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le point sur… Collaboration entre médecin de premier recours et diététicienne : tous autour de la table ! L’obésité représente un problème de taille en santé publique. Le médecin de premier recours a un rôle principal à jouer dans les problèmes liés à la nutrition. Il se sent cependant souvent démuni face à ces questions. La diététicienne amène une spé­ cificité de connaissances et d’approche. Leur collaboration donne au médecin de premier recours les moyens d’améliorer la prise en charge continue des patients présentant des patho­ logies où les aspects diététiques sont prépondérants. Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1877-80 A. C. Pereira Miozzari P. Villar V. Miserez J.-M. Gaspoz Drs Anne Catherine Pereira Miozzari et Penka Villar Valérie Miserez Diététicienne diplômée Pr Jean-Michel Gaspoz Service de médecine et de premier recours Département de médecine communautaire HUG, 1211 Genève 14 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Collaboration between primary care physicians and dieticians : let’s sit around the table ! Obesity is a major public health problem. Primary care physicians play a key role in managing nutritional disorders. However, they often lack the necessary resources to answer patients’ questions. Collaboration with professional nutritionists helps primary care physicians to improve their treatment of patients with problems related to nutrition by means of specific knowledge and therapeutic approaches. 0 introduction La prévalence mondiale de l’obésité a pratiquement doublé en 30 ans. D’après les données européennes de l’Organisation mondiale de la santé disponibles pour l’année 2008, plus de 50% des hommes et des femmes étaient en surpoids ; 23% des femmes et 20% des hommes remplissaient alors les critères d’obésité (tableau 1).1 Selon les dernières estimations des pays membres de l’Union européenne, le surpoids toucherait 30-70% des adultes et l’obésité 10 à 30%.2 L’obésité augmente le risque de mortalité et de comorbidités telles que diabète, hypertension, dyslipidémies. Elle compte parmi les facteurs de risque cardiovasculaire.3,4 Dès lors, une proportion importante de la patientèle du médecin de premier recours (MPR) présente un surpoids ou une obésité ; de plus, ses patients sont nombreux à présenter un problème de santé où les aspects diététiques sont importants, comme le diabète, les dyslipidémies et l’hypertension artérielle. Les questions liées à la nutrition ne représenteront pas forcément le motif premier de consultation. Il appartient cependant au MPR de les identifier, et le cas échéant de les traiter. Le MPR peut se sentir rapidement isolé et désarmé face à cette problématique et c’est dans ce cadre que la collaboration avec la diététicienne prend son sens. médecin de premier recours et diététique Le MPR est souvent le premier contact entre le patient et un professionnel de la santé. Une de ses missions consiste en la promotion de la santé associée à la prévention primaire. L’obésité et les comorbidités qui en découlent sont des problèmes de santé publique, aussi le MPR a un rôle primordial dans leur dépistage et leur prise en charge. De par son statut de médecin généraliste, il suit les patients sur le long terme, ce qui permet d’installer une relation de confiance propice à la discussion autour de l’obésité et de ses complications et d’organiser la prise en charge multidisciplinaire nécessaire. Des études montrent que les patients identifient le MPR comme source première et favorite d’informations sur des questions nutritionnelles et le perçoivent comme le plus à même de pouvoir les aider à perdre du poids ou à baisser leur taux de cholestérol.5,6 Cependant, le dépistage du surpoids et de l’obésité par le calcul de l’indice de masse corporel (IMC) semble moins systématique que la mesure de la tension Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 septembre 2011 37_40_35962.indd 1 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 septembre 2011 1877 22.09.11 08:47 Tableau 1. Calcul de l’indice de masse corporelle (IMC), définition du surpoids et de l’obésité IMC Poids (kg)/taille2(cm) Surpoids Défini par un IMC compris entre 25 et 29,9 kg/cm2 Obésité Définie par un IMC M 30 www.admin.ch/ch/f/rs/832_112_31/a9b.html kg/cm2 artérielle ou l’établissement d’un profil lipidique, par exem­ ple. La prise en charge de l’obésité débute souvent dans le cadre d’une prévention secondaire, voire tertiaire, des complications étant déjà présentes.7 Les discussions au sujet des aspects diététiques ne font pas partie de l’entretien du MPR avec son patient aussi souvent qu’elles le devraient. Plusieurs barrières pouvant l’expliquer ont été iden­ tifiées : le temps de consultation insuffisant, le manque de connaissances nutritionnelles théoriques et le sentiment d’impuissance face à la difficulté des patients à changer leurs habitudes alimentaires.8 Au cours des vingt dernières années qui correspondent à l’explosion des problémati­ ques de surpoids, les MPR soulignent l’importance de l’éducation nutritionnelle thérapeutique et sont favorables à une prévention ciblée. Toutefois, ils s’estiment comme peu efficaces en la matière.9 Dès lors, comment aider les MPR à être plus compétents face à des patients les considérant comme les premiers interlocuteurs pouvant les aider sur le plan diététique ? diététicienne : une aide qui a du poids La diététicienne s’inscrit comme une aide précieuse et disponible dans la prise en charge de patients présentant des problématiques pondérales ou liées à la nutrition, patients souvent complexes et nécessitant une approche multidisciplinaire. Ses connaissances et compétences permettent une prise en charge ciblée et apportent au MPR l’opportunité de les utiliser pour l’aider à combler ses lacunes en matière de diététique. En Suisse, notre cadre légal stipule que le MPR peut prescrire six à douze séances de consultation diététique, prises en charge par l’assurance dans le cadre de sept affections médicales (tableau 2), des séances supplémentaires, si indiquées, pouvant être prescrites en accord avec le médecin-conseil de l’assurance. Bien que le recours à la consultation diététique soit facilité dans notre pays, il faut souligner que la collaboration entre MPR et diététicienne est plus aisée dans les centres hospitaliers ou cliniques spécialisés, car ils permettent un échange et une proximité que les médecins et diététiciennes installés en pratique privée ne retrouvent pas toujours. Différentes ressources utiles au MPR dans la prise en charge diététique de patients obèses et/ou présentant des maladies chroniques liées à la nutrition sont disponibles en Suisse romande. Des informations utiles sont disponibles à travers le site de l’Association suisse des diététiciens diplômés (www.svdeasdd.ch), composée de groupes régionaux pour cha­que canton. Pratiquement, la diététicienne est mandatée par le médecin pour une pathologie donnée. Au-delà du diagnostic 1878 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 septembre 2011 37_40_35962.indd 2 Tableau 2. Ordonnance du Département fédéral de l’Intérieur (DFI) sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie Art. 9b1 1 Les diététiciens, au sens des art. 46 et 50a OAMal, prodiguent, sur prescription ou sur mandat médical, des conseils diététiques aux assurés qui souffrent des maladies suivantes : 2 a.3 Troubles du métabolisme b. Obésité (body mass index de plus de 30) et affections qui découlent de la surcharge pondérale ou qui y sont associées c. Maladies cardiovasculaires d. Maladies du système digestif e. Maladies des reins f. Etats de malnutrition ou de dénutrition g. Allergies alimentaires ou réactions allergiques dues à l’alimentation 2 L’assurance prend en charge, sur prescription du médecin traitant, au plus six séances de conseils nutritionnels. La prescription médicale peut être renouvelée si de nouvelles séances sont nécessaires 3 Si les conseils nutritionnels doivent être poursuivis aux frais de l’assurance après douze séances, le médecin traitant en réfère au médecinconseil ; il lui transmet une proposition dûment motivée concernant la poursuite des conseils nutritionnels. Le médecin-conseil propose à l’assureur de poursuivre ou non les séances de conseils nutritionnels aux frais de l’assurance, en indiquant dans quelle mesure indiquant la prise en charge diététique, le MPR mentionnera dans sa demande l’IMC – preuve, s’il en est, qu’il l’a calculé ! –, les éventuelles comorbidités ou complications significatives dans le contexte diététique ainsi que l’objectif médical souhaité (tableau 3). Ces précisions permettent à la diététicienne d’appréhender sa future prise en charge en y intégrant d’éventuels facteurs de gravité ainsi que les résultats médicaux escomptés. Le patient doit néanmoins rester au centre de cette prise en charge multidisciplinaire et intervenir dans la négociation des objectifs thérapeutiques réalistes et réalisables en fonction de ses besoins. La collaboration entre diététicienne et MPR, nécessitant communication et respect mutuel pour être efficace, assure une cohérence des messages transmis au patient entraînant alors une meilleure compliance de celui-ci. Les informations données par la diététicienne au MPR sur l’évolution de son patient permettent à ce dernier de cibler ses entretiens motivationnels et ses conseils. Enfin, cette collaboration permet d’exploiter et de favoriser les compétences de chacun afin de partager des situations parfois complexes tout en évitant l’épuisement d’un des collaborateurs (tableau 4). En effet, qui n’a pas déjà ressenti dans sa pratique clinique un sentiment de découragement, voire d’échec face à un patient diabétique, hypertendu et obèse, exprimant ses difficultés à changer ses habitudes et émettant de nombreux niveaux de résistance aux traitements proposés ? un exemple de collaboration : la consultation diététique du service de médecine et de premier recours (smpr) des hôpitaux universitaires de genève En 2010, le nombre de consultations diététiques effectuées au sein du SMPR s’est élevé à 595, ce chiffre étant rela­tivement stable ces quatre dernières années. Les prinRevue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 septembre 2011 0 22.09.11 08:47 Tableau 3. Exemple de prescription de consultations diététiques IMC : indice de masse corporelle Nom et prénom du patient :________________________________ Age :_ _____ Poids : ______ Taille :__________ IMC :______ Motif(s) de consultation * (selon les critères de remboursement) n Obésité (IMC M 30) n Diabète/intolérance au glucose n Dyslipidémies n Hypertension artérielle n Malnutrition/dénutrition (inclus anorexie mentale et/ou boulimie) n Maladies du système digestif : par exemple : Maladie de Crohn n Allergies alimentaires ou intolérances * liste non exhaustive comprenant les motifs de consultation les plus fréquents Valeurs de laboratoire (par exemple : profil lipidique récent et/ou glycémies à jeûn et postprandiales) __________________________________________________________ __________________________________________________________ Traitement médicamenteux actuel (par exemple : hypolipémiants et/ou insulinothérapie, antidiabétiques oraux __________________________________________________________ __________________________________________________________ Objectif médical souhaité (par exemple : perte de poids de x % ou amélioration profil lipidique dans les 3-6 prochains mois) __________________________________________________________ __________________________________________________________ Nombre de séances souhaitées __________________________________________________________ Coordonnées du médecin et contact (téléphone, e-mail, disponibilités horaires) __________________________________________________________ __________________________________________________________ Tableau 4. Objectifs de la collaboration entre médecin de premier recours et diététicienne •Déterminer des objectifs réalistes adaptés à ceux du patient •Assurer la cohérence des messages transmis au patient d’effectuer les enseignements utiles (conseils théoriques) et la négociation des changements des habitudes alimentaires (conseils pratiques). Les techniques thérapeutiques utilisées par la diététicienne sont diverses : méthode par objectifs, approche comportementale et motivationnelle, éducation thérapeutique, intervention brève. L’inefficacité au long terme des régimes et leur impact néfaste sur la santé ne sont plus à démontrer. L’approche comportementale, elle, a fait ses preuves dans le traitement de l’obésité.11 Une étude a été réalisée auprès de 195 patients obèses au sein de la consultation diététique de la Policlinique de médecine (actuel SMPR) de Genève en 2005 où la prise en charge diététique n’utilisait aucun régime ni plan alimentaire, mais appliquait les méthodes comportementales et par objectifs pour les changements des habitudes alimentaires. Sur la durée de l’étude, 29% des patients ont perdu du poids (3 à L 10% du poids initial), 54% ont maintenu un poids stable (interruption de la dynamique de prise pondérale) et 12% observaient une prise pondérale. D’autre part, les objectifs visant à modifier les troubles du comportement alimentaire, tels que la non-reconnaissance du phénomène de satiété, les grignotages ou encore la prise alimentaire en fonction des affects négatifs, étaient atteints pour la majorité des patients (58%). Au SMPR, la diététicienne fournit un compte-rendu écrit de chaque prise en charge au médecin prescripteur. La collaboration s’effectue par courriels, entretiens téléphoni­ques, colloques interdisciplinaires, voire consultations con­join­tes. La diététicienne (in)-forme également les MPR sur les recommandations et interventions nutritionnelles thérapeutiques à appliquer en fonction des pathologies. Elle les sensibilise à une intervention nutritionnelle brève et leur met à disposition plusieurs outils et documents pédagogiques. Les MPR sont également invités à assister à des consultations diététiques (tableau 5). Les difficultés souvent perçues de part et d’autre par les différents soignants prenant en charge un même patient •Améliorer la compliance du patient au traitement proposé Tableau 5. Outils pratiques dans la collaboration médecin de premier recours-diététicienne •Adapter les suivis individuels respectifs en fonction de l’évolution de chaque prise en charge •Prescription médicale des consultations diététiques précise et explicite sur objectifs médicaux •Favoriser l’utilisation des compétences de chacun •Eviter l’épuisement d’un des collaborateurs cipaux motifs de consultation indiqués par le MPR prescripteur sont l’excès pondéral (68%), les dyslipidémies (27%), le diabète (26%) et l’hypertension artérielle (14%). Dans notre service, la prise en charge diététique combine les recommandations d’experts internationaux à une approche comportementale.10 Elle comprend essentiellement trois axes : comportemental, nutritionnel et motivationnel. La pre­ mière consultation a pour but d’«évaluer» avant de «traiter». Elle évalue les habitudes et comportements alimentaires, les connaissances et représentations nutritionnelles, le cadre de vie (conditions socio-économiques : emploi, famille, loisirs, etc.). Toutes ces données permettront la définition des besoins nutritionnels thérapeutiques et éducatifs du patient. Les consultations suivantes permettront 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 septembre 2011 37_40_35962.indd 3 •Compte-rendu écrit de la diététicienne en début de la prise en soins avec mention des objectifs déterminés avec le patient et des moyens utilisés •Contact (téléphone, courriel) entre les collaborateurs en début de la prise en charge pour s’assurer de la ligne directrice commune •Devoir d’information mutuelle sur l’évolution du patient, notamment si changement d’objectifs ou difficultés rencontrées dans la prise en charge diététique •Compte-rendu écrit de la diététicienne avec conclusions de fin de la prise en soins •Encouragement à la création d’une réunion interdisciplinaire en cours de la prise en charge •Partage des connaissances de chacun au travers de discussions, documents pédagogiques et recommandations relatifs aux problématiques liées à la nutrition (par exemple : apports glucidiques dans le diabète de type 1) Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 septembre 2011 1879 22.09.11 08:47 résident en les lacunes dans la transmission d’informations et la non-implication d’un des intervenants. Les outils de communication à disposition sont nombreux et accessi­bles. Mais il faut être au moins deux pour collaborer ! Et le MPR, peu à l’aise sur les questions diététiques, manquant de temps dans sa consultation et face à un patient dit «difficile», peut facilement déléguer la prise en charge nutritionnelle à la diététicienne. Mais c’est oublier que le travail de cette dernière est basé sur l’indication du médecin et qu’il se limite à un nombre défini de séances. Le MPR reste par conséquent l’interlocuteur du patient en amont et en aval de cette prise en charge, raison pour laquelle il doit s‘y impliquer. conclusion pour chaque patient peut être un premier pas dans ce sens. Et la collaboration avec la diététicienne un moyen d’apprendre à guider et traiter notre patient vers des changements de comportements alimentaires sains dans sa lutte contre sa maladie ou son poids. Le soignant reste néanmoins dépendant du système de santé dans lequel il travaille ; le remboursement par nos assurances-maladie d’une prise en charge diététique pour obésité avant l’apparition de comorbidités associées serait un autre pas vers une vision préventive des soins. Implication pratique Les problèmes de santé liés à la nutrition, et notamment l’obésité avec ses comorbidités lourdes pour le patient et la société, pourraient et devraient prendre une place de plus en plus importante au sein de la consultation du MPR. Encore faut-il qu’ils soient identifiés et discutés ! Dans la pratique privée, le calcul systématique de l’IMC > La diététicienne s’inscrit comme une aide précieuse et dis- ponible dans la prise en charge de patients présentant des problématiques pondérales ou liées à la nutrition, patients souvent complexes et nécessitant une approche multidisciplinaire Bibliographie 1 Global status report on noncommunicable diseases 2010 WHO headquarters, 2010. 2 Strategy for Europe on nutrition, overweight and obesity related health issues. Implementation progress report European Commission, 2010. 3 Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP. Obesity as an independent risk factor for cardiovascular disease : A 26 year follow-up of participants in the Framingham heart study. Circulation 1983;67:96877. 4 Guh DP, Zhang W, Bansback N, et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and over­ weight : A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2009;9:88. 5 De Almeida MDV, Gracia P, Lappalainen R. Sour­ces 1880 used and trusted by nationally-representative adults in the European Union for information on healthy eating. Eur J Clin Nutr 1997;51(Suppl. 2):516-22. 6 Hiddink GJ, Hautvast JG, van-Woerkum CM, Fieren CJ, van-t’-Hof MA. Consumer’s expectations about nutrition guidance : The importance of primary care physicians. Am J Clin Nutr 1997;65(Suppl. 6):1974S-9. 7 ** Smith AW, Borowski LA, Liu B, et al. U.S. primary care physicians’ diet-, physical activity-, and weightrelated care of adult patients. Am J Prev Med 2011;41: 33-42. 8 Kolasa KM, Rickett K. Barriers to providing nutrition counseling cited by physicians : A survey of primary care practitioners. Nutr Clin Pract 2010;25:502-9. 9 * Visser F, Hiddink G, Koelen M, et al. Longitudi- Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 septembre 2011 37_40_35962.indd 4 nal changes in general practicioner’s task perceptions, self-efficacy, barriers and practices of nutrition education and treatment of overweight. Family Practice 2008; 25:i105-11. 10 ** Rosal MC, Ebbeling CB, Lofgren I, Ockene JK, Hebert JR. Facilitating dietary change : The patient centered counseling model. J Am Diet Assoc 2001;101:33241. 11 * Glenny AM, O’Meara S, Melville A, Sheldon TA, Wilson C. The treatment and prevention of obesity : A systematic review of the literature. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:715-37. * à lire ** à lire absolument Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 28 septembre 2011 0 22.09.11 08:47
