Polymédication des patients âgés: importance d`une

Polymédication des patients âgés:
importance d’une conciliation des
traitements avant chimiothérapie
Réunion régionale d’oncogériatrie
Cécile Lebaudy – 16/05/13
Définitions
Polymédication (polypharmacy)
• À partir de 3 médicaments prescrits simultanément1.
• À partir de 5 médicaments prescrits simultanément2.
• Utilisation de médicaments potentiellement
inappropriés, associés à un risque élevé d’effets
indésirables chez les sujets âgés3.
1. Rapport de l’Académie nationale de Pharmacie, Juin 2005.
2. McLean A.J. and LE COUTEUR D.G. Pharmacol Rev. 2004 / Linjakumpu et al. J Clin
Epidemiol. 2002
3. Maggiore R et al. The Oncologist, 2010
Définitions
Polymédication (polypharmacy)
Femme de 80 ans
Femme de 80 ans
ATCD: cancer du sein, HTA
et coronaropathie
ATCD: cancer du sein,
dépression, FA, AOMI
5 Traitements:
Aspirine
Atorvastatine
Nebivolol
Lisinopril
Anastrozole
5 Traitements:
Amitriptylline
Diazepam
Warfarine
Aspirine
Capecitabine
Risque iatrogène différent mais même nombre de médicaments
Définitions
Conciliation médicamenteuse
• Processus de recueil d’informations continu de
l’entrée du malade jusqu’à la sortie de l’hôpital.
• But : Prévenir la iatrogénie en limitant les erreurs
médicamenteuses aux points de transition
(admission à l’hôpital, transfert et sortie), sources de
pertes d’informations (ajouts, omissions,
changements de posologie non intentionnels)
Sujet âgé
Polypathologie
Polymédication
Interaction
Iatrogénie
- Au delà de 5 médicaments par jour, le risque de
subir un évènement indésirable est de 35%1.
- Association entre augmentation du nombre de
médicaments et diminution de l’observance 2, 3, 4.
- Corrélation entre mauvaise observance et
augmentation des visites aux urgences, taux
d’hospitalisation, morbimortalité5.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Lazarou et al. J Am Med Association, 1998
Mansur et al. Ann Pharmacother. 2009
Gray et al. Ann Pharmacother. 2001
Cohen et al. J Clin Pharm Ther. 1998
Hughes et al. Drugs Aging. 2004
Sujet âgé
Polypathologie
Polymédication
Interaction
Iatrogénie
Aux USA chaque année:
- 9% de la population âgée de 25 à 44 ans
consulte un médecin traitant à cause d’un EI.
- 56% de la population âgée de 65 à 74 ans
consulte un médecin traitant à cause d’un EI.
Zhan et al. Joint Commission Journal on Quality of Patient Safety, 1995-2001
Sujet âgé
Polypathologie
Polymédication
Interaction
Iatrogénie
- Corrélation entre l’augmentation du nombre de
médicaments consommés et la perte de poids, la
perte de l’équilibre 1.
- Corrélation entre la polymédication et
l’augmentation du risque de fractures de hanche2.
(1) Agostini et al. J Am Geriatr Soc, 2004
(2) Lai et al. Medicine, 2010
Classes thérapeutiques faisant l’objet de plus de
prescriptions chez le sujet âgé
(en dehors des anticancéreux)
-
Méd. Cardiovasculaires, 76 % des patients
Psychotropes, 41 %
Antalgiques, 23 %
Médicaments de l’appareil digestif, 13 %
Antidiabétiques, 7 %
Etude Paquid
Polymédication en oncogériatrie
« La prévalence et l’impact de la polymédication
chez les patients d’oncogériatrie est un domaine
trop peu exploré. »
Satariano et al.NIA/NCI workshop. Bethesda June 2001
1
Polymédication en oncogériatrie
Potential for drug interactions in hospitalized cancer patients.
Riechelmann et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2005 (1/3)
•
•
•
•
•
Étude rétrospective observationnelle
Objectif = décrire la survenue potentielle d’EI associés aux IAM
100 patients - âge médian 67 ans (20 à 94 ans)
Médiane de 8 médicaments par patient ( 1 à 20 )
180 IAM potentielles (concernant 63 patients)
Âge
Patients ayant au moins 1 IAM (n=63)
< 67 ans
38%
> 67 ans
62%
1
Polymédication en oncogériatrie
Potential for drug interactions in hospitalized cancer patients.
Riechelmann et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2005 (2/3)
Niveau de sévérité
Fréquence (n)
Sévère
18,3% (32)
Modéré
56,7% (102)
Faible
25% (45)
Niveau de preuve
Fréquence (n)
1 Important
6,7% (12)
2 Probable
17,8% (31)
3 Soupçonné
12,8% (22)
4 Possible
51,7% (93)
5 Théorique
11,1% (19)
75%
25%
1
Polymédication en oncogériatrie
Potential for drug interactions in hospitalized cancer patients.
Riechelmann et al. Cancer Chemother Pharmacol. 2005 (3/3)
Quelques exemples de iatrogénie :
6 cas d’altération de la conscience (asso. d’opioides et phénothiazines)
2 cas d’hyperkaliémie + modification du tracé ECG (asso IEC +
aldactone)
1 cas de torsade de pointes (furosémide + digoxine)
Exemples Médicaments impliqués dans les interactions
Opioides
Phénothiazines
Furosémide
omeprazole
ISRS
Dexamethazone
HBPM
Anticonvulsivants
BZD
Imidazolés
AINS
2
Polymédication en oncogériatrie
Polypharmacy in older oncology patients and the need for an
interdisciplinary approach to side-effect management.
Sokol et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2007 (1/2)
Étude rétrospective
Objectif = décrire la polymédication et les IAM potentielles
100 patients de plus de 70 ans recevant une chimiothérapie
Âge moyen 78 ans ( 70-90 ans)
Moyenne de 9 médicaments par patient
En majorité : médicaments du système cardiovasculaire, du tractus
digestif, du SNC.
• En moyenne: 3 médicaments de chimiothérapies et soins de
support par patient.
•
•
•
•
•
•
2
Polymédication en oncogériatrie
Polypharmacy in older oncology patients and the need for an
interdisciplinary approach to side-effect management.
Sokol et al. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics. 2007 (2/2)
• IAM potentielles observées:
– 19% des patients sous cimétidine (prévention toxicité des taxanes)
– 10% des patients avec une association de coxibs + digoxine + furosémide.
• Anticancéreux métabolisés par le CYP3A4:
– Cyclophosphamide
– Etoposide
– Paclitaxel
• Anticancéreux substrats de la PGP:
– Doxorubicine
– Etoposide
– Paclitaxel
3
Polymédication en oncogériatrie
Patients characteristics associated with polypharmacy and
inappropriate prescribing of medications among older adults with
cancer. Prithviraj et al. Journal of Geriatric Oncology. 2012
• Étude rétrospective observationnelle
• Objectif = décrire les caractéristiques des patients qui avaient une
polymédication et des prescriptions potentiellement inappropriées dans
une population d’oncogériatrie
• 117 patients âgés de plus de 65 ans, et diagnostic récent de cancer.
• Âge moyen 75 ans:
44%
âge > 75 ans
56%
65 < âge < 74 ans
• 80% des patients ont plus de 5 médicaments.
• 41% ont au moins 1 médicament de la liste de Beers.
4
Polymédication en oncogériatrie
Polypharmacy in hospitalized older adult cancer patients: Experience
from a prospective, observational study of an Oncology-Acute Care
for elders Unit.
Flood et al. American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2009 (1/2)
• Étude prospective observationnelle
• Objectif = décrire l’impact d’une équipe pluridisciplinaire sur la
polymédication
• 47 patients, âge moyen 73 ans (60 à 94 ans)
• 32% des patients ont plus de 9 médicaments avant l’hospitalisation
• 21% des patients ont au moins un médicament potentiellement
inapproprié (critères de Beers)
Polymédication en oncogériatrie
4
Polypharmacy in hospitalized older adult cancer patients: Experience
from a prospective, observational study of an Oncology-Acute Care
for elders Unit.
Flood et al. American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. 2009 (2/2)
• 42 recommandations proposées:
–
–
–
–
–
6 erreurs de prescriptions
13 arrêts de médicaments jugés à haut risque d’EI ou critère Beers
6 ajouts de laxatifs
4 majoration de posologie d’antalgiques
13 autres (planification administration, clarification poso…)
• 83% des recommandations proposées furent acceptées.
• 53% des patients ont eu une modification de leur
prescription.
Polymédication en oncogériatrie
5
Potential Drug Interactions and Duplicate Prescriptions among
cancer patients.
Riechelmann et al. J Natl Cancer Inst. 2007 (1/2)
•
•
•
•
Étude transversale.
390 patients; âge médian = 58 ans (21-88 ans).
Médiane de 5 médicaments par patient.
276 IAM potentielles (concernent 30% des patients)
Niveau de sévérité
Fréquence (n)
Niveau de preuve
Fréquence (n)
Sévère
9% (25)
1 Important
9% (23)
Modéré
77% (211)
2 Probable
40% (110)
Faible
14% (40)
3 Soupçonné
4% (12)
4 Possible
35% (97)
5 Théorique
12% (34)
5
Polymédication en oncogériatrie
Potential Drug Interactions and Duplicate Prescriptions among cancer
patients.
Riechelmann et al. J Natl Cancer Inst. 2007 (2/2)
• 8% des patients avaient des redondances parmi leur
médicaments (ex : 2 corticoïdes, 2 IPP, 2 BZD, 2 opioïdes, 2
antidépresseurs, 2 biphosphonates).
• Limite majeure de l’étude = pas d’informations sur les
conséquences cliniques des IAM relevées.
• Les médicaments les plus fréquemment impliqués : warfarine,
aspirine, hydrochlorothiazide, IEC, beta bloquants,
corticoides.
5
6
Polymédication en oncogériatrie
Prevalence of potential drug-drug interactions in cancer patients
treated with oral anticancer drugs.
Van Leeuwen et al. Br J Cancer. 2013
• Étude transversale multicentrique
• Objectif = évaluer la prévalence des IAM et leur degré de
sévérité pour tout patient à qui on délivrait une chimio orale.
• 898 patients; âge médian = 61 ans (18 à 95 ans).
• Médiane de 5 médicaments par patient
• 1359 IAM détectées parmi 426 patients (soit 46% des patients)
• 16% des patients (143) avaient une IAM classée comme
majeure (concernent warfarine et opioides)
• Effets potentiels sur le SNC, les saignements digestifs et
l’allongement de l’espace QT.
7
Polymédication en oncogériatrie
Drug Interactions in oncology: how common are they?
Riechelmann et al. Annals of Oncology. 2009 (1/2)
• Revue de la littérature.
• 8 études exploitables:
– 6 évaluant la fréquence des IAM potentielles.
– 2 reportant la fréquence des IAM réelles, càd responsables d’une
conséquence clinique avérée.
• Parmi les 6 premières études, 12 à 63% d’IAM potentielles:
– Ex: Association de warfarine avec capecitabine, 5FU, Carboplatine,
gemcitabine, paclitaxel.
– Association d’hydrochlorothiazide avec 5FU, cyclophosphamide.
– FQ + cyclophosphamide
– Ondansetron + cisplatine
– Phenytoine + cisplatine
7
Polymédication en oncogériatrie
Drug Interactions in oncology: how common are they?
Riechelmann et al. Annals of Oncology. 2009 (2/2)
• Parmi les 2 études portant sur les IAM avérées:
– Buajordet et al. J Intern Med 2001.
Etude rétrospective observationnelle norvégienne qui s’est intéressée à
toutes les causes de décès survenus dans leur hôpital en 2 ans.
18% des 732 décès étaient d’origine iatrogène, y compris des IAM.
4% des décès parmi les patients cancereux étaient secondaires à un EI
sévère d’un médicament.
– Del Giglio et al. J Clin Oncol 2009.
11% des admissions non programmées de patients cancéreux dans une
unité d’oncologie étaient associées à la survenue d’un effet indésirable
d’un médicament. 2% avaient une IAM incluant soit: la warfarine, le
captopril, les AINS.
Comment évaluer la polymédication?
① Nombre de médicaments:
sur la ou les ordonnance(s). Mais aussi interroger le patient sur :
- l’automédication
- les médicaments disponibles sans ordonnance
② Les médicaments potentiellement inappropriés
- Critères de Beers (adapté par Laroche aux médicaments disponibles en
France).
- Medication Appropriateness Index MAI
- Critères de Zhan
③ Les redondances et l’«Underuse »
- The Unnecessary Drug Use Measure, outil dérivé du MAI.
④ Les compléments alimentaires et la phytothérapie
Ail, gingko, ginseng majoreraient le risque de saignement si associé aux
* Elmer et al. Ann Pharmacother 2007
AAP ou aux AVK.*
Comment évaluer la polymédication?
① Nombre de médicaments
Consommation de médicaments sans ordonnance
« Over The Counter »:
• 9,3% des sujets interrogés âgés de 65 à 74 ans
• 7,5% des sujets de 75 à 84 ans
• 6,5% des sujets de 85 ans et plus
Source : Credes, Enquête ESPS 2000
Comment évaluer la polymédication?
② Les médicaments potentiellement inappropriés
The American Geriatrics Society 2012 Beers Criteria Update
Expert Panel. JAGS 2012
Liste fondée sur deux critères:
- Médicaments potentiellement inappropriés du fait de leur
toxicité.
- Médicaments potentiellement inappropriés du fait d’un
contexte clinique particulier.
Comment évaluer la polymédication?
② Les médicaments potentiellement inappropriés
• Zhan et al. JAMA 2001:
Liste dérivée de la liste de Beers.
33 médicaments divisés en 3 catégories:
• Ceux qui devraient être systématiquement évités en gériatrie
• Ceux qui sont rarement appropriés
• Ceux qui ont une indication mais qui sont souvent mal utilisés
Comment évaluer la polymédication?
② Les médicaments potentiellement inappropriés
• Medication Appropriateness Index « MAI ».
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(Hanlon et al. J Clin Epidemiol 1992)
Index basé sur 10 questions:
Indication
Efficacité
Dosage
Interactions entre deux médicaments
Interactions entre un médicament et une situation clinique
Redondance entre 2 médicaments
Durée de traitement
Coût comparatif
Recommandations sur la prise du traitement
Comment évaluer la polymédication?
② Les médicaments potentiellement inappropriés
• Unnecessary Drug Use Measure.
(Suhrie et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2009):
- Ce traitement est il vraiment indiqué pour mon patient?
- Ce traitement est il efficace?
- Redondance entre deux médicaments
Comment évaluer la polymédication?
④ Les compléments alimentaires et la phytothérapie
Maggiore et al. The Oncologist. 2010:
- Millepertuis et irinotecan: augmentation de la toxicité
gastrointestinale1.
- Ail, Ginseng, Gingko = parmi les 10 plantes les plus
consommées en phytothérapie aux USA. Inhibiteurs du CYP
et/ou action sur la PGP2,3,4.
(1) Mansky et al. J Natl Cancer Inst 2002
(2) Slone Epidemiology Center at Boston University, 2009
(3) Poster sur les interactions entre plantes et anticancéreux. CHU Timone à
Marseille. http://www.sfpo.com/squelettes/pdf/posters_pdf/p42.pdf
(4) Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. About herbs, botanicals, and other
products. NY 2009.
Pistes pour éviter les IAM
• Analyser les prescriptions de tous les patients d’oncogériatrie?
Chronophage et probabilité importante de détecter des IAM
cliniquement non pertinentes.
• Sélectionner les patients avec médicaments à plus haut risque
d’IAM: tels que AVK, NOAC, Anticonvulsivants, antihypertenseurs.
• Switcher tous les médicaments à haut risque pour lesquels il
existe une alternative moins risquée.
• Éviter la polymédication: à partir de 6 médicaments, rationaliser
et hiérarchiser les prescriptions.
• Sensibiliser les professionnels de santé.
Exemples d’IAM avec l’imatinib
Inhibiteurs du CYP3A
Inducteurs du CYP3A
Erythromycine
Carbamazepine
Clarithromycine
Phenytoine
Itraconazole
Phenobarbital
Ketoconazole
Dexamethasone
…
Rifampicine
Millepertuis
Ex d’IAM avec le methotrexate
Exemples d’Interactions communes
aux cytotoxiques
• AVK: Augmentation de l’INR sous diverses chimiothérapies.
Préférer une héparine.
• Phénytoine ou fosphénytoine:
– Risque de convulsions. Diminution de l’absorption liée à l’effet de certains
cytotoxiques sur la muqueuse intestinale. Ajouter temporairement une
BZD.
– Augmentation des EI de la phenytoine si associé au 5FU.
– Majoration de la neurotoxicité du Busulfan, ifosfamide.
• Hypoglycémiants (gliptines): Addition d’immunodépression
• Addition d’atteintes hématologiques: AINS, psychotropes
(carbamazepine, clozapine, mianserine, mirtazapine), colchicine et
allopurinol.
Interactions avec les Sétrons
• Métabolisés par le CYP3A4, 2D6 et 1A2
• Profil d’effets indésirables:
–
–
–
–
–
–
Céphalées, sensations de vertiges, vision trouble
Hoquets
Constipation
Troubles du rythme cardiaque, douleurs thoraciques
Convulsions
Troubles extrapyramidaux
Interactions avec les Sétrons
• Tramadol: diminution de l’effet antalgique
• Fluoxetine: diminution de l’effet antiémétique
• Aprépitant: augmente l’exposition à l’ondansetron
Facteurs de croissance leucocytaires
• A administrer au moins 24h après la chimiothérapie;
sinon risque d’accentuation de la myélodépression.
• Majoration du risque de neuropathie sévère
atypique avec la vincristine.
• Majoration du risque de pneumopathie interstitielle
avec:
– Amiodarone, flecainide.
– Cytotoxiques (MTX, bléomycine, cyclophosphamide,
gemcitabine, taxols…)
– Nitrofurantoine
– Lansoyl ou paraffine orale en cas de fausse route
Opioïdes
• Codéine convertie en métabolite actif par le
CYP2D6.
• Fentanyl, oxycodone, tramadol… métabolisés
par le CYP3A4.
• Interactions avec les IMAO (risque de syndrome
sérotoninergique): linezolide, procarbazine,
selegiline.
• Interactions entre tramadol et ISRS.
Perspectives de recherche
• 1ère phase:
– Étude multicentrique rétrospective descriptive.
– Analyse standardisée des ordonnances et des interactions
médicamenteuses de patients d’oncogériatrie.
– Proposition d’interventions (binômes pharmacien/médecin).
– Analyser les facteurs associés.
• 2ème phase:
– Étude multicentrique prospective comparative.
– Analyse pharmaceutique et interventions.
– Impact de ces interventions sur le devenir des patients (suivi
de 12 mois).