SOSS Santé Orale et Soins Spécifiques VALORISATION DE LA

Santé Orale et Soins Spécifiques (SOSS) - Association Française pour la santé bucco-
dentaire des personnes en situation de handicap
SOSS Santé Orale et Soins Spécifiques
VALORISATION DE LA COMPLEXITE DE LA PRISE EN CHARGE EN
CHIRURGIE DENTAIRE
Les soins dentaires aux personnes en situation de handicap et aux patients avec de multiples facteurs
de comorbidité demandent une expertise et du temps supplémentaires, et sont couteuses en
personnel et en consommable.
Actuellement, dans le cadre de la CCAM, la valorisation des actes est la même quel que soit le type de
population concernée.
Pour améliorer l’accès aux soins pour tous, la prise en charge spécifique de ces populations doit être
valorisée dans la convention.
Deux problématiques s’imposent : quels patients nécessitent une prise en charge complexe et
comment valoriser l’expertise et le temps nécessaires à cette prise en charge ?
 Quels sont les patients concernés ?
Les besoins spécifiques de ces patients ne sont pas en lien direct avec un diagnostic, mais surtout avec
un état de fonctionnement. Ce fonctionnement pourrait être décrit par le chirurgien-dentiste de
manière succincte à l’aide d’une échelle conduisant à un score permettant ainsi de justifier ou non une
majoration.
Une échelle de la complexité de la prise en charge en chirurgie dentaire est proposée (ci-jointe). Sur
cette échelle, un score cumulatif de 20 (pour un maximum de 47) est proposé comme seuil justifiant
la valorisation de la prise en charge.
Cette proposition d’échelle nécessite d’être validée sur le terrain et par un grand nombre de praticiens.
SOSS pourrait coordonner cette validation à travers ses membres, et en collaboration avec des équipes
universitaires partenaires. Cette étude nécessiterait un financement de coordination et de suivi.
 Quelle valorisation ?
Une tarification conventionnelle des actes CCAM assortie d’une valorisation forfaitaire par séance de
80€ est proposée, et ce quel que soit le mode de prise en charge (comportementale, sous sédation,
sous AG) (la valorisation serait alors rattachée au patient).
Cette valorisation forfaitaire pourrait aussi être en lien avec le degré de complexité (ex. score de 20 à
30 forfait de 80€ ; score de plus de 30 forfait de 120€).

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dentaire des personnes en situation de handicap
VALORISATION DE LA SEDATION CONSCIENTE PAR ADMINISTRATION
D’UN MELANGE EQUIMOLAIRE DE PROTOXYDE D’AZOTE ET
D’OXYGENE (MEOPA).
L’utilisation du MEOPA est une procédure permissive qui sert à diminuer l’anxiété chez les patients
pour lesquels les soins dentaires sont difficiles ou impossibles du fait de l’anxiété. Le MEOPA est donc
une partie intégrale du plateau technique du chirurgien-dentiste. De la même manière que
l’anesthésie locale, cette procédure doit être proposée au besoin lors des soins. Ce dispositif est
indispensable pour certains enfants et adultes anxieux, et pour certaines personnes en situation de
handicap, qui ne peuvent pas accéder aux soins au fauteuil de manière conventionnelle. Il est donc
naturel que cette procédure fasse partie des actes remboursés dans le souci d’un accès aux soins
pour tous.
La prise en charge du MEOPA doit refléter :
- le coût du plateau technique (gaz, location de bouteilles, tuyaux, masques) et du temps
nécessaire à sa mise en œuvre : proposition 75€ (1)
- ET l’expertise de l’équipe soignante (chirurgien-dentiste, infirmière, assistante dentaire, aide-
soignante) : proposition 20€
Soit un total par prise en charge de 95€ par prise en charge base de remboursement avec possibilité
d’entente directe comme pour la prothèse.
Les actes effectués seront cotés au moyen de la CCAM, avec ou sans valorisation supplémentaire en
fonction du score obtenu sur l’échelle de complexité de la prise en charge en chirurgie dentaire (ci-
jointe).
(1) Voir article Dr Eric GERARD Odontologiste des hôpitaux Président du syndicat des
Odontologistes des Hôpitaux Publics (SNOHP) Le magazine de l’INPH / décembre 2016.

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ECHELLE DE COMPLEXITE DE LA PRISE EN CHARGE EN CHIRURGIE DENTAIRE
FACTEUR 1
COMMUNICATION
Score pondéré
Pas de difficulté
Pas de problème de communication
0
Difficulté mineure
Ex. Compréhension lente ; Déficience intellectuelle mineure ; Malentendant ; Malvoyant
1
Difficulté modérée
Ex. Communication par l’intermédiaire d’une tierce personne ; Déficience intellectuelle modérée ; Sourd ;
Aveugle
5
Difficulté majeure
Ex. Pas de communication ; déficience intellectuelle sévère ; démence sévère
7
SCORE
FACTEUR 2
COOPERATION pendant l’examen clinique (sans prémédication / sédation)
Pas de difficulté
Score de Venham* 0 ; Détendu ; Coopérant
0
Difficulté mineure
Score de Venham* de 1 ou 2 ; Mal à l’aise ; Tendu ; Examen correct avec négociation
1
Difficulté modérée
Score de Venham* de 3 ; Réticent ; Protestations verbales ou avec les mains ; Examen difficile
5
Difficulté majeure
Score de Venham* de 4 ou 5 ; Très perturbé ou totalement déconnecté ; Examen avec contention ou impossible
7
SCORE
FACTEUR 3
COOPERATION pendant le soin (sans prémédication / sédation)
Pas de difficulté
Score de Venham* 0 ; Détendu ; Coopérant
0
Difficulté mineure
Score de Venham* de 1 ou 2 ; Mal à l’aise ; Tendu ; Continuité thérapeutique préservée mais négociation
3
Difficulté modérée
Score de Venham* de 3 ; Réticent ; Protestations verbales ou avec les mains ; Soin difficile
5
Difficulté majeure
Score de Venham* de 4 ou 5 ; Très perturbé ou totalement déconnecté ; Soin avec contention ou impossible
7
SCORE
FACTEUR 4
COMPLEXITE de l’état de santé
Pas de difficulté
Pas de modification de la prise en charge dentaire
0
Difficulté mineure
Modification mineure de la prise en charge dentaire ex. antibioprophylaxie ; prémédication
1
Difficulté modérée
Modification modérée de la prise en charge dentaire ex. examens complémentaires (bilan sanguin,
corticoïdes…) ; troubles de la déglutition ; maladie chronique instable (diabète, épilepsie…)
5
Difficulté majeure
Modification importante de la prise en charge dentaire ex. biphosphonates ; irradiation ; état médical précaire
(oncologie, insuffisance respiratoire ou cardiaque sévère…) ; coordination médicale nécessaire
7
SCORE
* Echelle de Venham modifiée en annexe Suite des facteurs au verso

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FACTEUR 5
RISQUE de pathologies dentaires
Score pondéré
Pas de difficulté
Pas de risque particulier
0
Difficulté mineure
Risque élevé uniquement en lien avec une hygiène défaillante ou une alimentation sucrée
1
Difficulté modérée
Risque élevé en lien avec un syndrome, une dysmorphologie, une maladie ou un médicament ex. Trisomie 21,
fente labiopalatine, xérostomie, bruxisme, érosion, gastrostomie, épilepsie…
3
Difficulté majeure
Risque élevé en lien avec un syndrome, une dysmorphologie, une maladie ou un médicament
ET en lien avec une incapacité à prendre en charge sa propre santé ou hygiène bucco-dentaire
5
SCORE
FACTEUR 6
AUTONOMIE d’accès aux soins
Pas de difficulté
Pas de perte d’autonomie d’accès aux soins
0
Difficulté mineure
Ex. Besoin d’être transporté par un tiers ; fauteuil roulant
1
Difficulté modérée
Ex. Besoin de transport sanitaire, besoin d’accompagnement lors des soins, besoin d’être porté lors des
transferts ; manque de respect des rendez-vous cause maladies / hospitalisations fréquentes…
3
Difficulté majeure
Besoin d’une unité mobile ou visite à domicile
7
SCORE
FACTEUR 7
COORDINATION administrative (médicale, médico-sociale, médico-légale)
Pas de difficulté
Pas de coordination nécessaire
0
Difficulté mineure
Coordination faite par tierce personne (parent, assistant social, établissement, médecin traitant…)
1
Difficulté modérée
Coordination par chirurgien-dentiste concernant un seul secteur (médical, médico-social ou médico-légal)
5
Difficulté majeure
Coordination par chirurgien-dentiste concernant plusieurs secteurs (médical, médico-social ou médico-légal)
7
SCORE
TOTAL
SCORE DE LA COMPLEXITE DE LA PRISE EN CHARGE = SCORE ADDITIONNÉ
Un score de 20/47 ou plus signifie une complexité considérable de la prise en charge

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Annexe
Score
Echelle de VENHAM modifiée*
0
Détendu, souriant, ouvert, capable de converser, meilleures conditions de travail possibles. Adopte le comportement voulu par le dentiste
spontanément, ou dès qu'on le lui demande.
1
Mal à l'aise, préoccupé. Pendant une manœuvre stressante, peut protester brièvement et rapidement pour montrer son inconfort. Les mains
restent baissées ou sont partiellement levées pour signaler l'inconfort. L'e patient est disposé à – et capable de – exprimer ce qu'il ressent quand
on le lui demande. Expression faciale tendue. Respiration parfois retenue. Capable de bien coopérer avec le dentiste.
2
Tendu. Le ton de la voix, les questions et les réponses traduisent l'anxiété. Pendant une manœuvre stressante, protestations verbales, pleurs
(discrets), mains tendues et levées, mais sans trop gêner le dentiste. Le patient interprète la situation avec une exactitude raisonnable et continue
d'essayer de maîtriser son anxiété. Les protestations sont plus gênantes. Le patient obéit encore lorsqu'on lui demande de coopérer. La continuité
thérapeutique est préservée.
3
Réticent à accepter la situation thérapeutique, a du mal à évaluer le danger. Protestations énergiques, pleurs. Utilise les mains pour essayer de
bloquer les gestes du dentiste. Protestations sans commune mesure avec le danger ou exprimée bien avant le danger. Parvient à faire face à la
situation, avec beaucoup de réticence. La séance se déroule avec difficultés.
4
Très perturbé par l'anxiété et incapable d'évaluer la situation. Pleurs véhéments sans rapport avec le traitement. Importantes contorsions,
nécessitant parfois une contention. Le patient peut être accessible à la communication verbale et finir, après beaucoup d'efforts et non sans
réticence, à essayer de se maîtriser. La séance est régulièrement interrompue par les protestations.
5
Totalement déconnecté de la réalité du danger. Pleure à grands cris, se débat ; inaccessible à la communication verbale. Quel que soit l'âge,
présente des réactions primitives de fuite. Tente activement de s'échapper. Contention indispensable.
*Hennequin et al. French versions of two indices of dental anxiety and patient cooperation. Eur Cells Mater, 2007; 13: 38.