Norme d`exercice professionnel: Tenue des dossiers

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Norme d’exercice professionnel :
Tenue des dossiers
Norme d’exercice professionnel:
Tenue des dossiers
Introduction
La tenue des dossiers est un élément essentiel de l’exercice de la profession de physiothérapeute quel que
soit le milieu d’exercice. Les dossiers permettent d’assurer le suivi de l’état du patient, de déterminer ses
besoins futurs en matière de soins et de fournir des données probantes sur les interventions pratiquées et
leur bien-fondé. Les dossiers constituent également un outil de communication important qui permet
à d’autres parties intéressées de comprendre l’état du patient avant les traitements et son état actuel.
La tenue des dossiers vise à favoriser la prestation de soins sécuritaires et de qualité ainsi qu’à améliorer
l’effi cience, la cohérence et la coordination.
Les dossiers ne constituent pas uniquement un aide-mémoire pour le clinicien. Ils racontent l’histoire du
patient en fournissant un relevé de chaque rencontre et en précisant les soins dispensés, la personne qui
les a dispensés, l’endroit où ils ont été dispensés et les raisons pour lesquelles ils ont été dispensés ainsi
que les résultats et toute recommandation en matière de soins additionnels ou de suivi.
La tenue de dossiers pertinents démontre que le physiothérapeute fait preuve de responsabilité professionnelle
en documentant ses évaluations et analyses, les discussions portant sur les interventions proposées et
l’obtention du consentement, les décisions et les plans pour la mise en œuvre des traitements et le respect
des normes d’exercice de la profession, des dispositions législatives et des obligations de nature éthique.
Bien que le format (papier, disque dur ou réseau) et les outils (stylo, clavier, enregistreur vocal) utilisés
pour tenir les dossiers puissent varier d’un milieu d’exercice à l’autre, les principes essentiels de la tenue
de dossiers sont les mêmes. La présente norme décrit les éléments essentiels de la tenue des dossiers
et les résultats escomptés. La façon d’obtenir ces résultats variera selon le milieu d’exercice, le choix du
fournisseur et les besoins du patient.
La présente norme reflète les attentes de l’Ordre et les normes d’exercice de la profession lorsque
les membres agissent à titre de dépositaire de renseignements sur la santé (DRS), tel que défi ni dans la Loi
de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé ou de mandataire/représentant du DRS1.
Énoncé de la norme
Les membres inscrits tiendront des dossiers cliniques et d’autres dossiers qui documentent la gestion de
leur pratique afi n :
• de voir à la prestation de soins raisonnables et effi caces
• d’améliorer les résultats et la sécurité des traitements
• de fournir des renseignements qui favoriseront la collaboration, la continuité
et le transfert en douceur des soins pour leurs patients
• d’assurer aux patients, aux payeurs, à l’Ordre, aux membres de la profession et aux
autres professionnels de la santé qu’ils respectent leurs obligations professionnelles
• de démontrer leur jugement, leur raisonnement et leur respect des normes d’exercice
de la profession
• de respecter toute autre exigence stipulée par les organismes dont ils sont membres ou par la loi
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1 Voir aussi la note administrative « Briefing Note for Physiotherapists’ Privacy Requirements in Ontario » (en anglais seulement), Ordre des
physiothérapeutes de l’Ontario

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Les membres inscrits se conformeront aux lois en vigueur visant à protéger la vie privée des patients et
la confi dentialité de leurs renseignements personnels sur la santé2.
Attentes en matière de rendement
Un physiothérapeute démontre l’observation de la norme en prenant des mesures raisonnables pour
voir à la vérifi cation périodique de ses dossiers et en veillant à ce que les données soient:
1. Exactes, objectives et pertinentes
• Les inscriptions sont datées et les inscriptions tardives signalées (p. ex. la date indiquée doit être celle
de l’inscription).
• Des preuves et outils de mesures sont utilisés lorsque cela est possible et approprié.
• Les renseignements doivent pouvoir être associés aux personnes concernées (p. ex. on doit pouvoir
identifi er le patient et tous les professionnels de la santé).
• Les inscriptions sont faites dans un langage approprié, respectueux et non critique.
2. Compréhensibles
• Les inscriptions sont lisibles, présentées en ordre chronologique, systématiques et organisées.
• Les termes, abréviations, acronymes et diagrammes sont défi nis ou décrits afi n d’aider les autres
personnes qui consultent le dossier à les comprendre.
• Les dossiers sont tenus soit en anglais ou en français.
3. Exhaustives
• Une méthode précise a été adoptée pour consigner toutes les rencontres avec les patients3.
• Tous les renseignements pertinents ont été consignés avec suffi samment de détails pour qu’un autre
professionnel de la santé participant aux soins du patient ou assumant la responsabilité de ses soins
puisse suivre le plan de soins. Par exemple4:
• données démographiques du patient, antécédents médicaux, préoccupations et consentement
• résultats des tests et examens, évaluations et mesures
• consignation des analyses, du diagnostic, des objectifs, des plans et des interventions
(y compris les activités autorisées et les soins fournis en collaboration avec d’autres
professionnels de la santé)
• notes d’évolution, réévaluations et changements résultant du plan d’intervention
• instructions, renvois, transferts de soins et résumés de soins
• discussions, communications et conseils fournis aux patients
• consultations et correspondance avec d’autres professionnels de la santé
• refus de soins et rendez-vous manqués
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2 Bien que, pour de nombreux physiothérapeutes, la loi pertinente soit la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé, d’autres
lois pourraient s’appliquer dans des situations particulières. Il pourrait s’agir de la Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents
électroniques, la Loi de 1997 sur la sécurité professionnelle et l’assurance contre les accidents du travail, la Loi sur l’accès à l’information et la protection
de la vie privée, la Loi sur l’accès à l’information municipale et la protection de la vie privée, etc.
3 Ces renseignements peuvent être conservés séparément, mais on doit pouvoir récupérer les renseignements concernant chaque patient pendant la durée
de la période de conservation.
4 Cette liste n’est pas exhaustive et pourrait varier selon la situation ou le contexte.

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• Des dossiers sur l’inspection, l’entretien et la réparation de l’équipement sont créés
(lorsqu’il existe un risque de lésion si l’équipement ne fait pas l’objet d’un entretien approprié).
• Les transactions fi nancières5 sont décrites en détail.
4. Consignées en temps opportun
• Les renseignements sont consignés dans un délai raisonnable en vue d’assurer leur exactitude.
• Des renseignements à jour sont consignés à des intervalles appropriés (fréquence) lors de modifi cations
importantes ou de la réception de nouveaux renseignements pertinents.
5. Sécuritaires
• Les inscriptions sont permanentes (p. ex. mise en place de systèmes pour éviter que les renseignements
ne soient perdus, modifi és ou effacés).
• Les dossiers sont conservés pour une période appropriée.
• Les dossiers cliniques et fi nanciers doivent être conservés pour une période minimale de 10 ans
à partir de la date de la dernière inscription ou 10 ans après la date où le patient atteint ou
aurait atteint l’âge de 18 ans (sauf si une autre loi ou un autre règlement qui a préséance
prescrit une autre période de conservation6)
• Les dossiers sur le matériel devraient être conservés pendant cinq ans
• Les ajouts ou corrections au contenu sont effectués de façon à ce que les données originales
puissent être lues et qu’il soit possible de produire des pistes de vérifi cation des personnes consignant
les renseignements.
• La collecte, la conservation, l’utilisation, la transmission et la destruction des renseignements personnels
sur la santé sont effectuées de sorte à protéger la vie privée du patient et la confi dentialité de ses
renseignements personnels (p. ex. à l’aide de mesures de contrôle physiques, de mots de passe ou
de cryptage).
6. Récupérables et accessibles
• Il est possible d’avoir accès aux dossiers cliniques et fi nanciers et ceux-ci peuvent être reproduits pour
chaque patient tout au long de la période de conservation.
• Des mesures raisonnables ont été prises pour s’assurer que les dossiers répondent aux attentes décrites
dans la législation sur la protection des renseignements personnels7 lorsque le physiothérapeute agit
à titre de dépositaire de renseignements sur la santé (DRS) ou de mandataire pour le DRS.
• On informe le patient de l’identité du DRS et de la manière dont ses renseignements seront gérés.
• Les personnes ayant l’autorisation ou le consentement approprié peuvent avoir accès en temps
opportun aux dossiers détenus par le DRS (des frais raisonnables peuvent être facturés).
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5 Les dossiers sur le matériel et les dossiers fi nanciers peuvent être conservés séparément des dossiers cliniques; toutefois, il importe de pouvoir avoir accès
aux dossiers fi nanciers de chaque patient tout au long de la période de conservation.
6 Par exemple, la Loi de 1994 sur les soins de longue durée établit d’autres exigences pour la période de conservation.
7 Par exemple, la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé et la Loi sur la protection des renseignements personnels et
les documents électroniques

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Défi nitions
Mandataire : Relativement à un dépositaire de renseignements sur la santé, s’entend d’une personne qui
agit pour lui ou en son nom avec son autorisation à l’égard de renseignements personnels sur la santé.
Cette personne agit aux fi ns du dépositaire et non aux siennes :
• que celle-ci ait ou non l’autorité de le lier
• qu’elle soit ou non employée par lui
• qu’elle soit ou non rémunérée
(Se reporter à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé pour une
définition complète.)
Dossier clinique : Toute chose renfermant des renseignements (quel que soit leur forme et leur support)
créée ou compilée à la suite de toute rencontre professionnelle, de soins ou de traitements fournis par
un physiothérapeute ou une personne travaillant sous la supervision d’un physiothérapeute. Elle peut
également renfermer des renseignements créés ou recueillis par d’autres professionnels de la santé.
(Adapté de la Chartered Society of Physiotherapists)
Dépositaire de renseignements sur la santé (DRS ou dépositaire) : S’entend d’une personne ou d’une
organisation qui a la garde ou le contrôle de renseignements personnels sur la santé par suite ou à
l’égard de l’exercice de ses pouvoirs ou de ses fonctions. La défi nition comprend:
• les praticiens de la santé ou quiconque exploite un cabinet de groupe de praticiens de la santé
• les sociétés d’accès aux soins communautaires ainsi que tous genres d’organismes comme
les hôpitaux, les établissements de santé indépendants et les maisons de soins infi rmiers
(Se reporter à la Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé pour une
définition complète.)
Dossier: Rapport qui renferme des renseignements documentant les actions, événements ou faits.
Le dossier clinique est une sous-composante de la catégorie plus large des dossiers.
Références et ressources
Ressources de l’Ordre
• Briefi ng Note for Physiotherapists—Privacy Requirements in Ontario (disponible en anglais seulement)
• Note administrative—Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé
• Profi l des compétences essentielles pour les physiothérapeutes au Canada, Groupe consultatif
national en physiothérapie, octobre 2009
• Norme d’exercice professionnel: Exécution d’activités autorisées
• Norme d’exercice professionnel: Physiothérapeutes ayant recours à du personnel de soutien
travaillant dans le domaine de la physiothérapie
• Norme d’exercice professionnel: Confl it d’intérêts
Lois
• Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé
• Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS)
• Loi sur la protection des renseignements personnels et les documents électroniques
• Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées (LPSR)
Date d’approbation: 17 mars 2007
Révisé en: juin 2012, 17 mars 2013