Objectifs suggérés Cas cliniques
publicité
07/05/2010 Les perles de l’examen neurologique Marc Petitclerc, MD, MSc, FRCPC Neurologue Professeur de clinique Université Laval 20 mai 2010 Objectifs suggérés • Au terme de cette séance facultative, le participant pourra • Intégrer à sa pratique les différentes techniques d examen neurologique nécessaires à poser le bon d’examen diagnostic face aux symptômes suivants: diplopie, pied tombant, engourdissement, étourdissement et trouble de l’équilibre Cas cliniques • Diplopie • Pied tombant • Engourdissement • Étourdissement • Trouble de marche 1 07/05/2010 Cas #1: Deux pour le prix d’un • • • • F 71 ans, Diabète type 2 Diplopie apparue au lever Persistante Légère céphalée Double comment? • Horizontal: Central ou périphérique • Vertical: Central • Oblique: Central ou périphérique Diplopie Horizontale! III VI III III III IV VI droit! 2 07/05/2010 Diplopie Horizontale! OIN gauche! Ophtalmoplégie inter-nucléaire • Lésion au Faisceau Longitudinal Médian du tronc cérébral, entre le noyau du VIè et celui du IIIè NC III X FLM VI PPRF 3 07/05/2010 Causes habituelles d’ OIN • Selon l’âge – 20-40: SEP – 55 +: ACV – Attention aux rares caméléons • LOE tronc • Myasthénie grave… • Encéphalite… Causes fréquentes de VI isolé • • • • Microvasculaire (HTA, Dbt) Traumatisme crânien Idiopathique p q Hypertension intra-crânienne • Anévrismes + Néoplasies = rares Diplopie Verticale! • Lésions centrales du tronc ou du cervelet – Vasculaires, démyélinisantes, t morales infectie tumorales, infectieuses… ses • Sx accompagnateurs – Pyramidaux – Cérébelleux – Sensitifs – Autres NC 4 07/05/2010 Diplopie Oblique! • Parésie du IVè NC – Diplopie pire au regard vers le bas (escaliers) – Diplopie corrigée par inclinaison de la tête vers l’épaule contro-latérale (signe de Bielschowsky) Parésie du IV gauche • Causes habituelles: microvasculaires + traumatiques Cas #2: Le pied de M. tombe • H 63 ans, diabète type 2 depuis 5 ans • Incapable de relever la cheville droite depuis 3 jours; apparition au lever. • Engourdi E di sur lle d dessus d du pied i d • Pas de: trauma, douleur à la jambe, lombalgie, Sx bras, Sx visage, trouble urinaire • Plus sédentaire depuis sa retraite il y a 3 ans, a finalement reçu son plasma 58 » et son lecteur Blu Ray… Où est la lésion? • Penser « rostro-caudal »… – Cerveau? (A. cérébrale antérieure…) – Tronc/moelle? ((très improbables) p ) – Racine... • L5? – Nerf… • péronier commun? (ou sciatique poplité externe) 5 07/05/2010 Réflexes • Normaux et symétriques, incluant les rotuliens et les achilléens • Cutanés plantaires en flexion • Pas d’ACV ! Combat nerf vs racine • Anomalies sensitives – Nerf: territoire généralement bien démarqué/délimité – Racine: généralement mal délimité en raison de nombreux chevauchements Motricité Mouvement Nerf péronier Racine L5 Ext. orteils Ext. cheville Éversion Inversion N Flexion du genou N N N- Abd hanche 6 07/05/2010 Investigation/ Tx • Étude de conduction nerveuse • EMG après 3 - 4 semaines si pas de p récupération • TDM non nécessaire si clinique suggestive de neuropathie compressive distale • Physiothérapie, éviter tout croisement des jambes… Cas #3: Mme Angourdy • F42, bonne santé, migraine épisodique g de tout le côté g gauche • Engourdie (visage, bras, jambe) • Apparu au lever il y a 3 jours, et pas de changement depuis • Conflits inter-personnels au travail • Père décédé d’un ACV à 59 ans Où est la lésion? • Face-bras-jambe implique nécessairement une lésion centrale, p ((ou suprap supra-cervicale tentorielle…) 7 07/05/2010 Troubles sensitifs dits "non-organiques" • Territoire ne respecte pas une distribution anatomique • Territoire souvent variable, variable et démarcation nette entre peau saine et peau engourdie • Vibration moins bien sentie du côté atteint sur un os de la ligne médiane (front, sternum, apophyse épineuse de C7…) Trijumeau ou autre? Organique ou non? Non! 8 07/05/2010 Organique ou non? !noN Non! La moelle, cette méconnue... 9 07/05/2010 La moelle, cette méconnue... La moelle, cette méconnue... La moelle, cette méconnue... Décalage (léger) entre niveau ventral et niveau dorsal… 10 07/05/2010 La moelle, cette méconnue... Décalage entre niveau vertébral et niveau médullaire… Cas #4: M. (ou Mme) Étourdi • ÉTOURDISSEMENT [eturdismã] n. m. Trouble caractérisé par une sensation de tournoiement d’engourdissement tournoiement, d engourdissement, une perte momentanée de conscience. •- Le Petit Robert Question #1: Qu’est-ce que vous entendez par “étourdi”? 11 07/05/2010 •1) Vertige vrai •2) Déséquilibre •3) Perte de conscience imminente •4) Symptômes vagues et variés, difficiles à décrire Question #2 • Ça vire, ou ça vire pas? • Ça spinne, où ça spinne pas? Ça vire ?? ⇒ Vertige !! • Vertige = origine VESTIBULAIRE 12 07/05/2010 Vestibulaire • Central ou périphérique? • Vertige “isolé”: presque toujours périphérique • Symptômes audio = utiles Vertige périphérique • On accepte comme “autre sx” • nausée •• vomissement • ataxie oscillopsie • On n’accepte pas • diplopie •• perte de vision des 2 yeux dysarthrie •• dysphagie parésie/paresthésie hémi-corporelle Vertige périphérique • Durée des sx = déterminante pour le Dx • Secondes ⇒ vertige paroxystique bénin • Minutes Mi t - heures h ⇒ Ménière Mé iè • Heures - jours ⇒ neuronite vestibulaire / labyrinthite 13 07/05/2010 Vertige périphérique • VPPB • caractère répétitif • caractère positionnel • “the keyword is bed” • Dx avec la manœuvre de DixHallpike Dix-Hallpike Vertige périphérique • Traitement • Pharmacologique • Serc, Serc Bonamine et C (pas longtemps longtemps, 1-2 se • Manœuvres de désensibilisation • provoquer le vertige de façon répétitive • Manœuvres de libération des canalolithiases • Manœuvre d’Epley ie 14 07/05/2010 Manœuvre d’Epley Manœuvre d’Epley Ça ne vire pas? • “Comme sur un bateau” • Déséquilibre • “Comme Comme si j’allais j allais m’évanouir” m évanouir • Pré-syncope, lipothymie • “...comme si...euh...genre...” • Hyperventilation, étourdissement psychogène 15 07/05/2010 Bateau • Déséquilibre • • Statique ou dynamique Systèmes nécessaires • • • vision vestibulaire proprioception Pré-syncope • “Votre cerveau manque de gaz” • Cardio-vasculaire (>90%) • • hypo-perfusion VB (hypoTA, bradycardie..) Métabolique • hypoglycémie Troubles de la démarche • Ou ... ATAXIE • Mot tantôt utilisé pour décrire une démarche anormale (ataxie spastique, ataxie cérébelleuse...) • Tantôt utilisé pour décrire une maladie se manifestant par une démarche anormale (ataxie de Friedreich, ataxie de Charlevoix-Saguenay, etc...) 16 07/05/2010 Ataxie Approche générale • • • Posture (droite? fléchie? rétropulsion?) Initiation de la marche (normale? hésitante?) Observation Polygone de base Rythme de marche Longueur des pas Balancement des bras • • • • Ataxie Approche générale • • • • • Virage à demi-tour (N= 1-3 pas) Pointes des pieds / Talons Tandem (Funambule) Romberg (évalue la proprioception d’abord) Démarche aveugle (avancer-reculer de 4-5 pas yeux ouverts puis fermés - épreuve vestibulaire) Principaux types d’ataxie • • Vestibulaire (lésions uni- ou bilatérales, aiguës ou chroniques) • • Rechercher nystagmus Head shake shake, Dix-Hallpike Dix Hallpike, Head Thrust Sensitive (atteinte proprioceptive périphérique polyneuropathie, ou centrale cordons postérieurs de la moëlle épinière) • • Vibration, position; pieds vs mains ROT, CP 17 07/05/2010 Principaux types d’ataxie • Cérébelleuse (vermis ou hémisphérique) • Épreuves appendiculaires • • • • Dysmétrie (doigt-nez, marionnettes, talongenou)) Hypotonie (Holmes, ROT pendulaires) Dysarthrie? (La-la-la, Mi-mi-mi, Gue-gue-gue...) Mouvements oculaires? (nystagmus, poursuite saccadée) Principaux types d’ataxie • Spastique (lésion pyramidale uni-ou bilat, cérébrale ou spinale) • Faiblesse musculaire? • Pattern (hémi? para?) • ROT augmentés • Babinski Principaux types d’ataxie • Non-organique... • • • • • Air bizarre Posture “non-économique” avec mouvements complexes parfois acrobatiques complexes, Début soudain, inconstance, fluctuations, rémissions spontanées... Amélioration par manoeuvres de distraction Belle indifférence... Keane J. Hysterical gait disorder: 60 cases. Neurology 1989;39:586-9 18
