vivacité. Malgré la distance, notre amitié est
intacte.
A ma famille
A Mamie Lucienne, Papy Jean et Mamie Denise, pour votre bienveillance, vous êtes des
grands-parents géniaux, ne changez pas.
A Papy Léon qui aurait été fier de moi.
A mes parents pour leur amour et leur soutien. Vos encouragements m’ont portée où je
suis. Merci d’être là.
A Fanny et Audrey, pour avoir suivi de près toutes mes péripéties : des récits des
premières gardes aux débriefs des partiels. Je vous suis infiniment reconnaissante de l’aide
que vous m’avez apportée l’année dernière et j’espère pouvoir vous rendre la pareille un
jour ! Fanny, ton parcours m’impressionne, tu as fait des études brillantes sans jamais
oublier le plus important : passer du temps avec les gens que tu aimes et découvrir le
monde. Je te souhaite tout le meilleur avec ton Michaël. Merci pour votre générosité, vous
êtes une tata et un tonton formidables!
Audrey, vive, drôle et « toujours contente », je suis sûre que tu seras un excellent
dentiste et une bonne maman! Merci d’avoir été si disponible pour moi cette année !
A mes oncles et tantes, tout particulièrement à Jacques pour m’avoir donné envie de
faire ce métier.
A Julie et Déborah, pour notre complicité et nos petits week-end d’EVJF, à Mathias,
pour nos diners en famille.
A Anita et Stéphane, pour m’avoir acceptée comme leur propre fille et à Rebecca et
Geoffrey pour m’avoir intégrée à leur fratrie.
A Solal, mon rayon de soleil, tu as bouleversé notre vie et fait de nous une famille. Nous
t’aimons.
A Sylvain, pour l’amour que tu me donnes chaque jour. Merci pour ta patience et tes
précieux conseils.Tu es un papa génial.
Je vous dédie ma thèse.
4
TABLE DES MATIERES
Introduction
1. Le lymphome de Hodgkin
9
1.1 Définition
9
1.2 Epidémiologie
9
1.3 Diagnostic et classification
10
1.4 Prise en charge thérapeutique du lymphome de Hodgkin
12
1.5 Traitement des rechutes
13
1.6 Toxicités des traitements du lymphome de Hodgkin (hors gonadotoxicité)
13
1.6.1
Toxicité aiguë
13
1.6.2
Toxicité à long terme et risque de second cancer
14
2. Fertilité féminine après un lymphome de Hodgkin
2.1
2.2
2.3
Toxicité gonadique des traitements
15
15
2.1.1 Rappel : physiologie ovarienne et folliculogénèse
15
2.1.2
Impact de la chimiothérapie sur la fonction ovarienne
18
2.1.3
Impact de la radiothérapie sur la fonction ovarienne
21
Réserve ovarienne après un lymphome de Hodgkin
21
2.2.1
Marqueurs de la réserve ovarienne
21
2.2.2
Réserve ovarienne après lymphome de Hodgkin
23
Fertilité et grossesse après lymphome de Hodgkin
24
2.3.1
Grossesse après lymphome de Hodgkin
2.3.2
Fertilité après lymphome de Hodgkin chez les patientes ayant reçu
une chimiothérapie de type ABVD
3. Préservation de la fertilité
24
24
26
3.1
Traitement médicamenteux par agonistes de la GnRH
27
3.2
Congélation embryonnaire ou ovocytaire après stimulation de l’ovulation 28
3.3
Maturation in vitro
29
3.4
Cryopréservation de tissu ovarien
31
Objectif de l’étude
33
Patientes et méthodes
34
1. Schéma de l’étude
34
2. Patientes
34
3. Bilan hormonal et échographique
35
3.1 Dosage de l’AMH sérique
35
3.2 Dosage de la progestérone plasmatique
35
3.3 Evaluation du compte folliculaire antral
35
5
4. Technique de maturation in vitro
36
5. Analyse statistique
37
Résultats
38
1. Caractéristiques de la population
38
2. Etude comparative des résultats de MIV dans les deux groupes
40
Discussion
41
Conclusion
45
Références
46
Liste des documents annexés à la thèse
Article soumis au journal « Fertility and Sterility »
“History
of
ABVD
(Adriamycin/Bleomycin/Vinblastine/Dacarbazine)
chemotherapy
for
Hodgkin Lymphoma alters the number of oocytes cryopreserved after in vitro maturation in
fertility preservation candidates”
56
6
Liste des illustrations
Tableau 1.
Etat des lieux sur la survie du lymphome de Hodgkin en France
10
Tableau 2.
Classification Ann Arbor modifiée selon “Costwold"
11
Tableau 3.
Classification pronostique des stades localisés sus-diaphragmatiques (I et II)
selon l’EORTC, European Organisation for Research and Treatment of Cancer
Tableau 4.
12
Complications à long terme des traitements du lymphome de Hodgkin
(chimiothérapie et radiothérapie)
14
Figure 1.
La folliculogénèse
17
Figure 2.
Les cibles potentielles des chimiothérapies
19
Tableau 5.
Classification des agents de chimiothérapie selon leur toxicité ovarienne 20
Tableau 6.
Fertilité post lymphome de Hodgkin, évaluation directe. Revue de la littérature
25
Tableau 6bis. Fertilité post lymphome de Hodgkin, évaluation indirecte. Revue de la
littérature
Tableau 7.
26
Caractéristiques des patientes lors du 1er diagnostic de lymphome de
Hodgkin
38
Tableau 8.
Caractéristiques des patientes, groupe ABVD et groupe contrôle
Tableau 9.
Résultats de la MIV chez les patientes ayant un antécédent d’ABVD et dans
le groupe contrôle
39
40
7
Liste des Abréviations
ABVD :
Adriamycine, Bléomycine, Vinblastine et Dacarbazine
ACI :
Aménorrhée Chimio Induite
ADN :
Acide Désoxyribo Nucléique
AMH :
Hormone Anti-Müllérienne
AMP :
Aide Médicale à la Procréation
BEACOPP :
Bléomycine, Etoposide, Doxorubicine, Cyclophosphamide, Vincristine,
Procarbazine et Prednisone
CFA :
Compte des Follicules Antraux
CSH :
Cellules Souches Hématopoïétiques
EORTC :
European Organisation for Research and Treatment of Cancer
FIV :
Fécondation In Vitro
FSH :
Follicle Stimulating Hormone
GnRHa :
Gonadotrophin Releasing Hormone Agonist
HER2 :
Human Epidermal growth factor Receptor 2
IMC :
Indice de Masse Corporelle
IOP :
Insuffisance Ovarienne Prématurée
IPS :
International Pronostic Score
IRM:
Imagerie par Résonnance Magnétique
LH :
Lymphome de Hodgkin
LH :
Luteinizing Hormone
MIV :
Maturation In Vitro
NFS :
Numération Formule Sanguine
ORL :
Oto-Rhino-Laryngologie
PF :
Préservation de la Fertilité
RCP :
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
RO :
Réserve Ovarienne
SEM :
Erreur Standard de la Moyenne
SERM
Selective Estrogene Receptor Modulators
SOPK :
Syndrome des Ovaires Polykystiques
TEP-FDG :
Tomographie par Emission de Positons, et marqueur FDG
VEGF :
Vascular Endothelial Growth Factor
VS :
Vitesse de Sédimentation
8
Introduction
1. Le lymphome de Hodgkin
1.1 Définition
Le lymphome de Hodgkin (LH) correspond à une prolifération anormale de cellules
lymphoïdes. Il appartient à la grande catégorie des lymphomes depuis la nouvelle
classification des maladies hématologiques révisée en 2008 (58).Cette hémopathie maligne
est caractérisée par la présence d’un petit nombre de cellules tumorales issues des
lymphocytes B (cellules de Reed-Sternberg) au sein d’une réaction tissulaire abondante
(lymphocytes T, histiocytes, polynucléaires éosinophiles...) pouvant s’accompagner de
fibrose.
La classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (19) distingue deux types de LH :
- le LH classique : le plus fréquent, dont on décrit 4 sous-types (la forme à prédominance
lymphocytaire, scléro-nodulaire, à cellularité mixte et à dépletion lymphocytaire)
- le LH nodulaire à prédominance lymphocytaire qui correspond à 5-10% des cas.
1.2 Epidémiologie
Le LH représente environ 30 % de tous les lymphomes. Avec une estimation de 1840
nouveaux cas par an en France en 2011 (83), le LH se situe au 21ème rang des cancers chez
la femme (39). L’âge médian de la maladie est de 27 ans. Sa distribution est bimodale en
fonction de l’âge avec 2 pics (adolescents et jeunes adultes :15-35 ans; et sujets plus âgés:
>50 ans) (78). Grâce à l’évolution des traitements, la survie à 5 ans est aujourd’hui estimée à
près de 83% toutes formes confondues (79) (Tableau 1). Au cours des cinquante dernières
années, le LH est devenu le cancer le plus curable et présentant le meilleur pronostic sur le
long terme.
Le LH étant l’un des cancers les plus fréquents chez l’adulte jeune, trouver le traitement
ayant la meilleure efficacité et la plus faible toxicité à court et à long terme est devenu un défi
dans la recherche contre le LH.
9
Tableau 1. Etat des lieux sur la survie des lymphomes de Hodgkin en France.
STADES
Survie relative à 5 ans (%)
Cohorte 1994-1999
Répartition des diagnostics (%)
I
83
81,7
II
88
8,7
III
54
3,8
IV
84
3,8
Tous stades
83
100
Survie attendue des patients atteints de cancers en France : état des lieux. INCA. Avril 2010.
Mazeau-Woynar Valérie, Cerf Nicole.
1.3 Diagnostic et classification
La principale circonstance de découverte du LH est la présence d’une adénopathie
périphérique supra-diaphragmatique, cervicale, médiastinale antérieur, sus-claviculaire ou
axillaire. Ces adénopathies peuvent être retrouvées cliniquement, ou sur une radiographie
thoracique systématique. Environ un tiers des patients présentent des signes généraux
comme de la fièvre, des sueurs nocturnes ou un amaigrissement. Enfin, un prurit chronique
peut également être le principal signe d’appel (2).
Le diagnostic est histologique et nécessite un prélèvement à visée anatomopathologique de
bonne qualité, le plus souvent une biopsie exérèse d’une adénopathie (50).
Le stade de la maladie est défini en fonction d’un bilan complet comprenant un scanner
thoraco-abdomino-pelvien, une radiographie du thorax, un bilan sanguin (NFS, VS,
ionogramme, créatinémie, albumine, bilan hépatique) et un TEP-FDG (tomographie par
émission de positons, et marqueur FDG). La classification d’Ann Arbor modifiée est la plus
classiquement utilisée (20) (67). Elle est détaillée dans le Tableau 2. L’évaluation des
facteurs de risques permet de définir des groupes pronostiques. Plusieurs classifications
coexistent. La classification de l’European Organisation for Research and Treatment of
Cancer (EORTC) (Tableau 3) est utilisée préférentiellement pour les stades localisés sus
diaphragmatiques (I et II), ce qui permet de classer les LH en deux groupes ( favorable ou
défavorable) (109).
Il existe également d’autres classifications comme le score pronostique international (IPS)
qui s’appliquent aux stades différenciés (III et IV) (52).
10
Tableau 2. Classification Ann Arbor modifiée selon “Costwolds”
Définitions
I
Atteinte d’une seule aire ganglionnaire ( I ) ou d’une seule structure lymphoïde (rate, thymus,
anneau de Waldeyer, médiastin) ou d’une seule localisation dans un territoire extra-ganglionnaire
( IE ) contigu.
II
Atteinte de deux aires ganglionnaires ou plus du même coté du diaphragme (II), éventuellement
associée à une atteinte extra- ganglionnaire de contiguité (IIE).
III
Atteinte ganglionnaire située de part et d’autre du diaphragme ( III ), accompagnée éventuellement
d’une atteinte splénique ( IIIS ).
Le stade III est séparé en :
- stade III 1 : Atteinte sous-diaphragmatique limitée à la rate, aux ganglions du hile splénique, aux
ganglions coeliaques ou du tronc porte.
- stade III 2 : Atteinte des ganglions latéro-aortiques, iliaques, mésentériques s’associant ou non à
l’atteinte du stade III 1.
IV
Atteinte d’une ou plusieurs localisations extra-ganglionnaires, avec ou sans atteinte ganglionnaire.
A/B Absence (A) ou présence (B) d’au moins un signe général
- fièvre (au moins 38° C pendant 8 jours consécutifs sans infection documentée)
- sueurs nocturnes
- perte de poids inexpliquée d’au moins 10% du poids au corps au cours des 6 mois précédents
E
Envahissement d’une structure extra-lymphatique correspondant :
- soit à la seule atteinte de la maladie (IE)
- soit à une extension de contiguïté d’une atteinte ganglionnaire (IIE ou IIIE)
X
Déś igne la présence d’une masse tumorale importante (ganglion de diamètre de plus 10 cm ou
rapport médastino-thoracique supérieur à un tiers).
Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with
Hodgkin’s disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol Off J Am Soc Clin Oncol 7(11):16301636. Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, Glatstein E, Canellos GP, Young RC, Rosenberg
SA, Coltman CA, Tubiana M.
11
Tableau 3. Classification pronostique des stades localisés sus-diaphragmatiques
(I et II) selon EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer).
Stades sus-diaphragmatiques
favorables
Stades cliniques I ou II
et âge < 50 ans
et A + VS < 50 mm ou B + VS < 30 mm
et atteinte de moins de 4 sites
ganglionnaires et rapport M/T < 0.35
Stades sus-diaphragmatiques
défavorables
Stades cliniques I ou II et
ou âge > 50 ans
ou A + VS > 50 mm ou B + VS > 30 mm
ou atteinte de 4 (ou plus) sites
ganglionnaires ou rapport M/T > 0.35
Note : A et B désignent l’absence ou la présence de signes généraux, VS la vitesse de
sédimentation à la première heure, M/T le rapport médiastino-thoracique
Toward Comprehensive management tailored to prognostic factors of patients with clinical
stages I and II in Hodgkin's disease. The EORTC Lymphoma Group controlled clinical trials:
1964-1987. Blood 1989;73 :47-56. Tubiana M.
1.4 Prise en charge thérapeutique des lymphomes de Hodgkin
La classification d’Ann Arbor modifiée, complétée par l’évaluation des facteurs pronostiques,
permet de définir différents groupes thérapeutiques. Le protocole de chimiothérapie ABVD
associant doxorubicine, bléomycine, vinblastine et dacarbazine, défini comme le standard
international (32), est utilisé en début de traitement dans la majorité des formes de LH
classique de l’adulte. Dans les stades sus-diaphragmatiques (I et II), le traitement comporte
une association entre chimiothérapie et irradiation des territoires ganglionnaires atteints.
Ainsi, le traitement standard des stades localisés au niveau sus-diaphragmatique sans
facteur de risque est constitué de 2 cycles d’ABVD suivi de l’irradiation des territoires atteints
à la dose de 20 Gy. S’il existe des facteurs pronostiques défavorables (selon la classification
de l’EORTC) le traitement comportera 4 cycles d’ABVD suivi de l’irradiation des territoires
atteints à la dose de 30 Gy (40).
Le traitement des stades disséminés (III et IV) sera discuté en réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP). On pourra proposer une chimiothérapie exclusive, comprenant 6 à 8
cycles d’ABVD ou de BEACOPP renforcés (bléomycine, etoposide, doxorubicine,
cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisone) en fonction de l’âge du patient,
12
des comorbidités associées, du risque d’infertilité et de développement d’un second cancer
(50).
1.5 Traitement des rechutes.
La rechute ou la progression primaire après une première ligne de traitement n’est pas un
phénomène rare puisque 15 à 20% des patientes sont concernées (107). Les
chimiothérapies proposées sont plus agressives et une intensification avec autogreffe de
cellules souches hématopoïétiques (CSH) est possible. Il n’existe pas de traitement
standard, mais il est important de considérer les facteurs pronostiques défavorables afin de
définir la stratégie thérapeutique (50).
Le traitement des formes réfractaires primaires ou des rechutes résistantes au traitement de
rattrapage n’est pas standardisé. Dans le cas des rechutes tardives (après 3-5 ans) le
traitement doit être discuté au cas par cas en fonction des caractéristiques de la progression
et
des
possibles
effets
toxiques
médicamenteux
à
long
terme
(chimiothérapie
conventionnelle et radiothérapie ou chimiothérapie avec intensification et autogreffe de
CSH).
1.6 Toxicités des traitements du lymphome de Hodgkin (hors gonadotoxicité)
1.6.1
Toxicité aiguë
Les effets indésirables aigus de la chimiothérapie et de la radiothérapie sont bien connus
(50). Ils impliquent, pour la chimiothérapie, des complications digestives (nausées,
vomissements, constipation), hématologiques (anémie, neutropénie fébrile, thrombopénie),
une alopécie, une anorexie, une asthénie, une pigmentation cutanée (liée à la bléomycine) et
une mucite. Ces effets secondaires sont surtout liés à la chimiothérapie de type BEACOPP.
Les risques aigus liés à la radiothérapie sont essentiellement liés à la localisation de
l’irradiation : mucite ou xérostomie en cas d’irradiation des cavités ORL, diarrhée en cas
d’irradiation abdominale, érythème en fin de traitement, fatigue, nausées et vomissements.
13
1.6.2 Toxicité à long terme et risque de second cancer
Les formes de LH au pronostic favorable exposent à des risques tardifs liés essentiellement
à la toxicité à long terme de la radiothérapie et/ou de la chimiothérapie. Ces complications
sont détaillées dans le Tableau 4 (50). Ainsi, la mortalité est le plus souvent secondaire à
une autre cause, comme un second cancer ou un accident cardio-vasculaire, qu’au LH luimême (3).
Tableau 4. Complications à long terme des traitements du lymphome de Hodgkin
(chimiothérapie et radiothérapie).
Organe cible
Type de complication
Thyroïdienne
Hypothyroïdie, Cancer
Cardiaque
Coronaropathie, Insuffisance cardiaque
Second cancer
Cancer du sein, Cancer du poumon
Pulmonaire
Pneumopathie interstitielle, Fibrose pulmonaire
Infectieuse
Hématologique
Myélodysplasie, Leucemies aiguës secondaires
Dentaires
Esthétiques
Mauvaise cicatrisation (biospie,chambre implantable)
Guide du parcours de soin: Lymphome de Hodgkin forme classique HAS Juillet 2013
L’une des principales complications tardives des traitements est le développement d’un
second cancer, en particulier le cancer du sein. Il s’agit d’un phénomène fréquent puisque le
risque cumulé, 40 ans après la fin des traitements, est de 48% (105). Il est maximal chez les
femmes jeunes (< 30 ans) au moment de la prise en charge (87). Ce risque est
principalement lié à la radiothérapie supra-diaphragmatique, qui s’associe aux facteurs de
risques connus comme les facteurs génétiques, le style de vie (obésité, sédentarité,
alcoolisme), les pathologies mammaires et l’histoire reproductive et hormonale de la patiente
(51). Le processus d’oncogénèse, induit par l’irradiation, est secondaire aux détériorations
des molécules d’ADN et au défaut de réparation de celles-ci (55).
Le risque de cancer du sein débute environ 8 à 10 ans après l’irradiation, ne se stabilise pas
avec le temps, et augmente de façon linéaire avec la dose d’irradiation supradiaphragmatique reçue (87). Il est donc recommandé de débuter une surveillance
14
sénologique (mammographie, échographie et/ou IRM) 8 ans après la fin du traitement ou
dès l’âge de 30 ans (50). Le cancer du sein secondaire à l’irradiation thoracique est le plus
souvent bilatéral (lié au zones d’irradiation).
2. Fertilité féminine après un lymphome de Hodgkin
2.1 Toxicité gonadique des traitements
La gonadotoxicité des traitements dépend du type de prise en charge (protocole, type de
chimiothérapie, intensité et localisation de la radiothérapie) et des caractéristiques de la
patiente (âge au moment du traitement, réserve ovarienne et sensibilité individuelle).
2.1.1
Rappel : physiologie ovarienne et folliculogénèse
Chez la femme, l’ovaire est formé de 2 parties principales. Au centre, le stroma ovarien est
constitué de cellules fusiformes, de fibres de collagène et de substance fondamentale. La
zone centrale du stroma ovarien, la médullaire, est richement vascularisée. A la périphérie
du stroma, le cortex ovarien est essentiellement constitué de nombreux follicules à différents
stades de développement. Chaque follicule est constitué d’un ovocyte immature bloqué en
première
division
de
méïose
depuis
la
vie
embryonnaire,
entouré
de
cellules
somatiques (cellules de la granulosa, de la thèque interne et de la thèque externe en
fonction du stade de développement folliculaire).
Les follicules primordiaux, constituant la réserve ovarienne, sont situés en périphérie de
l’ovaire. Le stock de ces follicules est maximum avant la naissance et ne cesse de décroître
jusqu’à la ménopause, les follicules entrant en croissance de façon permanente depuis la vie
fœtale. La première partie de la folliculogénèse, appelée croissance « basale », est
indépendante des gonadotrophines et permet la croissance du follicule primordial jusqu’au
stade pré-antral. Des mécanismes complexes permettent la régulation de l’entrée en
croissance de ces follicules de réserve. Avant la puberté, tous les follicules ayant débuté leur
croissance subissent l’atrésie à ce stade précoce de développement. Au cours de la vie, la
majorité des follicules (99%) ayant débuté leur croissance disparaît par apoptose
contribuant à l’épuisement de la réserve avec l’âge (36).
La seconde phase de croissance, croissance folliculaire terminale, est dite dépendante des
gonadotrophines. Elle permet la croissance du follicule antral jusqu’au stade pré-ovulatoire
15
puis à l’ovulation. Elle débute à la puberté lorsque la sécrétion de GnRH hypothalamique
devient pulsatile et stimule la sécrétion hypophysaire de la Follicle Stimulating Hormone
(FSH) et de la Luteinizing Hormone (LH). L’augmentation des taux circulants de FSH à
chaque cycle permet le recrutement d’une cohorte de follicules antraux et leur
développement au-delà du stade antral, en les préservant de l’atrésie.
On distingue 3 étapes lors de cette phase gonadotrophine dépendante :
- Recrutement cyclique : environ une dizaine de follicules sont recrutés à chaque cycle sous
l’effet de l’augmentation de la FSH.
- Sélection : parmi les follicules recrutés, un follicule, le plus sensible à la FSH, va être
sélectionné. C’est le seul follicule qui poursuivra sa croissance jusqu’à l’ovulation.
- Dominance : la synthèse d’œstradiol importante par le follicule dominant va être à l’origine
d’un rétrocontrôle négatif central sur la sécrétion de FSH et ainsi, diminuer la sécrétion de
cette hormone durant le milieu de la phase folliculaire, aboutissant à l’atrésie des follicules
non sélectionnés.
Suite à cette croissance folliculaire terminale, un seul follicule continuera sa croissance
jusqu’au stade pré-ovulatoire. La synthèse importante d’œstradiol en fin de phase folliculaire,
sous la dépendance de la FSH et de la LH entraîne un rétrocontrôle positif sur l’hypophyse à
l’origine du pic de LH déclenchant l’ovulation. La reprise de la méïose ne se produira qu’au
moment de l’ovulation et ne se terminera que s’il y a fécondation. L’ovulation permet la
libération de l’ovocyte après rupture du follicule ovulatoire, qui se réorganise ensuite en
corps jaune et régresse après 14 jours en l’absence de fécondation, provoquant l’apparition
des menstruations (Figure 1).
16
Figure 1. La folliculogénèse
Une première phase de croissance basale, indépendante des gonadotrophine,
suivie d’une phase de croissance sous contrôle hormonal.
Adapté de McGee and Hsueh, Endocr. Rev. 2000
17
2.1.2
Impact de la chimiothérapie sur la fonction ovarienne
La chimiothérapie a souvent un impact négatif sur la fonction ovarienne. Elle induit une
déplétion folliculaire pouvant aboutir au maximum à une insuffisance ovarienne prématurée
(IOP). L’importance de l’altération du stock folliculaire dépend du type de molécule utilisée,
de leur association ainsi que des paramètres ovariens et de l’âge de la patiente avant le
début des traitements. Plusieurs mécanismes de gonadotoxicité peuvent être impliqués en
fonction du type de molécule.
Le principal mécanisme est aigu, lié à la cytotoxicité des traitements sur les cellules en
division (comme les cellules de la granulosa des follicules en croissance) et concerne
quasiment tous les types de molécules. Ainsi, la majorité des patientes présentent une
aménorrhée par anovulation au cours de la chimiothérapie.
Par ailleurs, différentes hypothèses ont été décrites, permettant d’expliquer les mécanismes
de déplétion folliculaire à long terme (85) :
1) Mécanisme direct (Figure 2) : Action directe des molécules de chimiothérapies sur
l’ovocyte et/ou sur les cellules de la granulosa l’entourant, induisant leur apoptose.
2) Mécanisme indirect : Lésions histologiques, fibrose du stroma et de la corticale,
associée à une atteinte des vaisseaux sanguins responsable d’une ischémie locale.
3) Plus récemment un phénomène, appelé « burn out » a été proposé, notamment pour
le cyclophosphamide (80) (61). Cette molécule induirait une entrée en croissance
massive des follicules primordiaux par l’activation de voies moléculaires impliquées
dans le contrôle du stock folliculaire de réserve, conduisant à la déplétion de la
réserve ovarienne.
18
Figure 2. Les cibles potentielles des molécules de chimiothérapie.
(A) Les follicules primordiaux constituent la réserve ovarienne. Quelques follicules sont
recrutés et démarrent leur croissance. Un seul follicule sera sélectionné et ovulera; le reste
va mourir par atrésie.
(B) Les cibles potentielles des chimiothérapies.
(I) Les molécules de chimiothérapie pourraient affecter directement le pool des follicules
primordiaux ou la population de follicules en croissance. Comme les follicules en croissance
inhibent le recrutement des follicules primordiaux, la perte de cette population croissante
pourrait conduire à une activation accrue des follicules primordiaux et donc la perte de cette
réserve.
(II) Les molécules de chimiothérapie pourraient cibler directement l'ovocyte ou les cellules
somatiques. La mort ovocytaire résulterait de la mort des cellules somatiques folliculaires,
dont l’ovocyte est dépendant pour sa survie.
How do chemotherapeutic agents damage the ovary? Hum Reprod Update 18(5):525–535
Morgan S, Anderson RA, Gourley C, Wallace WH, Spears N (2012)
19
Ainsi, les chimiothérapies agissent de manière directe et indirecte sur le pool de follicules
quiescents pouvant mener à une insuffisance ovarienne prématurée. Les mécanismes de
déplétion folliculaire diffèrent en fonction du type de chimiothérapie employée (85). Les
traitements les plus gonadotoxiques sont les agents alkylants, contenu dans le protocole
BEACOPP (60), traitement des LH au stade avancé. Une classification a été proposée
concernant la gonadotoxicité des différentes molécules de chimiothérapie (Tableau 5) (103).
Le protocole ABVD ne contient pas d’alkylant, il est considéré comme moins gonadotoxique
(17) (100). Cependant, chacune des molécules comprises dans l‘association ABVD possède
une toxicité gonadique propre.
Tableau 5. Classification des agents de chimiothérapie selon leur toxicité ovarienne.
Gonadotoxicité élevée
Gonadotoxicité modérée
Gonadotoxicité faible ou nulle
Agents alkylants
Doxorubicine
5-Fluorouracil
Busulfan
Cisplatine
Bléomycine
Chlorambucil
Pacliyaxel
Méthotrexate
Cyclophosphamide
Vincristine
Melphalan
Procarbazine
Fertility preservation in female patients. Hum Reprod Update 10(3):251–266 (2004).
Sonmezer M, Oktay K
La doxorubicine (également appelée adriamycine, famille des anthracyclines) induit une
déplétion folliculaire de manière directe et indirecte. En effet plusieurs études se sont
intéressées à son mécanisme d’action in vitro et in vivo. Lors d’un traitement par
doxorubicine, on peut retrouver une réduction du flux vasculaire gonadique et fémoral,
associée à des lésions vasculaires (59); une diminution de la densité microvasculaire
gonadique dose dépendante, une augmentation des zones nécrotiques gonadiques (102),
ainsi qu’une élévation du taux de Vascular endothelial growth factor (VEGF) (53). Ces
lésions obstructives microvasculaires au sein de l’ovaire induisent une ischémie locale
responsable d’une toxicité ovarienne indirecte menant à une diminution du pool de follicules
primordiaux et à une dysfonction de la fonction endocrine (102). La doxorubicine possède
également une toxicité directe en induisant un stress oxydatif, des mutations dominantes
létales et une aneuploïdie au sein des ovocytes pré-ovulatoires/matures chez la souris (97).
Son impact clinique sur la fertilité est considéré comme moyen (11) à faible (80).
20
La bléomycine (antibiotique cytotoxique) exerce une toxicité directe en induisant des
mutations génétiques létales pour les ovocytes matures et pré-ovulatoire chez la souris (4),
ainsi que des aneuploidies au sein des ovocytes chez la souris (75). Néanmoins, le risque de
toxicité gonadique reste faible (31).
La vinblastine fait partie des vinca-alcaloides, elle induit des aneuploidies au sein des
ovocytes exposés (70). Cependant il n’a pas été rapporté d’augmentation du taux
d’insuffisance ovarienne prématuré chez les patientes exposées (97).
Le mécanisme d’action de la dacarbazine (antinéoplasique cytostatique) est moins bien
décrit dans la littérature, cette molécule présente un risque gonadotoxique modéré (31).
2.1.3
Impact de la radiothérapie sur la fonction ovarienne
L’irradiation pelvienne altère les vaisseaux utérins, responsable de dommages gonadiques
et utérins. Le degré d’altération dépend de la dose d’irradiation, de la localisation et de l’âge
de la patiente au moment de la radiothérapie. Plus la dose d’irradiation pelvienne est
importante, plus les patientes risquent de développer une insuffisance ovarienne précoce
(101).
Dans le cas du LH, seulement les stades disséminés (III et IV), avec atteinte sousdiaphragmatique,
nécessitants
une
irradiation
pelvienne,
sont
concernés
par
la
gonadotoxicité radique.
2.2 Réserve ovarienne après un lymphome de Hodgkin
2.2.1
Marqueurs de la réserve ovarienne
L’évaluation de la fertilité et de la réserve ovarienne après un cancer est difficile, elle fait
actuellement appel à un certain nombre de marqueurs cliniques, biologiques et
échographiques.
21
Marqueur clinique
Après une chimiothérapie on distingue deux types d’aménorrhée :
- L’aménorrhée chimio induite (ACI) qui survient pendant ou après la chimiothérapie. Elle est
le plus souvent réversible, et traduit la destruction des follicules en croissance.
- Une aménorrhée persistante à distance de la fin de la chimiothérapie. Ce second
phénomène peut être lié à une altération permanente de la réserve ovarienne responsable
d’une perte du capital folliculaire. Elle peut refléter au maximum une IOP qui se manifeste
par une aménorrhée persistante et une élévation de la FSH, avant l’âge de 40 ans (44).
Cependant l’aménorrhée est un mauvais marqueur de la réserve ovarienne. Ainsi plusieurs
études ont montré qu’une baisse importante du stock folliculaire pouvait être présente
malgré la persistance de cycles réguliers (89).
Marqueurs biologiques
Pendant de longues années l’inhibine B, œstradiol et la FSH étaient utilisés comme les
principaux marqueurs de la réserve ovarienne. Cependant ces marqueurs hormonaux
présentaient l’inconvénient de fluctuer au cours du cycle, ce qui pouvait rendre leur
interprétation délicate. Actuellement leur dosage est complété par celui de L’Hormone AntiMüllérienne (AMH). L’AMH est produite, chez la femme, par les cellules de la granulosa des
petits follicules en croissance depuis le stade primaire jusqu’au stade antral précoce (73).
Les follicules ayant une croissance au-delà du stade antral précoce ainsi que les follicules
atrétiques perdent leur capacité à exprimer l’AMH (41). De plus le taux d’AMH ne fluctue pas
au cours du cycle (73). Par ailleurs, le nombre de follicules antraux visibles en échographie
en début de la phase folliculaire est étroitement corrélé aux taux d’AMH sériques (38).
De nos jours, l’AMH semble être le marqueur hormonal reflétant le mieux la réserve
ovarienne (38). Cependant, alors que le dosage de l’AMH est corrélé à la réponse à la
stimulation en Aide Médicale à la Procréation (AMP), elle n’est pas un marqueur de qualité
ovocytaire ni un facteur prédictif de grossesse. Par exemple, dans le cadre du cancer,
plusieurs grossesses ont été décrites chez des patientes présentant un taux d’AMH
indétectable (41). De plus, les fluctuations de l’AMH au cours du cancer et après la fin de la
chimiothérapie sont à interpréter avec précaution (48). Enfin, le dosage de l’AMH semble
très fluctuant en fonction du kit de dosage et les résultats sont à interpréter en fonction du
contexte clinique (90).
22
Marqueur échographique
L’échographie ovarienne en début de cycle avec évaluation du compte des follicules antraux
(CFA) constitue l’examen de référence pour estimer la réserve ovarienne. Cependant
l’évaluation du CFA présente plusieurs inconvénients. Tout d’abord, cet examen est très
dépendant de la qualité de l’appareil d’échographie ainsi que de l’expérience de l’opérateur.
Par ailleurs, dans certaines situations comme pour les patientes vierges (échographie par
voie abdominale) ou pour les patientes obèses, l’échographie peut s’avérer difficile. Ainsi,
l’association de l’évaluation du CFA et du dosage de l’AMH sérique prend ici tout son intérêt.
Cependant l’évaluation de la réserve ovarienne reste un moyen indirect d’estimer la fertilité,
et n’est pas prédictif de la survenue de grossesse. Le meilleur marqueur de fertilité est la
survenue d’une grossesse clinique et le nombre de naissances vivantes.
2.2.2
Réserve ovarienne après lymphome de Hodgkin
Plusieurs phénomènes sont susceptibles d’altérer la réserve ovarienne après un LH.
Tout d’abord le processus néoplasique lui-même peut être à l’origine d’une déplétion
folliculaire. En effet, il a été décrit une diminution des paramètres de la réserve ovarienne
chez les jeunes femmes atteintes de lymphome (72). Chez l’homme, des anomalies du
spermogramme ont également été décrites au moment du diagnostic de cancer et avant tout
traitement (38). Les raisons d’une diminution de la RO chez des patientes avec un LH ne
sont pas bien connues. L’hypercatabolisme associé à une augmentation de la production de
cytokines, pourrait être une explication (38). De même, plusieurs auteurs rapportent une
réponse ovarienne diminuée suite à l’administration de FSH exogène chez de telles
patientes (29).
Les traitements, en particulier les chimiothérapies, altèrent la RO de façon variable en
fonction du type de molécule administrée. Dans le cas de chimiothérapie contenant un agent
alkylant (BEACOPP) le risque d’ACI est élevé (> 80%) (41) et les patientes sont à risque de
dysfonction gonadique et d’insuffisance ovarienne prématurée (101). Dans ces situations, les
taux d’AMH à distance des traitements sont bas, voir indétectables (90). La chimiothérapie
sans agents alkylants (ABVD) semble moins gonadotoxique (48) (90). En effet, les patientes
récupèrent des cycles spontanés dans 82% des cas (27) et les taux d’AMH sériques
mesurés environ 12 mois après la fin des traitements, sont souvent équivalents aux taux pré
thérapeutiques (90). Enfin l’âge au moment du traitement est un facteur prédictif déterminant
de la toxicité gonadique. Plus la patiente est âgée, plus la dose cumulée de traitement
23
nécessaire pour induire une déplétion ovarienne est faible. Ainsi les patientes traitées par
agents alkylants ont un risque élevé d’IOP, surtout si elles ont plus de 30 ans au moment du
diagnostic et plus de 25 ans lors du traitement à haute dose (42).
2.3 Fertilité et grossesse après lymphome de Hodgkin
2.3.1
Grossesse après lymphome de Hodgkin
Les données concernant l’influence de la grossesse sur le pronostic du LH sont rassurantes,
on ne retrouve pas de rechute après la grossesse (42), ni d’augmentation du risque de
cancer du sein secondaire (26).
Il n’existe pas de consensus concernant le délai optimal pour l’obtention d’une grossesse
après un LH. Selon des études animales, un délai de 6 mois minimum est préconisé afin
d’éviter le risque d’anomalies génétiques germinales (82).
En effet, seuls les follicules en croissance (pré ovulatoires et matures) sont exposés aux
risques de mutations génétiques engendrées par les chimiothérapies et la croissance
folliculaire des petits follicules primordiaux, non atteints par la chimiothérapie, jusqu’au stade
pré-ovulatoire dure environ 6 mois (45). Par mesure de précaution, la procréation est
généralement déconseillée dans les trois ans suivant le traitement, période où la probabilité
de rechute est maximale (50).
Enfin, les données bibliographiques concernant les conséquences obstétricales chez les
patientes traitées précédemment pour un LH sont également rassurantes. Que le traitement
ait été combiné (chimiothérapie et radiothérapie) ou non (radiothérapie ou chimiothérapie) il
ne semble pas y avoir d’augmentation du risque de fausse couche spontanée,
d’accouchement prématuré, de retard de croissance intra-utérin ou de mort fœtale in utéro
(64) (42).
2.3.2
Fertilité après lymphome de Hodgkin chez les patientes ayant reçu
une chimiothérapie de type ABVD
La fertilité après un LH est difficile à estimer. En effet, l’évaluation peut se faire de manière
indirecte en faisant appel aux marqueurs de la RO précédemment cités, mais ces marqueurs
ne permettent pas d’évaluer la fertilité puisqu’ils ne sont pas prédictifs des chances de
grossesse. Le meilleur marqueur de fertilité serait l’obtention d’une grossesse chez les
patientes présentant un projet parental après guérison. Cependant, ce dernier paramètre est
rarement évalué dans les études étudiant la fertilité post LH.
24
Les études qui ont évalué les grossesses spontanées, après un LH traité par une
chimiothérapie sans agent alkylant (ABVD) et radiothérapie supra-diaphragmatique, n’ont
pas retrouvé d’infertilité (17) (54) (62), avec des taux de naissances comparables à ceux de
la population générale (101). Cependant ces études sont peu nombreuses, et les effectifs
sont faibles. En effet seulement 8 études ont évalué les taux de grossesses spontanées
après traitements, les effectifs allaient de 36 à 195 patientes, mais le nombre de patientes
ayant un désir de grossesse n’était souvent pas précisé (13) (9) (16) (54) (37) (8) (99) (17)
(Tableau 6). De plus, quatre études ont évalué la fertilité après guérison par des moyens
indirects sur des petits effectifs (7) (15) (106) (27) (Tableau 6bis).
Tableau 6. Fertilité post lymphome de Hodgkin, évaluation directe. Revue de la
littérature.
Articles
Nombre de femmes
préménopausées,
recevant ABVD
Nombre de femmes enceinte
post chimiothérapie
(enfants nés)
Brusamolino et al.
Haematologica, 2000
36
5 (3)
Bonadonna et al.
J Clin Oncol, 2004
70
19 (22)
Behringer et al.
Ann of Onco, 2012
65
20
Brusamolino et al.
Clin Canc research 2006
59
10 (14)
86
dont 36 avec désir de grossesse
28 (36)
174
(ABVD et VBM)
58
(tous types de chimiothérapie)
Behringer et al.
Journal of Oncology, 2013
195
28 (19)
De Sanctis et al.
Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2012
38
63 (56)
Hodgson et al.
Hematol Oncol 2007
Falorio et al.
Haematological oncology, 2013
ABVD: Doxorubicine,Bléomycine, Vinblastine,Dacarbazine
VBM: Vinblastine, Bléomycine, Méthotrexate
25
Tableau 6bis. Fertilité post lymphome de Hodgkin, évaluation indirecte: revue de la
littérature.
Articles
Nombre de femmes
préménopausées,
recevant ABVD
Evaluation indirecte de la
fertilité
Decanter et al.
RBM online, 2010
17
Taux d’AMH à 12 mois: identique
au taux d’AMH avant ABVD
Behringer et al.
JCO, 2005
58
Aménorrhée: 3
De Bruin et al.
Blood, 2008
25
IOP: 4
Swerdlow et al.
Jnci, 2014
144
Amenorrhée: 2
IOP: Insuffisance ovarienne prématurée
Par ailleurs, la gonadotoxicité dépend non seulement de la nature de la chimiothérapie, mais
également de la dose cumulée administrée et de l’âge de la patiente au moment du
traitement (60). Administrée pendant l’enfance, une chimiothérapie de type ABVD ne semble
pas avoir d’impact sur la fertilité ultérieure (21). Cependant, le risque d’infertilité lorsque cette
chimiothérapie est administrée chez les patientes plus âgées est mal connu.
Ainsi, avant une chimiothérapie par ABVD, les recommandations actuelles concernant la
préservation de la fertilité sont floues : alors que certains considèrent le risque d’IOP post
traitement trop faible pour envisager une préservation de la fertilité (PF) (100), d’autres
proposent d’envisager une technique de PF en fonction de l’âge au diagnostic (49) (101).
3. Préservation de la fertilité
Au cours des dernières décennies, la préservation de la fertilité s’est développée afin de
permettre aux patientes guéries de cancer d’augmenter leurs chances d’être mère tout en
transmettant leur patrimoine génétique. Depuis 2010, les différentes sociétés savantes
françaises et internationales (68) (96) recommandent d’adresser chaque patient en âge de
procréer, atteint de cancer, à un centre référent, afin de les informer sur les différentes
possibilités de préservation de la fertilité, et de leur proposer une technique de préservation
avant d’initier un traitement potentiellement gonadotoxique.
26
Actuellement, les différentes techniques de PF féminines comprennent : les traitements
médicamenteux par agonistes de la GnRH, la cryopréservation d’embryons ou d’ovocytes
avec ou sans stimulation de l’ovulation, et la cryopréservation de cortex ovarien. Ces
techniques peuvent être réalisées seules ou en combinaison. Mise à part la stimulation de
l’ovulation, toutes ces techniques sont considérées comme expérimentales.
Lors de la première consultation d’oncofertilité une évaluation soigneuse du potentiel
gonadotoxique des traitements doit être réalisée. Le schéma thérapeutique proposé, le délai
d’instauration du traitement, l’âge de la patiente, la réserve ovarienne, la présence ou non
d’un partenaire stable sont à prendre en compte afin de proposer la technique de PF la plus
appropriée.
3.1 Traitement médicamenteux par agonistes de la GnRH
L’administration d’agoniste de la gonadotrophin releasing hormone (GnRHa) en cours de
chimiothérapie est proposée depuis plusieurs années afin de prévenir la survenue d’une
insuffisance ovarienne. L’objectif serait de bloquer la sécrétion hypophysaire de FSH et de
LH afin de limiter la croissance folliculaire dans le but de soustraire les petits follicules aux
effets
gonadotoxiques
des
chimiothérapies.
Cependant,
ce
mécanisme
d’action
potentiellement mis en jeu dans la préservation du pool folliculaire au cours de la
chimiothérapie est très discuté. En effet, d’une part les follicules primordiaux entrent en
croissance indépendamment des gonadotrophines et d’autre part, il existe une toxicité
ovarienne des traitements chez les petites filles pré-pubères alors que l’axe gonadotrope
n’est pas fonctionnel (14). Toutefois, les GnRHa pourraient entraîner une réduction de la
perfusion ovarienne et de l’apoptose protégeant ainsi la fonction ovarienne (12). Dans la
littérature, le rôle bénéfique des agonistes de la GnRH dans la préservation de la fertilité
reste très controversé. Alors que plusieurs études retrouvent un effet protecteur sur la fertilité
ou la réserve ovarienne après chimiothérapie (110) (77) (84), d’autres ne retrouvent aucun
impact (86) (112). Cependant, de nombreux biais rendent ces études difficiles à analyser.
L’efficacité de ce traitement en prévention de l’insuffisance ovarienne chimio-induite reste
donc incertaine. Néanmoins, leur utilisation en cours de chimiothérapie présente certains
avantages, comme un effet contraceptif durable et une diminution des phénomènes
hémorragiques chez des patientes à risque de thrombopénie. Ainsi, si des agonistes de la
GnRH sont proposés aux patientes, celles-ci doivent être clairement informées de l’objectif
du traitement, des effets secondaires attendu et des doutes quant l’efficacité en préservation
de la fertilité.
27
3.2 Congélation embryonnaire ou ovocytaire après stimulation de l’ovulation
La stimulation de l’ovulation avec congélation embryonnaire ou ovocytaire constitue à ce jour
la seule technique de PF reconnue comme non expérimentale (35).
La stimulation ovarienne consiste en l’administration de gonadotrophines exogènes par voie
sous-cutanée, habituellement démarrée en phase folliculaire, pendant 14 jours environ, suivi
du déclenchement de l’ovulation puis d’une ponction folliculaire par voie transvaginale 36
heures plus tard. Cette technique permet l’obtention de plusieurs ovocytes matures qui
seront soit fécondés in vitro puis congelés soit congelés d’emblée.
La cryopréservation embryonnaire est une technique parfaitement maîtrisée, utilisée en
routine en assistance médicale à la procréation classique. La première grossesse obtenue
après congélation-décongélation embryonnaire a été publiée en 1983 (108). Plus
récemment, la technique de vitrification, permettant d’améliorer les taux de survie
embryonnaire (69) a supplanté la congélation lente dans la majorité des centres de
médecine et biologie de la reproduction. Cependant, les patientes éligibles à la
cryopréservation embryonnaire doivent obligatoirement être en couple lors de la congélation
et de la décongélation embryonnaire (Loi de Bioéthique du 29 juillet 1994, révisée en 2004 et
2011).
L’avènement de la vitrification a également permis de congeler de manière efficace les
ovocytes (76). Ainsi cette technique de PF peut être proposée aux femmes seules ou ne
souhaitant
pas
de
congélation
embryonnaire.
La
vitrification
ovocytaire,
utilisée
quotidiennement pour le don d’ovocytes dans certains pays (Espagne, Belgique), permet
d’obtenir de très bon résultats, comparables à ceux obtenus à partir d’ovocytes frais (25) (95)
sans augmenter le taux de malformations congénitales ou de syndromes épigénétiques (33).
Aujourd’hui cette technique n’est plus considérée comme expérimentale (35).
La congélation ovocytaire ou embryonnaire après stimulation ovarienne est aujourd’hui la
technique de référence, probablement la plus efficace à ce jour, recommandée par les
différentes sociétés professionnelles en vue d’une PF (57). Néanmoins cette technique
présente un certain nombre d’inconvénients. En effet, la stimulation ovarienne par les
gonadotrophines exogènes n’est réalisable qu’après activation de l’axe hypothalamohypophyso-gonadique au moment de la puberté. Par ailleurs, la stimulation nécessite
idéalement d’être débutée en phase folliculaire et requiert un délai incompressible de 15
jours. Enfin, l’hyperoestrogénie supra-physiologique secondaire à l’hyperstimulation
28
ovarienne contrôlée est contre-indiquée en cas de pathologies oestrogéno-dépendantes telle
que le cancer du sein.
Des protocoles de stimulation ovarienne spécifiques à la PF ont été récemment développés
pour pallier aux limites précédemment citées. Si la stimulation ovarienne n’est toujours pas
envisageable avant la puberté et dure au moins 15 jours, il est désormais possible de
débuter l’administration de gonadotrophines exogènes quelle que soit la période du cycle
menstruel sans altérer le nombre et la qualité des ovocytes obtenus (104). Par ailleurs, pour
les patientes porteuses de pathologies oestrogéno-dépendantes, des protocoles spécifiques
faisant notamment appel à des molécules permettant de limiter, soit l’augmentation des taux
d’œstrogènes circulants (anti-aromatase) soit l’action des œstrogènes sur les cellules
tumorales (SERM anti-oestrogènes) ont été développés. Cependant, ces molécules n’ayant
pas l’Autorisation de Mise sur le Marché en stimulation de l’ovulation, elles ne peuvent être
utilisées en France aujourd’hui dans cette indication.
Enfin, la procédure de congélation embryonnaire ou ovocytaire doit avoir lieu avant l’initiation
des traitements anticancéreux. En effet, une chimiothérapie administrée récemment peut
être responsable d’anomalies morphologiques et génétiques ovocytaires, associée à une
augmentation du taux de fausses couches et de malformations fœtales (101) . Ces données
ont essentiellement été étudiées chez l’animal, le risque de malformations ne redevient faible
qu’à distance de la chimiothérapie (82). Ces effets secondaires ne sont pas observés au sein
des follicules primordiaux. Ainsi, afin d’éviter ces risques obstétricaux ou fœtaux, il est
recommandé d’attendre au moins 6 mois après la fin d’une chimiothérapie avant de
démarrer une grossesse (82). A ce jour nous disposons de peu de recul avec moins de dix
naissances rapportées dans le cadre de la PF (93) (1).
En cas de contre-indication à la stimulation ovarienne, chez les jeunes filles pré-pubères, ou
lorsque la chimiothérapie doit démarrer en urgence, on peut proposer d’autres techniques de
PF comme la vitrification d’ovocytes ou d’embryons après Maturation In Vitro (MIV) ou la
cryopréservation de cortex ovarien.
3.3 Maturation In Vitro
La maturation in vitro consiste en un recueil d’ovocytes immatures (en prophase I) obtenus à
partir de petits follicules antraux ponctionnés sous contrôle échographique, qui seront
secondairement maturés in vitro pendant 24 à 48 heures au laboratoire. Les ovocytes
matures (en métaphase II) ainsi obtenus peuvent être, soit cryopréservés, soit fécondés in
29
vitro avant la congélation.
La MIV a été développée initialement dans le cadre du syndrome des ovaires polykystiques
(SOPK). L’intérêt de cette technique dans cette pathologie est d’éviter la stimulation
ovarienne chez ces patientes à risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne
potentiellement sévère. Aujourd’hui, environ 5000 enfants sont nés après MIV dans le cadre
du SOPK, ils ont un devenir comparable à celui des enfants nés après FIV. En particulier il
n’y a pas d’augmentation des maladies génétiques soumises à empreinte (91).
Aujourd’hui, l’utilisation de la MIV s’est étendue à d’autres indications comme le don
d’ovocyte, le syndrome de résistance à la FSH et la PF (47). Ses différents avantages en
font une technique particulièrement intéressante dans le cadre de la PF. Tout d’abord, elle
ne
nécessite
pas
l’administration
de
gonadotrophines
exogènes,
n’induit
pas
d’hyperoestrogénie et peut donc être réalisable dans le cas de pathologies hormonodépendantes (cancer du sein principalement). Seule une injection préalable d’activité LH, 36
heures avant la ponction (« priming »), est classiquement prescrite afin d’augmenter le
nombre d’ovocytes matures cryopréservés (23). Le risque de syndrome d’hyperstimulation
ovarienne pouvant faire différer le traitement est nul. Par ailleurs, elle peut être réalisée, en
urgence, quelle que soit la phase du cycle (5). En effet il a été montré chez les femmes
candidates à une PF que le nombre d’ovocytes recueillis, les taux de maturation ovocytaire,
les taux de fécondation ainsi que le nombre d’ovocytes matures et/ou d’embryons congelés
ne différaient pas selon la phase du cycle à laquelle était pratiquée la MIV (71). De plus
l’augmentation du taux de progestérone n’a pas d’impact sur la qualité des ovocytes
récupérés (5), les ovocytes n’exprimant pas le récepteur de la progestérone.
Enfin, la MIV offre l’avantage de pouvoir être combinée à la cryopréservation de cortex
ovarien, et par conséquent, de diversifier les techniques de PF pour une même patiente. En
effet l’association de ces deux techniques de PF permettrait de préserver deux types de
populations folliculaires : les follicules primordiaux (issu du cortex ovarien) et les follicules
antraux maturés in vitro (101).
Le plus souvent le recueil ovocytaire est réalisé in vivo, par ponction transvaginale
échoguidée, avant que le prélèvement de cortex ne soit pratiqué par cœlioscopie.
Néanmoins, il est également possible de recueillir les ovocytes immatures ex vivo après
ovariectomie, ainsi cette technique peut également proposée aux jeunes filles prépubères
(56).
30
Cette stratégie de PF étant relativement récente, peu d’études sont disponibles à ce jour
pour estimer les résultats de la MIV en oncofertilité. En effet, si on estime à plus de 5 000 le
nombre de naissances issues de MIV pour les patientes SOPK, une seule grossesse
obtenue dans le cadre de la PF a été décrite à ce jour (94).
La maturation in vitro est une méthode prometteuse dans l’indication de la préservation de la
fertilité, elle offre une alternative quand la stimulation ovarienne n’est pas possible, seule ou
en association avec la congélation de tissu ovarien.
3.4 Cryopréservation de tissu ovarien
La cryopréservation de tissu ovarien, pratiquée en France depuis 1995, est une méthode de
PF intéressante avec plus de 30 naissances vivantes rapportées jusqu’ici (30).
Le principe consiste à prélever chirurgicalement, le plus souvent par cœlioscopie, du tissu
ovarien (ovariectomie ou fragment de corticale) puis à le congeler avec, à terme, sa
réimplantation après décongélation. Après guérison, l’autogreffe de tissu ovarien est soit
orthotopique, dans la cavité pelvienne, avec l’espoir d’une fertilité naturelle ou après
stimulation de l’ovulation, soit hétérotopique, nécessitant obligatoirement un recours à la FIV
pour obtenir une grossesse. La cryopréservation de tissu ovarien présente l’avantage de
préserver un grand nombre de follicules primordiaux sans nécessiter de stimulation
hormonale, et d’être réalisable en urgence. C’est la technique de prédilection chez les jeunes
filles pré pubères (92), puisqu’elle permet de restaurer la fonction endocrine, la fertilité et
d’induire la puberté. Enfin la cryopréservation de cortex ovarien est la seule méthode de PF
possible après démarrage de la chimiothérapie (101) puisque les follicules primordiaux,
préservés lors de cette technique, sont les moins sensibles à la chimiothérapie.
Le problème majeur posé par cette technique est le risque de transmission de la maladie
initiale via la réintroduction de cellules malignes qui auraient été cryopréservées au sein des
fragments de corticale ovarienne. Si ce risque est important pour les leucémies, contre
indiquant ainsi la greffe (98), ce risque est extrêmement faible mais reste possible dans le
cadre de LH et du lymphome non hodgkinien (46). Afin de palier au risque de réintroduction
de cellules malignes, dans les cas de pathologies à fort risque d’invasion ovarienne, deux
options sont envisageables. La première, encore dans le domaine de la recherche, est la
folliculogenèse in vitro, qui permettrait d’obtenir des follicules matures à partir de follicules
primordiaux, sans nécessiter de greffe et donc sans risque de réintroduire des cellules
malignes. La seconde option est de combiner la congélation de tissu ovarien à la maturation
31
in vitro, que le prélèvement d’ovocytes soit réalisé in vivo, par ponction transvagniale
échoguidée avant le prélèvement de cortex ovarien, ou in vitro, au laboratoire avant la
congélation. En cas d’échec de toutes ces techniques, les alternatives envisageables sont le
don d’ovocytes ou l’adoption.
32
Objectif de l’étude
Le LH est l’un des cancers les plus fréquents de l’adulte jeune et les traitements
anticancéreux permettent d’obtenir d’excellents taux de survie. Néanmoins plusieurs études
soulignent l’impact de ces thérapeutiques sur la fertilité. La chimiothérapie de type ABVD
étant considérée comme peu gonadotoxique les recommandations pour les patientes
atteintes d’un LH suggèrent que les femmes de moins de 30 ans, recevant une
chimiothérapie de type ABVD, devraient simplement être informées du bon pronostic
concernant leur fertilité, et ne nécessite donc pas de PF « dans la plupart des cas » (100).
Selon d’autres auteurs, une PF n’est pas nécessaire pour les femmes de moins de 25 ans
traitées par ABVD, mais doit être considérée lorsque les patientes sont plus âgées (101).
Cependant, les patientes peuvent rechuter ou développer un second cancer, notamment un
cancer du sein suite à l’irradiation sus-diaphragmatique. Une chimiothérapie additionnelle est
alors proposée, incluant très souvent des agents alkylants, hautement gonadotoxiques. Une
PF est alors fortement recommandée. Lorsqu’une stimulation par gonadotrophines n’est pas
possible, faute de temps (rechute de l’hémopathie), ou dans le cas de pathologies
oestrogéno-dépendantes (cancer du sein), on peut proposer une MIV suivie d’une
vitrification d’embryons ou d’ovocytes, éventuellement combinée à la cryopréservation de
cortex ovarien (56).
Cette étude a pour objectif d’analyser les résultats de la vitrification ovocytaire après MIV et
la capacité des ovocytes à maturer in vitro chez des patientes ayant un antécédent de
chimiothérapie par ABVD, candidates à une PF en urgence. Le critère de jugement principal
est le nombre d’ovocytes matures vitrifiés. Les critères secondaires sont le nombre
d’ovocytes récupérés ainsi que leur capacité à maturer in vitro.
33
Patientes et méthodes
1. Schéma de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, cas-témoin, monocentrique, réalisée dans le service de
Médecine de la Reproduction de l’Hôpital Jean Verdier.
2. Patientes
Soixante-six femmes ayant bénéficié d’une vitrification ovocytaire après MIV dans le cadre
d’une PF, ont été étudiées. Les patientes étaient adressées dans notre centre après le
diagnostic d’un cancer du sein ou d’une rechute d’un lymphome de Hodgkin.
Groupe ABVD
Le groupe ABVD était constitué de 22 patientes ayant un antécédent de chimiothérapie de
type ABVD pour LH. Lors de cette première cure de chimiothérapie, elles avaient entre 17 et
33 ans, et n’avaient pas bénéficié d’une technique de PF. Elles ont été adressées dans notre
centre pour une consultation de PF après le diagnostic soit d’un cancer du sein soit d’une
rechute de LH, au moins 2 ans après leur premier cancer. Lors de cette consultation, elles
avaient entre 19 et 39 ans. Parmi elles, 13 présentaient une rechute de LH avec une
indication urgente de chimiothérapie. Les 9 autres patientes avait un cancer du sein et une
stimulation ovarienne était contre indiquée par le cancérologue car elles devaient bénéficier
d’une chimiothérapie néoadjuvante. Après information, une PF par MIV suivie d’une
vitrification ovocytaire ou embryonnaire a été proposée et réalisée chez ces patientes. Une
cryopréservation de tissu ovarien était également proposée à toutes les patientes lors de
cette consultation. Après entretien, toutes les patientes ont choisi la vitrification ovocytaire,
dans la majorité des cas parce qu’elles étaient célibataires.
Groupe contrôle
Le groupe contrôle était constitué de 44 patientes ayant un cancer du sein, sans antécédent
de chimiothérapie, adressées pour PF. Elles avaient entre 22 et 39 ans. Une MIV avec
vitrification embryonnaire ou ovocytaire était proposée et réalisée devant l’indication d’une
chimiothérapie néoadjuvante ou la contre-indication d’une stimulation ovarienne par le
cancérologue. Comme dans le groupe ABVD, la cryoconservation de tissue ovarien était
34
systématiquement proposée et aucune patiente n’a souhaité une cryoconservation
embryonnaire. Ces femmes étaient appariées sur l’âge, l’indice de masse corporelle (IMC),
le taux sérique d’AMH, le CFA et la phase du cycle lors du recueil des ovocytes immatures
dans le groupe ABVD
3. Bilan hormonal et échographique
Préalablement à la consultation d’oncofertilité, chaque patiente a bénéficié d’une évaluation
de la réserve ovarienne par un dosage de l’AMH sérique et un CFA échographique. De plus,
un dosage de la progestérone sérique et la recherche d’un corps jaune à l’échographie
étaient pratiqués afin de déterminer précisément la phase du cycle le jour de la ponction.
3.1. Dosage d’AMH sérique
L’AMH était mesurée selon la méthode ELISA ultrasensible (Beckman-Coulter, Villepinte,
France). Les coefficients de variation intra-essai et inter-essai étaient évalués à moins de 6%
et moins de 10% respectivement. Le taux de détection le plus bas était de 0.13 ng/mL avec
une linéarité jusqu’à 21 ng/mL.
3.2. Dosage de la progestérone plasmatique
Les valeurs de progestérone sériques étaient déterminées à l’aide d’un système automatisé
multi-analyse utilisant la chimioluminescence (ACS-180; Bayer Diagnostics, Puteaux,
France). Les coefficients de variation intra-essai et inter-essai étaient de 8 et 9%,
respectivement. Le taux de détection le plus bas était de 0.10 ng/mL avec une linéarité
jusqu’à 60 ng/mL. Un dosage supérieur à 3 ng/mL témoignait d’une phase lutéale.
3.3. Evaluation du compte folliculaire antral
L’échographie pelvienne était réalisée par voie endovaginale, à l’aide d’une sonde
multifréquence 3.7-9.3 MHz (RIC5-9H, Voluson 730 Expert; General Electric Medical
Systems, Paris, France). L’objectif de l’examen échographique était d’évaluer le nombre et la
taille des petits follicules antraux. Tous les follicules de diamètre compris entre 3 et 10 mm
(moyenne de deux diamètres orthogonaux) dans les deux ovaires étaient dénombrés. Le
coefficient de variation intra-analyse est inférieur à 5% et la limite inférieure de détection était
de 0.1 mm.
35
4. Technique de maturation in vitro
Le protocole de MIV était fondé sur la technique décrite par Chian et al (22). La ponction
était réalisée par voie transvaginale sous contrôle échographique, à l’aide d’une aiguille 19Gauge simple lumière (K-OPS-7035-Wood, Cook, France) avec une pression d’aspiration
réglée à 7.5kPa. Les liquides folliculaires aspirés contenant les complexes cumuloovocytaires étaient récupérés dans des tubes NucleonTM (Nunc A/S, Denmark) de 5 mL,
remplis de 3 mL d’héparinate de sodium 2 UI/mL (Sanofi–Synthelabo, France) pré-chauffés.
Les liquides d’aspiration étaient ensuite dispersés dans des boîtes de culture NucleonTM
(Nunc A/S). Les complexes cumulo-ovocytaires, isolés sous loupe binoculaire, étaient lavés
dans du milieu de culture Universal IVF Medium® (Medi Cult, Danemark), préalablement
chauffé à 37°C sous une atmosphère enrichie à 5% en CO2. Après deux lavages, les
complexes cumulo-ovocytaires étaient placés dans les puits centraux d’une boîte de culture
(Becton Dickinson, USA) contenant 1 mL de milieu de culture IVM® (MediCult, Danemark)
sous huile minérale, supplémenté avec 20% de sérum maternel inactivé, ainsi qu’avec 0.75
UI/mL de FSH et 0.75 UI/mL de LH Menopur® (Ferring, Germany). Les ovocytes étaient
incubés à 37°C sous une atmosphère enrichie à 5% en CO2.
Après 24 heures de maturation, les complexes cumulo-ovocytaires étaient décoronisés à
l’aide d’une solution de hyaluronidase (Syn Vitro Hyadase, Medicult, Lyon, France). La
maturité ovocytaire était appréciée sous microscope inversé : la présence du premier globule
polaire dans l’espace périvitellin ovocytaire était le témoin de la maturité nucléaire ovocytaire
indiquant le passage au stade de métaphase II. Les ovocytes restés au stade de vésicule
germinative étaient gardés en culture 24 heures supplémentaires puis réévalués. Les
ovocytes matures (ayant atteint le stade de métaphase II) étaient congelés.
Certaines patientes ont bénéficié d’une congélation de tissu ovarien en complément de la
MIV. Le recueil ovocytaire, en vue de la MIV, avait lieu avant le prélèvement ovarien selon la
technique détaillée précédemment. Puis, une ovariectomie unilatérale, ou un prélèvement de
cortex ovarien, était réalisé par cœlioscopie. Le tissu ovarien prélevé était ensuite
rapidement transporté au laboratoire, puis congelé et stocké dans l’azote liquide. Un
morceau de cortex était systématiquement envoyé en histologie pour analyse.
36
5. Analyse statistique
Les comparaisons statistiques entre les différents groupes expérimentaux ont été effectuées
en utilisant le test non paramétrique de Mann-Whitney (logiciel GraphPad Prism). Les
résultats sont exprimés en moyenne ± erreur standard de la moyenne (SEM). La différence
était considérée comme significative pour une valeur de p < 0,05.
37
Résultats
1. Caractéristiques de la population
L’âge et l’IMC moyen des patientes était de 29.9 ans ± 0.9 ans et de 22.1 ± 0.7 kg/ m2
respectivement. Les taux d’AMH et le CFA étaient de 3.3 ± 1.01ng/mL et de 17.6 ± 1.4
follicules, respectivement.
Dans le groupe ABVD, au moment du premier diagnostic de LH, toutes les femmes étaient
pubères, et leur âge moyen était de 24.9 ± 1.1ans (Tableau 7). Sept patientes présentaient
un LH au stade I et 15 au stade II de la classification d’Ann Arbor. Leur pathologie
hématologique étant considérée à un stade précoce, elles ont été traitées par une
association de 2 à 4 cures de chimiothérapie de type ABVD et de radiothérapie susdiaphragmatique. Aucune patiente n’a reçue de radiothérapie sous-diaphragmatique. Enfin,
aucune patiente n’avait réalisé de technique de PF.
Alors que toutes les patientes étaient nullipares avant le 1er LH, 13 d’entre elles avaient fait
l’expérience d’au moins une interruption volontaire de grossesse ou fausse couche
spontanée. Lors du premier traitement, toutes les patientes ont reporté une aménorrhée
pendant la durée de la chimiothérapie et toutes ont retrouvé des cycles menstruels réguliers
dans les années suivant la chimiothérapie.
Parmi ces 22 femmes, 13 ont présenté une rechute de leur maladie hématologique, et 9 ont
développé un cancer du sein secondaire. La rechute ou le cancer secondaire était
diagnostiqué au moins 2 ans après la fin de la première ligne de traitement, avec un temps
moyen de 3.6 ± 0.6 ans.
Tableau 7. Caractéristiques des patientes lors du 1er diagnostic de lymphome de
Hodgkin.
Age (année)
a
24.9 ± 1.1
Nombre de cures d’ABVD
a
3.4 ± 0.5
4 cures
b
13 (59)
3 cures
b
4 (18.1)
2 cures
b
5 (22.9)
Stade du lymphome de Hodgkin
Stade I
b
7 (31.8)
Stade II
b
15 (68.1)
Délai rechute/cancer sein depuis la fin de l’ABVD
(année)
a
3.6 ± 1.2
a
Moyenne ± erreur standart de la moyenne
b
n (%)
38
Le groupe contrôle incluait 44 patientes ayant un premier cancer du sein diagnostiqué à l’âge
moyen de 30.7 ± 0.7 ans. Aucune patiente n’avait reçu de chimiothérapie antérieurement.
Toutes les patientes avaient des cycles réguliers et 6 d’entre elles avaient au moins un
enfant. Par définition, il n’y avait pas de différence significative concernant l’âge, l’IMC ou les
paramètres de la réserve ovarienne entre les 2 groupes (Tableau 8).
Tableau 8.Caractéristiques des patientes, groupe ABVD et groupe contrôle
Age (années)
a
2 a
IMC (kg/m )
a
CFA
AMH (ng/mL)
a
a
ABVD
Contrôles
P
n=22
n=44
28.5 ± 1.3
30.7 ± 0.8
NS
22.7 ± 0.8
21.8 ± 0.4
NS
17.2 ± 1.4
17.7 ± 0.8
NS
2.85 ± 0.3
3.5 ± 0.3
NS
Moyenne ± erreur standart de la moyenne
39
2. Etude comparative des résultats de MIV dans les deux groupes (Tableau 9)
Le nombre d’ovocytes immatures récupérés était significativement plus bas dans le groupe
ABVD que dans le groupe contrôle (6 vs. 8 ovocytes, respectivement, p<0.04). Le
rendement moyen de la ponction, (évalué par le ratio entre le nombre d’ovocytes immatures
recueillis /CFA x 100) était significativement abaissé chez les patientes ayant un antécédent
d’ABVD (35.4 ± 3.0% vs. 51.2 ± 3.7%, p<0.02).
Par ailleurs, le taux global de maturation ovocytaire (nombre d’ovocytes matures/ nombre
d’ovocytes ponctionnés X 100) était similaire dans les 2 groupes (66.1% vs. 65.8%,
respectivement, non significatif).
Finalement, le nombre total d’ovocytes matures vitrifiés était significativement plus bas chez
les patientes ayant déjà reçu une chimiothérapie ABVD comparé au groupe contrôle (4.3±0.8
vs. 5.7±0.5, respectivement, p<0.05).
Tableau 9. Résultats de la MIV chez les patientes ayant un antécédent d’ABVD et dans
le groupe contrôle.
Ovocytes recueillis
a
Rendement moyen (%)
b,c
Taux de maturation (%)
c,d
Nombre total d’ovocytes vitrifiés
a
ABVD
(n=22)
Contrôles
(n=44)
P
6.5 ± 1.0
8.8 ± 0.7
<0.04
35.4 ± 3.0
51.2 ± 3.7
<0.02
64.1 ± 3.7
65.8 ± 2.3
NS
4.3 ± 0.7
5.7 ± 0.5
<0.05
a
Moyenne ± erreur standart de la moyenne
Ratio du nombre d’ovocytes immatures recueillis/ CFA x 100
c
Pourcentage ± « ranges »
d
Ratio du nombre d’ovocytes matures/ nombre d’ovocytes ponctionnés X 100
b
40
Discussion
La fertilité après traitement représente un enjeu majeur pour les jeunes patientes guéries
d’un LH. Cependant, d’après la littérature, le potentiel de fertilité spontanée est
considérablement diminué après chimiothérapie. De plus, l’efficacité des techniques d’AMP
pour traiter l’infertilité des femmes ayant un antécédent de cancer semble réduite. En effet, le
nombre limité de données dont nous disposons met en évidence, chez ces patientes, une
réponse diminuée à la stimulation ovarienne avec plus de cycles annulés, ainsi que des taux
de grossesse et de naissance abaissés, en comparaison avec des patientes contrôles,
n’ayant jamais reçu de traitement anti cancéreux (6). Une réduction des compétences
ovocytaires, secondaire aux effets délétères, à long terme, de la chimiothérapie, pourrait être
impliquée. Cependant, la toxicité gonadique et l’impact négatif sur la qualité et la quantité
gamétique dépend du type de chimiothérapie utilisée, les agents alkylants étant les plus
gonadotoxiques.
Notre étude avait pour but d’analyser les résultats de la MIV et le potentiel de maturation in
vitro des ovocytes chez des jeunes femmes ayant été traitées par ABVD, chimiothérapie
sans agent alkylant, au moins 2 ans avant la MIV. Nous avons mis en évidence qu’un
antécédent de chimiothérapie de type ABVD avait un impact négatif sur le nombre
d’ovocytes vitrifiés chez les jeunes patientes candidates à une PF en urgence par MIV. Ce
résultat semble être la conséquence d’une diminution du nombre d’ovocytes immatures
recueillis plutôt que d’une diminution du taux de maturation in vitro.
La chimiothérapie de type ABVD constitue la première ligne de traitement pour les patientes
présentant un LH au stade localisé (34), et la plupart des études considèrent cette
chimiothérapie comme peu gonadotoxique. En effet, elle est associée à un faible risque
d’aménorrhée chimio-induite, d’infertilité et d’IOP (27). De manière similaire, nos résultats
montrent que 2 à 4 cycles d’AVBD n’avaient pas d’impact sur la capacité des ovocytes à
maturer in vitro. Cependant il semble que les follicules en croissance récemment exposés à
la
chimiothérapie
pourraient
contenir
des
ovocytes
présentant
des
anomalies
morphologiques et génétiques (63). En effet, bien que ces effets indésirables ne soient pas
constatés dans les follicules primordiaux qui survivent longtemps après exposition à la
chimiothérapie, comme en témoigne le taux de malformations congénitales chez les femmes
qui ont conçu quelques années après la chimiothérapie (111), les études animales ont
souligné un possible risque tératogène après traitement récent (63). Par conséquent, les
patientes traitées par chimiothérapie sont généralement avisées de reporter la conception de
6 à 24 mois après la fin des traitements. En effet, bien que six mois soient généralement
41
nécessaires pour la croissance folliculaire chez la femme (24), le risque élevé de récidive de
la pathologie maligne au cours des deux premières années suivant le diagnostic et le
traitement explique la recommandation commune pour les jeunes patientes d’attendre 24
mois avant d'envisager une grossesse. Par conséquent, cette étude a été réalisée chez les
femmes ayant reçu de l’ABVD au moins deux ans avant la procédure de PF.
Malgré l'absence de conséquences d’une chimiothérapie de type ABVD sur les taux de
maturation ovocytaire, nous avons été surpris de trouver que cet antécédent était associé à
une diminution du nombre d’ovocytes immatures recueillis comparé au groupe contrôle. Une
hypothèse serait que la fibrose stromale et corticale ovarienne, secondaire à la
chimiothérapie, pourrait altérer le recueil ovocytaire. En effet, des études histologiques
effectuées après exposition à la chimiothérapie ont montré l’épaississement, la hyalinisation
et la désorganisation des vaisseaux sanguins au sein de la fibrose du cortex ovarien et de la
corticale sub-capsulaire focale (28) (74) (81). De plus, il a été bien démontré que la
doxorubicine (ou adriamycine) exerce un modèle unique de gonadotoxicité par des lésions
vasculaires observées chez l’Homme et la souris (102) (59). Cet impact sur la
vascularisation de l'ovaire a été confirmé tout récemment dans le modèle murin (53). Ces
observations pourraient expliquer que le nombre d’ovocytes immatures recueillis soit diminué
lorsque les ovaires ont été préalablement exposés au protocole ABVD.
Compte tenu du faible impact gonadotoxique présumé de l’ABVD, les récentes
recommandations de PF chez les patientes atteintes de LH ont suggéré que les femmes de
moins de 30 ans qui vont recevoir de l’ABVD, devraient tout simplement être informées de
leur bon pronostic de fertilité par l’hématologue, et ne nécessitent pas de PF « dans la
plupart des cas » (100). En d'autres termes, la PF devrait être considérée en fonction des
marqueurs individuels de la réserve ovarienne. En effet, il n’est pas rare d'observer, même
avant la chimiothérapie, une diminution des paramètres du statut folliculaire ovarien chez les
jeunes femmes souffrant de pathologies malignes (65). Cependant, la raison d'une
éventuelle diminution de la réserve ovarienne chez les patients avec LH reste incertaine.
L’hypercatabolisme associé à une production accrue de cytokines pourrait être en cause
(43). Par conséquent, il est possible que ces patientes soient plus à risque d’infertilité après
cancer, et pourraient donc être candidates à la PF. En outre, certaines patientes atteintes de
LH, nécessitent un traitement intensifié à la suite soit d’une mauvaise réponse à la première
ligne de chimiothérapie, soit de la récidive de leur hémopathie, ou de l'apparition d'une
seconde tumeur maligne (105) (107). Ces situations ne sont pas rares puisque 15% à 20%
des patients présentent une progression primaire de la maladie ou rechutent après la
première ligne de traitement (107) et les risques cumulés de développer un cancer du sein
42
après guérison du LH sont de 48% en 40 ans après traitement (105). Dans ces situations
d’exposition récente à la chimiothérapie, d’urgence thérapeutique ou de contre-indication
oncologique à la stimulation ovarienne, la stratégie de PF sera difficile à déterminer. En effet,
la méthode de PF de référence est la vitrification ovocytaire ou embryonnaire après
hyperstimulation ovarienne contrôlée, utilisant des protocoles adaptés à la PF (66). Tout
d’abord, il a été montré, que la stimulation ovarienne pouvait être initiée de manière
aléatoire, le temps écoulé entre cette technique de PF et le début de la chimiothérapie peut
être réduite à 12 jours (18). De plus, plusieurs études ont décrit l'utilisation du létrozole chez
les patientes atteintes de cancer du sein avec les mêmes résultats que la stimulation par
FSH exogène, mais avec une exposition réduite aux œstrogènes (88). Ce traitement, dans
cette indication, n’est actuellement pas autorisé en France. Ainsi, de nos jours, cette
technique peut être proposée à une majorité de femmes candidates à une technique de PF.
Néanmoins, il persiste des situations ou cette méthode reconnue comme la plus efficace ne
peut pas être offerte aux patientes en raison de l'urgence du traitement, de l'exposition
récente à des traitements gonadotoxiques, ou de la contre-indication oncologique à la
stimulation ovarienne. Dans ces conditions, la cryoconservation de tissu ovarien, technique
de PF encore considérée comme expérimentale à ce jour constitue alors la seule option
envisageable, en association éventuelle avec la MIV, qui peut être soit contre-indiquée (si
rechute précoce < 6 mois), soit moins efficace.
Ainsi, avant de rejeter une PF chez les jeunes femmes devant recevoir une chimiothérapie
présumée peu gonadotoxique, il faut garder à l’esprit les difficultés d’une éventuelle PF
nécessaire à court ou à long terme après la fin du traitement et, de fait, envisager une
vitrification ovocytaire ou embryonnaire après stimulation ovarienne, en fonction du souhait
de la patiente, de sa réserve ovarienne et de l’accord des hématologues.
Notre étude a montré que la MIV suivie de la vitrification ovocytaire peut représenter une
possibilité intéressante lorsqu’une PF en urgence est nécessaire pour les femmes qui ont
reçu de l’ABVD au moins deux ans auparavant. Néanmoins, le nombre moyen d'ovocytes
vitrifiés après cette technique reste relativement faible, avec un potentiel de développement
ultérieur mal établi. En effet, seule une naissance vivante a été signalée à ce jour après MIV
chez une patiente atteinte de cancer (94). Par conséquent, la MIV doit systématiquement
être discutée en combinaison avec la cryoconservation de tissu ovarien, afin d'optimiser la
PF (56). L'importance d'avoir des ovocytes cryoconservés est soulignée par la présence
d’éventuelles cellules malignes au sein du tissu ovarien des patientes ayant un LH (10). Par
ailleurs, cette étude a également mis en évidence que le nombre d’ovocytes récupérés est
43
altéré chez les jeunes patientes ayant reçu une chimiothérapie ABVD pour un LH au moins 2
ans avant une rechute de la maladie hématologique ou d'un second cancer.
Malgré des taux de maturation in vitro similaires, le nombre total d'ovocytes vitrifiés est réduit
chez ces patientes par rapport aux témoins. Ces données sont cohérentes avec un possible
effet délétère à long terme de ABVD sur la fonction ovarienne.
44
Conclusion
En dépit de marqueurs d’évaluation de la réserve ovarienne comparables, les patientes
ayant reçu une chimiothérapie ABVD pour lymphome de Hodgkin et candidates à une
préservation de la fertilité urgente par MIV pour une récidive ou un 2ème cancer, ont un
nombre
réduit
d’ovocytes
immatures
recueillis
et
d’ovocytes
matures
vitrifiés
comparativement à des femmes sans antécédent de chimiothérapie. Ces données sont
compatibles avec un possible effet délétère à long terme de la chimiothérapie de type ABVD
sur la fonction ovarienne.
Ainsi, étant donné les résultats sub-optimaux des méthodes de PF en urgence chez les
patientes ayant reçu de l’ABVD, une première PF devrait être envisagée avant d’initier cette
chimiothérapie chez les patientes jeunes atteintes de LH. De plus, une cryopréservation de
cortex ovarien doit systématiquement être proposée en association à la vitrification
ovocytaire après MIV en cas de récidive de LH ou de 2nd cancer, afin d’optimiser les chances
de grossesses futures.
45
Références
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vitrified--warmed oocytes in invasive ovarian cancer: case report and literature
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55
Annexe
Article soumis au journal « Fertility and Sterility »
Running title: IVM for fertility preservation and ABVD
History of ABVD (Adriamycin/Bleomycin/Vinblastine/Dacarbazine) chemotherapy for
Hodgkin Lymphoma alters the number of oocytes vitrified after in vitro maturation in
fertility preservation candidates
C. Sonigo 1, 2, A. Seroka 1, I. Cédrin-Durnerin 1, N. Sermondade 3, C. Sifer 3, M. Grynberg 1,2,4
1
Service de Médecine de la Reproduction, hôpital Jean-Verdier, avenue du 14 Juillet, 93140
Bondy, France
2
Université Paris XIII, 93000 Bobigny, France
3
Service de Cytogénétique et Biologie de la Reproduction, hôpital Jean-Verdier, avenue du 14
Juillet, 93140 Bondy, France
4
Unité Inserm U1133, Université Paris-Diderot, 75013 Paris, France
Capsule:
A history of ABVD chemotherapy for Hodgkin lymphoma alters the number of oocytes recovered
and vitrified after in vitro maturation, in fertility preservation candidates.
56
Abstract
Objective: To determine if a history of ABVD for Hodgkin lymphoma (HL) alters the number of
cumulus-oocyte-complexes (COCs) retrieved from antral follicles and their capacity to mature in
vitro (IVM) in candidates for urgent fertility preservation.
Design: Retrospective case-control study
Setting: University hospital
Patients: Twenty-two candidates for fertility preservation, having undergone ABVD at least 2
years before a relapse of HL or primary breast cancer (ABVD group) were studied. IVM results
were compared with those of 44 breast cancer patients, without history of chemotherapy,
matched for age, BMI, serum anti-Müllerian hormone (AMH), antral follicle count (AFC) (Control
group).
Intervention: After measurement of AMH levels and AFC, all women underwent retrieval of
COCs without ovarian stimulation, followed by IVM and vitrification.
Main Outcome Measures: The number of COCs recovered, IVM rate, and number of metaphase
2 (MII) oocytes vitrified were analyzed.
Results: By design, in ABVD and control groups, women were comparable in terms of age, BMI
and markers of follicular ovarian status. Despite similar AFC (17.2±1.4 vs. 17.3±1.3 follicles,
respectively), the number of COCs recovered was lower in ABVD group when compared with
controls (6.5±1.0 vs. 8.8±0.7 oocytes, P<0.04, respectively). After similar IVM rates (64.3%±3.7
vs. 65.8%±2.3), the total number of MII oocytes vitrified was decreased in patients having
received AVBD (4.3±0.7 vs. 5.7±0.5 oocytes, P<0.05, respectively).
Conclusion: The number of COCs recovered is impaired in patients with a past history of ABVD,
leading, despite similar IVM rates, to a lower number of MII oocytes vitrified when compared
with controls.
Key words: Fertility preservation; in vitro maturation; Hodgkin lymphoma; ABVD
57
Introduction
Hodgkin lymphoma (HL) is one of the most common malignancies affecting young adults
(1), though chemotherapy and/or radiotherapy usually lead to excellent healing rates (2).
Several lines of evidence indicate that these treatments may have a dramatic impact on the
fertility potential of these patients (3). Indeed, it has been reported that approximately 60% of
young women having undergone HL treatments may face infertility, mainly related to premature
ovarian failure (4). Impairment of the ovarian function depends on patients’ age, stage of the
disease and chemotherapy regimens (4).
Over the past decades, fertility preservation (FP) techniques have been developed to
enable young cancer survivors to improve their possibility of becoming genetic parents after
recovery (5). However, many young patients diagnosed with HL are not offered oncofertility
counselling, probably because ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vincristin and Decarbazin) is
thought to have little effect on gonadal function (6,7). Indeed, this standard first line of
treatment in young patients does not contain alkylating-agents, which are recognized as having
the highest gonadotoxicity (8).
Nevertheless, in some cases, these patients relapse (1) or develop a second malignancy,
particularly breast cancer, possibly subsequent to supradiaphragmatic radiotherapy (9). As a
result, additional chemotherapy will be proposed, often including alkylating agents, therefore
more damaging to ovarian function. It is strongly recommended to provide oncofertility
counselling in these critical situations (10). When emergency FP is required, or when ovarian
stimulation is contraindicated, retrieval of cumulus oocyte complexes (COCs) followed by their
in vitro maturation (IVM) and vitrification has recently been reported as a promising option that
can be offered in combination with ovarian tissue cryopreservation (11).
The present investigation aimed to analyze the competence of COCs to mature in vitro in
candidates for FP with a past history of ABVD.
58
Patients and Methods
Subjects
Sixty-six candidates for urgent FP by oocyte vitrification after IVM were studied. All
patients were referred to our center after a diagnosis of either breast cancer or relapse of HL.
ABVD group
Twenty-two patients having received ABVD for a primary diagnosis of HL were
included. They were aged from 17 to 33 years at the time of first chemotherapy and FP had not
been proposed at this moment. These women were referred to our centre for FP counselling,
after a diagnosis of either breast cancer or relapse of HL, at least 2 years after the first line of
chemotherapy. At this time, they were aged between 19 and 39 years. Among them, 13 women
presented with relapse of HL and an indication of urgent chemotherapy. The 9 others patients
were diagnosed with breast cancer, requiring urgent neoadjuvant chemotherapy or a stage of
the disease that contraindicated the ovarian stimulation by oncologists.
All patients of the ABVD group were offered a FP combining oocyte/embryo vitrification
after IVM with ovarian tissue cryopreservation. After counselling, all women opted for oocyte
vitrification, most of time because they were single.
Control group
The control group included 44 patients, 22 to 39 years of age, suffering from breast
cancer, without history of chemotherapy. All were candidates for FP using IVM of oocytes due to
urgent neoadjuvant chemotherapy or contraindication ovarian stimulation by oncologists.
Ovarian tissue cryopreservation was systematically proposed in combination with IVM. Since no
patient asked for embryos cryopreservation, vitrification of IVM oocytes was performed.
Women of this control group were matched with those of the ABVD group, for age, body
mass index (BMI), serum anti-Müllerian hormone (AMH) levels, antral follicle count (AFC) and
the phase of the cycle at which COCs were recovered.
59
Hormonal measurements and ultrasound scans
Before oncofertility counselling, each woman underwent blood sampling by venipuncture
for serum AMH and progesterone levels, as well as a transvaginal ovarian ultrasound scan for
follicle measurements, in order to estimate ovarian reserve.
Serum
AMH
levels
were
determined
using
an
ultrasensitive
enzyme-linked
immunosorbent assay (ELISA) (Beckman-Coulter, Villepinte, France). Intra- and inter-assay
variation coefficients were less than 6 and 10% respectively; the lower detection limit was 0.13
ng/mL, and linearity was up to 21 ng/mL. Serum progesterone levels were determined by an
automated multi-analysis system using a chemiluminescence technique (Advia-Centaur; Bayer
Diagnostics, Puteaux, France). For progesterone, the lower detection limit was 0.1 ng/mL;
linearity was up to 60 ng/ml, and intra- and inter-assay variation coefficients were 8 and 9%,
respectively.
Ultrasound scans were performed using a 3.7-9.3 MHz multi-frequency transvaginal probe
(RIC5-9H, Voluson 730 Expert, General Electric Medical Systems, Paris, France) by one single
operator who was blinded to the results of hormone assays. The objective of ultrasound
examination was to evaluate the number and size of small antral follicles. All follicles measuring
3 to 12 mm in mean diameter (mean of two orthogonal diameters) in each ovary were
considered. To optimize the reliability of ovarian follicular assessment, the ultrasound scanner
was equipped with a tissue harmonic imaging system (12), which allowed improved image
resolution and adequate recognition of follicular borders. Intra-analysis variation coefficients for
follicular and ovarian measurements were <5% and their lower limit of detection was 0.1 mm.
Technique
In all patients, oocyte retrieval was performed under moderate sedation, 36 hours after
administration of 10,000 IU of hCG (Gonadotrophine Chorionique Endo, Organon
Pharmaceutique, Saint-Denis, France). Small antral follicle puncture was performed with a 19Gauge needle (K-OPS-7035-Wood; Cook, France) guided by vaginal ultrasound. Aspiration
pressure was fixed at 7.5 KPa. Follicular fluid containing COCs was aspirated into pre-heated 14
60
mL NuncTM round bottom tubes (Nunc A/S, Roskilde, Denmark), filled with 3 mL of sodium
heparinatum 2 UI/mL (Sanofi-Synthelabo, France). Follicular fluid was then analyzed in NuncTM
4-Well dishes for IVF (Nunc A/S, Denmark), where COCs were isolated and washed with G
Gamete™ (Vitrolife, Göteborg, Sweden) culture medium, previously heated to 37oC in a 6% CO2
humidified atmosphere. COCs were then placed into a Nunc™ center well dish for IVF (Nunc A/S,
Denmark), containing 1 mL of equilibrated IVM® culture medium (Origio, Måløv, Denmark)
enriched with 20% inactivated maternal serum, 0.75 UI/mL, FSH and 0.75 UI/mL of LH
Menopur® (Ferring, Germany) to which paraffin oil (Nidacon International, Göteborg, Sweden)
was added(14). Oocytes were then incubated at 37oC and 6% CO2 humidified atmosphere. After
24 hours of maturation, all COCs were decoronized with a 80 IU/mL hyaluronidase solution (80
IU Hyaluronidase in FertiCult™ flushing medium, FertiPro N.V, Beernem, Belgium) diluted at 20
IU/mL. Oocyte maturation was analyzed under inverted microscopy and the presence of the first
polar body in the oocyte peri-vitelin space was proof of oocyte nucleus maturation. MII oocytes
were vitrified on the same day. Immature oocytes that were in prophase I or in metaphase I
stages of meiosis were placed in the culture for an additional 24 hours. After 48 hours, the
remaining MII oocytes were vitrified. Oocytes that were immature after 48 hours of culture were
discarded.
Oocyte vitrification
Oocyte vitrification was performed using the method described by Kuwayama et al (15).
Cryotop devices (Cryotop®, Kitazato BioPharma CO, Shizuoka, Japan) and commercial kits
(Vitrification freeze kit, Irvine Scientific, Santa Ana, USA) were used according to the
manufacturers’ instructions. Briefly, oocytes were first equilibrated in 7.5% ethylene glycol (EG)
and 7.5% dimethylsulfoxide (DMSO) at 24–26°C. The equilibration was performed gradually.
After 12-15 min incubation, one to three oocytes were transferred to a 15% EG, 15% DMSO and
0.5 M sucrose vitrification solution (VS) for 1 min at 24-26°C, then placed on the Cryotop film
strip in a small single drop of VS. Much care was taken to aspirate the excess VS in such a way as
to leave just a thin layer around each oocyte. The Cryotop was then immediately submerged into
61
liquid nitrogen. The strip was covered with the protective cap and the sample was stored
submerged in liquid nitrogen.
Statistical analysis
The measures of central tendency and variability used were the mean and the standard
error of the mean (SEM) when data distribution was normal. Differences between continuous
variables from the exposed and control groups were evaluated with Mann Withney test. A P
value <0.05 was considered statistically significant.
Results
Patients’ characteristics
Overall, mean patient age and BMI were 29.9 ± 0.9 years and 22.1 ± 0.7 Kg/m2,
respectively. In addition, mean serum AMH levels and AFC were 3.3 ± 1.01 ng/ml and 17.6 ± 1.4
follicles, respectively.
In the ABVD group, at the time of the primary diagnosis of HL, all women were postpubertal and their mean age was 24.9 ± 1.1 years (Table 1). Seven women were diagnosed with
stage I, and 15 with stage II of the Ann Arbor classification. Since their hematologic disease was
considered to be at an early stage, they received a combination of chemotherapy and
radiotherapy (16). Chemotherapy consisted of two to four cycles of ABVD followed by involvedfield radiotherapy with a radiation dose of 20 Gy (16). No patient received sub-diaphragmatic
radiotherapy.
Although no patient had delivered before the first line of treatment, 13 had experienced at
least one abortion or spontaneous miscarriage. All patients reported amenorrhea during
chemotherapy and all of them resumed natural menstrual cycles within the year following the
end of ABVD.
Out of these 22 women, 13 presented with a relapse of the hematologic disease and 9 had
a diagnosis of breast cancer. Recurrence or second malignancy occurred at least 2 years after the
end of the first line of chemotherapy with a mean time of 3.6 ± 1.2 years.
62
Mean age of patients included in the control group was 30.7 ± 0.8 years. All of them had
regular menstrual cycles and 6 already had at least one child. By design, patients of the ABVD
and control groups were comparable for age, BMI and markers of follicular ovarian status (Table
2).
IVM results (Table 2)
Overall, the mean number of COCs recovered was significantly reduced in the ABVD group
when compared with controls (6.5 ± 1.0 vs. 8.8 ± 0.7 oocytes, respectively; P<0.04). Moreover,
the COC output rate, calculated from the ratio between the number of immature oocytes
retrieved over the AFC, was significantly lower in patients having received ABVD (35.4 ± 3.0%
vs. 51.2 ± 3.7%, P<0.02). Interestingly, oocyte maturation rates were similar in both groups
(64.3% ± 3.7 vs. 65.8± 2.3%, respectively, NS). Finally, the total number of MII oocytes vitrified
was significantly decreased in the AVBD group in comparison with the control group (4.3 ± 0.7
vs. 5.7 ± 0.5 oocytes, respectively, P<0.05).
Discussion
The ability to conceive after treatment represents a major concern for young cancer
survivors. However, evidence indicates that the natural potential of fertility is dramatically
reduced in women having received chemotherapy (4). In addition, the efficiency of assisted
reproductive technologies for treating infertility of cancer survivors may be negatively
impacted. Indeed, despite a limited amount of data, these patients show poorer ovarian
response to stimulation with more cycle cancellations, as well as decreased pregnancy and live
birth rates when compared with controls who never received cancer treatments (17). A
reduction in oocyte competence, a direct long-term effect of chemotherapy, might be at play.
However, the gonadal toxicity and subsequent negative impact on both gametic quantity and
quality is drug-dependant, with alkylating agents showing the worst effects.
The present investigation aimed to analyze whether the oocyte potential to mature in vitro
could be impaired in young patients having received ABVD, a non-alkylating chemotherapy, at
63
least 2 years before IVM. We showed that a past history of ABVD negatively impact the number
of MII oocytes vitrified in young patients candidates for FP using IVM. This result is mainly a
consequence of the reduction in the number of COCs recovered rather than a decrease in the
IVM rates.
ABVD is the standard first-line treatment for young patients diagnosed with early-stage
HL (16). Several lines of evidence indicate that gonadal function after this type of chemotherapy
regimen may not be severely impacted. Indeed, it has been associated with a low risk of
chemotherapy-induced amenorrhea, infertility and premature ovarian failure (7,18). Similarly,
our results show that two to four previous regimens of ABVD, received at least 2 years before, do
not impact the ability of oocyte to mature in vitro.
However, there are concerns regarding growing follicles recently exposed to
chemotherapy that may contain morphologically and genetically abnormal oocytes (19,20).
Although adverse effects are not observed in primordial follicles that survived long after
chemotherapy exposure, as demonstrated by the rate of birth defects in women who conceived
years after chemotherapy (21), animal studies have pointed out a possible teratogenic risk after
recent treatment (19,20). Consequently, cancer patients treated with chemotherapy are usually
advised to postpone conception 6 to 24 months after the end of the treatment. Indeed, although
six months are usually required for human follicular maturation (22), the high risk of recurrence
of the malignant disease during the first two years following the diagnosis and treatment
account for the common recommendation for young patients to wait 24 months before
considering pregnancy. Therefore, the present investigation was performed in women having
received ABVD at least two years before the IVM procedure.
Despite the absence of consequence of ABVD on the oocyte maturation rates, we
astonishingly found that this situation might be associated with lower COCs yield when
compared with controls. A hypothesis could be the stromal and cortical ovarian fibrosis
subsequent to the chemotherapy, which may alter the efficiency of egg collection. Indeed,
histological studies performed after chemotherapy exposure have shown thickening,
64
hyalinization and disorganization of blood vessels in the ovarian cortex and subcapsular focal
cortical fibrosis (23–26). Moreover, both animal and human studies indicate that doxorubicin
(also called adriamycin) may exert a unique pattern of gonadotoxicity by a direct vascular injury
(27-29). Taken together, these observations could explain the reduced egg collection in ovaries
previously exposed to ABVD.
In light of the presumed low gonadotoxic impact of ABVD, recent recommendations for
FP preservation in patients with HL have suggested that women below the age of 30 who receive
ABVD, should simply be informed of their good fertility prognosis by their hematologist and
therefore do not require FP “in most cases” (6). In other words, FP should be considered
according to the individual’s markers of ovarian reserve. Indeed, it is not rare to observe, even
before chemotherapy, decreased parameters of follicular ovarian status in young women
suffering from malignant diseases (30). However, the reason for a possible reduced ovarian
reserve in patients with HL remains unclear. A higher catabolic status with increased cytokine
production might be at play (31). Consequently, it is possible that patients in these situations
may be more prone to infertility after cancer, and therefore could be candidates to FP
procedures.
Moreover, some HL patients will, unexpectedly, require intensified treatment as a result
of either poor response to the first line of chemotherapy, recurrence of their hemopathy, or
occurrence of a second malignancy (32,33). These situations are not rare since 15% to 20% of
patients experience a primary progression or relapse after first-line treatments (32) and the
cumulative risks of developing breast cancer in HL survivors is up to 48% by 40 years after
treatment (33). In these cases, the strategy of FP strategy become extremely difficult, since,
oocyte / embryo vitrification after controlled ovarian hyperstimulation, the most established
method of FP, can usually not be applied, due to the emergency of the treatment and/or the
recent exposure to gonadotoxic drugs. Therefore, ovarian tissue cryopreservation, will often be
the only conceivable option in these situations. Indeed, despite the emergence of specific
protocols of ovarian stimulation, using a random start and/or letrozole (34,35), at least 12 days
65
are required, which is not always compatible with the initiation of the chemotherapy, nor
accepted by all oncologists and patients. IVM may, in these cases be proposed. However,
recurrences of HL may raise a double problem: almost all the time an urgent treatment; and for
short-term relapses (< 6 months), a putative risk of birth defects in offspring created from
gametes proximally exposed to chemotherapy (36). Yet, ovarian tissue cryopreservation, despite
its experimental characteristic will be the only conceivable option in these cases. All specialist in
oncofertility and hematologists should always be keep in mind the difficulties of a post ABVD FP,
before rejecting FP in a young patient preparing to undergo that presumed low gonadotoxic
regimen of chemotherapy.
Our study showed that IVM followed by oocyte cryopreservation may represent an
interesting possibility when urgent FP is required for women who received ABVD at least two
years prior. Nevertheless, the mean number of vitrified oocytes following this technique remains
relatively low, with an ill-established potential for development. Indeed, only one live birth has
been reported, to date, after IVM in a cancer patient (37). Therefore, IVM should systematically
be discussed in combination with ovarian tissue cryobanking, in order to optimize FP (11). The
importance of having oocytes cryopreserved, even after IVM, is highlighted by the possible
presence of malignant cells within the ovarian tissue of HL patients (38).
The present investigation shows that the number of COCs recovered is impaired in
young patients who received ABVD chemotherapy for HL at least 2 years before a relapse of the
hematologic disease or a second malignancy. Despite similar IVM rates, the total number of
vitrified oocytes is reduced in these patients when compared with controls. These data are
consistent with a possible long-term deleterious effect of ABVD on ovarian function.
Acknowledgments
The authors thank Mrs. Joanna Shore for her kind revision of the work and advice that greatly
improved the manuscript.
66
Funding: none.
Conflict of interest: none.
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ANNEE : 2015
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : SEROKA-VANHOVE Alice
DIRECTEUR DE THESE : Mme Charlotte SONIGO
TITRE DE LA THESE : Evaluation de la maturation in vitro des ovocytes chez des patientes ayant un
antécédent de chimiothérapie ABVD (Adriamycine/Bleomycine/Vinblastine/Dacarbazine) pour un
lymphome de Hodgkin.
Introduction : La chimiothérapie est souvent responsable d’une gonadotoxicité pouvant être à l’origine
d’une insuffisance ovarienne prématurée. La chimiothérapie de type ABVD, utilisée dans le traitement du
lymphome de Hodgkin (LH), est considérée comme peu toxique pour la fonction et la réserve ovarienne.
Cette étude a pour objectif d’analyser les résultats de la vitrification ovocytaire après maturation in vitro
(MIV), chez des patientes ayant un antécédent de chimiothérapie par ABVD.
Patientes et méthode : Les résultats de la MIV de 22 patientes ayant un antécédent d’ABVD et
candidates à une préservation de la fertilité pour récidive de LH ou pour cancer du sein (groupe ABVD)
ont été comparés à ceux de 44 femmes ayant un cancer du sein, sans antécédent de chimiothérapie,
appariées sur l'âge, le taux d’AMH et le compte des follicules antraux.
Résultats : Le nombre d’ovocytes immatures récupérés était significativement réduit dans le groupe
ABVD comparé aux témoins (6,5 ± 1,0 vs 8,8 ± 0,7 ovocytes, P <0,04). Les taux de maturation ovocytaire
étaient similaires dans les deux groupes (64,3% ± 3,7 vs 65,8 ± 2,3%). Enfin, le nombre total d'ovocytes
matures vitrifiés était diminué de manière significative dans le groupe AVBD comparé aux témoins (4,3 ±
0,7 vs 5,7 ± 0,5 ovocytes, P <0,05)
Conclusion : Malgré des marqueurs de réserve ovarienne comparables, les patientes ayant un
antécédent d’ABVD ont un nombre réduit d’ovocytes immatures recueillis et d’ovocytes matures vitrifiés
comparativement à des femmes n’ayant jamais reçu de chimiothérapie. Ces données sont compatibles
avec un possible effet délétère à long terme de la chimiothérapie de type ABVD sur la fonction ovarienne.
MOTS-CLES : Préservation de la fertilité ; Technique de maturation in vitro des ovocytes ; Maladie de
Hodgkin ; Protocoles de Poly chimiothérapie anti néoplasique.
ADRESSE DE LA FACULTE DE MEDECINE : 8, Rue du Général SARRAIL - 94010 CRETEIL CEDEX
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