Tenue des dossiers - College of Physiotherapists of Ontario

mars 2013
©2013 College of Physiotherapists of Ontario
Tenue
des dossiers
Foire aux questions

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Tenue des dossiers - Foire aux questions
Le dossier d’un patient raconte son histoire. Il devrait contenir les renseignements suivants :
• ce qui a été évalué
• une analyse des résultats de l’évaluation
• les recommandations et les objectifs de l’intervention proposée
• des détails sur les soins dispensés et les personnes qui les ont dispensés
• les résultats des soins, y compris de toute réévaluation, modifi cation au plan ou changement
de l’état du patient
• un résumé de l’épisode de soins après sa conclusion
Les patients ont le droit d’avoir accès aux renseignements contenus dans leurs dossiers médicaux et
de s’attendre à ce que des dossiers exacts, complets et confi dentiels à leur sujet soient créés en temps
opportun et conservés de façon sécurisée.
Les physiothérapeutes sont les gardiens de l’information. Un physiothérapeute peut être le dépositaire
de renseignements sur la santé (DRS) désigné ou un agent agissant pour le compte de ce DRS. Cette
responsabilité et celles qui sont liées à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de renseignements
sur la santé des patients sont décrites dans la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels
sur la santé (LPRPS).
L’objectif de la tenue de dossiers est d’y consigner suffi samment de détails pour qu’un autre professionnel
de la santé participant aux soins du patient ou à qui des soins ont été confi és puisse suivre le plan de soins
et poursuivre le traitement du patient.
Conseils utiles
Passez en revue l’énoncé de la Norme d’exercice professionnel : Tenue des dossiers afi n de comprendre
l’étendue des attentes en matière de rendement qui y sont décrites. Réfl échissez au contexte dans lequel
les soins sont dispensés, comme le milieu d’exercice, l’acuité du patient et les attentes de l’employeur.
Faites appel à votre jugement professionnel pour déterminer la meilleure façon de gérer les renseignements
personnels sur la santé dans le meilleur intérêt du patient. La Foire aux questions suivante vous fournira
des conseils supplémentaires.

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1. Généralités
a. Qu’est-ce qu’un dépositaire de renseignements sur la santé (DRS)?
b. Pourquoi est-il important d’identifi er le dépositaire de renseignements sur la santé (DRS)
dans le dossier du patient?
c. Je travaille au sein d’une équipe interprofessionnelle. Quels sont les éléments à prendre
en considération si nous décidons de conserver des dossiers conjoints ou combinés?
d. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque je crée, conserve et transmets
des données sous forme électronique?
e. Pourquoi est-ce qu’on s’attend à ce que je procède à la vérifi cation de mes dossiers et à quelle
fréquence devrais-je le faire?
f. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque j’utilise des abréviations, des plans
de soins standards, des calendriers d’exercices, la documentation par exception et d’autres
outils de documentation permettant d’économiser du temps?
g. Que signifi e le fait de pouvoir clairement identifi er les particuliers?
h. Dois-je signer mon nom au complet chaque fois que j’inscris quelque chose au dossier?
i. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque j’utilise une signature électronique
ou un timbre de signature?
j. Quels sont les renseignements sur les soins devant être documentés lors du recours à du
personnel de soutien ou à des assistants en physiothérapie?
k. Quels renseignements les membres du personnel de soutien ou les assistants doivent-ils
consigner? Faut-il que j’appose mes initiales vis-à-vis de leurs inscriptions?
l. Comment dois-je m’y prendre pour corriger les erreurs ou apporter des changements
à une inscription?
m. Je prends ma retraite ou change d’emploi; que dois-je faire avec les dossiers de mes patients?
2. Dossiers cliniques
a. Puis-je inclure des renseignements recueillis par un autre professionnel de la santé
(comme ses résultats d’évaluation)?
b. Pourquoi dois-je documenter les renseignements ou conseils fournis par téléphone ou courriel?
c. Quels autres rapports ou communications devraient être documentés?
d. Que dois-je faire lorsqu’un patient me demande de ne pas inscrire un renseignement à son dossier?
e. Faut-il inclure une analyse des résultats, un relevé des impressions cliniques ou un diagnostic?
f. Faut-il indiquer les objectifs des patients et les résultats dans le dossier du patient?
g. Dans quelle mesure le traitement du patient devrait-il être décrit en détail?
h. Quels renseignements dois-je inclure dans un sommaire de congé ou une note d’achèvement des soins?
i. À quelle fréquence faut-il faire une inscription dans le dossier clinique?
j. Pourquoi faut-il documenter les rendez-vous manqués et annulés?
k. Pourquoi faut-il documenter l’obtention d’un consentement éclairé?

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3. Dossiers fi nanciers
a. Quels sont les renseignements devant être inclus dans un dossier fi nancier?
b. Est-ce que le dossier fi nancier doit être conservé avec le dossier clinique?
c. Une autre personne est chargée de la préparation et de la présentation des factures.
À quoi dois-je être attentif?
4. Dossiers sur l’entretien du matériel
a. Pourquoi faut-il conserver des dossiers sur l’entretien du matériel?
5. Confi dentialité et accès aux dossiers
a. Que dois-je faire si un patient veut consulter son dossier?
b. Qui devrait avoir accès aux dossiers?
c. Est-ce que le patient peut demander une modifi cation à son dossier?
d. Quelles mesures dois-je prendre pour assurer la confi dentialité des dossiers médicaux?
6. Entreposage, conservation et élimination des dossiers
a. Est-ce que le dossier clinique peut être une combinaison de documents sur support papier
et électronique?
b. Si un dossier papier est converti sur support électronique, faut-il conserver le document
sur papier original?
c. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque j’entrepose le dossier au lieu
de résidence du patient ou dans un autre établissement?
d. Est-il possible de conserver différentes parties du dossier séparément?
e. Comment faut-il conserver les dossiers qui ne sont plus actifs?
f. Pendant combien de temps faut-il conserver les dossiers?
g. Comment faut-il détruire les dossiers?

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Foire aux questions
1. Généralités
a. Qu’est-ce qu’un dépositaire de renseignements sur la santé (DRS)?
Un dépositaire de renseignements sur la santé (DRS) a la responsabilité de recueillir, d’utiliser et de
divulguer les renseignements personnels sur la santé pour le compte de ses patients. Il peut s’agir
d’un particulier ou d’un organisme. La Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur
la santé (LPRPS) établit les règles qui régissent la collecte, l’utilisation et la divulgation de renseignements
personnels sur la santé et les responsabilités du DRS.
Veuillez vous rendre sur le site Web Lois-en-ligne du gouvernement de l’Ontario pour consulter
la LPRPS à l’adresse www.e-laws.gov.on.ca.
Le DRS peut désigner un agent qui agira en son nom pour ce qui est de la gestion des renseignements
personnels sur la santé.
Veuillez également consulter le site Web du Bureau du commissaire à l’information et à la protection
de la vie privée de l’Ontario à l’adress www.ipc.on.ca pour en apprendre davantage sur les rôles et
responsabilités des DRS et de leurs agents.
L’Ordre a préparé une Note administrative intitulée Physiotherapists’ Privacy Requirements in Ontario
(en anglais seulement) que vous trouverez sur son site Web à l’adresse www.collegept.org.
b. Pourquoi est-il important d’identifi er le dépositaire de renseignements sur la santé (DRS) dans
le dossier du patient?
Aux termes de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS),
un physiothérapeute peut être soit le dépositaire de renseignements sur la santé (DRS), soit un agent
agissant pour le compte de ce dernier. Par exemple, un physiothérapeute en pratique indépendante
serait le DRS, mais un physiothérapeute à l’emploi d’un hôpital (ou d’un autre organisme tel que défi ni
dans la LPRPS) serait un agent. Le DRS est chargé de s’assurer que les renseignements personnels sur
la santé des patients sont recueillis, utilisés, divulgués, conservés et éliminés de manière appropriée.
L’identité du DRS est défi nie dans loi pour les cas mentionnés précédemment, soit les physiothérapeutes
en pratique indépendante et ceux travaillant dans un hôpital. Dans d’autres cas, toutefois, le dépositaire
peut être plus difficile à identifier comme dans les cas où les physiothérapeutes travaillent en tant
qu’entrepreneurs indépendants ou qu’employés d’une clinique ou d’un organisme. Dans ces exemples,
l’une ou l’autre des parties (le physiothérapeute, la clinique ou l’organisme) peut agir en tant que
DRS. Il est dans l’intérêt de tous de clarifi er et d’indiquer clairement dans le dossier du patient qui
est le DRS responsable du maintien de la confi dentialité des renseignements personnels du patient.
Les physiothérapeutes qui ne sont pas des DRS, mais qui agissent en qualité d’agents pour le DRS,
voudront s’assurer qu’eux-mêmes et leurs patients pourront avoir accès au dossier médical du patient
à la fi n des traitements. (Voir également les questions 1m et 5b)
Généralités