Anatomie de la vascularisation cardiaque et ses
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Anatomie de la vascularisation cardiaque et ses principales variantes FORET DUSSERT Thibault Réunion régionale Auvergne Rhône Alpes 05/11/16 Généralités • Vascularisation par artères coronaires • 1ères collatérales de l’aorte • Naissent des sinus de Vasalva • Artères terminales +/- développement de collatérales • Débit coronaire représente environ 5% du débit cardiaque Anatomie coronaire normale Sinus antéro droit Sinus antéro gauche Sinus postéro droit Anatomie coronaire normale Anatomie coronaire normale Anatomie coronaire normale Anse antérieure: dans les sillons interventriculaires: IVA (3) + IVP (4) Couronne postérieure: CD (1) + RVP + circonflexe (2) Principales variantes de la vascularisation coronaire • Variantes congénitales • Dominance coronaire • Artères bissectrices • Collatéralité • Terminaison de l’IVA • Pontages aorto-coronaires Variantes congénitales de la circulation coronaire • Incidence faible: 0,3% à 1,5% selon les séries • Le plus souvent asymptomatique • Conséquences en période néo-natale, risque de mort subite à l’effort (trajet interartériel), etc • Selon leur localisation: anomalies de naissance, de trajet, ou de terminaison • Exemples: -naissance du sinus non coronaire avec ostium unique ou multiple, -trajet coronaire inter-artériel, rétro-aortique, pré-pulmonaire, sous-pulmonaire -naissance non aortique des artères coronaires, etc Notion de dominance • • • • Variante anatomique non pathologique La coronaire donnant l’IVP et la RVP est dite dominante Vascularisation de la paroi diaphragmatique et la partie inférieure du SIV = paroi postéro-inféro-latérale du ventricule gauche • 3 cas possibles: 1/Dominance droite: coronaire droite dans 80% des cas 2/Dominance gauche: coronaire gauche dans 15% des cas 3/Co-dominance : 5% des cas, IVP issue de la CD et RVP de l’artère circonflexe • Artère non dominante est grêle et peu développée Artères bissectrices • Branches normalement issues de l’IVA ou de la circonflexe qui vont naitre précocément du tronc commun • Première diagonale (D1) ou marginale (M1) selon le territoire de destination • Environ 30% des cas (si une artère), fréquence moindre si≥ 2 Collatéralité et terminaison IVA • Réseau coronaire classiquement dit « terminal » • Existence de collatérales « non fonctionnelles » • Insuffisance coronarienne chronique: importance des collatérales dépend de l’ancienneté de la maladie • Cependant flux insuffisant si occlusion a. coronaire • Limitation de l’étendue de la nécrose • Importance++ de la nécrose dans IDM sur artères coronaires « saines » • Terminaison de l’IVA variable à l’apex: Segment antéro-apical, inféro-apical, sillon interventriculaire postérieur Partie inférieure de l’apex (IVA > IVP) Apex peut être vascularisé par une des trois artères Pontages aorto-coronaires • Autogreffe sous sternotomie • 2 principaux types: - veines saphènes internes - artères mammaires internes • Greffées en aval du rétrecissement Veines saphènes internes Artères mammaires internes Méthode historique Méthode la plus utilisée Dissection plus simple Perméabilité à long terme (90% vs 40% à 10 ans) Longueur vx Structure artérielle Pontages aorto-coronaires • Plusieurs types de montage: pédiculé, en Y, séquentiel, etc • Autres artères utilisées: artère radiale, artère gastro-épiploïque Territoires vasculaires • Pas de délimitation stricte (≠ infarctus cérébraux) • Même zone ischémiée chez deux patients = possibles occlusion artères ≠ • Territoires vasculaires connus • • • • Etude rétrospective de 93 SPECT Tl vs coronarographie (sténose >50%) 3 observateurs en aveugle (SPECT) Exclusion: pontages AC, délai >6S, évènement coronarien Artère correctement incriminée 85% vs 15% Territoires vasculaires • Pas de délimitation stricte (≠ infarctus cérébraux) • Même zone ischémiée chez deux patients = possibles occlusion artères ≠ • Description des anomalies de perfusion: -Localisation sur les différentes parois du VG -Sévérité (profondeur, étendue), -Réversibilité (stress-repos) -Anomalies irréversibles: présence/absence de fixation (viabilité résiduelle) - Utilisation du modèle à 17 segments recommandé par l'American College of Cardiology et par l’American Heart Association Territoires vasculaires Conclusion • Hétérogénéité des statuts anatomiques coronariens Absence de corrélation stricte entre territoire ischémie et artère incriminée • • • • • • Variantes congénitales minoritaires Dominance Artères bissectrices Collatéralité Variantes terminaison de l’IVA Pontages aorto-coronaires • Perfusion myocardique vs topographie • SPECT permet d’avoir une évaluation fonctionnelle à l’effort Merci de votre attention Références • Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography. Yamanaka O1, Hobbs RE. Cathet Cardiovasc Diagn. 1990 Sep;21(1):28-40 • Standardized Myocardial Segmentation and Nomenclature for Tomographic Imaging of the Heart A statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association. Cerqueira MD et al, Circulation 2002 Jan 29;105(4):539-42 Variability of Normal Coronary Anatomy: implications for the Interpretation of Thallium SPECT Myocardial Perfusion Images in single-Vessel Disease. Segall GM, et al, J Nucl Med. 1995 Jun;36(6):944-51 • • SFMN - Guide pour la rédaction de protocoles pour la tomoscintigraphie de perfusion myocardique • Anomalies congénitales des artères coronaires, D. Bonnet, EMC • Précis d’Anesthésie Cardiaque, Chassot PG • Pontages coronaires et chirurgie aortique – Aspects généraux et techniques – P.Maureira • Variantes anatomiques des artères coronaires: description et prognostic – N. Mennesson • https://www.imaios.com/fr/e-Anatomy
