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A. C. Pereira
Miozzari
P. Villar
V. Miserez
J.-M. Gaspoz
introduction
La prévalence mondiale de l’obésité a pratiquement doublé
en 30 ans. D’après les données européennes de l’Organisation
mondiale de la santé disponibles pour l’année 2008, plus de
50% des hommes et des femmes étaient en surpoids ; 23% des
femmes et 20% des hommes remplissaient alors les critères
d’obésité (tableau 1).1 Selon les dernières estimations des
pays membres de l’Union européenne, le surpoids toucherait
30-70% des adultes et l’obésité 10 à 30%.2 L’obésité augmente
le risque de mortalité et de comorbidités telles que diabète,
hypertension, dyslipidémies. Elle compte parmi les facteurs
de risque cardiovasculaire.3,4
Dès lors, une proportion importante de la patientèle du mé-
decin de premier recours (MPR) présente un surpoids ou une
obésité ; de plus, ses patients sont nombreux à présenter un
problème de santé où les aspects diététiques sont impor-
tants, comme le diabète, les dyslipidémies et l’hypertension
artérielle. Les questions liées à la nutrition ne représenteront
pas forcément le motif premier de consultation. Il appartient
cependant au MPR de les identifier, et le cas échéant de les traiter. Le MPR peut
se sentir rapidement isolé et désarmé face à cette problématique et c’est dans
ce cadre que la collaboration avec la diététicienne prend son sens.
médecin de premier recours et diététique
Le MPR est souvent le premier contact entre le patient et un professionnel de
la santé. Une de ses missions consiste en la promotion de la santé associée à la
prévention primaire. L’obésité et les comorbidités qui en découlent sont des pro-
blèmes de santé publique, aussi le MPR a un rôle primordial dans leur dépistage
et leur prise en charge. De par son statut de médecin généraliste, il suit les pa-
tients sur le long terme, ce qui permet d’installer une relation de confiance pro-
pice à la discussion autour de l’obésité et de ses complications et d’organiser la
prise en charge multidisciplinaire nécessaire. Des études montrent que les pa-
tients identifient le MPR comme source première et favorite d’informations sur
des questions nutritionnelles et le perçoivent comme le plus à même de pouvoir
les aider à perdre du poids ou à baisser leur taux de cholestérol.5,6
Cependant, le dépistage du surpoids et de l’obésité par le calcul de l’indice
de masse corporel (IMC) semble moins systématique que la mesure de la tension
Collaboration between primary care
physicians and dieticians : let’s sit
around the table !
Obesity is a major public health problem.
Primary care physicians play a key role in ma-
naging nutritional disorders. However, they
often lack the necessary resources to answer
patients’ questions. Collaboration with pro-
fessional nutritionists helps primary care
physicians to improve their treatment of pa-
tients with problems related to nutrition by
means of specific knowledge and therapeutic
approaches.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1877-80
L’obésité représente un problème de taille en santé publique.
Le médecin de premier recours a un rôle principal à jouer dans
les problèmes liés à la nutrition. Il se sent cependant souvent
démuni face à ces questions. La diététicienne amène une spé-
cificité de connaissances et d’approche. Leur collaboration
donne au médecin de premier recours les moyens d’améliorer
la prise en charge continue des patients présentant des patho-
logies où les aspects diététiques sont prépondérants.
Collaboration entre médecin
de premier recours et diététicienne :
tous autour de la table !
le point sur…
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28 septembre 2011
Drs Anne Catherine Pereira Miozzari
et Penka Villar
Valérie Miserez
Diététicienne diplômée
Pr Jean-Michel Gaspoz
Service de médecine et de premier
recours
Département de médecine
communautaire
HUG, 1211 Genève 14
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artérielle ou l’établissement d’un profil lipidique, par exem-
ple. La prise en charge de l’obésité débute souvent dans
le cadre d’une prévention secondaire, voire tertiaire, des
complications étant déjà présentes.7 Les discussions au
sujet des aspects diététiques ne font pas partie de l’entre-
tien du MPR avec son patient aussi souvent qu’elles le de-
vraient. Plusieurs barrières pouvant l’expliquer ont été iden-
tifiées : le temps de consultation insuffisant, le manque de
connaissances nutritionnelles théoriques et le sentiment
d’impuissance face à la difficulté des patients à changer
leurs habitudes alimentaires.8 Au cours des vingt dernières
années qui correspondent à l’explosion des problémati-
ques de surpoids, les MPR soulignent l’importance de
l’éducation nutritionnelle thérapeutique et sont favorables
à une prévention ciblée. Toutefois, ils s’estiment comme
peu efficaces en la matière.9 Dès lors, comment aider les
MPR à être plus compétents face à des patients les consi-
dérant comme les premiers interlocuteurs pouvant les aider
sur le plan diététique ?
diététicienne : une aide qui a du poids
La diététicienne s’inscrit comme une aide précieuse et
disponible dans la prise en charge de patients présentant
des problématiques pondérales ou liées à la nutrition,
patients souvent complexes et nécessitant une approche
multidisciplinaire. Ses connaissances et compétences per-
mettent une prise en charge ciblée et apportent au MPR
l’opportunité de les utiliser pour l’aider à combler ses la-
cunes en matière de diététique.
En Suisse, notre cadre légal stipule que le MPR peut
prescrire six à douze séances de consultation diététique,
prises en charge par l’assurance dans le cadre de sept af-
fections médicales (tableau 2), des séances supplémen-
taires, si indiquées, pouvant être prescrites en accord avec
le médecin-conseil de l’assurance. Bien que le recours à la
consultation diététique soit facilité dans notre pays, il faut
souligner que la collaboration entre MPR et diététicienne
est plus aisée dans les centres hospitaliers ou cliniques
spécialisés, car ils permettent un échange et une proximité
que les médecins et diététiciennes installés en pratique
privée ne retrouvent pas toujours. Différentes ressources
utiles au MPR dans la prise en charge diététique de pa-
tients obèses et/ou présentant des maladies chroniques
liées à la nutrition sont disponibles en Suisse romande.
Des informations utiles sont disponibles à travers le site de
l’Association suisse des diététiciens diplômés (www.svde-
asdd.ch), composée de groupes régionaux pour cha que
canton.
Pratiquement, la diététicienne est mandatée par le mé-
decin pour une pathologie donnée. Au-delà du diagnostic
indiquant la prise en charge diététique, le MPR mention-
nera dans sa demande l’IMC – preuve, s’il en est, qu’il l’a
calculé ! –, les éventuelles comorbidités ou complications
significatives dans le contexte diététique ainsi que l’objec-
tif médical souhaité (tableau 3). Ces précisions permettent
à la diététicienne d’appréhender sa future prise en charge
en y intégrant d’éventuels facteurs de gravité ainsi que les
résultats médicaux escomptés. Le patient doit néanmoins
rester au centre de cette prise en charge multidisciplinaire
et intervenir dans la négociation des objectifs thérapeu-
tiques réalistes et réalisables en fonction de ses besoins.
La collaboration entre diététicienne et MPR, nécessitant
communication et respect mutuel pour être efficace, assure
une cohérence des messages transmis au patient entraî-
nant alors une meilleure compliance de celui-ci. Les infor-
mations données par la diététicienne au MPR sur l’évolu-
tion de son patient permettent à ce dernier de cibler ses
entretiens motivationnels et ses conseils. Enfin, cette col-
laboration permet d’exploiter et de favoriser les compé-
tences de chacun afin de partager des situations parfois
complexes tout en évitant l’épuisement d’un des collabo-
rateurs (tableau 4). En effet, qui n’a pas déjà ressenti dans
sa pratique clinique un sentiment de découragement,
voire d’échec face à un patient diabétique, hypertendu et
obèse, exprimant ses difficultés à changer ses habitudes et
émettant de nombreux niveaux de résistance aux traite-
ments proposés ?
un exemple de collaboration :
la consultation diététique du service
de médecine et de premier recours (smpr)
des hôpitaux universitaires de genève
En 2010, le nombre de consultations diététiques effec-
tuées au sein du SMPR s’est élevé à 595, ce chiffre étant
rela tivement stable ces quatre dernières années. Les prin-
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IMC Poids (kg)/taille2(cm)
Surpoids Défini par un IMC compris entre 25 et 29,9 kg/cm2
Obésité Définie par un IMC M 30 kg/cm2
Tableau 1. Calcul de l’indice de masse corporelle
(IMC), définition du surpoids et de l’obésité
Art. 9b1
1 Les diététiciens, au sens des art. 46 et 50a OAMal, prodiguent, sur
prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés
qui souffrent des maladies suivantes : 2
a.3 Troubles du métabolisme
b. Obésité (body mass index de plus de 30) et affections qui
découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées
c. Maladies cardiovasculaires
d. Maladies du système digestif
e. Maladies des reins
f. Etats de malnutrition ou de dénutrition
g. Allergies alimentaires ou réactions allergiques dues
à l’alimentation
2 L’assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au
plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut
être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires
3 Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l’assu-
rance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecin-
conseil ; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la
poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l’as-
sureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux
frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure
Tableau 2. Ordonnance du Département fédéral
de l’Intérieur (DFI) sur les prestations dans l’assu-
rance obligatoire des soins en cas de maladie
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cipaux motifs de consultation indiqués par le MPR pres-
cripteur sont l’excès pondéral (68%), les dyslipidémies (27%),
le diabète (26%) et l’hypertension artérielle (14%). Dans
notre service, la prise en charge diététique combine les re-
commandations d’experts internationaux à une approche
comportementale.10 Elle comprend essentiellement trois
axes : comportemental, nutritionnel et motivationnel. La pre-
mière consultation a pour but d’«évaluer» avant de «trai-
ter». Elle évalue les habitudes et comportements alimen-
taires, les connaissances et représentations nutritionnelles,
le cadre de vie (conditions socio-économiques : emploi, fa-
mille, loisirs, etc.). Toutes ces données permettront la dé-
finition des besoins nutritionnels thérapeutiques et édu-
catifs du patient. Les consultations suivantes permettront
d’effectuer les enseignements utiles (conseils théoriques)
et la négociation des changements des habitudes alimen-
taires (conseils pratiques). Les techniques thérapeutiques
utilisées par la diététicienne sont diverses : méthode par
objectifs, approche comportementale et motivationnelle,
éducation thérapeutique, intervention brève.
L’inefficacité au long terme des régimes et leur impact
néfaste sur la santé ne sont plus à démontrer. L’approche
comportementale, elle, a fait ses preuves dans le traite-
ment de l’obésité.11 Une étude a été réalisée auprès de
195 patients obèses au sein de la consultation diététique
de la Policlinique de médecine (actuel SMPR) de Genève
en 2005 où la prise en charge diététique n’utilisait aucun
régime ni plan alimentaire, mais appliquait les méthodes
comportementales et par objectifs pour les changements
des habitudes alimentaires. Sur la durée de l’étude, 29%
des patients ont perdu du poids (3 à L 10% du poids ini-
tial), 54% ont maintenu un poids stable (interruption de la
dynamique de prise pondérale) et 12% observaient une
prise pondérale. D’autre part, les objectifs visant à modi-
fier les troubles du comportement alimentaire, tels que la
non-reconnaissance du phénomène de satiété, les grigno-
tages ou encore la prise alimentaire en fonction des affects
négatifs, étaient atteints pour la majorité des patients (58%).
Au SMPR, la diététicienne fournit un compte-rendu écrit
de chaque prise en charge au médecin prescripteur. La col-
laboration s’effectue par courriels, entretiens téléphoni ques,
colloques interdisciplinaires, voire consultations con join tes.
La diététicienne (in)-forme également les MPR sur les re-
commandations et interventions nutritionnelles thérapeu-
tiques à appliquer en fonction des pathologies. Elle les
sensibilise à une intervention nutritionnelle brève et leur
met à disposition plusieurs outils et documents pédago-
giques. Les MPR sont également invités à assister à des
consultations diététiques (tableau 5).
Les difficultés souvent perçues de part et d’autre par les
différents soignants prenant en charge un même patient
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Nom et prénom du patient : _______________________________
Age : _____ Poids : _____ Taille : _________ IMC : _____
Motif(s) de consultation * (selon les critères de remboursement)
n Obésité (IMC M 30)
n Diabète/intolérance au glucose
n Dyslipidémies
n Hypertension artérielle
n Malnutrition/dénutrition (inclus anorexie mentale et/ou boulimie)
n Maladies du système digestif : par exemple : Maladie de Crohn
n Allergies alimentaires ou intolérances
* liste non exhaustive comprenant les motifs de consultation les plus
fréquents
Valeurs de laboratoire (par exemple : profil lipidique récent et/ou
glycémies à jeûn et postprandiales)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Traitement médicamenteux actuel (par exemple : hypolipémiants
et/ou insulinothérapie, antidiabétiques oraux
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Objectif médical souhaité (par exemple : perte de poids de x % ou
amélioration profil lipidique dans les 3-6 prochains mois)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Nombre de séances souhaitées
_________________________________________________________
Coordonnées du médecin et contact (téléphone, e-mail, disponibi-
lités horaires)
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Tableau 3. Exemple de prescription de consultations
diététiques
IMC : indice de masse corporelle
• Déterminer des objectifs réalistes adaptés à ceux du patient
• Assurer la cohérence des messages transmis au patient
• Améliorer la compliance du patient au traitement proposé
• Adapter les suivis individuels respectifs en fonction de
l’évolution de chaque prise en charge
• Favoriser l’utilisation des compétences de chacun
• Eviter l’épuisement d’un des collaborateurs
Tableau 4. Objectifs de la collaboration entre
médecin de premier recours et diététicienne
• Prescription médicale des consultations diététiques précise
et explicite sur objectifs médicaux
• Compte-rendu écrit de la diététicienne en début de la prise
en soins avec mention des objectifs déterminés avec le patient
et des moyens utilisés
• Contact (téléphone, courriel) entre les collaborateurs en
début de la prise en charge pour s’assurer de la ligne
directrice commune
• Devoir d’information mutuelle sur l’évolution du patient,
notamment si changement d’objectifs ou difficultés
rencontrées dans la prise en charge diététique
• Compte-rendu écrit de la diététicienne avec conclusions de
fin de la prise en soins
• Encouragement à la création d’une réunion interdisciplinaire
en cours de la prise en charge
• Partage des connaissances de chacun au travers de discussions,
documents pédagogiques et recommandations relatifs aux
problématiques liées à la nutrition (par exemple : apports
glucidiques dans le diabète de type 1)
Tableau 5. Outils pratiques dans la collaboration
médecin de premier recours-diététicienne
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résident en les lacunes dans la transmission d’informations
et la non-implication d’un des intervenants. Les outils de
communication à disposition sont nombreux et accessi bles.
Mais il faut être au moins deux pour collaborer ! Et le MPR,
peu à l’aise sur les questions diététiques, manquant de
temps dans sa consultation et face à un patient dit «diffi-
cile», peut facilement déléguer la prise en charge nutrition-
nelle à la diététicienne. Mais c’est oublier que le travail de
cette dernière est basé sur l’indication du médecin et qu’il
se limite à un nombre défini de séances. Le MPR reste par
conséquent l’interlocuteur du patient en amont et en aval
de cette prise en charge, raison pour laquelle il doit s‘y im-
pliquer.
conclusion
Les problèmes de santé liés à la nutrition, et notam-
ment l’obésité avec ses comorbidités lourdes pour le pa-
tient et la société, pourraient et devraient prendre une
place de plus en plus importante au sein de la consultation
du MPR. Encore faut-il qu’ils soient identifiés et discutés !
Dans la pratique privée, le calcul systématique de l’IMC
pour chaque patient peut être un premier pas dans ce
sens. Et la collaboration avec la diététicienne un moyen
d’apprendre à guider et traiter notre patient vers des chan-
gements de comportements alimentaires sains dans sa
lutte contre sa maladie ou son poids. Le soignant reste
néanmoins dépendant du système de santé dans lequel il
travaille ; le remboursement par nos assurances-maladie
d’une prise en charge diététique pour obésité avant l’ap-
parition de comorbidités associées serait un autre pas vers
une vision préventive des soins.
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1 Global status report on noncommunicable diseases
2010 WHO headquarters, 2010.
2 Strategy for Europe on nutrition, overweight and
obesity related health issues. Implementation progress
report European Commission, 2010.
3 Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli
WP. Obesity as an independent risk factor for cardio-
vascular disease : A 26 year follow-up of participants in
the Framingham heart study. Circulation 1983;67:968-
77.
4 Guh DP, Zhang W, Bansback N, et al. The inci-
dence of co-morbidities related to obesity and over-
weight : A systematic review and meta-analysis. BMC
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5 De Almeida MDV, Gracia P, Lappalainen R. Sour ces
used and trusted by nationally-representative adults in
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6 Hiddink GJ, Hautvast JG, van-Woerkum CM, Fieren
CJ, van-t’-Hof MA. Consumer’s expectations about
nutrition guidance : The importance of primary care
physicians. Am J Clin Nutr 1997;65(Suppl. 6):1974S-9.
7 ** Smith AW, Borowski LA, Liu B, et al. U.S. pri-
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related care of adult patients. Am J Prev Med 2011;41:
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8 Kolasa KM, Rickett K. Barriers to providing nutri-
tion counseling cited by physicians : A survey of primary
care practitioners. Nutr Clin Pract 2010;25:502-9.
9 * Visser F, Hiddink G, Koelen M, et al. Longitudi-
nal changes in general practicioner’s task perceptions,
self-efficacy, barriers and practices of nutrition educa-
tion and treatment of overweight. Family Practice 2008;
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10 ** Rosal MC, Ebbeling CB, Lofgren I, Ockene JK,
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tered counseling model. J Am Diet Assoc 2001;101:332-
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11 * Glenny AM, O’Meara S, Melville A, Sheldon TA,
Wilson C. The treatment and prevention of obesity :
A systematic review of the literature. Int J Obes Relat
Metab Disord 1997;21:715-37.
* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
Implication pratique
La diététicienne s’inscrit comme une aide précieuse et dis-
ponible dans la prise en charge de patients présentant des
problématiques pondérales ou liées à la nutrition, patients
souvent complexes et nécessitant une approche multidisci-
plinaire
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