Compétition et coopération: quelques exemples dans l`espèce

Grossesse, accouchement, allaitement,
sommeil
… et adaptation
Charlotte Faurie
Chargée de recherche (cnrs)
en 5ème année de médecine (CHU MONTPELLIER)
Introduction
Quelle est la place de la prise en charge médicale dans le déroulement
de l’accouchement?
Quelle est la place de l’industrie agroalimentaire dans l’alimentation des
nouveau-nés et des nourrissons?
Quelles sont les conséquences, à court terme et à long terme, des
pratiques allant à l’encontre de phénomènes physiologiques adaptatifs?
Ces questions ne sont pas nouvelles, mais:
 Peu de recherche dans ce domaine
 Fausses croyances très répandues
 Hiatus entre les publications et les pratiques
Partie 1
Prise en charge de l’accouchement par la médecine
occidentale
Mortalité infantile
Mortalité infantile
* Pas de données antérieures, mais
mortalité périnatale très faible en
sociétés traditionnelles (chasseurscueilleurs)
Mortalité infantile
* Pas de données antérieures, mais
mortalité périnatale très faible en
sociétés traditionnelles (chasseurscueilleurs)
* Amélioration des conditions
nutritionnelles, d’hygiène, de santé
en général
Mortalité infantile
* Pas de données antérieures, mais
mortalité périnatale très faible en
sociétés traditionnelles (chasseurscueilleurs)
* Amélioration des conditions
nutritionnelles, d’hygiène, de santé
en général
* Prise en charge des cas
pathologiques:
- Disproportion céphalo-pelvienne,
circulaire du cordon
- Malformations cardiaques,
pulmonaires, digestives, urinaires…
Mortalité maternelle
(Dr Ignac Semmelweis)
Fièvre puerpérale: utérus -> septicémie (Streptococcus pyogenes)
 Très rare dans les accouchements traditionnels
 Cliniques d’accouchement dans les grandes villes (17ème siècle)
 Infection nosocomiale
Mortalité maternelle
(Loudon 2000, Am J Clin Nutr:72)
 Sulfamidés antibactériens (Gerhard Domagk 1935)
 Antibiotiques
Résistances aux antibiotiques
Dilemme obstétrical
Rapport de taille crâne/bassin
(Wells et al. 2012 Yearbook Phys. Anthropol)
Dilemme obstétrical
Rapport de taille crâne/bassin
(Wells et al. 2012 Yearbook Phys. Anthropol)
Dilemme obstétrical
(Wells et al. 2012 Yearbook Phys. Anthropol)
Un processus involontaire
Les modifications hormonales, les contractions de l’utérus et
l’assouplissement progressif des membranes du bassin se déroulent de
façon involontaire.
1. Chute du taux de progestérone plasmatique (induite par le fœtus)
2. Ocytocine -> contractions utérines + dilatation du col = travail (6-24h)
3. Expulsion = réflexe d’éjection du fœtus <- adrénaline (30 min)
4. Délivrance = expulsion du placenta <- ocytocine (10 à 20 min après)
Vulnérabilité aux perturbations
et au stress
Pendant la nuit chez les espèces diurnes. Isolement.
Vulnérabilité aux perturbations
et au stress
Pendant la nuit chez les espèces diurnes. Isolement.
Formation vétérinaire:
« Chaque fois que cela est possible, il est préférable que les chiennes mettent
bas dans leur environnement familier et non en hospitalisation. En effet, la
mise-bas est retardée et compliquée chez un animal dérangé ou stressé. »
Vulnérabilité aux perturbations
et au stress
Pendant la nuit chez les espèces diurnes. Isolement.
Formation vétérinaire:
« Chaque fois que cela est possible, il est préférable que les chiennes mettent
bas dans leur environnement familier et non en hospitalisation. En effet, la
mise-bas est retardée et compliquée chez un animal dérangé ou stressé. »
Résultats expérimentaux chez la souris:
Environnement non familier =  durée, difficulté, complications
(Newton et al. 1966, Science)
Vulnérabilité aux perturbations
et au stress
Pendant la nuit chez les espèces diurnes. Isolement.
Formation vétérinaire:
« Chaque fois que cela est possible, il est préférable que les chiennes mettent
bas dans leur environnement familier et non en hospitalisation. En effet, la
mise-bas est retardée et compliquée chez un animal dérangé ou stressé. »
Résultats expérimentaux chez la souris:
Environnement non familier =  durée, difficulté, complications
(Newton et al. 1966, Science)
Chez l’Homme, dans les sociétés traditionnelles:
 Accompagnée d’une autre femme
 Accouchement non assisté
par exemple chez les !Kung
(Konner & Shostak 1987, Cultural Anthropology)
Dystocie dynamique induite
Préparation, instructions directives, effet "blouse blanche"
Lumière, bruit, observateurs
(Rahnama et al. 2006, Int J Gynaecol Obstet.)
(Odent 2011, Le bébé est un mammifère)
Position
 Décubitus -> gravité
(Gupta & Nikodem 2000 Europ. J. Obstetrics & Gynecology & Reproductive
Biology)
Position
 Décubitus -> gravité
 Ouverture pelvis
(Gupta & Nikodem 2000 Europ. J. Obstetrics & Gynecology & Reproductive
Biology)
Position
 Décubitus -> gravité
 Ouverture pelvis
 Syndrome hypotensif de décubitus qui
perturbe les apports de sang
(Gupta & Nikodem 2000 Europ. J. Obstetrics & Gynecology & Reproductive
Biology)
Position
Position
Mobilité
 Perfusion
 Monitoring
Monitoring
 + de césariennes
 + de forceps
Monitoring
 + de césariennes
 + de forceps
 mais pas moins de mortalité!!
(Alfirevic et al. 2006 Cochrane Database Syst Rev ;
Prentice & Lind 1987 Lancet ; Thacker et al. 2001,
Cochrane Database Syst Rev)
Monitoring
 + de césariennes
 + de forceps
 mais pas moins de mortalité!!
(Alfirevic et al. 2006 Cochrane Database Syst Rev ;
Prentice & Lind 1987 Lancet ; Thacker et al. 2001,
Cochrane Database Syst Rev)
NB: Sauf pour les prématurés
(Chen et al. 2011 Am J Obstet Gynecol)
Péridurale
 Ralentit le travail
(Lieberman & O’donoghue 2002, Am J Obstet Gynecol)
Péridurale
 Ralentit le travail
(Lieberman & O’donoghue 2002, Am J Obstet Gynecol)
 Peut entrainer des complications pour la mère
(dans  1 cas/10.000: déficits neurologiques prolongés ou
permanents, pouvant aller jusqu’à la paraplégie)
Péridurale
 Ralentit le travail
(Lieberman & O’donoghue 2002, Am J Obstet Gynecol)
 Peut entrainer des complications pour la mère
(dans  1 cas/10.000: déficits neurologiques prolongés ou
permanents, pouvant aller jusqu’à la paraplégie)
 Douleur -> endorphines -> prolactine
(Jaworski et al. 1997, Life Sci.)
Césarienne
14% en Suède
21% en France
28% en Allemagne
38% en Italie
47% en Chine
50% au Brésil
 Variations non expliquées
par des causes médicales !
<15%
15%20%
2025%
2530%
>30%
Césarienne
Proportion de naissances
par césarienne en France
 Variations non expliquées
par des causes médicales !
Enquêtes nationales périnatales
Césarienne
 Risque de complications sévères pour la mère
(Johanson et al. 2002, BMJ ; Souza et al. 2010, BMC Medecine)
 Risque de morbidité respiratoire sévère du nouveau-né: x 2 à 5
(Hansen et al. 2008, BMJ)
 Taux de morts nés pour le 2ème enfant chez les femmes ayant eu le 1er
par césarienne: x 2
(Smith et al. 2003, Lancet: 362 ; Salihu et al. 2006, Obstet Gynecol ; Gray et al. 2007)
 Risque de décès maternel du post-partum: x 3 à 4
(Deneux-Tharaux et al. 2006, Obstet Gynecol)
• Maladies auto-immunes, allergies
• Obésité: x 2 (Wang et al. 2013, Eur J Pediatr)
Césarienne et microbiome
Microbiome
= protection
contre les infections
+ régulation du
système immunitaire
+ régulation
métabolique (diabète,
dyslipidémie, surpoids)
+ effets psychologiques
Ocytocine
 Hormone de l’accouchement
 Contractions utérines
(du grec oku=rapide et tokos=accouchement)


Expulsion placenta
Rétraction utérus
Ocytocine
 Hormone de l’accouchement
 Contractions utérines
(du grec oku=rapide et tokos=accouchement)
 Expulsion placenta
 Rétraction utérus

 Impliquée dans l’allaitement
 Ejection lait
Ocytocine
 Hormone de l’accouchement
 Contractions utérines
(du grec oku=rapide et tokos=accouchement)
 Expulsion placenta
 Rétraction utérus

 Impliquée dans l’allaitement
 Ejection lait

 « Hormone de l’amour »
 Relation mère-bébé
Ocytocine

Sécrétée par structures primitives du cerveau, en
commun avec tous les autres mammifères
(synthétisée par l'hypothalamus et sécrétée par
l'hypophyse postérieure)

Inhibée par l’activité du néocortex
(rationalité, langage, vision)

Antagonisme ocytocine-adrénaline
(stress, peur = fuite, arrêt accouchement)
(Bisset et al. 1967, Br. J. Pharmac. Chemother.)
Analogues de synthèse
Ocytocine synthétique:
 administrée dans 8 accouchements /10
 engendre une contraction forcée et
intense de l’utérus
 pour accélérer le travail…
 ou compenser le ralentissement du
travail engendré par…
Analogues de synthèse
 exacerbation de la douleur -> péridurale
Analogues de synthèse
 exacerbation de la douleur -> péridurale
 hypoxémie/hypoxie fœtale -> répercussions neuro
Les adaptations cardio-circulatoires et métaboliques du fœtus aux
contractions utérines sont dépassées dans un contexte d’hypercinésie.
Analogues de synthèse
 exacerbation de la douleur -> péridurale
 hypoxémie/hypoxie fœtale -> répercussions neuro
Les adaptations cardio-circulatoires et métaboliques du fœtus aux
contractions utérines sont dépassées dans un contexte d’hypercinésie.
Désensibilisation des récepteurs et boucle de rétrocontrôle
Analogues de synthèse
 exacerbation de la douleur -> péridurale
 hypoxémie/hypoxie fœtale -> répercussions neuro
Les adaptations cardio-circulatoires et métaboliques du fœtus aux
contractions utérines sont dépassées dans un contexte d’hypercinésie.
Désensibilisation des récepteurs et boucle de rétrocontrôle
 hémorragie post-partum (Combs et al. 1991, Obst & Gynecol)
 attachement (Galbally et al. 2011, Harv Rev Psychiatry)
 allaitement (Fernández et al. 2012, Acta Paediatr ; Jonas et al.
2009, Breastfeed Med)
Médicaments de la grossesse
 Nausées de la femme enceinte = adaptation antiinfections dans contexte d’immunosuppression
Thalidomide: médicament utilisé durant les années
50 et 60 comme anti-nauséeux… il provoquait de
graves malformations
Médicaments de la grossesse
 Carence martiale (Fe) de la femme enceinte =
adaptation anti-infections dans un contexte
d’immunosuppression
Médicaments de la grossesse
 Carence martiale (Fe) de la femme enceinte =
adaptation anti-infections dans un contexte
d’immunosuppression
 Diabète gestationnel = résultat d’un conflit maternofœtal :
-
Hormones placentaires hyperglycémiantes (induisent une
résistance à l’insuline et une lipolyse des tissus maternels)
Hyperinsulinémie réactionnelle ± efficace
Partie 2
Prise en charge de l’allaitement par l’industrie agroalimentaire
Le lait maternel
 Le lait de chaque espèce de mammifère est
spécifique des besoins de ses petits.
 Contient des milliers de molécules différentes, et
des cellules vivantes.
 Composition ajustée au cours de l’évolution aux
besoins spécifiques des bébés humains (adaptation)
Spécificités de la composition
 Acides aminés du lait humain, p.ex. taurine (femme = 10 x vache):
cellules cérébrales, cœur, muscles, assimilation des lipides
 Protéines du lait humain, p.ex. lactotransferrine (absorption fer),
enzymes digestives (lipase, lactase), hormones (insuline, facteurs
de croissance, prostaglandines, hormones thyroïdiennes,
prolactine, stéroïdes, calcitonine, érythropoïétine, neurotensine,
somatostatine), anticorps, α-lactalbumine (complexe antitumoral)
 Lipides polyinsaturés (myélinisation, vision) (Xiang 2000, Acta
Pediatrica)
 Endo-cannabinoïde & sucres antalgiques, anti-inflammatoires
(Goldman et al. 1986, Acta Paed Scand: 75)
 Nombreuses autres molécules dont la fonction est inconnue
Effets multiples sur la santé
 Mort subite du nourrisson : réduction de 36 % (CI 19-49)
(Hauck 2011 Pediatrics, Victoria et al. 2016 Lancet)
Effets multiples sur la santé
 Mort subite du nourrisson : réduction de 36 % (CI 19-49)
(Hauck 2011 Pediatrics, Victoria et al. 2016 Lancet)
 Asthme, eczéma, allergies, maladies auto-immunes
(Oddy 2002 J allergy Clin Immun ; Saarinen et al. 1995, Lancet ; Wright et al. 1995, Arch
Ped & Adol Med )
Effets multiples sur la santé
 Mort subite du nourrisson : réduction de 36 % (CI 19-49)
(Hauck 2011 Pediatrics, Victoria et al. 2016 Lancet)
 Asthme, eczéma, allergies, maladies auto-immunes
(Oddy 2002 J allergy Clin Immun ; Saarinen et al. 1995, Lancet ; Wright et al. 1995, Arch
Ped & Adol Med )
 Leucémies (19 % CI 11-27) (Victoria et al. 2016 Lancet)
Effets multiples sur la santé
 Mort subite du nourrisson : réduction de 36 % (CI 19-49)
(Hauck 2011 Pediatrics, Victoria et al. 2016 Lancet)
 Asthme, eczéma, allergies, maladies auto-immunes
(Oddy 2002 J allergy Clin Immun ; Saarinen et al. 1995, Lancet ; Wright et al. 1995, Arch
Ped & Adol Med )
 Leucémies (19 % CI 11-27) (Victoria et al. 2016 Lancet)
 Diabète de type 2 (35 % CI 14-51), obésité (26 % CI 22-30),
cholestérolémie, hypertension artérielle (facteurs de risque
cardio-vasculaire) – résultats contrôlés pour les revenus
(Heinig & Dewey. 1996 Nutr Res Rev ; Cunningham et al. 1991, J Pediatrics ; Dewey
2003, J Hum Lact ; Heinig 1996, Nutr Res Rev ; Victoria et al. 2016 Lancet)
Lait maternel et infections
 Infections gastro-intestinales (Goldman 2000, J Nutrition), ORL et respiratoires
(laryngite, otite, grippe, bronchiolite, pneumopathie) (Dewey et al. 1995, J
Pediatrics)
 Immunité individualisée: anticorps, cellules vivantes du système
immunitaire (macrophages, lymphocytes)
Lait maternel et infections
 Infections gastro-intestinales (Goldman 2000, J Nutrition), ORL et respiratoires
(laryngite, otite, grippe, bronchiolite, pneumopathie) (Dewey et al. 1995, J
Pediatrics)
 Immunité individualisée: anticorps, cellules vivantes du système
immunitaire (macrophages, lymphocytes)
 Caséine β, κ -> anti-infectieux, empêchent adhésion bactéries
muqueuses
 Protéines du complément
 Enzymes bactéricides (lysozyme)
 Fer lié à la lactotransferrine
Lait maternel et infections
 Infections gastro-intestinales (Goldman 2000, J Nutrition), ORL et respiratoires
(laryngite, otite, grippe, bronchiolite, pneumopathie) (Dewey et al. 1995, J
Pediatrics)
 Immunité individualisée: anticorps, cellules vivantes du système
immunitaire (macrophages, lymphocytes)
 Caséine β, κ -> anti-infectieux, empêchent adhésion bactéries
muqueuses
 Protéines du complément
 Enzymes bactéricides (lysozyme)
 Fer lié à la lactotransferrine
 + de 130 oligosaccharides non absorbables (8 % des calories du lait!)
empêchent la prolifération des pathogènes en favorisant les microorganismes du microbiome
Microbiome
Variations de la composition
 Variations du goût
Variations de la composition
 Variations du goût
 Taux de protéines et d’ac. gras. polyinsat. ++ si prématuré
Variations de la composition
 Variations du goût
 Taux de protéines et d’ac. gras. polyinsat. ++ si prématuré
 Colostrum: oligo-éléments (squelette), protéines
≠ lait mature: + de lipides, – de protéines
Variations de la composition
 Variations du goût
 Taux de protéines et d’ac. gras. polyinsat. ++ si prématuré
 Colostrum: oligo-éléments (squelette), protéines
≠ lait mature: + de lipides, – de protéines
 Variation teneur en lipides (3 à 180g/l), en nucléotides,
selon : âge, heure de la journée, volume de la tétée.
 Début tétée: eau + sels minéraux, puis glucides directement
assimilables, puis lactose, puis protéines et lipides
 Le bébé adapte la durée de la tétée selon ses besoins
 Fabrication de lait pendant la tétée (quantité indépendante
de la taille des seins)
Variations de la composition
 Variations du goût
 Taux de protéines et d’ac. gras. polyinsat. ++ si prématuré
 Colostrum: oligo-éléments (squelette), protéines
≠ lait mature: + de lipides, – de protéines
 Variation teneur en lipides (3 à 180g/l), en nucléotides,
selon : âge, heure de la journée, volume de la tétée.
 Début tétée: eau + sels minéraux, puis glucides directement
assimilables, puis lactose, puis protéines et lipides
 Le bébé adapte la durée de la tétée selon ses besoins
 Fabrication de lait pendant la tétée (quantité indépendante
de la taille des seins)
 NB : +/- indépendant du statut nutritionnel de la mère
Bénéfices psycho-cognitifs
 Stress, pleurs
• faim: à la demande et ajusté aux besoins
• sommeil: cholécystokinine, endorphines, succion, chaleur, odeur
• douleurs: antalgiques
Bénéfices psycho-cognitifs
 Stress, pleurs
• faim: à la demande et ajusté aux besoins
• sommeil: cholécystokinine, endorphines, succion, chaleur, odeur
• douleurs: antalgiques
 Attachement mère-enfant (Galbally et al. 2011, Harv Rev Psychiatry)
 Dépression post-partum (Gallup et al. 2010, Med Hyp)
Bénéfices psycho-cognitifs
 Stress, pleurs
• faim: à la demande et ajusté aux besoins
• sommeil: cholécystokinine, endorphines, succion, chaleur, odeur
• douleurs: antalgiques
 Attachement mère-enfant (Galbally et al. 2011, Harv Rev Psychiatry)
 Dépression post-partum (Gallup et al. 2010, Med Hyp)
 Développement cognitif, scores aux tests d’intelligence (7 pts QI)
(Anderson et al. 1999, Am J Clin Nutrition ; Lucas et al. 1992, Lancet ; Moretensen et al.
2002, JAMA ; Victoria & al 2016 Lancet)
Composition du lait artificiel
Très différente !!
β-lactoglobuline: protéine de
lait de vache très allergène
Loi santé et publicité
Santé et commerce
Lait en poudre + eau potable?
748 millions de personnes restent privées d’eau potable.
36% de la population africaine.
Accouchement et allaitement
 Stress pendant le travail et l’accouchement ->  synthèse
d’ocytocine ->  réflexe d’éjection du lait
(Deway 2001, J. of nutrition)
Accouchement et allaitement
 Stress pendant le travail et l’accouchement ->  synthèse
d’ocytocine ->  réflexe d’éjection du lait
(Deway 2001, J. of nutrition)
 Péridurale et syntocinon:  allaitement
(Henderson 2003, Obstetrics Gynaecol ; Torvaldsen 2006, Int Breastfeeding J ;
Ransjo-Arvidson 2001, Birth ; Fernández et al. 2012, Acta Paediatr ; Jonas
et al. 2009, Breastfeed Med)
Accouchement et allaitement
 Stress pendant le travail et l’accouchement ->  synthèse
d’ocytocine ->  réflexe d’éjection du lait
(Deway 2001, J. of nutrition)
 Péridurale et syntocinon:  allaitement
(Henderson 2003, Obstetrics Gynaecol ; Torvaldsen 2006, Int Breastfeeding J ;
Ransjo-Arvidson 2001, Birth ; Fernández et al. 2012, Acta Paediatr ; Jonas
et al. 2009, Breastfeed Med)
 Séparation dans la 1ère heure -> difficultés pour la mise en
route de l’allaitement et  de la durée totale de l’alalitement
(rôle du peau-à-peau) (Mikiel-Kostyra et al. 2002, Acta Paediatr)
Accouchement et allaitement
 Stress pendant le travail et l’accouchement ->  synthèse
d’ocytocine ->  réflexe d’éjection du lait
(Deway 2001, J. of nutrition)
 Péridurale et syntocinon:  allaitement
(Henderson 2003, Obstetrics Gynaecol ; Torvaldsen 2006, Int Breastfeeding J ;
Ransjo-Arvidson 2001, Birth ; Fernández et al. 2012, Acta Paediatr ; Jonas
et al. 2009, Breastfeed Med)
 Séparation dans la 1ère heure -> difficultés pour la mise en
route de l’allaitement et  de la durée totale de l’alalitement
(rôle du peau-à-peau) (Mikiel-Kostyra et al. 2002, Acta Paediatr)
 Césarienne ->  de la probabilité et de la durée d’allaitement
(Rowe-Murray 2002, Birth)
Sommeil
 Lait maternel : composants qui favorisent l’endormissement:
cholécystokinine, endorphines
Sommeil
 Lait maternel : composants qui favorisent l’endormissement:
cholécystokinine, endorphines
 Portage : digestion et sommeil (verticalité, mouvements)
Sommeil
 Co-sleeping et mort subite du nourrisson (Russell et al. 2016)
* mort subite = décès inexpliqué, dans le lit
* 1/2000 enfants (UK & USA)
Sommeil
 Co-sleeping et mort subite du nourrisson (Russell et al. 2016)
* mort subite = décès inexpliqué, dans le lit
* 1/2000 enfants (UK & USA)
* sociétés traditionnelles : contact rapproché nuit et jour : portage et cosleeping → allaitement à la demande avec réveils fréquents
Sommeil
 Co-sleeping et mort subite du nourrisson (Russell et al. 2016)
* mort subite = décès inexpliqué, dans le lit
* 1/2000 enfants (UK & USA)
* sociétés traditionnelles : contact rapproché nuit et jour : portage et cosleeping → allaitement à la demande avec réveils fréquents
* journée : 75 % seul dans une pièce (Blair et al. 2006 Int J Epidemiol)
* nuit : 54 % co-sleeping mais parmi eux 94 % avec parent alcoolisé et/ou
pièce enfumée et/ou sur canapé
Sommeil
 Co-sleeping et mort subite du nourrisson (Russell et al. 2016)
* mort subite = décès inexpliqué, dans le lit
* 1/2000 enfants (UK & USA)
* sociétés traditionnelles : contact rapproché nuit et jour : portage et cosleeping → allaitement à la demande avec réveils fréquents
* journée : 75 % seul dans une pièce (Blair et al. 2006 Int J Epidemiol)
* nuit : 54 % co-sleeping mais parmi eux 94 % avec parent alcoolisé et/ou
pièce enfumée et/ou sur canapé
* Maori (NZ): co-sleeping très important culturellement, non modifiable,
mais alcool et tabac maternel +++
Wahakura
programme
Wahakura
programme
Merci pour votre attention