ALoco – 23.01.17 -Traitements à visée osseuse

APPAREIL LOCOMOTEUR – Traitements à visée osseuse
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23/01/2017
LAURE Cécilia D1
CR : DESIRA Maxime
Appareil Locomoteur
P. LAFFORGUE
12 pages
Traitements à visée osseuse
Plan
A. Bases
I. Remodelage osseux
II. Minéralisation
B. Mesures non pharmacologiques
I. Exercice physique
II. Mesures diététiques
C. Le calcium et la vitamine D
I. Le calcium
II. La vitamine D
D. Médicaments ayant une action osseuse
I. Hormones sexuelles et analogues
II. Les bisphosphonates
III. Denosumab
IV. Traitements ostéoformateurs
V. Actions sur l'os
VI. Principales indications
CONCLUSION
Un exemple ….
Maryse, 70 ans, a ressenti une violente douleur dorsale en déplaçant un pot de fleurs. La rachialgie aigue chez
une personne âgée oblige à réaliser une radio. Les radios ont montré une fracture-tassement de T12.
Le bilan biologique (pour vérifier qu’il n’y ait pas de tumeur) n'a montré aucun syndrome inflammatoire ; la
calcémie, et la phosphatémie sont normales, 25-OH-D = 15 ng/ml.
Antécédents : Fracture du poignet (fracture de fragilité) il y a 7 ans, Ménopause à 51 ans (âge normal) sans
substituts hormonaux. Diagnostic : C’est une ostéoporose … que faire ?
A. Bases
Il peut être très utile de faire ce cours en complément du cours de physiologie osseuse...
I. Remodelage osseux
Pour le remodelage osseux, il existe un équilibre entre résorption/destruction (ostéoclastes) et formation
(ostéoblastes) osseuse, régulé par des hormones, notamment sexuelles (=> détérioration à la ménopause).
Egalement la parathormone et les corticoïdes qui sont nocifs.
Ces deux phénomènes sont couplés à l'état physiologique mais également lorsque l'on fait des traitements.
Tout traitement qui augmente la formation osseuse entraine tôt ou tard une augmentation de la résorption.

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II. Minéralisation
La minéralisation de l'os nécessite du calcium et des phosphates (apports alimentaires et vitamine D
laquelle est indispensable à l'absorption intestinale du calcium) et du temps car le remodelage de l'os est
plutôt lent, le tissu a besoin de temps pour s’imprégner de calcium.
B. Mesures non pharmacologiques
I. Exercice physique
Le squelette a besoin de stimulation mécanique pour s'entretenir et avoir une bonne physiologie : il faut
donc éviter la sédentarité et encourager les activités physiques à tout âge. Les sports qui stimulent l'os sont
les sports avec impacts (la course, la marche, la gymnastique : les gymnastes ont une meilleure densité
osseuse).
Dans les ostéopathies fragilisantes, il faut éviter les efforts de soulèvement de poids important et lutter
contre les chutes.
Tout faire pour éviter les risques de chutes ; les ostéopathies fragilisantes favorisent la survenue de fractures
lors de traumas à basse énergie, voire même en l’absence de trauma (une simple toux peut entraîner une
fracture vertébrale !). Certains chutent plus que d’autres ; ils sont alors qualifiés de « chuteurs » :
problèmes d’équilibre, de proprioception… Si quelqu’un est également tombé dans les 6 derniers
mois, c’est un chuteur. Il faut dépister les gens sujets aux chutes (il existe des tests). Il existe des
traitements pour protéger l'os mais si le patient ne fait que tomber, ça ne sert à rien.
Il faut donc prescrire des exercices d'équilibre et de renforcement musculaire (car sarcopénie), corriger
les troubles de la vue (en opérant une cataracte évoluée par exemple), éviter les médicaments favorisant les
chutes (psychotropes et certains antalgiques avec dérivés morphiniques ; antihypertenseurs → hypotension).
II. Mesures diététiques
Contrairement à la plupart des autres appareils, le surpoids n'est PAS un facteur de risque (au contraire)
pour les maladies osseuses, il ne sert à rien de faire maigrir le patient (par contre il l'est pour les maladies
articulaires).
Par contre, chez la personne âgée, sarcopénie (manque de muscles) et risque de chutes sont favorisés par la
malnutrition (hypo-protidémie, fréquente chez les personnes âgées).
Tabagisme et alcools sont des facteurs de risque ; il faut donc les limiter ! Alcoolisme = première
cause d’ostéoporose chez l’homme.
C. Le calcium et la vitamine D
I. Le calcium
→ Apports conseillés dans la population :

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A partir de 10 ans, il faut au moins 1g/jour de calcium.
Pendant les périodes vulnérables : adolescence, femmes au-delà de 55 ans, hommes au-delà de 65 ans, il
faudra majorer les apports (1,2 g/jour).
Ces apports sont difficiles à avoir dans la population française ; en moyenne ces normes ne sont pas atteintes.
a) Comment apprécier les besoins en calcium ?
• Interrogatoire +++ :
– Évaluation grossière : nombre et type de laitage consommés quotidiennement (3/jr conseillés).
– Évaluation précise : questionnaires très détaillés (peu utilisés).
L'appréciation des apports en calcium repose sur cet interrogatoire car il n'existe pas de moyen
biologique.
• Biologie :
La calcémie ne reflète pas du tout les besoins et apports calciques (car il existe de nombreux mécanismes de
régulation pour maintenir une calcémie normale, même si les apports diminuent).
Une hypercalcémie ne signifie pas excès. En cas de carence, elle baisse tardivement de façon inconstante
(inertie importante), bien après la calciurie (qui pourrait être une meilleur marqueur).
b) Comment améliorer les apports calciques ?
80% de la population n’atteint pas les apports calciques.
Il faut favoriser les apports alimentaires +++ (mieux tolérés, plus physiologiques car le calcium en
comprimé entraîne une constipation et des maux de ventre ; l’observance n’est pas bonne), fractionnés
(répartis sur la journée) pour une meilleure absorption. En effet, l’absorption de calcium est influencée par
la quantité de calcium dans le tube digestif : le calcium est mieux absorbé s’il n’y en a pas beaucoup dans
l’appareil digestif (une avidité se crée) ; donc il est mieux absorbé s’il est donné de manière fractionnée, en
dehors des repas.
La vitamine D est indispensable à l'absorption du calcium (corriger une éventuelle carence).
Les calcifications (lithiases biliaires, rénales, calcifications vasculaires) n'ont rien à voir avec les apports
calciques et ne constituent pas une contre-indication ! La seule contre-indication est l'hypercalcémie.
Apports alimentaires :
Il s'agit de produits laitiers. Les produits laitiers allégés sont aussi riches en calcium (ils sont allégés en
matière grasse, pas en calcium).

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Pour obtenir 1200 mg de calcium, il faudrait que l'on prenne un verre de lait, 3 yaourts, 100 g de fromage
blanc et 40 g de gruyère.
Plus les fromages sont durs (pâte cuite), plus ils contiennent de calcium ; il y en a beaucoup plus dans
l’emmental que dans le camembert par exemple. La biodisponibilité du calcium dans les fruits et légumes
est faible, car il est complexé avec d'autres composés.
Le calcium des végétaux est donc très mal absorbé ; il possède une très mauvaise biodisponibilité car les
végétaux possèdent des oxalates et phytates, qui se complexent avec le calcium et empêchent son
absorption.
Les produits laitiers gardent leur calcium, même s’ils sont allégés ! Les produits allégés contiennent autant
de calcium que les produits non allégés.
Les eaux riches en calcium sont la contrex, curmayer et talians.
1,5 L / jour des eaux de boisson citées dans la figure ci-dessus suffisent à obtenir les apports nécessaires en
calcium.

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• Apports pharmacologiques :
Uniquement en cas d'insuffisance des apports alimentaires.
Sous forme de comprimés ou sachets, dosés de 500 ou 1000 mg, qui sont souvent des carbonates, le plus
souvent associés à de la vitamine D3. Il existe également du calcium seul.
Avantages : on atteint rapidement et facilement les quantités recommandées.
Inconvénients : troubles digestifs à type de douleurs et constipation, observance vraiment mauvaise
(lassitude car fastidieux de croquer tous les jours leur comprimé), souvent mal pris.
Les apports calciques se font obligatoirement par voie orale.
II. La vitamine D
Le 7-déhydrocholestérol (hormone stéroïde) se situe au niveau de la peau et sous l'effet du soleil (UV), va
se transformer en cholécalciférol ; ce dernier va subir dans le foie une première hydroxylation (25-
hydroxylation) pour former du calcifédiol. Le calcifédiol subit une autre hydroxylation (1-hydroxylation)
dans le rein, ce qui va former le calcitriol ou 1,25-(OH)2-D. Le simple rayonnement solaire est capable
d’apporter une quantité de vitamine D suffisante. La forme de stockage est la 25-OH-D.
Le dosage de la 25-OH-D sert à évaluer le statut initial en vitamine D et au suivi. En cas d'administration
de vitamine D, ce taux augmente. Sinon cela signifie que le patient ne la prend pas, ou bien qu'il faille
rechercher une malabsorption digestive.
Il est inutile d'administrer de la vitamine D à tout le monde. Il faut le faire lorsqu'il existe un risque de
maladie osseuse. Il n'existe pas de taux précis mais on définit des seuils. Ces seuils ont été faits pour des
patients avec des maladies osseuses. En effet, en population générale 20 ng/mL suffisent. Le surdosage en
vitamine D est quasi impossible. Les seuils toxiques de vitamine D sont exceptionnels.