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Peut-on espérer obtenir un examen
aussi simple qu’une coprologie chez un
patient incontinent ?
L’âge n’est évidemment pas un obstacle
à la réalisation d’un abdomen sans pré-
paration ou d’une échographie abdo-
minale. Surtout si le patient est hospi-
talisé… Les difficultés commencent
lorsque, comme 80 % des plus de 80 ans,
le patient est à son domicile, car même
avec une bonne autonomie, coordonner
le rendez-vous en radiologie, la pré-
sence d’un accompagnant et de l’am-
bulance relève du tour de force. On pas-
sera sur la plénitude vésicale.
Après avoir éliminé une allergie à l’iode,
vérifié la fonction rénale et, au besoin,
hydraté le patient, authentifié l’arrêt des
antidiabétiques oraux et programmé le
rendez-vous, le scanner abdomino-pel-
vien avec injection peut être pratiqué.
Cependant, l’interprétation des images est
particulièrement délicate chez un patient
insuffisant cardiorespiratoire n’ayant pas
réussi à bloquer sa respiration les quelques
secondes indispensables à l’obtention
d’une spirale sur une machine à acquisi-
tion pourtant ultra-rapide..., ou chez un
autre en raison des artéfacts secondaires
au matériel orthopédique.
Autant d’exemples démontrant que le
recours aux explorations digestives chez
le sujet âgé doit être décidé au terme
d’une vraie réflexion. Prendre en compte
l’âge physiologique du sujet, les indica-
tions théoriques de ces explorations,
leurs contre-indications absolues ou rela-
tives et surtout leur bénéfice espéré
pour le patient, constitue les interro-
gations essentielles avant toute décision.
Cela est particulièrement vrai en matière
d’endoscopie (1) dont les indications,
parfois spécifiques de ce groupe d’âge,
doivent toujours être “pesées”, moti-
vées par un réel bénéfice, et prudentes.
Des indications “pesées”
Kirchgatterer et al. démontrent rétro-
spectivement, sur un millier d’examens,
qu’après 80 ans, la coloscopie ou la recto-
sigmoïdoscopie conservent leurs indica-
tions traditionnelles : douleurs abdomi-
nales, hémorragie, constipation, anémie,
antécédents de polypes. Dans ce groupe
d’âge, la coloscopie est complète dans
plus de 70 % des actes et permet un dia-
gnostic étiologique avec une fréquence
remarquablement élevée de 23 %. Le taux
de complications liées à la technique
diagnostique ou anesthésique peut être
considéré comme nul. Les 0,6 % de com-
plications rapportées sont en réalité des
“effets secondaires” d’un traitement
endoscopique : quatre saignements après
polypectomie, une perforation après
dilatation endoscopique (2).
Une étude prospective turque (3) por-
tant sur 1 388 patients de plus de 65 ans
confirme que l’anémie est fréquente dans
cette population (25 %). Cette anémie
est dans un tiers des cas ferriprive. Sa
cause est alors principalement digestive,
liée à une lésion digestive haute authen-
tifiée par une œso-gastroscopie dans
57 % des cas, ou basse, sur les résultats
d’une coloscopie, dans 27 % des cas.
Huit cancers coliques, six cancers gas-
triques et un cancer de l’œsophage étaient
diagnostiqués, soit 15 % des cas. Cette
étude démontre donc que l’âge du patient
ne doit pas remettre en cause l’indica-
tion d’une exploration endoscopique
haute et basse devant toute anémie par
carence martiale, avant traitement.
En étudiant 915 coloscopies de dépis-
tage chez des patients asymptomatiques
de 65 ans en moyenne (50 à 100 ans),
Stevens et Burke montrent que le nombre
d’adénomes, de cancers in situ et d’adé-
nocarcinomes coliques diagnostiqués
augmentent avec l’âge, prouvant que
l’âge ne peut être un paramètre suffi-
sant pour justifier l’arrêt du dépistage
coloscopique (4).
De même, la surveillance coloscopique
régulière, après une première colosco-
pie de dépistage normale, en permettant
la découverte et l’ablation de polypes
dans plus de 20 % des cas avant le stade
de cancer, doit être poursuivie après
65 ans (2).
Des indications motivées
par un réel bénéfice
Cent cinquante-sept coloscopies réalisées
chez des patients âgés de plus de 80 ans
(en moyenne 83 ans et extrême de 94 ans)
ont été étudiées rétrospectivement. Cet
examen était principalement motivé par
la recherche d’un saignement d’origine
digestif, occulte ou symptomatique sous
la forme d’une rectorragie. La faisabilité
de l’examen et sa tolérance étaient excel-
lentes. Dans 76 % des cas, un diagnostic
étiologique était posé prouvant l’intérêt
majeur de cet examen dans ce groupe
d’âge (6). Une étude autrichienne prouve
l’intérêt de la coloscopie chez le sujet
de plus de 80 ans devant le faible nombre
d’examens normaux à cet âge, la fré-
quence élevée des diagnostics étiolo-
giques et surtout le nombre important
de cancer colo-rectaux découverts. Cet
intérêt était majoré par la possibilité de
proposer, malgré l’âge, un traitement
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Le sujet âgé
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n
os
8-9, nov.-déc. 2003
Les explorations digestives
G. Tordjman*
* Hôpital Robert-Ballanger, Aulnay-sous-Bois.
L’ emploi de techniques d’ex-
ploration, parfois alourdies
par la nécessité d’une séda-
tion ou d’une anesthésie, est quasi-
ment incontournable en pathologie
digestive, que ce soit à but diagnos-
tique ou thérapeutique. Si l’on excepte
la biologie sanguine, ces explora-
tions paraissent souvent inadaptées
aux patients âgés, du fait, principa-
lement, des pathologies invalidantes
associées au vieillissement, ou de
leur traitement.
Le sujet âgé

chirurgical curatif dans 55 % des cas et
palliatif dans 9 % (2).
Quel que soit l’âge, la surveillance colo-
scopique après traitement d’un cancer
colique non métastasé entraîne un béné-
fice en terme de mortalité. Par rapport à un
groupe contrôle non suivi, apparié en
terme d’âge, de modalité thérapeutique,
de stade au moment du diagnostic, la sur-
veillance coloscopique permet de dimi-
nuer le risque de mortalité de 43 % à
5 ans (7).
Des indications spécifiques
La perte de poids inexpliquée est un motif
de consultation fréquent en gériatrie. Une
équipe lilloise a montré, sur 77 patients
âgés de 80 ± 8 ans, hospitalisés pour un
amaigrissement inexpliqué que l’œso-
gastroduodénoscopie systématique per-
mettait, en l’absence d’orientation cli-
nique, de poser un diagnostic étiologique
dans plus de la moitié des cas. Huit can-
cers digestifs hauts, 26 ulcères, deux can-
didoses œsophagiennes et une actino-
mycose étaient retrouvés. Leurs traite-
ments spécifiques permettaient une
reprise de poids dans 70 % des cas (8).
La fibroscopie œso-gastroduodénale
permet également de poser le diagnostic
de lésions œsophagiennes induites par
la prise de traitements oraux, particulière-
ment fréquents chez les patients âgés.
Ainsi, sur 250 patients de plus de 65 ans
présentant une dysphagie, une odyno-
phagie ou des douleurs thoraciques
pseudo-cardiaques, une lésion œsopha-
gienne induite par un traitement per os
était retenue sur les données endosco-
piques. Dans 75 % des cas, ces lésions
relevaient d’une prise en charge médi-
cale simple (IPP, anti-H2, sucralfates),
mais, dans 25 % (17 patients), une dila-
tation endoscopique d’une sténose était
nécessaire (9). Chez le sujet âgé, la prise
en charge des pathologies biliaires lithia-
siques relève, lorsqu’elle est possible,
principalement de la chirurgie (10). Le
recours à la cholangio-pancréatographie
rétrograde endoscopique (CPRE) apparaît
cependant, même après 90 ans, comme
une technique rentable du point de vue
diagnostique, sûre et permettant un geste
thérapeutique de sphinctérotomie ou de
pose de prothèse en toute sécurité (11).
Une nécessaire prudence
La gastroscopie (FOGD) sans prémédi-
cation ni anesthésie est bien tolérée après
80 ans mais impose, surtout en cas de car-
diopathie sous-jacente, une courte période
de surveillance du rythme cardiaque
après l’examen. En effet, sur 37 patients
ayant une FOGD, la surveillance de la
saturation en oxygène ne montre aucune
désaturation, mais celle du Holter ryth-
mique met en évidence une augmenta-
tion du nombre des extrasystoles ventri-
culaires, notamment chez les patients
porteurs d’un allongement du ST, dans
l’heure suivant l’examen. Aucun trouble
du rythme sévère n’a été cependant enre-
gistré au cours de cette étude (12).
La préparation à la coloscopie est une
étape toujours assez mal tolérée mais
pourtant incontournable. Après 80 ans,
l’utilisation de solutions de polyéthylène-
glycol (PEG) ou de sodium phosphate
(NaP) semble de tolérance similaire en
permettant une préparation jugée endo-
scopiquement comme excellente dans
77 à 81 % des cas. Cependant, le PEG
reste recommandé en raison de modifi-
cations ioniques (hypernatrémie et hypo-
kaliémie) parfois importantes induites
par le NaP (13).
Dans la pratique courante de la colo-
scopie en France, deux choix sont pos-
sibles : soit “coloscopie sans anesthé-
sie”, soit “coloscopie sous anesthésie
générale”. L’âge et son cortège de
comorbidités associées sont parfois un
frein à cette deuxième solution. L’ave-
nir est donc à un intermédiaire : la séda-
tion, probablement pilotée par le patient
lui-même, à la demande (patient-
controlled sedation)…
Une équipe chinoise prouve dans une
étude prospective portant sur 100 patients
de plus de 65 ans que le patient-
controlled sedation est aussi bien toléré
et aussi actif (sur des échelles de scores
de douleurs et de satisfaction) qu’une
neuroleptanalgésie conventionnelle (14).
Références
1. De la Mora G, Marcon NE. Endoscopy
in the elderly patient. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2001 ; 15 : 999-1012.
2. Kirchgatterer A, Hubner D, Aschl G et al.
Colonoscopy and sigmoidoscopy in patients
aged eighty years or older. Gastroenterology
2002 ; 40 : 951-6.
3. Coban E, Timuragaoglu A, Meric M.
Iron deficiency anemia in the elderly : pre-
valence and endoscopic evaluation of the
gastrointestinal tract in outpatients. Acta
Haematol 2003 ; 110 : 25-8.
4. Stevens T, Burke CA. Colonoscopy
screening in the elderly : when to stop ?
Am J Gastroenterol 2003 ; 98 : 1881-5.
5. Feingold DL, Forde KA. Colorectal
cancer surveillance after age 65 years. Am
J Surg 2003 ; 185 (4) : 297-300.
6. Fontagnier EM, Manegold BC. Colono-
scopy in patients over 80 years of age.
Indications, methods and results. Dtsch
Med Wochenschr 2003 ; 125 : 1319-22.
7. Fisher DA, Jeffreys A, Grambow SC,
Provenzale D. Mortality and follow-up
colonoscopy after colorectal cancer. Am J
Gastroenterol 2003 ; 98 : 901-6.
8. Fauchais AL, Puisieux F, Bulckaen H et
al. Unexplained weight loss in the elderly :
role of gastric fibroscopy, study of a cohort
of 77 patients with a 13-month follow-up.
Rev Med Int 2001 ; 22 : 11-9.
9. Akhtar AJ. Oral medication-induced
oesophageal injhury in elderly patients.
Am J Med Sci 2003 ; 326 : 135-5.
10. Arthur JD, Edwards PR, Chagla LS. Ma-
nagement of gallstone disease in the elderly.
Ann R Coll Surg Engl 2003 ; 85 : 91-6.
11. Mitchell RM, O’Connor F, Dickey W.
Endoscopic retrograde cholangiopancrea-
tography is safe and effective in patients
90 years of age and older. J Clin
Gastroenterol 2003 ; 36 : 72-4.
12. Seinela L, Reinikainen P, Ahvenainen J.
Effect of upper gastrointestinal endoscopy
on cardiopulmonary changes in very old
patients. Arch Gerontol Geriatr 2003 ;
37 : 25-32.
13. Seinela L, Pehkonen E, Laasanen T,
Ahvenainen J. Bowel preparation for colo-
noscopy in very old patients : a randomi-
zed prospective trial comparing oral
sodium phosphate and polyethylene glycol
electrolyte lavage solution. Scand J
Gastroenterol 2003 ; 38 : 216-20.
14. Lee DW, Chan AC, Sze TS, Ko CW et al.
Patient-controlled sedation versus intrave-
nous sedation for colonoscopy in elderly
patients : a prospective randomized control-
led trial. Gastrointest Endosc 2002 ; 56 :
629-32.
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Le sujet âgé
Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (17), n
os
8-9, nov.-déc. 2003
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