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I EFFETS SECONDAIRES
ET COMPLICATIONS
A. Une étude découvre des
maladies cardiaques chez des
jeunes séropositifs
La grande accessibilité de la multithérapie
antirétrovirale a prolongé la survie d’un grand
nombre de personnes vivant avec le VIH
(PVVIH), particulièrement celles vivant dans les
pays à revenu élevé qui prennent leurs soins et leurs
traitements au sérieux. Toutefois, les traitements
ne guérissent pas l’infection au VIH et
l’amélioration de la survie peut s’accompagner de
plusieurs problèmes, notamment l’accélération du
processus de vieillissement dans plusieurs organes
et appareils du corps.
De quelle manière la chronicité de l’infection au
VIH pourrait-elle accélérer le processus de
vieillissement? Les chercheurs n’ont pas encore de
réponse à cette question, mais ils ont commencé à
étudier sérieusement l’interaction entre le VIH et
le vieillissement. Entre autres, ils soupçonnent le
VIH de causer des dommages à l’organisme par le
biais de l’activation immunitaire chronique. Peu
de temps après ses premiers contacts avec le VIH,
le système immunitaire s’active dans une tentative
de maîtriser l’infection. Mais, malheureusement,
le VIH est futé et réussit à éluder les systèmes de
défense du corps; lorsque l’infection passe au stade
chronique, une bataille à vie s’enclenche entre le
système immunitaire et le virus. Cette lutte
prolongée fait en sorte que les cellules du système
immunitaire demeurent souvent dans un état
activé. De plus, le cœur et les vaisseaux sanguins
sont particulièrement vulnérables aux dommages
causés par l’activation immunitaire.
Les traitements anti-VIH réduisent spectaculairement
les niveaux de VIH dans le sang. Une fois la
vol. 22, n
o
2
février 2010
ISSN 11817194
Disponible sur le World Wide Web à l’adresse
www.catie.ca/ts.nsf
Table des matières
I EFFETS SECONDAIRES
ET COMPLICATIONS
A. Une étude découvre des
maladies cardiaques chez des
jeunes séropositifs 1
B. DAD : mise à jour sur l’analyse
des risques de crise cardiaque 4
C. Risque élevé de maladies cardiaques
lié au dysfonctionnement rénal 7
D. L’hépatite C, le VIH et les reins 9
E. Le ténofovir et les reins 9
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Chez les quatre hommes qui ne recevaient pas de
médicaments anti-VIH, le compte de CD4+ et la
charge virale étaient approximativement de
800 cellules et de 1 000 copies/mL, respectivement.
Résultats—recherche de cardiopathies
L’analyse des données recueillies lors des
interviews, des examens physiques et des prises de
sang révélaient que nombre de facteurs – âge, race,
alimentation, poids – se comparaient dans les deux
groupes. Les résultats des analyses de sang étaient
plus ou moins semblables aussi en ce qui avait trait
au cholestérol et à la glycémie. Compte tenu de
ces résultats, on aurait tendance à conclure que le
risque de crise cardiaque serait faible (environ 5 %)
pour ces hommes au cours des 10 prochaines
années.
Résultats—scans (tomodensitométrie)
Même si l’évaluation des marqueurs habituels des
risques cardiovasculaires s’avérait rassurante,
l’analyse des scans et des angiographies racontait
une autre histoire. Les chercheurs ont découvert
des dépôts collants (plaque) sur les parois artérielles
de près de 60 % des hommes séropositifs. La
plaque artérielle se compose de cholestérol, de
déchets et parfois du calcium; elle peut aussi
contenir des cellules immunitaires qui sont attirées
par la plaque à cause de l’inflammation. Lorsque
la plaque est abondante, elle risque de bloquer les
artères et d’empêcher le sang et l’oxygène de
parvenir au cœur, ce qui augmente le risque de
crise cardiaque. Parfois, des morceaux de plaque
peuvent se détacher et causer la formation de
caillots qui bloquent le flux sanguin, causant crises
cardiaques ou accidents vasculaires cérébraux (si le
caillot se fraie un chemin jusqu’au cerveau). À titre
de comparaison, mentionnons que seulement 34 %
des hommes séronégatifs présentaient des signes
de plaque dans leurs artères. Celle-là est une
différence significative du point de vue statistique.
Rétrécissement des artères
Les chercheurs ont également observé un blocage
important des artères coronaires – vaisseaux qui
approvisionnent le cœur en oxygène et en
nutriments – chez environ 7 % des hommes
séropositifs. En effet, chez ces derniers, le flux
sanguin en direction du cœur était réduit d’au
moins 70 %. À cause de cette obstruction, le risque
de crise cardiaque sur 10 ans est passé de 5 % à
12 % chez les hommes en question. Par contraste,
chez les hommes séronégatifs présentant un
rétrécissement important de leurs artères, le risque
de crise cardiaque sur 10 ans était d’environ 4 % –
une différence significative.
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suppression virale accomplie, le système immunitaire
tente de freiner le processus d’activation, mais il n’y
réussit pas intégralement. Le système immunitaire
communique avec les autres organes et appareils
du corps et peut en influencer le fonctionnement.
Certaines cellules immunitaires vont jusqu’à se
loger dans ces différents appareils et organes. Une
fois installées, les cellules libèrent des messagers
chimiques qui peuvent causer de l’inflammation
dans les tissus, et cette inflammation risque de
causer des ravages avec le temps.
Des chercheurs de l’Université Harvard ont étudié
l’impact du VIH sur les vaisseaux sanguins
d’hommes séropositifs. Leurs résultats laissent
croire que le VIH peut provoquer le rétrécissement
des artères chez des hommes relativement jeunes
et asymptomatiques, augmentant ainsi leurs risques
de crise cardiaque.
Détails de l’étude
Les chercheurs ont recruté 110 hommes qu’ils ont
répartis en deux groupes comme suit :
• séropositifs – 78 hommes
• séronégatifs – 32 hommes
Les données recueillies auprès des hommes
séronégatifs ont servi à des fins de comparaison
seulement, et le présent rapport ne s’intéresse
qu’aux hommes séropositifs.
Tous les participants étaient asymptomatiques et
n’avaient aucune maladie cardiovasculaire connue
au moment du recrutement.
Les participants ont consenti à des interviews, des
examens physiques et des scans cardiaques. De
plus, un cardiologue a effectué des angiographies
coronaires — intervention permettant d’évaluer
le débit sanguin dans les vaisseaux qui
approvisionnent le cœur en sang oxygéné.
Le profil moyen des participants séropositifs était
le suivant :
• âge – 47 ans
• 35 % de fumeurs
• 29 % souffraient d’hypertension
• 9 % souffraient de diabète
• durée de l’infection au VIH – 14 ans
• compte de CD4+ – 523 cellules
• 81 % avaient une charge virale sous le seuil des
50 copies
• 95 % suivaient un traitement anti-VIH

charge virale, compte de CD4+ — les chercheurs
ont déterminé que plus la période de séropositivité
durait, plus les artères de la personne touchée
risquaient d’être tapissées de dépôts de plaques
nombreux et épais.
Avertissement au sujet du score
de calcium
La plaque contient parfois du calcium. Certaines
études ont mis l’accent sur la recherche d’un lien
éventuel entre la plaque contenant du calcium et le
risque de maladie cardiovasculaire. Ces études
attribuent un score de calcium aux participants
pour indiquer la quantité de cet élément dans leurs
artères. Des plaques peuvent toutefois être
présentes en l’absence de dépôts de calcium
détectables. Ainsi, l’équipe de l’Université Harvard
souligne dans son rapport qu’ « une proportion
significative de patients atteints d’athérosclérose
coronarienne auraient été manqués si l’on avait
utilisé le score de calcium comme seul moyen
d’évaluer l’athérosclérose coronarienne ».
Comprendre le lien
Les résultats de cette étude laissent croire qu’il
existe un lien entre l’infection au VIH et le
rétrécissement des artères qui s’opère
indépendamment des facteurs de risque
cardiovasculaires. Il semble que le lien en question
soit lié à la durée de la séropositivité. Il semble
donc que le VIH joue un rôle dans l’apparition de
maladies cardiovasculaires, peut-être en
déclenchant ou en intensifiant des réactions
inflammatoires.
Le système immunitaire
Le fait qu’on ait trouvé un lien entre le rapport
CD4/CD8 et la maladie cardiovasculaire porte à
croire que le système immunitaire joue un rôle à
cet égard. Un autre indice de ce rôle réside dans
la découverte d’un taux élevé du messager
chimique immunitaire MCP-1 chez les hommes
présentant un risque élevé de maladie
cardiovasculaire. Le MCP-1 attire un groupe de
cellules immunitaires appelées monocytes. Les
monocytes – et leur forme mature appelée
macrophages – se trouvent partout dans le corps.
Des études antérieures avaient permis de constater
que le MCP-1 envoyait des signes qui attirait les
monocytes vers les plaques artérielles. Il est possible
que les monocytes intensifient l’inflammation à
l’intérieur de la plaque. De plus, les cellules
infectées par le VIH libèrent des protéines qui
stimulent pour leur part la sécrétion du MCP-1.
Mentionnons aussi que d’autres chercheurs ont
relevé un lien entre le MCP-1 et un risque accru de
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À la clinique
Concernant les cinq hommes séropositifs
présentant un blocage important de leurs artères,
les chercheurs ont avisé leur famille et recommandé
une consultation en cardiologie. Voici ce qui s’est
passé :
• Un des hommes a subi une épreuve d’effort
(test de stress) pour évaluer sa santé cardiaque;
son résultat était normal et il se porte bien
jusqu’à présent;
• Un autre homme attend de faire son épreuve
d’effort.
Les trois autres hommes ont été évalués par des
cardiologues. Après d’autres tests, les spécialistes
ont confirmé un rétrécissement artériel grave. Un
des hommes a subi un pontage coronarien et un
autre s’est fait poser un stent (endoprothèse
coronaire) pour empêcher l’artère de se fermer.
Les médecins ont essayé de poser un stent au
troisième, mais cela n’a pas réussi. Ils lui ont
également prescrit des médicaments
anticholestérol, mais le patient ne pouvait les
tolérer. Deux ans plus tard, une évaluation a révélé
que ses artères s’étaient rétrécies davantage, et il a
subi un pontage coronarien. Tous les trois « se
portent bien », selon l’équipe de recherche.
Rétrécissement artériel
Les chercheurs ont trouvé que les hommes
séropositifs dont les artères contenaient de la
plaque avaient également tendance à présenter les
caractéristiques suivantes :
• âge avancé
• séropositif depuis longtemps
• taux plus élevé de cholestérol total, de
triglycérides et de cholestérol LDL (le mauvais)
• faible rapport CD4 : CD8
• taux élevé d’un messager chimique appelé
MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1)
qu’utilise le système immunitaire
Bien que nombre d’études par observation aient
trouvé un lien entre l’exposition aux médicaments
anti-VIH et un risque accru de maladie
cardiovasculaire, ce ne fut pas le cas de cette étude
menée à l’Université Harvard. Les chercheurs ont
toutefois constaté que les hommes présentant un
taux élevé d’anticorps contre le virus CMV
(cytomégalovirus) étaient plus susceptibles de
manifester des signes de cardiopathie.
Danger : la plaque
Tenant compte de plusieurs facteurs — âge, prise
d’inhibiteurs de la protéase, taux de cholestérol,

RÉFÉRENCES :
1. Lohse N, Hansen AB, Gerstoft J, et al. Improved survival in
HIV-infected persons: consequences and perspectives. Journal
of Antimicrobial Chemotherapy. 2007 Sep;60(3):461-3.
2. Boasso A, Vaccari M, Fuchs D, et al. Combined effect of
antiretroviral therapy and blockade of IDO in SIV-infected
rhesus macaques. Journal of Immunology. 2009 Apr 1;
182(7):4313-20.
3. Boasso A, Hardy AW, Anderson SA, et al. HIV-induced
type I interferon and tryptophan catabolism drive T cell
dysfunction despite phenotypic activation. PLoS One. 2008
Aug 13;3(8):e2961.
4. Favre D, Mold J, Hunt P, et al. Tryptophan catabolism by
indoleamine 2,3-dioxygenase alters the balance between Th17
and regulatory T cells in progressive HIV disease. In: Program
and abstracts of the 17th Conference on Retroviruses and
Opportunistic Infections, 16–19 February, 2010, San
Francisco, U.S. Abstract LB94.
5. Lo J, Abbara S, Shturman L, Soni A, et al. Increased
prevalence of subclinical coronary atherosclerosis detected by
coronary computed tomography angiography in HIV-infected
men. AIDS. 2010 Jan 16;24(2):243-53.
B. DAD : mise à jour sur l’analyse
des risques de crise cardiaque
Certaines personnes vivant avec le VIH présentent
davantage de facteurs de risque cardiovasculaires
classiques, y compris les suivants :
• tabagisme
• taux de cholestérol anormal
• consommation de drogues par injection :
cocaïne, crystal meth et héroïne
Il existe une grande base de données appelée DAD
qui contient de l’information sur la santé de plus
de 33 000 personnes séropositives vivant sur
plusieurs continents. Les responsables de la DAD
analysent régulièrement leurs données afin de
relever des associations entre les médicaments
utilisés et leurs effets secondaires.
Dans son compte rendu le plus récent, l’équipe de
la DAD met l’accent sur le lien entre la survenue
de crises cardiaques et la prise de médicaments
anti-VIH spécifiques.
Comprendre le risque
Avant de parler de la dernière analyse de l’étude
DAD, ce sera utile de revoir la façon dont les
chercheurs parlent du risque.
D’ordinaire, quand on parle du risque, on fait
allusion au risque global (ou absolu), ce qui veut
dire la probabilité qu’un événement particulier (telle
une crise cardiaque) surviendra au cours d’une
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maladie cardiovasculaire, tant chez des personnes
séronégatives que séropositives.
CMV
Le cytomégalovirus, ou CMV, appartient à la
famille des virus de l’herpès. Chez les personnes
immunodéprimées ayant un compte de CD4+
faible, l’infection au CMV peut causer des ulcères
et endommager la rétine, entraînant la cécité dans
certains cas. Certains chercheurs soupçonnent
l’infection au CMV de contribuer au risque de
maladie cardiovasculaire et ont élaboré une théorie
à cet égard. Les données utilisées pour cette théorie
proviennent de recherches menées sur des souris,
les études en question ayant montré que l’infection
au CMV faisait augmenter la tension artérielle et
semblait causer d’autres complications aussi. Des
études menées auprès de nombreuses personnes
ont trouvé une association entre l’infection au
CMV et la maladie cardiovasculaire. Il faut
toutefois effectuer d’autres recherches chez des
humains pour mieux comprendre dans quelle
mesure le CMV peut être considéré comme un
facteur de risque de maladie cardiovasculaire chez
les PVVIH.
À l’avenir
Cette étude de l’Université Harvard a porté
exclusivement sur des hommes. D’autres études
seront nécessaires pour surveiller la santé
cardiovasculaire des personnes séropositives, autant
les femmes que les hommes, au fil du temps.
Nombre de questions importantes doivent être
posées, telles les suivantes :
• Dans quelle mesure le VIH contribue-t-il à la
progression de la maladie cardiovasculaire?
• Quel est le meilleur traitement pour aider les
personnes séropositives à cesser de fumer?
• Des modifications alimentaires, telles que le
régime DASH (dietary approaches to stop
hypertension = approches alimentaires pour
arrêter l’hypertension) peuvent avoir un impact
spectaculaire sur les risques cardiovasculaires
chez les personnes séronégatives. Le régime
DASH est-il aussi sûr et efficace chez les
personnes séropositives?
• Quel rôle les médicaments (aspirine, statines)
et les suppléments (huile de poisson)
anti-inflammatoires jouent-ils en ce qui
concerne l’infection au VIH et les risques
cardiovasculaires?
• Si le traitement anti-VIH commençait plus tôt,
y aurait-il un impact sur la vitesse de progression
de la maladie cardiovasculaire?

Résultats—profil des victimes de
crise cardiaque
Les personnes qui avaient eu une crise cardiaque
étaient plus susceptibles de présenter les
caractéristiques suivantes :
• sexe masculin
• âge – 50 ans ou plus
• antécédents personnels ou familiaux de maladie
cardiovasculaire
• diabète
• hypertension
• taux de lipides anormaux
• risque élevé de maladie cardiovasculaire
Risque de crise cardiaque—inhibiteurs
de la protéase
L’équipe de chercheurs a trouvé que le risque
relatif de crise cardiaque augmentait chaque année
que les médicaments suivants étaient utilisés :
• indinavir (Crixivan) – augmentation annuelle
de 12 % du risque relatif de crise cardiaque
• lopinavir-ritonavir (Kaletra) – augmentation
annuelle de 13 % du risque relatif de crise
cardiaque
L’indinavir et le lopinavir-ritonavir appartiennent
à la famille de médicaments anti-VIH appelés
inhibiteurs de la protéase. Jusqu’à présent, aucun
autre inhibiteur de la protéase n’a été associé à un
risque relatif accru de crise cardiaque dans le cadre
de l’étude DAD.
Risque de crise cardiaque—analogues
nucléosidiques
L’abacavir (Ziagen and dans Kivexa et Trizivir) et
le ddI (Videx EC) appartiennent à la famille des
analogues nucléosidiques. Au cours de chaque
année que l’abacavir était utilisé, le risque relatif
de crise cardiaque aurait augmenté de 7 % selon
l’équipe DAD. Ce risque est relativement faible et
a été qualifié de « marginal » par les experts. Il reste
toutefois que le risque relatif de crise cardiaque a
augmenté de à 70 % chez les personnes qui
prenaient de l’abacavir ou qui en avaient pris au
cours des six derniers mois.
Chez les personnes qui avaient récemment pris du
ddI, le risque relatif de crise cardiaque a augmenté
de 41 %.
Pourquoi faut-il être prudence?
L’étude DAD est ce qu’on appelle une étude par
observation ou encore une étude de cohorte. Ce
genre d’études est utile pour relever des
associations entre différents phénomènes — en
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période donnée. De façon générale, le risque global
de crise cardiaque chez les PVVIH est plutôt faible.
Dans l’ensemble, environ 2 % des 33 000 personnes
inscrites à l’étude DAD ont eu une crise cardiaque;
ainsi, on peut dire que la crise cardiaque est
généralement un événement peu fréquent dans cette
étude. Toutefois, le risque global de crise cardiaque
de chaque personne est une chose différente; celui-
ci peut être beaucoup plus élevé chez certaines
PVVIH si d’autres facteurs de risque sont présents,
tels que le tabagisme ou des antécédents familiaux
de crise cardiaque.
Lorsque les chercheurs s’intéressent à évaluer le
risque de crise cardiaque associé à un médicament
particulier, ils essaient de mesurer la variation en
pourcentage (ou variation relative) du risque global
qui se produit suite à la prise du médicament en
question. On parle alors du risque relatif. Ce
dernier nous indique dans quelle mesure une crise
cardiaque est plus (ou moins) probable lorsque tel
ou tel médicament est utilisé. Par exemple, si une
étude permet de déterminer que le risque relatif
de crise cardiaque a augmenté de 70 %, cela veut
dire que le risque de crise cardiaque est 70 % plus
élevé chez les personnes recevant le médicament.
Autrement dit, le risque relatif permet de mesurer
une fluctuation du risque et non le risque absolu.
Afin de comprendre ce que le risque relatif
déterminé par les chercheurs signifie pour vous,
vous devez aussi tenir compte de votre risque
global de crise cardiaque. Votre médecin peut vous
aider à déterminer celui-ci. Si votre risque global
est faible avant de prendre le médicament en
question, une augmentation de 70 % de votre
risque relatif sera sans doute moins significative que
si elle se produisait chez une personne présentant
un risque global élevé de crise cardiaque. Et
n’oubliez pas qu’une augmentation de 70 % du
risque relatif ne veut PAS dire qu’il y ait 70 % de
chances que vous subissiez une crise cardiaque.
Retournons maintenant à l’étude DAD.
Détails de l’étude
L’équipe DAD a analysé des données recueillies
auprès de 33 308 personnes séropositives, puis a
réparti celles-ci en deux groupes :
• 580 personnes ayant eu une crise cardiaque
confirmée ou soupçonnée
• 32 728 personnes n’ayant pas eu de crise
cardiaque