Digestif Pr Sarles 8 pages Sémiologie hépato-gastro

Digestif – Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l’enfant
04/03/2015 (9h-10h)
BUJON Solène L2 (CR : Hamza Berguigua)
Digestif
Pr Sarles
8 pages
Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l’enfant
Plan
A. Les particularités pédiatriques
I. Le développement des fonctions digestives
II. Les parents dans la pratique pédiatrique
III.
L'examen de l'enfant
B. Les symptômes et leur expression chez l'enfant
I. La dysphagie
II. Les vomissements
III.
Les douleurs abdominales
IV. Les hémorragies digestives
V. L’ictère
VI.Les occlusions digestives
1/8
Digestif – Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l’enfant
A. Les particularités pédiatriques
I. Le développement des fonctions digestives
Le premier point est que le tube digestif a une physiologie non mature à la naissance, cette maturation est
acquise selon les différences en quelques semaines parfois un peu plus, ce point explique que l’on ne peut pas
nourrir un enfant comme un adulte.
Les différences :
- Absence de dent à la naissance (6mois) le réflexe de mastication n’existe pas avant 1 an environ,
avant il existe un réflexe de succion (pas d'aliment solide)
- La sécrétion salivaire est faible
à alimentation liquide exclusivement
- Au niveau du cardia (jonction entre œsophage et estomac) il y a un système qui permet la continence
du cardia qui est complexe mais pas en place chez l’enfant, ceci explique la fréquence des reflux gastro
oesophagiens.
- Dans la digestion : elle commence par la mastication au niveau de la bouche puis dans l'estomac avec
des phénomènes de digestion, ces phénomènes chez le nouveau né ne sont pas fonctionnels : sécrétion d'acide
faible et la pepsine (enzyme) est immature
- La lipase pancréatique est la principale hormone mais la lipase gastrique est importante
fonctionnellement (même si faible quantitativement), elle permet à la lipase pancréatique d’agir , ces deux
lipases sont faiblement sécrétées à la naissance
- L’amylase (dégradation des sucres complexes) est absente dans les sécrétions pancréatiques pendant
les premiers mois de vie.
- Au niveau de l'intestin grêle et du colon les choses sont en place
- La mécanique de l’exonération n’est pas en place avant l’âge de deux ans (acquisition de la propreté)
2/8
Digestif – Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l’enfant
II. Les parents dans la pratique pédiatrique
La deuxième particularité est la pratique pédiatrique même (jusqu’à 17-18 ans mais on parle ici du petit bébé
qui fait toute la particularité de cette spécialité)
L’approche clinique est totalement différente :
C’est une tiers personne (les parents ou autre) qui vient consulter et qui tente d'expliquer ce que l’enfant
ressent sans qu'il puisse lui même l’exprimer, les symptômes sont marqués par le vécu du parent. Ceci
influence dans les deux sens : inquiétude, ou minimisation des symptômes.
Schématiquement un bébé dort, pleure et mange. L’alimentation joue un rôle primordiale dans la vie de
l'enfant si bien que le tube digestif, dans l’imaginaire de la tiers personne, joue un rôle disproportionné.
Les bébés qui pleurent sont souvent présentés au docteur en disant que l’enfant à mal au ventre. Or les bébés
qui pleurent n’ont pas toujours des problèmes digestifs. On parle souvent de colites mais dans ces cas, les bébés
ont un colon normal. On focalise beaucoup sur le tube digestif.
III. L'examen de l'enfant
L’examen de l’enfant doit être complet, on doit prendre la tension (souvent négligée car l'hypertension est une
maladie des personnes âgées) une fois de temps en temps. L’examen ORL fait partie de tout examen de
nourrisson notamment le bébé qui pleure (otite, pb ORL) = examen de routine.
L’examen est souvent gêné par la peur de l’enfant, il faut l’amadouer en se faisant aider des parents. La
palpation du ventre ou l’examen cardiaque sont difficiles quand l'enfant pleure.
L’enfant pousse, c’est une obsession du pédiatre que la
croissance se fasse normalement. Le carnet de santé
est remis à la naissance de l’enfant. Il existe depuis
longtemps. Il contient des courbes qui sont un outil
essentiel qui doit être utilisé et mis à jour. Il faut
s’assurer qu’au jour j le poids et la taille sont
conformes à ce que l’on attend à son âge mais il faut
avoir un vision dynamique.
Si la courbe est homogène, l'enfant va bien, il grossit régulièrement
Si la courbe présente une diminution de la dynamique de prise de poids : l’enfant est sur le versant haut, mais il
est passé de la deuxième déviation standard au versant du milieu, c'est inquiétant
Si la courbe est basse mais augmente d'un coup, c'est rassurant, l’enfant avait du mal a prendre du poids
maintenant il grossit normalement.
3/8
Digestif – Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l’enfant
B. Les symptômes et leur expression chez l'enfant
I. La dysphagie
Chez le nourrisson, le bébé ne raconte pas mais il refuse de manger alors qu’il a faim (montre un biberon il se
jette dessus mais il arrête de boire à la première gorgée) on peut avoir des vomissements, il s’arrête de grossir
voir il maigrit.
L’œsophagite peptique : œsophagite par Reflux œsophagiens
Le corps étranger, il peut avoir une histoire (les parents voit l’ingestion) ou non. Ce sont les investigations qui
le mettent en évidence
L’achalasie : adynamie de la motricité de l'oesophage et hypertonie du sphincter aboutissant à une stase des
aliments
II. Les vomissements
Ils font partie de ces symptômes fréquents de la pratique pédiatrique (avec la
diarrhée, l'ictère, les douleurs abdominales..) Ils sont peu spécifiques. Il faut
donc avoir une démarche bien faite avec un examen complet en envisageant les
causes neurologiques (HIC : hypertension intra-crânienne) Il faut donc faire la
mesure du périmètre crânien ! (Le PC est très très important, le prof a dit d'y
faire attention que ça soit pour les examens ou dans la pratique).
Il y a dans le carnet de santé des courbes qui doivent être tenues à jour. Si la longueur du périmêtre crânien
change de couloir et augmente c’est un signe préoccupant.
Il faut évoquer les causes chirurgicales, on doit palper les orifices herniaires. Les hernies ne sont pas faciles à
définir mais peuvent avoir des conséquences graves
L’examen ORL est aussi important.
Les causes sont vastes, il faut essayer d’organiser la démarche diagnostique en distinguant les vomissements
aigües et chroniques (même si zone de chevauchement). Leur exploration est différente.
Vomissements Aigües ou récents :
-Causes Infectieuses
- Causes Mécaniques : volvulus, hernie
- Causes Chirurgicales
Vomissements chroniques ou récidivants :
- Affection digestive (sténose du pylore, allergie..)
4/8
Digestif – Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l’enfant
- Affection extra digestive (neurologique, hépatique..)
–
III.
Les douleurs abdominales
On considère que tous les enfants ont eu, dans les 5 à 6 première années de vie des
douleurs abdominales. C'est un motif très fréquent de consultation.
Les bébés qui pleurent (beaucoup de raison) en général sont toujours interprétés
comme un patient présentant une colite. Mais cela est faux. Il ne faut pas tomber dans
le piège de l'écho-abdominale systématique et ne pas négliger les autres
hypothèses.
Sur l'approche clinique, on distingue les douleurs aigües avec cause chirurgicale et
un tableau simple (appendicite, péritonite, hernie étranglée..) et les douleurs
chroniques récidivantes avec une démarche étiologique plus complexe, pour
beaucoup ce sont des douleurs fonctionnelles ( la recommandation est d’éviter les
examens étendus dans ces cas, mais il faut s’inquiéter des douleurs qui réveillent la
nuit ou qui s’accompagnent de fièvre ou autres signes)
IV. Les hémorragies digestives
Ce n’est pas un symptôme très fréquent mais il reste régulier. Chez le NN, ces hémorragies doivent faire
craindre un problème de coagulation. Qui implique une redirection vers des services spécialisés pour réaliser
des examens précis car on a une mise en jeux du pronostic vital.
Face à une hémorragie digestive il y a une démarche de prise en charge du phénomène hémorragique avec ses
conséquences (anémie, collapsus). Ces recherches sont faites comme chez l'adulte.
Il faut distinguer les hémorragies hautes (par la bouche) et basses (par l'anus)
Dans les hémorragies hautes ce n’est pas toujours le tube digestif qui est en cause (epistaxis déglutie : le sang
ne se déverse pas par les narines mais comme la lésion est profonde, il passe dans la bouche à examen ORL)
La fibroscopie s’impose en urgence, si un enfant a beaucoup vomit et qu’il y a un peu de sang dans la bouche
on ne s’inquiète pas mais sinon on fait une fibroscopie.
La liste des causes est longues et il n’y a pas de particularités pédiatrique si ce n’est que l'ulcère est plus rare.
Les Hémorragies basses (sang rouge ou digéré = méléna). Chez l’adulte toutes hémorragies basses, du fait de
la peur du cancer du colon, doit faire l'objet d’une coloscopie. En pédiatrie, les cancers digestifs existent mais
ils sont extrêmement rares. On n’a pas cette pression de rater un cancer. La cause la plus fréquente de
l’hémorragie digestive chez l’enfant est une fissure anale chez un enfant constipé qui ne nécessite pas
l’endoscopie, on attend la récidive pour faire cet examen (attention sauf si saignement abondant)
Les causes sont:
–
- Invaginations aiguës : sang rouge avec douleurs, les plis tirent sur les
méso et provoquent ces douleurs.
- Le diverticule de Meckel : résidu du canal entravo mésentérique dans
lequel il y a de la muqueuse gastrique qui sécrète de l’acide chlorhydrique qui se
déverse dans l’intestin et provoque des ulcérations et saignements parfois très
abondants (anémie !!)
–
Les polypes : fréquents chez l'adulte, chez l'enfant on parle de polypes
juvéniles qui sont bénins mais doivent être enlevés car ils peuvent entrainer des
5/8
Digestif – Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l’enfant
saignements et une invagination
V. L’ictère
C’est un grand symptôme de la pathologie digestive chez l’enfant : 20 à 30 % des nouveaux nés ont un ictère à
la naissance.
Les causes sont vastes avec des urgences absolues et des pathologies beaucoup moins urgentes. Il faut les
connaitre pour distinguer dans la majorité des cas l’ictère physiologique qui est bénin et transitoire (diparait au
bout de 10 à 15 jours) et l’ictère, plus rarement, ayant une traduction d’une pathologique plus grave qui
justifie une prise en charge.
Les ictères sont classés en cholestatiques ou non cholestatiques = ictère à bilirubine conjuguée ou ictère à
bilirubine libre à orientation !!!
L'avantage sémiologique est qu'il existe un moyen simple de distinction
Dans les ictères Cholestatiques il n'y a plus de bile ou peu qui passe dans les selles : elles se décolorent, il faut
donc absolument, face à un ictère, regarder les selles. La distinction entre trois niveaux de décoloration est
importante. Quand un bébé a, à répétition, des selles totalement décolorées il faut soupçonner l’atrésie des
voies biliaires (prise en charge +++)
L’ictère est souvent peu grave mais parfois il nécésite une prise en charge spécifique. La couleur des selles et
des urines permettent d’avancer de façon efficace dans la démarche.
VI.Les occlusions digestives
C’est une situation chirurgicale, d’urgence c’est la première cause d’opération chez l'enfant. La sémiologie est
différente chez le petit.
Les vomissements (grand symptôme de l’occlusion) selon leur nature permettent d’évoquer une cause :
- Précoce par rapport aux repas : occlusion haute (sténose du pylore = évacuation de l’estomac
impossible car le pylore est complètement fermé). Vomissement blanc
- Les vomissements verts : occlusion plus basse car la bile doit être arrivée pour colorer.
L’arrêt des matière : retard de rémission du méconium (accumulation dans le colon pendant la vie fœtale car
le système digestif fonctionne (desquamation de la muqueuse, sécrétion) ce qui crée des matières dans le colon
qui s’accumulent car l’anus ne s’ouvre pas dans l’utérus. Le méconium doit être évaquer dans les 24 premières
heures de vie (il est noir à pigment biliaire) Ce point est important car si il y a un retard c’est préoccupant.
Le météorisme : abdomen ballonné, plein de gaz. Identique à l’adulte. Le tout petit n’a pas de paroi musculaire
et on peut très bien voir les anses intestinale.
L’examen doit comporter l’examen des orifices herniaires, l’auscultation de l’abdomen (absence de bruits
hydro-aériques ou leur caractère trop important est anormal)
6/8
Digestif – Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l’enfant
Une situation particulière qui est le volvulus (pathologie rare mais grave) : Certains enfants lors de
l’organogénèse n’ont pas de phénomène de rotation et d’accolement du péritoine, l’intestin est libre autour des
axes vasculaires, cet ensemble intestinal peut basculer et tordre les vaisseaux, créant une ischémie qui nécrose
tout l’abdomen. Devant un tableau très douloureux il faut penser au volvulus (Dopler !!)
7/8
Digestif – Sémiologie hépato-gastro-entérologique de l’enfant
8/8