Place et interet de la psychologie dans une consultation douleur

R. BARAKA ‐‐ B. Griene
Consultation Douleur
Centre Pierre et Marie Curie
Alger
« si c’est au plan physique que l’on ressent la douleur,
c’est le psychisme qui la supporte ».
François BOUREAU
Quelques définitions
y La douleur est une sensation complexe, à la fois physique
et émotionnelle.
y La douleur est le symptôme psychosomatique par
excellence.
y Elle nécessite donc une approche globale de la personne.
y Approche destinée autant à calmer la douleur qu’a
soulager la souffrance.
La séparation physique-psychique
y Une personne qui souffre doit être envisagée dans son unité.
y La douleur chronique est une maladie qui s’attaque à
l’intégrité même de l’individu.
y On ne peut appréhender valablement la douleur sans
s’intéresser à celui qui souffre.
La douleur se traduit
y Une émotion ,qui correspond à ce que nous ressentons
moralement :
→ c’est désagréable
→ c’est pénible
→ c’est inquiétant
→ c’est insupportable
y Un comportement, qui correspond à notre manière de
réagir à la douleur de l’exprimer par le corps ou par la
parole.
y Une réaction mentale ,qui correspond à notre façon de la
gérer, de l’interprétation, de lui donner un sens , de
rechercher à l’oublier ou à vivre avec.
COMPOSANTE
COMPORTEMENTALE
SENSATION
EMOTION DESAGREABLE
COMPOSANTE
COGNITIVE
DOULEUR
COMPOSANTE AFFECTIVE
EMOTIONELLE
L’intervention du psychologue
y L’analyse de la douleur comprend une évaluation:
-Le retentissement sur le comportement quotidien
-L’état psychologique du patient et de son entourage
« rechercher systématiquement une dépression et
ou une anxiété qui nécessitent une prise en charge
spécifique.
y Le problème est souvent de déterminer à quel
moment doit intervenir le « psy ».
y La consultation triangulaire (patient-médecin- psy) a
l’avantage de permettre l’observation du patient en
situation somatique et donc que celui-ci se sente
agressé par une proposition de rencontre avec le psy.
y Présence conjointe médecin-psy à l’avantage de
dédramatiser l’aspect psychiatrique souvent vécu par
le patient par une mise en doute de la réalité de sa
douleur et de sa santé mentale.
y Toute approche devant prendre en considération la
personnalité et la situation sociale du patient.
y Il faut éviter la dichotomie somatique/psychique et
le diagnostique psychiatrique ne doit pas constituer
un diagnostique d’exclusion après échec de la prise
en charge somaticienne .
L’entretien psychologique d’un
patient douloureux
y Répercutions comportementales :
Activités travail, loisirs , sommeil , avant et après la douleur.
Comportement du patient et de son entourage vis a vis de la
douleur .
Symptomatologie anxieuse et / ou dépressive.
Aspect cognitif:
Interprétations de la maladie , représentations de la
douleur.
Contexte familial et social:
vie conjugale et familiale , vie relationnelle. Contexte
socioprofessionnel.
L’unité de la personne
y Son histoires, ses expériences
y Sa personnalité /mode de fonctionnement
y Son environnement et son entourage
Niveau d’analyse
y Cognitions
y Emotions
y Comportements
y Interactions avec l’entourage
Composante psychologique
y La douleur chronique engendre des perturbations
psychique durables :
1- Les tableaux anxieux-dépressifs : les patients
présentent une fatigabilité anormale ,une perte
d’intérêt pour ce qui l’entoure, les troubles de
l’attention, du sommeil.
Douleur -Dépression
y Il est néanmoins important de relever la présence du
syndrome dépressif et de le quantifier.
y Il conviendra dés lors de s’intéresse à l’existence de
symptômes connexes tels que l’asthénie, sommeil, les
variations de poids, les pertes d’activité,…Autant de signes
entrant dans le cadre du classique noyau dépressif.
y Le syndrome dépressif peut prendre la forme d’une
dépression masquée ,la douleur est alors au premier
plan.
Douleur-Anxiété
y L’anxiété est surtout le principal modulateur de la
plainte douloureuse. Lorsque la douleur est ressentie
comme un danger, elle s’accompagne toujours d’une
forte anxiété qui inter-réagie en majorant la
symptomatologie ou en la déniant.
y Cette
anxiété
peut
prendre
une
tonalité
hypochondriaque entravant la relation thérapeutique.
Dés lors plus rien ne peut venir le rassurer et ce sera la
multiplication des avis ,des examens para cliniques
voire des traitements.
2- tableaux somatisations multiples :
troubles psychosomatique, hypochondrie.
3- Les patients ont assez souvent des perturbations d’ordres
cognitif avec des représentations interprétations erronées
de la douleur : punition, majoration….
Les facteurs de renforcement de la
douleur
y Les occupations diminuent peu à peu avec repli du
patient sur lui même, désinvestissement progressif tant
sur le plan physique que professionnel .
y L’attention , la sollicitude de l’entourage avec attitude
hyper protectrice ou d’assistance , des avantages
secondaires financières ou autre .
Analyse de la demande
y Attentes du patient (faisabilité, formulation)
y Objectifs partagés entre le patient et le médecin
y Objectifs d’une consultation douleur
Echelle du retentissement de la douleur sur le quotidien
apprentissage
Travail
Procédure
dépression
information
famille
souvenir
culture
anxiété
DOULEURS
signification
Retentissement
émotionnel
handicap
PLAINTE
L’intérêt d’un entretien psychologique
yReplacer la douleur persistante non seulement dans
l’histoire de la maladie mais également dans l’histoire du
patient .
yAinsi est il également possible de détecter un réel trouble de
la personnalité, susceptible d’intervenir dans l’expression
douloureuse : état dépressif plus ou moins marqué, état
névrotique tel qu’un syndrome phobo‐obsessionnel,
hypochondrie, hystérie de conversion.
Les approches psychologiques
y Les approches cognitives : favorisent les
pensées, les émotions et les actions qui peuvent
s’adapter à la gestion d’une vie avec la douleur.
y Les approches comportementales: aident les
personnes à planifier leurs activités de manière à
ce qu’elles aient une plus grande maîtrise de leur
vie sans accroître la douleur.
Les approches psychologiques sont-elles
efficaces?
y Les techniques et les approches psychologiques aident
a améliorer la qualité de vie des patients douloureux .
y Qu’ ils sont plus actifs , moins déprimés et anxieux et
se sentent davantage en maîtrise de leur vie. Ils sont
souvent traitées en groupe ou ils peuvent partager leurs
expériences avec d’autres personnes vivant avec la
douleur.
y Même si les personnes douloureux continuent de
souffrir , la douleur est plus vivable.
Les techniques psychologiques
1- Thérapie de soutien :inspiration analytique
2- La psychothérapie cognitivo-comportemental
3- La relaxation
4- Le groupe de parole
5- hypnose
Ces techniques précises aident a gérer la douleur le
stresse , la résolution de problèmes , l’établissement
d’objectifs, l’hygiène du sommeil
Pratique
y Groupe de parole:
‐Introduisait un espace de parole qui détache peu à peu le patient douloureux de l’idéalisation de la médecine .
‐Permet aux patients douloureux de repérer des affect méconnus car confondus avec la douleur physique , et d’accéder à un début de symbolisation .
‐Aide à révéler les sources précoces des troubles et a leur dissolution.
y Relaxation:
‐Pour la gestion quotidienne de la douleur chronique et les confrontations de longue durée avec la souffrance.
‐La pratique de cette technique oppose l’apprentissage long et méthodique d’une alternative comportementale .
‐Un freinage tout en douceur ,exercé sur le tonus musculaire et les principaux paramètres de l’anxiété.
‐Un moyen nouveau de canaliser l’énergie douloureuse e la transformant cette fois ,en force de mobilisation mentale
Le cercle vicieux de la douleur
SOUFFRANCE
CRAINTE
DE LA DOULEUR
TENSION
MUSCULAIRE
DOULEUR
PHYSIQUE
Conclusion
y Tous les patients douloureux pris en charge dans ce type de structures ne voient pas disparaitre leur douleurs mais une majorité trouvent un soulagement ,apprennent à contrôler leur douleur et récupèrent une vie de meilleur qualité .
y L’abord multidisciplinaire permet d’affiner le diagnostic.
Les divers spécialistes amenant un éclairage différent
permettant de mieux saisir les diverses composantes de
la détresse du malade.
y De plus, cela réduit le risque d’erreur thérapeutique. Il ne
serait
pas
acceptable
d’engager
dans
psychothérapie un patient ayant une organicité.
une
y D’ou l’importance du diagnostic médico-psychologique
qui doit être porté sur des éléments précis et dont
l’investigation doit se faire parallèlement à la prise en
charge organique et non après échec des
thérapeutiques médicales dans le sens d’un diagnostic
d’exclusion (comme cela est souvent le cas).