DAD : mise à jour sur l`analyse des risques de crise cardiaque
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From TraitementSida 177 DAD : mise à jour sur l'analyse des risques de crise cardiaque Certaines personnes vivant avec le VIH présentent davantage de facteurs de risque cardiovasculaires classiques, y compris les suivants : tabagisme taux de cholestérol anormal consommation de drogues par injection : cocaïne, crystal meth et héroïne Il existe une grande base de données appelée DAD qui contient de l’information sur la santé de plus de 33 000 personnes séropositives vivant sur plusieurs continents. Les responsables de la DAD analysent régulièrement leurs données afin de relever des associations entre les médicaments utilisés et leurs effets secondaires. Dans son compte rendu le plus récent, l'équipe de la DAD met l'accent sur le lien entre la survenue de crises cardiaques et la prise de médicaments anti-VIH spécifiques. Comprendre le risque Avant de parler de la dernière analyse de l’étude DAD, ce sera utile de revoir la façon dont les chercheurs parlent du risque. D’ordinaire, quand on parle du risque, on fait allusion au risque global (ou absolu), ce qui veut dire la probabilité qu’un événement particulier (telle une crise cardiaque) surviendra au cours d’une période donnée. De façon générale, le risque global de crise cardiaque chez les PVVIH est plutôt faible. Dans l’ensemble, environ 2 % des 33 000 personnes inscrites à l’étude DAD ont eu une crise cardiaque; ainsi, on peut dire que la crise cardiaque est généralement un événement peu fréquent dans cette étude. Toutefois, le risque global de crise cardiaque de chaque personne est une chose différente; celui-ci peut être beaucoup plus élevé chez certaines PVVIH si d’autres facteurs de risque sont présents, tels que le tabagisme ou des antécédents familiaux de crise cardiaque. Lorsque les chercheurs s’intéressent à évaluer le risque de crise cardiaque associé à un médicament particulier, ils essaient de mesurer la variation en pourcentage (ou variation relative) du risque global qui se produit suite à la prise du médicament en question. On parle alors du risque relatif. Ce dernier nous indique dans quelle mesure une crise cardiaque est plus (ou moins) probable lorsque tel ou tel médicament est utilisé. Par exemple, si une étude permet de déterminer que le risque relatif de crise cardiaque a augmenté de 70 %, cela veut dire que le risque de crise cardiaque est 70 % plus élevé chez les personnes recevant le médicament. Autrement dit, le risque relatif permet de mesurer une fluctuation du risque et non le risque absolu. Afin de comprendre ce que le risque relatif déterminé par les chercheurs signifie pour vous, vous devez aussi tenir compte de votre risque global de crise cardiaque. Votre médecin peut vous aider à déterminer celui-ci. Si votre risque global est faible avant de prendre le médicament en question, une augmentation de 70 % de votre risque relatif sera sans doute moins significative que si elle se produisait chez une personne présentant un risque global élevé de crise cardiaque. Et n’oubliez pas qu’une augmentation de 70 % du risque relatif ne veut PAS dire qu’il y ait 70 % de chances que vous subissiez une crise cardiaque. Retournons maintenant à l’étude DAD. Détails de l'étude L'équipe DAD a analysé des données recueillies auprès de 33 308 personnes séropositives, puis a réparti celles-ci en deux groupes : 580 personnes ayant eu une crise cardiaque confirmée ou soupçonnée 32 728 personnes n'ayant pas eu de crise cardiaque Résultats—profil des victimes de crise cardiaque Les personnes qui avaient eu une crise cardiaque étaient plus susceptibles de présenter les caractéristiques suivantes : sexe masculin âge – 50 ans ou plus antécédents personnels ou familiaux de maladie cardiovasculaire diabète hypertension taux de lipides anormaux risque élevé de maladie cardiovasculaire Risque de crise cardiaque—inhibiteurs de la protéase L'équipe de chercheurs a trouvé que le risque relatif de crise cardiaque augmentait chaque année que les médicaments suivants étaient utilisés : indinavir (Crixivan) – augmentation annuelle de 12 % du risque relatif de crise cardiaque lopinavir-ritonavir (Kaletra) – augmentation annuelle de 13 % du risque relatif de crise cardiaque L'indinavir et le lopinavir-ritonavir appartiennent à la famille de médicaments anti-VIH appelés inhibiteurs de la protéase. Jusqu'à présent, aucun autre inhibiteur de la protéase n'a été associé à un risque relatif accru de crise cardiaque dans le cadre de l'étude DAD. Risque de crise cardiaque—analogues nucléosidiques L'abacavir (Ziagen and dans Kivexa et Trizivir) et le ddI (Videx EC) appartiennent à la famille des analogues nucléosidiques. Au cours de chaque année que l'abacavir était utilisé, le risque relatif de crise cardiaque aurait augmenté de 7 % selon l'équipe DAD. Ce risque est relativement faible et a été qualifié de « marginal » par les experts. Il reste toutefois que le risque relatif de crise cardiaque a augmenté de 70 % chez les personnes qui prenaient de l'abacavir ou qui en avaient pris au cours des six derniers mois. Chez les personnes qui avaient récemment pris du ddI, le risque relatif de crise cardiaque a augmenté de 41 %. Pourquoi faut-il être prudence? L'étude DAD est ce qu'on appelle une étude par observation ou encore une étude de cohorte. Ce genre d'études est utile pour relever des associations entre différents phénomènes — en l'occurrence, le lien éventuel entre un médicament particulier et la survenue d'une crise cardiaque. Toutefois, les études par observation ne permettent pas de prouver les liens de cause à effet. Autrement dit, on ne peut pas se fier à une étude comme la DAD pour prouver qu'un médicament particulier est susceptible de causer une crise cardiaque. De plus, la possibilité d'interprétations biaisées des données est un problème qui compromet les études par observation et qui rend difficile la formulation de conclusions solides. Il reste que les études par observation sont utiles pour découvrir des associations qui pourront être explorées en profondeur lors d'études ultérieures conçues de manière plus rigoureuse, tel un essai clinique randomisé. Comme vous le verrez plus tard dans ce numéro de TraitementSida , les problèmes rénaux augmentent le risque de crise cardiaque. Pourtant l'équipe DAD n'a décrit que quelques cas d'insuffisance rénale et son impact sur la santé cardiovasculaire. La question de l'impact de l'insuffisance rénale sur la santé cardiovasculaire dans l'étude DAD doit être explorée davantage. Consommation de drogues La prise de stimulants comme la cocaïne, le crystal meth et l'ecstasy exerce un stress énorme sur le cœur et les vaisseaux sanguins, augmentant ainsi le risque de crise cardiaque. De plus, les personnes qui s'injectent de la drogue sont sujettes à des infections bactériennes qui nuisent au cœur. Les responsables d'une autre grande base de données, soit la Base de données hospitalières française (BDHF), ont trouvé que les personnes sous abacavir qui s'injectaient de la drogue couraient un risque accru de crise cardiaque. L'équipe DAD a besoin d'évaluer les habitudes de consommation de drogues des personnes figurant dans sa base de données afin de déterminer s'il y a un lien entre drogues et crises cardiaques. Résultats changeants L'équipe DAD avait rapporté antérieurement que l'exposition à n’importe quel inhibiteur de la protéase (IP) était associée à une augmentation de 16 % du risque relatif de crise cardiaque durant chaque année que l’IP était utilisé. Cependant, maintenant que l'équipe a tenu compte de l'impact des analogues nucléosidiques, elle affirme que seul deux inhibiteurs de la protéase —indinavir et lopinavir-ritonavir — sont associés à ce problème. De plus, cette équipe de chercheurs avait constaté une augmentation de 90 % le risque relatif de crise cardiaque chez les personnes recevant de l'abacavir. Dans son analyse plus récente, le risque relatif a baissé jusqu'à 70 %, mais il demeure élevé. L'analyse des données de la DAD pourrait évoluer encore au cours des prochaines années. Coup de pouce aux lecteurs Les revues biomédicales publient souvent des éditoriaux ou commentaires pour aider les lecteurs à mieux comprendre des études de recherche complexes. En guise d'annexe au dernier compte rendu de l'équipe DAD, le Journal of Infectious Diseases a publié un éditorial décrivant les limitations des études par observation. Nous incluons ci-dessous quelques points saillants du texte en question : « On pourrait facilement être induit en erreur par des associations apparentes. » Consciente des limitations de son étude, l'équipe DAD a effectué des analyses de sensibilité afin de dénicher des préjugés cachés qui auraient pu influencer l'interprétation des données. L'éditorial du Journal of Infectious Diseases a toutefois ceci à dire à propos des analyses de sensibilité : « De telles analyses risquent d'induire ou d'atténuer des associations entre le traitement et les résultats. » Il est important de souligner deux points concernant l'association qu'a trouvée l'équipe DAD entre l'abacavir et le risque de crise cardiaque : (1) Même s’il s'est écoulé deux ans depuis le premier rapport de l'équipe DAD, celle-ci n'a toujours pas fourni de preuves concluantes démontrant de quelle façon l'abacavir aurait augmenté le risque de crise cardiaque; (2) Dans le cadre de l'étude DAD, la proportion de personnes ayant subi une crise cardiaque est très faible, soit 2 % environ. Que faire? Conscients des forces et faiblesses de l'étude DAD, les comités de médecins et de chercheurs qui contribuent aux lignes directrices thérapeutiques de l'Union européenne et des États-Unis ont offert les conseils suivants au sujet de l'abacavir et de la crise cardiaque : « La prudence est de rigueur lorsque l'abacavir est utilisé par des personnes présentant des risques élevés de maladie cardiovasculaire. » Puisque l'infection au VIH est associée au vieillissement accéléré du système cardiovasculaire, il faut porter plus d'attention à la réduction ou, idéalement, à l'élimination des facteurs de risque de crise cardiaque modifiables (cigarette, embonpoint, hypertension, etc.). Pour en savoir plus sur le maintien d'une bonne santé cardiaque, lisez le feuillet d'information de CATIE à l'adresse suivante : http://www.catie.ca/fr/feuillets-info/autres-états-de-santé/le-vih-et-la-maladie-cardiovasculaire RÉFÉRENCES : 1. Lo J, Abbara S, Shturman L, Soni A, et al. Increased prevalence of subclinical coronary atherosclerosis detected by coronary computed tomography angiography in HIV-infected men. AIDS. 2010 Jan 16;24(2):243-53. 2. Worm SW, Sabin C, Weber R, et al. Risk of myocardial infarction in patients with HIV infection exposed to specific individual antiretroviral drugs from the 3 major drug classes: the data collection on adverse events of anti-HIV drugs (D:A:D) study. Journal of Infectious Diseases . 2010 Feb 1;201(3):318-30. 3. D:A:D Study Group, Sabin CA, Worm SW, et al. Use of nucleoside reverse transcriptase inhibitors and risk of myocardial infarction in HIV-infected patients enrolled in the D:A:D study: a multi-cohort collaboration. Lancet . 2008 Apr 26;371(9622):1417-26. 4. DAD Study Group, Friis-Møller N, Reiss P, et al. Class of antiretroviral drugs and the risk of myocardial infarction. New England Journal of Medicine . 2007 Apr 26;356(17):1723-35. 5. Aberg JA, Ribaudo H. Cardiac risk: not so simple. 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Nous ne recommandons ni n’appuyons aucun traitement en particulier et nous encourageons nos utilisateurs à consulter autant de ressources que possible. Nous encourageons vivement nos utilisateurs à consulter un professionnel ou une professionnelle de la santé qualifié(e) avant de prendre toute décision d’ordre médical ou d’utiliser un traitement, quel qu’il soit. CATIE s’efforce d’offrir l’information la plus à jour et la plus précise au moment de mettre sous presse. Cependant, l’information change et nous encourageons les utilisateurs à s’assurer qu’ils ont l’information la plus récente. Toute personne mettant en application seulement ces renseignements le fait à ses propres risques. Ni CATIE ni aucun de ses partenaires ou bailleurs de fonds, ni leurs personnels, directeurs, agents ou bénévoles n’assument aucune responsabilité des dommages susceptibles de résulter de l’usage de ces renseignements. 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