Tenue des dossiers - College of Physiotherapists of Ontario
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Tenue des dossiers Foire aux questions ©2013 College of Physiotherapists of Ontario mars 2013 Tenue des dossiers - Foire aux questions Le dossier d’un patient raconte son histoire. Il devrait contenir les renseignements suivants : • ce qui a été évalué • une analyse des résultats de l’évaluation • les recommandations et les objectifs de l’intervention proposée • des détails sur les soins dispensés et les personnes qui les ont dispensés • les résultats des soins, y compris de toute réévaluation, modification au plan ou changement de l’état du patient • un résumé de l’épisode de soins après sa conclusion Les patients ont le droit d’avoir accès aux renseignements contenus dans leurs dossiers médicaux et de s’attendre à ce que des dossiers exacts, complets et confidentiels à leur sujet soient créés en temps opportun et conservés de façon sécurisée. Les physiothérapeutes sont les gardiens de l’information. Un physiothérapeute peut être le dépositaire de renseignements sur la santé (DRS) désigné ou un agent agissant pour le compte de ce DRS. Cette responsabilité et celles qui sont liées à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de renseignements sur la santé des patients sont décrites dans la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS). L’objectif de la tenue de dossiers est d’y consigner suffisamment de détails pour qu’un autre professionnel de la santé participant aux soins du patient ou à qui des soins ont été confiés puisse suivre le plan de soins et poursuivre le traitement du patient. Conseils utiles Passez en revue l’énoncé de la Norme d’exercice professionnel : Tenue des dossiers afin de comprendre l’étendue des attentes en matière de rendement qui y sont décrites. Réfléchissez au contexte dans lequel les soins sont dispensés, comme le milieu d’exercice, l’acuité du patient et les attentes de l’employeur. Faites appel à votre jugement professionnel pour déterminer la meilleure façon de gérer les renseignements personnels sur la santé dans le meilleur intérêt du patient. La Foire aux questions suivante vous fournira des conseils supplémentaires. Page 2 1. Généralités a. Qu’est-ce qu’un dépositaire de renseignements sur la santé (DRS)? b. Pourquoi est-il important d’identifier le dépositaire de renseignements sur la santé (DRS) dans le dossier du patient? c. Je travaille au sein d’une équipe interprofessionnelle. Quels sont les éléments à prendre en considération si nous décidons de conserver des dossiers conjoints ou combinés? d. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque je crée, conserve et transmets des données sous forme électronique? e. Pourquoi est-ce qu’on s’attend à ce que je procède à la vérification de mes dossiers et à quelle fréquence devrais-je le faire? f. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque j’utilise des abréviations, des plans de soins standards, des calendriers d’exercices, la documentation par exception et d’autres outils de documentation permettant d’économiser du temps? g. Que signifie le fait de pouvoir clairement identifier les particuliers? h. Dois-je signer mon nom au complet chaque fois que j’inscris quelque chose au dossier? i. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque j’utilise une signature électronique ou un timbre de signature? j. Quels sont les renseignements sur les soins devant être documentés lors du recours à du personnel de soutien ou à des assistants en physiothérapie? k. Quels renseignements les membres du personnel de soutien ou les assistants doivent-ils consigner? Faut-il que j’appose mes initiales vis-à-vis de leurs inscriptions? l. Comment dois-je m’y prendre pour corriger les erreurs ou apporter des changements à une inscription? m. Je prends ma retraite ou change d’emploi; que dois-je faire avec les dossiers de mes patients? 2. Dossiers cliniques a. Puis-je inclure des renseignements recueillis par un autre professionnel de la santé (comme ses résultats d’évaluation)? b. Pourquoi dois-je documenter les renseignements ou conseils fournis par téléphone ou courriel? c. Quels autres rapports ou communications devraient être documentés? d. Que dois-je faire lorsqu’un patient me demande de ne pas inscrire un renseignement à son dossier? e. Faut-il inclure une analyse des résultats, un relevé des impressions cliniques ou un diagnostic? f. Faut-il indiquer les objectifs des patients et les résultats dans le dossier du patient? g. Dans quelle mesure le traitement du patient devrait-il être décrit en détail? h. Quels renseignements dois-je inclure dans un sommaire de congé ou une note d’achèvement des soins? i. À quelle fréquence faut-il faire une inscription dans le dossier clinique? j. Pourquoi faut-il documenter les rendez-vous manqués et annulés? k. Pourquoi faut-il documenter l’obtention d’un consentement éclairé? Page 3 3. Dossiers financiers a. Quels sont les renseignements devant être inclus dans un dossier financier? b. Est-ce que le dossier financier doit être conservé avec le dossier clinique? c. Une autre personne est chargée de la préparation et de la présentation des factures. À quoi dois-je être attentif? 4. Dossiers sur l’entretien du matériel a. Pourquoi faut-il conserver des dossiers sur l’entretien du matériel? 5. Confidentialité et accès aux dossiers a. Que dois-je faire si un patient veut consulter son dossier? b. Qui devrait avoir accès aux dossiers? c. Est-ce que le patient peut demander une modification à son dossier? d. Quelles mesures dois-je prendre pour assurer la confidentialité des dossiers médicaux? 6. Entreposage, conservation et élimination des dossiers a. Est-ce que le dossier clinique peut être une combinaison de documents sur support papier et électronique? b. Si un dossier papier est converti sur support électronique, faut-il conserver le document sur papier original? c. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque j’entrepose le dossier au lieu de résidence du patient ou dans un autre établissement? d. Est-il possible de conserver différentes parties du dossier séparément? e. Comment faut-il conserver les dossiers qui ne sont plus actifs? f. Pendant combien de temps faut-il conserver les dossiers? g. Comment faut-il détruire les dossiers? Page 4 Foire aux questions 1. Généralités a. Qu’est-ce qu’un dépositaire de renseignements sur la santé (DRS)? Un dépositaire de renseignements sur la santé (DRS) a la responsabilité de recueillir, d’utiliser et de divulguer les renseignements personnels sur la santé pour le compte de ses patients. Il peut s’agir d’un particulier ou d’un organisme. La Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS) établit les règles qui régissent la collecte, l’utilisation et la divulgation de renseignements personnels sur la santé et les responsabilités du DRS. Veuillez vous rendre sur le site Web Lois-en-ligne du gouvernement de l’Ontario pour consulter la LPRPS à l’adresse www.e-laws.gov.on.ca. Le DRS peut désigner un agent qui agira en son nom pour ce qui est de la gestion des renseignements personnels sur la santé. Veuillez également consulter le site Web du Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario à l’adress www.ipc.on.ca pour en apprendre davantage sur les rôles et responsabilités des DRS et de leurs agents. L’Ordre a préparé une Note administrative intitulée Physiotherapists’ Privacy Requirements in Ontario (en anglais seulement) que vous trouverez sur son site Web à l’adresse www.collegept.org. b. Pourquoi est-il important d’identifier le dépositaire de renseignements sur la santé (DRS) dans le dossier du patient? Aux termes de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS), un physiothérapeute peut être soit le dépositaire de renseignements sur la santé (DRS), soit un agent agissant pour le compte de ce dernier. Par exemple, un physiothérapeute en pratique indépendante serait le DRS, mais un physiothérapeute à l’emploi d’un hôpital (ou d’un autre organisme tel que défini dans la LPRPS) serait un agent. Le DRS est chargé de s’assurer que les renseignements personnels sur la santé des patients sont recueillis, utilisés, divulgués, conservés et éliminés de manière appropriée. L’identité du DRS est définie dans loi pour les cas mentionnés précédemment, soit les physiothérapeutes en pratique indépendante et ceux travaillant dans un hôpital. Dans d’autres cas, toutefois, le dépositaire peut être plus difficile à identifier comme dans les cas où les physiothérapeutes travaillent en tant qu’entrepreneurs indépendants ou qu’employés d’une clinique ou d’un organisme. Dans ces exemples, l’une ou l’autre des parties (le physiothérapeute, la clinique ou l’organisme) peut agir en tant que DRS. Il est dans l’intérêt de tous de clarifier et d’indiquer clairement dans le dossier du patient qui est le DRS responsable du maintien de la confidentialité des renseignements personnels du patient. Les physiothérapeutes qui ne sont pas des DRS, mais qui agissent en qualité d’agents pour le DRS, voudront s’assurer qu’eux-mêmes et leurs patients pourront avoir accès au dossier médical du patient à la fin des traitements. (Voir également les questions 1m et 5b) Généralités Page 5 c. Je travaille au sein d’une équipe interprofessionnelle. Quels sont les éléments à prendre en considération si nous décidons de conserver des dossiers conjoints ou combinés? Des dossiers de santé intégrés peuvent faciliter la communication, prévenir la duplication, améliorer la coordination et favoriser la prestation de soins sécuritaires et de qualité. Les normes s’appliquant à la tenue des dossiers sont les mêmes lorsque les soins sont prodigués dans un milieu axé sur le travail d’équipe. Le dossier doit indiquer la personne ayant dispensé les soins, la date à laquelle ils ont été dispensés, la raison pour laquelle ils ont été dispensés et les résultats obtenus. Il est important de pouvoir déterminer l’auteur de chaque inscription au dossier. Les membres de l’équipe voudront déterminer la personne qui agira en qualité de DRS et s’assurer qu’eux-mêmes et leurs patients peuvent accéder aux dossiers même à la fin des traitements. Les autres professionnels de la santé auront des exigences similaires, mais pas identiques. Les équipes devront collaborer afin que chaque membre puisse respecter les normes professionnelles applicables à leur profession. d. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque je crée, conserve et transmets des données sous forme électronique? Les principes associés à la gestion des renseignements personnels sur la santé et les attentes en matière de tenue des dossiers sont identiques que vos dossiers soient tenus sur papier ou sous forme électronique. Il y aura toutefois certaines particularités associées à chacun. Voici quelques points importants concernant la tenue de dossiers électroniques : • Exhaustivité — il devrait être possible de récupérer et de reproduire le dossier au complet (renseignements cliniques, financiers et renseignements sur l’assiduité) afin que les patients et autres personnes autorisées puissent avoir accès à l’information qui s’y trouve. • Confidentialité — tout accès non autorisé doit être prévenu en utilisant, p. ex. un mot de passe ou le chiffrement des données. Ce fait est particulièrement important lorsque vous transmettez des dossiers par voie électronique (p. ex. par courriel), vous stockez des renseignements sur les patients sur des dispositifs portables (comme des clés USB) ou vous vous servez d’appareils électroniques mobiles dans les lieux publics (comme des tablettes électroniques ou des téléphones intelligents). • Pistes de vérification — la date et l’heure d’une inscription ainsi que l’auteur de l’inscription doivent être clairement indiqués. Lorsque les inscriptions sont modifiées, le contenu original doit être préservé. • Systèmes conçus pour prévenir la perte d’information – les données devraient être sauvegardées tout en étant récupérables tout au long de la période de conservation (p. ex. si la technologie venait à changer ou devenait désuète). • Élimination sécuritaire – plutôt que de simplement effacer les fichiers, les données devraient être entièrement éliminées ou le matériel détruit afin que les renseignements ne puissent pas être récupérés. L’Alliance canadienne des organismes de réglementation de la physiothérapie a élaboré des lignes directrices intitulées Lignes directrices relatives à la collecte, à la conservation, à la transmission et à la destruction des informations contenues dans les dossiers de santé électroniques que vous pouvez consulter à www.alliancept.org. Le site Web du Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario (www.ipc.on.ca) renferme également des renseignements sur la protection des renseignements personnels sur la santé conservés sur des appareils électroniques. Généralités Page 6 e. Pourquoi est-ce qu’on s’attend à ce que je procède à la vérification de mes dossiers et à quelle fréquence devrais-je le faire? Prendre le temps de passer en revue ce que vous documentez et comment vous vous y prenez et d’évaluer vos pratiques en matière de tenue des dossiers par rapport aux obligations professionnelles et juridiques ainsi que celles de votre employeur sont des activités essentielles à une pratique de qualité. Il s’agit en outre d’une exigence de l’Ordre (le site Web de l’Ordre contient des outils pour vous aider à le faire). Établissez un échéancier raisonnable pour régulièrement passer en revue vos dossiers. La fréquence dépendra du milieu de pratique, de la vitesse à laquelle les pratiques évoluent et de l’existence d’autres systèmes de vérification pour que vous ayez la certitude que les dossiers cliniques, les dossiers financiers et les dossiers sur l’entretien du matériel répondent aux normes en vigueur. f. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque j’utilise des abréviations, des plans de soins standards, des calendriers d’exercices, la documentation par exception et d’autres outils de documentation permettant d’économiser du temps? Les outils qui favorisent la normalisation et et l’efficacité devraient contenir suffisamment de détails pour que les personnes qui consultent le dossier puissent comprendre les soins ayant été dispensés. Souvent, vous devrez inclure une copie du plan de soins standards ou de l’outil de documentation par exception ou écrire vos termes au long la première fois avant d’utiliser leurs abréviations. Lorsque le dossier renvoie à un document ne faisant pas partie du dossier du client, il est important d’indiquer clairement l’endroit où se trouve ce document et la façon de le trouver. g. Que signifie le fait de pouvoir clairement identifier les particuliers? Il y aura dans tout milieu de soins des patients aux noms identiques ou similaires. Il est important de s’assurer que les renseignements sur la santé sont associés à la bonne personne. Vous devrez donc utiliser un système qui permet de distinguer ou d’identifier de manière unique les patients (et fournisseurs de soins) qui ont le même nom ou des noms similaires dans toutes les parties du dossier de physiothérapie, y compris les sections portant sur l’assiduité, les données financières et les données cliniques. Vous pouvez, par exemple, utiliser le nom du patient ainsi que sa date de naissance ou un numéro de dossier associé à un seul patient (que l’on appelle également un identificateur unique). Les fournisseurs de soins devraient également avoir un identificateur unique. h. Dois-je signer mon nom au complet chaque fois que j’inscris quelque chose au dossier? Lorsque vous inscrivez une note dans un dossier de santé, il est important d’identifier l’auteur de l’inscription. Votre nom au complet et votre titre devraient être documentés au moins une fois dans le dossier. Par la suite, il est permis d’utiliser une abréviation à condition que l’inscription puisse vous être attribuée. Lorsque plusieurs fournisseurs de soins de santé ayant les mêmes initiales font des inscriptions au dossier, l’utilisation d’initiales n’est pas suffisante pour identifier l’auteur de l’inscription. Il faut alors adopter une autre méthode pour signer le dossier qui identifiera clairement l’auteur de l’entrée. i. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque j’utilise une signature électronique ou un timbre de signature? Vous êtes responsable de la documentation portant votre signature. Vous voudrez analyser les risques encourus lorsque vous permettez à une autre personne d’apposer votre signature (que ce soit électroniquement ou à l’aide d’un timbre de signature) et mettre en place des mesures de sécurité adéquates pour éviter toute utilisation non autorisée du timbre (et donc de votre signature). Il ne faut jamais apposer une signature sur un document à l’avance. Vous voudrez toujours passer en revue les documents portant votre signature. Généralités Page 7 j. Quels sont les renseignements sur les soins devant être documentés lors du recours à du personnel de soutien ou à des assistants en physiothérapie? Lorsque vous confiez des soins à du personnel de soutien ou à des assistants en physiothérapie, veuillez consulter la Norme d’exercice professionnel : Physiothérapeutes ayant recours à du personnel de soutien travaillant dans le domaine de la physiothérapie. Lorsque vous documentez les soins confiés à un membre du personnel de soutien ou à un assistant, vous devez inclure une description des soins confiés, la fréquence à laquelle ils ont été prodigués et leur durée, ainsi que l’obtention du consentement éclairé de la part du patient pour que le membre du personnel de soutien ou que l’assistant participe à ses soins. Le patient devrait connaître le nom des membres du personnel de soutien ou assistants qui lui prodigueront des soins. k. Quels renseignements les membres du personnel de soutien ou les assistants doivent-ils consigner? Faut-il que j’appose mes initiales vis-à-vis de leurs inscriptions? Le fait de demander aux membres du personnel de soutien ou aux assistants qui prodiguent des soins de faire des inscriptions au dossier peut être une utilisation efficiente et appropriée des ressources. Pour vous assurer que les dossiers tenus par des membres du personnel de soutien ou assistants répondent aux normes en vigueur, vous devez déterminer les connaissances et compétences de ces membres du personnel de soutien ou assistants, leur fournir un soutien et une formation adéquats et périodiquement évaluer leur rendement. Vous n’êtes pas obligé d’apposer vos initiales vis-à-vis de leurs inscriptions. l. Comment dois-je m’y prendre pour corriger les erreurs ou apporter des changements à une inscription? Vous pouvez modifier une inscription dans un dossier pour refléter un changement de point de vue ou la mise en lumière d’une nouvelle information pourvu que l’information originale puisse encore être lue. Les corrections peuvent être faites en biffant l’information incorrecte d’une manière qui ne détruit pas l’information originale ou en indiquant que l’information est incorrecte. L’information correcte ou nouvelle pourra alors être ajoutée au dossier. Assurez-vous d’indiquer la date, l’auteur et la raison du changement. (Voir aussi la question 5c) m. Je prends ma retraite ou change d’emploi; que dois-je faire avec les dossiers de mes patients? Si vous êtes le dépositaire de renseignements sur la santé (DRS), vous êtes chargé de la collecte, de l’utilisation, de la divulgation, de la conservation, de l’élimination et de la confidentialité des renseignements personnels sur la santé de vos patients. Lorsque vous prenez votre retraite ou changez de lieu de travail, vous pouvez choisir de placer les dossiers dans une installation d’entreposage ou de les transférer à un autre DRS. (Voir également la section 6 : Entreposage, conservation et élimination des dossiers) Si vous êtes un agent du DRS, vous voudrez vous assurer que le DRS conservera les dossiers conformément à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS) et que vous et vos patients pourrez y avoir accès même après avoir quitté ce lieu de travail. Le site Web du Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario (www.ipc.on.ca) renferme des renseignements sur les responsabilités des DRS pour ce qui est de la conservation des renseignements personnels sur la santé. Généralités Page 8 2. Dossiers cliniques a. Puis-je inclure des renseignements recueillis par un autre professionnel de la santé (comme ses résultats d’évaluation)? Oui, il est permis d’inclure les résultats obtenus par d’autres professionnels de la santé ou des renseignements fournis par les patients ou leur mandataire. Ces renseignements doivent être indiqués avec exactitude et comprendre un renvoi à la source de l’information. b. Pourquoi dois-je documenter les renseignements ou conseils fournis par téléphone ou courriel? Les renseignements ou conseils fournis par téléphone ou courriel devraient être documentés s’ils portent sur l’état du patient ou la prestation de soins cliniques. Il faut documenter les renseignements portant sur des changements au niveau des symptômes, de l’état du patient ou des traitements prodigués afin de mieux comprendre les soins fournis et leurs résultats. Par exemple, il serait important d’inscrire tout renseignement se rapportant à un patient qui signale par téléphone ou courriel que ses symptômes ont empiré après l’ajout d’un nouvel exercice à leur programme d’exercices à faire à la maison ainsi que tout conseil fourni. Il n’est pas nécessaire de consigner les renseignements ne se rapportant pas à l’état du patient ou à ses soins, comme, par exemple, la façon de soumettre une demande de règlement à une compagnie d’assurance ou l’endroit où se procurer le matériel recommandé. c. Quels autres rapports ou communications devraient être documentés? Chaque rapport écrit envoyé ou reçu) concernant les soins d’un patient qui est envoyé ou reçu constitue un élément du dossier clinique et devrait être inclus dans le dossier. Les notes d’évolution ou les sommaires de congé envoyés à un autre fournisseur de soins de santé, un assureur ou un payeur, etc., des copies ou notes documentant d’autres formes de communication (p. ex. par téléphone ou courriel) portant sur l’état du patient ou les soins qui lui ont été fournis font également partie du dossier clinique. Les documents d’information à l’intention des patients, les programmes d’exercices à faire à la maison, les conseils fournis par téléphone ou courriel, les diagrammes de processus, etc. devraient tous être inclus. d. Que dois-je faire lorsqu’un patient me demande de ne pas inscrire un renseignement à son dossier? Aux termes de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS), les patients peuvent refuser de donner leur consentement à la collecte, à l’utilisation ou à la divulgation de leurs renseignements personnels sur la santé ou le retirer. Ils peuvent interdire l’utilisation ou la divulgation de leurs renseignements personnels sur la santé en donnant des directives explicites à cet égard. C’est ce que l’on appelle des clauses « coffre-fort ». Les dépositaires de renseignements sur la santé (DRS) sont obligés de respecter les décisions des patients concernant la façon dont leurs renseignements personnels sur la santé sont recueillis, utilisés et divulgués. Vous trouverez d’autres renseignements sur les obligations des DRS liées aux clauses « coffre-fort » sur le site Web du Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario à www.ipc.on.ca. e. Faut-il inclure une analyse des résultats, un relevé des impressions cliniques ou un diagnostic? Oui, on s’attend à ce que les physiothérapeutes fournissent un énoncé sommaire analysant les résultats de leur évaluation et présentant leurs impressions cliniques et leur diagnostic. Toute personne consultant le dossier devrait pouvoir comprendre non seulement l’évaluation et les interventions, mais le processus qui les relie. L’énoncé d’analyse, l’impression clinique et le diagnostic devraient également être fondés sur les résultats de l’évaluation et identifier le besoin d’intervention en matière de physiothérapie. Dossiers cliniques Page 9 f. Faut-il indiquer les objectifs des patients et les résultats dans le dossier du patient? Oui. Le dossier clinique devrait comprendre les objectifs du patient ainsi que des détails sur les résultats mesurables obtenus. La façon dont ces objectifs et ces résultats seront inscrits dépendra de la situation ou du contexte. g. Dans quelle mesure le traitement du patient devrait-il être décrit en détail? Lorsque vous documentez les soins prodigués, vous devez fournir suffisamment de détails pour que les autres fournisseurs de soins de santé puissent comprendre les soins prodigués. Votre documentation doit également leur permettre d’assumer la responsabilité de prodigués les soins de ce patient. h. Quels renseignements dois-je inclure dans un sommaire de congé ou une note d’achèvement des soins? Les détails fournis dans une note d’achèvement des soins ou un sommaire de congé varieront selon les raisons de l’arrêt du traitement. Par exemple, si le traitement se termine parce que les objectifs du patient ont été réalisés, le sommaire de congé devrait indiquer l’état du patient au moment du congé, les objectifs visés et les résultats atteints ainsi que les recommandations faites au patient en matière d’autogestion. Toutefois, si le traitement cesse pour des raisons hors du contrôle du physiothérapeute, p. ex. parce que le patient ne se présente plus aux rendez-vous, est décédé ou a été transféré dans un autre établissement, une note décrivant les circonstances pourrait suffire. i. À quelle fréquence faut-il faire une inscription dans le dossier clinique? Chaque rencontre avec un professionnel de la santé devrait être documentée dans le dossier du patient. Vous pouvez le faire en tenant un registre de rendez-vous ou en utilisant un système de mesure de la charge de travail pourvu que cette information puisse être récupérée pour chaque patient. Vous devriez être en mesure de générer une liste des présences pour chaque patient plutôt qu’une liste des patients pour la journée. Une inscription devrait être faite dans le dossier clinique chaque fois qu’un patient est réévalué ou que son plan de soins est modifié. La fréquence des notes d’évolution dépendra du patient, du type de soins dispensés et du besoin de documenter précisément les soins fournis. On s’attend à ce que les physiothérapeutes se servent de leur jugement professionnel pour déterminer la fréquence de leurs inscriptions afin qu’un autre fournisseur de soins de santé puisse comprendre les soins fournis. j. Pourquoi faut-il documenter les rendez-vous manqués et annulés? Documenter les rendez-vous manqués et annulés peut vous fournir des renseignements importants. Examiner les tendances en matière d’assiduité et les raisons pour les rendez-vous manqués ou annulés peut donner des indices sur l’état du patient et les résultats du traitement. Par exemple, un patient chez qui le diabète est mal contrôlé et qui annule fréquemment ses rendez-vous en raison d’une hypoglycémie devrait être encouragé à faire un suivi avec son médecin pour assurer un meilleur contrôle de sa glycémie plutôt que de l’inciter à se présenter à ses rendez-vous plus régulièrement. Les tendances en matière d’assiduité et les raisons pour les rendez-vous manqués et annulés peuvent aussi vous aider à déterminer les interventions en physiothérapie les plus appropriées. Par exemple, vous devrez traiter un patient qui se plaint que son état ne s’améliore pas, mais qui a annulé 7 de ses 10 derniers rendez-vous différemment d’un autre dont l’état ne s’améliore pas, mais qui s’est présenté à tous ses rendez-vous. Dossiers cliniques Page 10 k. Pourquoi faut-il documenter l’obtention d’un consentement éclairé? La Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé décrit les exigences que doivent respecter tous les professionnels de la santé en ce qui concerne l’obtention d’un consentement éclairé. L’Ordre exige également que les physiothérapeutes documentent l’obtention du consentement. Le consentement devrait être obtenu et documenté pour l’évaluation et les traitements ainsi que pour la participation du personnel de soutien et d’assistants. Vous devez suivre le processus décrit dans la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé et indiquer dans votre dossier que vous l’avez fait. Servez-vous de votre jugement professionnel pour déterminer le niveau de détails nécessaires. Veuillez consulter la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé sur le site Web Lois-en-ligne du gouvernement de l’Ontario à www.e-laws.gov.on.ca. Dossiers cliniques Page 11 3. Dossiers financiers a. Quels sont les renseignements devant être inclus dans un dossier financier? Le dossier financier devrait comprendre les éléments suivants : le nom du patient et celui du fournisseur de soins, une description des soins, produits ou services fournis, la date à laquelle ils ont été fournis et le montant facturé et reçu. b. Est-ce que le dossier financier doit être conservé avec le dossier clinique? Non. Le dossier financier peut être gardé séparément du dossier clinique. Par exemple, le dossier clinique peut être gardé et entreposé en support papier tandis que le dossier financier peut être entreposé sous forme électronique. N’oubliez pas, toutefois, que le dossier au complet doit pouvoir être récupéré pendant toute la période de conservation du dossier. (Voir aussi les questions 6a et 6d) c. Une autre personne est chargée de la préparation et de la présentation des factures. À quoi dois-je être attentif? Le fait de confier les aspects commerciaux de votre entreprise à une autre personne comme un employeur, une réceptionniste ou un commis à la facturation peut être une utilisation efficace de ressources, mais comporte des risques. Vous voudrez analyser les risques associés au fait de permettre à une autre personne de préparer les factures en votre nom et mettre en place des mesures de sécurité adéquates. N’oubliez pas que vous êtes responsable des documents soumis en votre nom. Si une autre personne prépare les factures à votre place, vous êtes responsable de savoir les montants exactes que la personne facture pour vos services et vous devez mettre en place un système vous permettant de surveiller la precision de la facturation. (Voir aussi les questions 1e et 1i) Dossiers financiers Page 12 4. Dossiers sur l’entretien du matériel a. Pourquoi faut-il conserver des dossiers sur l’entretien de l’équipement? Le fait de documenter l’inspection, l’entretien et la réparation de l’équipement utilisé démontre que les physiothérapeutes ont pris des mesures pour s’assurer que le matériel utilisé ne présente pas de risques à leurs patients. Vous devriez prendre des mesures raisonnables pour vous assurer que le matériel utilisé dans votre pratique clinique est bien entretenu et réglé conformément aux recommandations du fabricant et que des mesures appropriées de prévention des infections sont en place. (Voir aussi la Norme d’exercice professionnel : Prévention des infections sur le site Web de l’Ordre à www.collegept.org.) Même dans les situations où une autre personne que vous comme votre employeur est directement responsable de l’entretien de l’équipement on s’attend à ce que vous preniez des mesures raisonnables pour assurer la sécurité de cet équipement. Dossiers sur l’entretien du matériel Page 13 5. Confidentialité et accès aux dossiers a. Que dois-je faire si un patient veut consulter son dossier? Les patients devraient comprendre la façon dont leurs renseignements personnels sur la santé sont recueillis, utilisés et divulgués et la façon dont ils peuvent avoir accès à leurs dossiers médicaux. Si un patient demande une copie de son dossier, une copie devrait lui être fournie dans un délai raisonnable. Vous pouvez facturer des frais d’administration au patient, mais ceux-ci doivent être raisonnables. Il est nécessaire d’obtenir le consentement du patient avant de divulguer des renseignements personnels à son sujet à une autre personne — sauf dans certaines circonstances. Ces circonstances et les responsabilités des dépositaires de renseignements sur la santé (DRS) liées à la collecte, à l’utilisation et à la divulgation de renseignements personnels sur la santé sont décrites dans la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS) à www.e-laws.gov.on.ca. Vous trouverez également d’autres ressources utiles sur le site Web de l’Ordre à www.collegept.org et sur celui du Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario à www.ipc.on.ca. b. Qui devrait avoir accès aux dossiers? Trois groupes de personnes devraient pouvoir accéder aux dossiers du patient sans avoir le consentement explicite du patient : 1. Le patient ou son représentant autorisé. Les patients et toute personne à qui ils donnent la permission devraient avoir accès au dossier pendant la période de conservation des dossiers. 2. Les fournisseurs de soins qui font partie du « cercle de soins ». Le « cercle de soins » n’est pas défini dans la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS). Il s’agit d’un terme utilisé pour décrire les dépositaires de renseignements sur la santé (DRS) et leurs mandataires autorisés qui peuvent compter sur le consentement tacite d’une personne lorsqu’ils recueillent, utilisent ou divulguent des renseignements personnels sur la santé afin de pouvoir fournir des soins de santé directs. Pour obtenir plus de renseignements sur le « cercle de soins », veuillez consulter le site Web du Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario à www.ipc.on.ca. 3. Un évaluateur ou un enquêteur autorisé d’un Ordre établi conformément à la Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR). Les enquêteurs, évaluateurs et représentants autorisés de l’Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario ainsi que les enquêteurs autorisés d’un autre Ordre établi conformément à la LPSR peuvent également avoir accès aux dossiers des patients afin de remplir leurs obligations aux termes de la LPSR. c. Est-ce que le patient peut demander une modification à son dossier? Oui. Aux termes de la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS), le patient a le droit d’identifier tout renseignement inexact, incomplet ou trompeur dans son dossier et d’exiger sa correction. Veuillez consulter le site Web du Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario à www.ipc.on.ca pour obtenir plus de renseignements à ce sujet. Confidentialité et accès aux dossiers Page 14 d. Quelles mesures dois-je prendre pour assurer la confidentialité des dossiers médicaux? Les dossiers, qu’ils soient sur support papier ou électronique, devraient être entreposés dans un endroit sécuritaire pour préserver leur intégrité physique et leur caractère confidentiel. Des mesures raisonnables devraient être prises pour protéger les renseignements personnels sur la santé contre la perte, le vol, l’accès, l’utilisation et la divulgation non autorisés, et la falsification, y compris la reproduction, la modification et l’élimination. Ces mesures s’appliquent à toutes les composantes du dossier du patient comme les fiches d’assiduité, les feuilles de présences et les programmes d’exercices. Il faut, par exemple, voir aux éléments suivants : • sécurité physique (classeurs verrouillés, accès restreint aux bureaux, systèmes d’alarme dans les bureaux) • sécurité technologique (protection avec mot de passe, cryptage, antivirus et pare-feu) • mesures de contrôle administratif (attestations de sécurité, restriction de l’accès, formation du personnel et ententes de confidentialité) Confidentialité et accès aux dossiers Page 15 6. Entreposage, conservation et élimination des dossiers a. Est-ce que le dossier clinique peut être une combinaison de documents sur support papier et électronique? Oui. Un dossier clinique peut être une combinaison de données sur support papier et électronique. Toutefois, il est important de faire une référence croisée pour chaque élément du dossier afin que le dossier en entier soit clair et que les renseignements les plus à jour soient facilement récupérés. Le dossier devrait être entreposé de manière sécuritaire et pouvoir être récupéré pendant toute la période de conservation du dossier, quel que soit le support utilisé. Il faut tenir compte de tous les risques associés à chaque mode de conservation et mettre en place des systèmes permettant d’identifier les risques et de les atténuer. (Voir aussi les questions 1d et 6d) b. Si un dossier papier est converti sur support électronique, faut-il conserver le document sur papier original? Non. Il n’est pas nécessaire de conserver une copie du dossier papier lorsque celui-ci est converti sur support électronique à condition qu’il soit possible d’accéder au dossier clinique au complet. c. Quels sont les facteurs à prendre en considération lorsque j’entrepose le dossier au lieu de résidence du patient ou dans un autre établissement? La Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS) autorise l’entreposage d’un dossier au lieu de résidence d’un patient (y compris un établissement institutionnel) si certaines conditions sont remplies. Consultez le site Web du Bureau du commissaire à l’information et à la protection de la vie privée de l’Ontario à l’adresse www.ipc.on.ca pour obtenir plus de détails à ce sujet. d. Est-il possible de conserver différentes parties du dossier séparément? Oui. Il est possible de conserver différentes parties du dossier à des endroits différents. Toutefois, il est important d’indiquer sur chacune d’elles l’endroit où se trouvent les autres afin de pouvoir rassembler le dossier au complet et de pouvoir déterminer où se trouvent les renseignements les plus à jour. (Voir aussi les questions 1e, 3b et 6a) e. Comment faut-il conserver les dossiers qui ne sont plus actifs? Que les dossiers soient actifs ou non, ils doivent toujours être conservés de façon sécuritaire. Lorsque vous entreposez vos dossiers à la clinique, à votre lieu de résidence où à un lieu d’entreposage séparé ou que vous utilisez des services dans le nuage, vous devez prendre les mesures nécessaires pour éviter la perte, le vol, l’endommagement et l’accès non autorisé à ces dossiers. Les patients doivent être informés à savoir comment accéder à leurs dossiers au besoin. (Voir aussi la question 5d) f. Pendant combien de temps faut-il conserver les dossiers? Les dossiers cliniques et financiers doivent être conservés pendant une période d’au moins 10 ans après la dernière inscription ou 10 ans après la date où le patient atteint ou aurait atteint l’âge de 18 ans. Cette exigence est conforme à l’article 20(3) du Règlement de l’Ontario 965 pris en application de la Loi sur les hôpitaux publics. Les dossiers sur le matériel devraient être conservés pendant 5 ans. Entreposage, conservation et élimination des dossiers Page 16 g. Comment faut-il détruire les dossiers? Lorsque les renseignements personnels sur la santé contenus dans des dossiers sur support papier ou électronique sont éliminés à la fin de la période de conservation, ils doivent être détruits d’une manière irréversible et sûre. Les dossiers papier devraient être détruits physiquement avant d’être jetés ou recyclés afin de protéger la vie privée des patients. Les dossiers électroniques devraient être physiquement détruits, effacés ou supprimés de façon irréversible pour que les renseignements ne puissent pas être reconstitués de quelque façon que ce soit. Entreposage, conservation et élimination des dossiers Page 17
