Journal Identification = MET Article Identification = 0327 Date: July 11, 2011 Time: 4:8 pm
ambulatoire sans facteur de thrombophilie identifié
entraîne en général une anticoagulation d’une durée de
6 mois à un an, la présence d’APL peut justifier une
durée d’anticoagulation à vie. Il faut donc être particu-
lièrement prudent et exigeant pour le dépistage des APL :
la recherche des ACL doit se faire en présence de bêta2-
glycoprotéine 1 permettant de dépister les ACL pathogènes
de sérotype Ig G ou M (UGPL ou UMPL). Une collabora-
tion étroite avec le biologiste est donc indispensable pour
évaluer et comparer les kits commerciaux. La recherche
de l’ACC doit se faire selon les recommandations interna-
tionales, en utilisant des réactifs sensibles et des méthodes
spécifiques. Les tests doivent être adaptés si la recherche
de l’ACC est demandée en cours d’anticoagulation ; ainsi
ceux basés sur la réalisation d’un TCA (index de Rosner)
ne peuvent être pratiqués qu’en l’absence d’un traitement
par héparine. Les titres d’ACL et d’anti-2-GPI sont consi-
dérés comme significatifs au-dessus de 40 UPL ou plutôt
s’ils sont supérieurs au 99epercentile selon les recomman-
dations internationales. Pour l’ACC, un temps de venin
de vipère Russel supérieur à 1,2 voire à 1,6 permet la
détection des ACC associés aux thromboses[13].
La définition d’un «profil APL »à haut risque
thrombotique reste d’ailleurs un sujet de débat dans la
littérature. L’ACC confère le risque de récidive le plus
élevé. La présence de plusieurs APL différents chez le
même patient augmente là encore le risque thrombotique.
L’intérêt de la recherche d’autres spécificités anti-
phospholipidiques (anti-phosphatidyléthanolamine, anti-
phosphatidylsérine), qui n’est réalisée que par quelques
laboratoires, est en cours de détermination.
Prise en charge thérapeutique
De par les différents profils cliniques du SAPL, il
n’existe pas de prise en charge thérapeutique standardi-
sée. Dans tous les cas de figure, la durée du traitement
anticoagulant sera pondérée par l’évolution du risque
hémorragique au cours de la vie en gardant en perspective
que l’anticoagulation est indiquée initialement pour une
durée indéterminée.
Prévention primaire
En présence d’APL sans manifestations thrombotiques,
le bon sens est d’introduire un antiagrégant plaquettaire.
Pourtant, en dehors du LEAD pour lequel un tel traite-
ment semble indispensable même en l’absence d’APL
[14], les publications récentes ne confirment pas ce type
de prise en charge en l’absence de connectivite associée
[11, 15].
En revanche, face à une situation prothrombogène
(alitement, chirurgie...), il semble légitime d’instituer une
prévention par héparines de bas poids moléculaire (risque
élevé) pendant la période à risque, même si les études
manquent pour confirmer l’utilisation des héparines de
bas poids moléculaire.
En cas de SAPL obstétrical pur sans thrombose
artérielle ou veineuse préalable, une prévention des
thromboses semble nécessaire étant donné le risque
thrombotique en peripartum et à moyen terme (3,3 événe-
ments/100 patients-année) [10]. Les héparines de bas
poids moléculaire (HBPM) sont habituellement prescrites
en post-partum pour une durée de 6 semaines tandis que
l’aspirine est prescrite à dose antiagrégante pour la pré-
vention des événements thrombotiques à moyen terme.
Manifestations thrombotiques artérielles
et veineuses
En cas de thrombose veineuse simple, une anti-
coagulation ayant pour objectif un INR entre 2 et 3 est
suffisante [16]. Afin d’éviter d’avoir un INR infrathérapeu-
tique, comme cela est bien souvent le cas pour les patients
SAPL qui récidivent [17], il faut insister sur l’indispensable
éducation du patient.
En cas d’événement veineux survenant chez un patient
ayant un INR efficace (entre 2 et 3), d’événement arté-
riel grave, en particulier d’origine embolique, un objectif
d’INR entre 3 et 4 semble légitime mais repose sur des don-
nées anciennes [5, 6, 17]. L’adjonction d’aspirine n’a pas
prouvé son intérêt au cours du SAPL artériel et/ou veineux.
La durée d’anticoagulation sera prolongée et «person-
nalisée »en fonction du titre des APL, des facteurs
de risque thrombotiques concomitants, de la gravité de
l’événement initial (les patients récidivant en général dans
le même territoire) et du risque hémorragique. Elle sera
prolongée en cas d’accident artériel grave, de manifesta-
tions thrombotiques récidivantes. La lutte contre les autres
facteurs de risque thrombotique ne doit pas être oubliée.
Le SAPL obstétrical
Cette situation à haut risque thrombotique et obs-
tétrical justifie une prise en charge pluridisciplinaire
médico-obstétricale optimale.
En présence d’APL isolés et asymptomatiques chez
une femme enceinte, la prise d’aspirine à dose anti-
agrégante semble pertinente. Il n’y a cependant pas
d’étude confirmant le bien-fondé de ce choix thérapeu-
tique.
En cas de SAPL artériel ou veineux avéré, la poursuite
de l’anticoagulation est nécessaire pendant la grossesse en
remplac¸ant les AVK par une HBPM à dose hypocoagulante
dès le diagnostic de grossesse posé.
En cas d’antécédent de SAPL obstétrical pur sans
thrombose artérielle ou veineuse tel que défini par les
critères internationaux l’association aspirine-héparine a
prouvé son efficacité, que l’HBPM soit prescrite à dose
isocoagulante (autrement dit «risque fort ») ou hypocoa-
gulante pour toute la durée de la grossesse [18]. Pour
mt, vol. 17, n◦2, avril-mai-juin 2011 127
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