Liste de vérification pour la tenue des dossiers / 85K

Liste de Vérification Pour La Tenue Des Dossiers
En vue d’aider les physiothérapeutes à répondre aux attentes de rendement décrites dans le Guide sur la norme
d’exercice professionnel : Tenue des dossiers, certains éléments clés ont été mis en exergue sous la forme d’une liste
de vérifi cation. Contrairement à la Norme, la Liste de vérifi cation est organisée par type de dossier : dossiers des
patients, dossiers fi nanciers et dossiers sur l’entretien du matériel.
La liste des attentes n’est pas exhaustive. Elle constitue plutôt un outil optionnel dont les physiothérapeutes
peuvent se servir pour favoriser l’application de la Norme dans l’exercice de la profession ou les aider à procéder
à la vérifi cation de leurs propres dossiers.
La Liste de vérifi cation devrait être utilisée en parallèle avec la Norme et le Guide puisque certaines exigences
législatives ou exigences de l’employeur pourraient ne pas être traitées dans la Liste.
Identifi cation
Disposez-vous d’un système permettant d’identifi er de manière unique les personnes suivantes?
les patients
les fournisseurs de soins
le dépositaire de renseignements sur la santé (DRS)
Généralités
Est-ce que les entrées au dossier sont lisibles?
Est-ce que les abréviations, acronymes et plans de soins standards sont décrits ou cités en référence?
Est-ce que les entrées sont datés et présentés sous forme chronologique?
Est-ce que les ajouts aux dossiers permettent de conserver le contenu original?
Est-ce que les dossiers sont créés, entreposés et éliminés de sorte à maintenir la sécurité des renseignements?
Est-il possible de récupérer un dossier complet pour chaque patient?
Est-il possible de maintenir la confi dentialité des renseignements et de limiter le nombre de personnes
qui ont accès au dossier?
Est-ce que les dossiers font l’objet d’une vérifi cation périodique?
Cliniques
Les éléments suivants ont-ils été notés et décrits de manière assez détaillée?
Les données démographiques sur le patient
Les antécédents médicaux, familiaux et sociaux pertinents
L’information sur les autres personnes dispensant des soins au patient
Les préoccupations subjectives du patient
Les résultats de l’évaluation et des examens (y compris les mesures objectives)
L’analyse, le plan de soins et les objectifs
Une description des soins qui ont été prodigués (y compris les aspects des soins qui ont été confi és à une autre
personne ou dispensés par une autre personne)
Les dates de toutes les interactions avec le patient (y compris les refus de soins et les rendez-vous manqués)
Des détails sur toutes les communications pertinentes avec le patient et les autres fournisseurs de soins
(sous forme écrite, verbale et électronique)
Consentement
Le consentement éclairé a-t-il été obtenu et documenté pour l’évaluation, le traitement et la participation
d’autres fournisseurs de soins?
Le consentement du patient a-t-il été obtenu avant la divulgation de renseignements à son sujet?
Dossiers Des Patients

Updated March 2013
Notes d’évolution
Est-ce que des notes d’évolution sont documentées à une fréquence raisonnable?
Est-ce que les notes d’évolution comprennent les éléments suivants?
Les mesures objectives
Les résultats obtenus
Les modifi cations au plan de soins (y compris la raison des modifi cations)
Mise en congé et sommaires de soins
À la mise en congé du patient, consignez-vous un sommaire dans lequel vous expliquez la raison de sa mise
en congé, fournissez des détails sur l’état du patient et tout autre renseignement pertinent?
Dossiers de collaboration
Êtes-vous en mesure d’accéder à ces dossiers maintenant et serez-vous en mesure de le faire à l’avenir?
Pouvez-vous déterminer l’auteur des données consignées au dossier?
Les dossiers fi nanciers comprennent-ils les données suivantes?
Des données identifi ant le patient et le fournisseur de soins
Une description des soins, services et produits fournis
La date de la fourniture des services
Des renseignements sur les coûts facturés
Conservez-vous des dossiers sur l’inspection, l’entretien et la réparation du matériel?
Dossiers Des Patients
Dossiers Financiers
Dossiers Sur L’entretien Du Matériel
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