Chirurgie coronaire (G Dreyfus)
La principale pathologie des artères coronaires est l'athérosclérose responsable de sténoses et donc
d'ischémie (angor) et de nécrose (infarctus) du myocarde aboutissant à terme à l'insuffisance
cardiaque ischémique. Le traitement de l'athérosclérose coronaire repose sur la prise en charge des
facteurs de risque vasculaire (Dyslipidémie, Diabète, HTA, Tabagisme...), des médicaments aux
mécanismes d'action multiples (antiagrégation plaquettaire: aspirine, modication des conditions de
charge, de la fréquence cardiaque et de la vasodilatation coronaire: antiangineux tels β-bloquants,
anticalciques et dérivés nitrés...) et de plus en plus sur des techniques de revascularisation
myocardique. Celles-ci sont de deux types:
endovasculaires et percutanées: angioplasties
chirurgicales: pontages et endartériectomies
Leur but est d'améliorer la perfusion dans le territoire des vaisseaux sténosés, elles sont indiquées
lorsqu'existe une ischémie myocardique dans ce territoire mise en évidence par épreuve d'effort,
scintigraphie myocardique ou échocardiographie de stress. Elles imposent un bilan anatomique des
artères coronaires par coronarographie. Une sténose est considérée comme significative si elle est
supérieure à 70 % du calibre du vaisseau.
Angioplasties percutanées:
Leur principe est de rendre au vaisseau sténosé, en l'occurrence les artères coronaires, un
calibre normal améliorant ainsi la perfusion du territoire qu'il irrigue et ceci en "éliminant" la
sténose ou l'occlusion du vaisseau. La technique de référence est la dilatation par ballonnet sous
contrôle radioscopique qui écrase la plaque athéromateuse et remodèle le vaisseau. D'autres
techniques le plus souvent associées à l'angioplastie par ballonnet existent: athérectomie,
reperméabilisation par guide ou laser, fibrinolyse intracoronaire... Parmi celles-ci l'insertion d'un
stent ou endoprothèse dans l'artère coronaire qui améliore le résultat initial et diminue le fréquence
des resténoses est devenue quasiment systématique dans l'angioplastie coronaire. La prévention des
thrombose des stents coronaires repose sur une association Ticlid-Aspirine pendant quelques
semaines.
L'angioplastie coronaire est largement indiquée même à la phase aigüe de l'infarctus du
myocarde pour revasculariser les artères coronaires significativement sténosées et symptomatiques.
Ses contre-indications sont d'ordre anatomiques: lésions complexes et calcifiées, artères
coronaires tortueuses difficilement cathétérisables, sténose du tronc commun de la coronaire
gauche, lésions tritronculaires sévères.
Ses complications sont devenues rares immédiatement (dissection, thrombose ou échec), elles
sont dominées par la resténose qui survient entre 10 et 30 % des cas du 1er au 6ème mois environ
sans qu'aucun traitement en dehors des stents n'ait pu faire la preuve de son efficacité. Ces
resténoses imposent parfois une redilatation ou conduisent à la chirurgie de revascularisation
coronaire.
Chirurgie coronaire
A part l'endarctériectomie coronaire préconisée par certains et qui consiste à enlever l'endartère
pathologique. Elle est toujours associée à un pontage aorto-coronaire.
Elle repose sur les pontages coronaires qui consistent à dériver du sang venant de l'aorte ou
d'une de ses branches saines vers le réseau artériel coronaire en aval des sténoses.
Différents greffons:
les prothèses vasculaires type Dacron ou Gore-Tex ne sont pas utilisée en raison des
résultats catastrophiques dans cette utilisation qui nécessite des petits calibres (< 4 mm)
les xénogreffes (mammaires de bœuf cryopréservées) et les allogreffes (veines
saphènes de cadavre cryopréservées) ne sont quasiment pas utilisées en dehors de cas exceptionnels
où l'on ne dispose pas d'autogreffes (patient multiopéré des coronaires).
les autogreffes sont quasiment toujours utilisées
les veines: utilisées en greffon libre, il s'agit essentiellement des veines
saphènes internes, rarement des veines saphènes externes ou des veines du bras préalablement
artérialisées par une fistule artério-veineuse.