LA PLEURESIE

LA PLEURESIE
Définitions
La pleurésie est l'inflammation de la plèvre
(membrane de recouvrement et de protection des
poumons) survenant soit de façon aiguë (relativement
rapidement) soit de façon chronique (s'étalant sur une
longue période). La pleurésie s'accompagne ou pas de
présence de liquide (épanchement). Le terme pleurite
désigne plus précisément une pleurésie sèche (sans
liquide).
Plusieurs variété de pleurésies
On distingue plusieurs variétés de pleurésie selon la nature du liquide présent, la maladie en
cause, le siège de l'épanchement et l'état du patient :
 Pleurésie sérofibrineuse (liquide clair contenant de la fibrine)
 Pleurésie hémorragique (liquide contenant du sang)
 Pleurésie purulente (liquide contenant du pus) appelée également empyème ou pyothorax
 Pleurésie chyleuse (présence de lymphe) appelée également chylothorax
 Pleurésie cancéreuse (survenant à la suite d'une néoformation : un cancer)
 Pleurésie rhumatismale (due à un rhumatisme)
 Pleurésie tuberculeuse (après infection par le bacille de Koch)
 Pleurésie faisant suite à une gangrène
 Pleurésie virale
 Pleurésie bactérienne (pneumocoque, staphylocoque, streptocoque etc.)
 Pleurésie double c'est-à-dire localisée au médiastin (zone située entre les poumons et
contenant le cœur et les gros vaisseaux), au diaphragme, entre les lobes pulmonaires
 Pleurésie de l'enfant
 Pleurésie de l'individu âgé
 Pleurésie épidémique (appelée entre autres maladie de Bornholm)
La pleurésie aiguë se caractérise par la présence d'inflammation de la plèvre sans
épanchement pleural. C'est la raison pour laquelle on parle de pleurésie sèche ou fibrineuse.
L'autre caractéristique de ce type de pleurésie est la présence d'un épanchement ne contenant
pas de pus à l'intérieur de la cavité pleurale (pleurésie sérofibrineuse). Un épanchement
pleural se caractérise par la présence d'un liquide dans la cavité pleurale.
La pleurésie chronique est le plus souvent la conséquence d'une infection par la tuberculose.
Cette variété de pleurésie est susceptible d'évoluer vers un empyème tuberculeux (présence de
pus dans certaines cavités l'organisme). Parmi les pleurésies chroniques, il faut citer les
pleurésies dues au cancer du poumon, ou lymphome malin et l'infarctus du poumon. Quand le
cancer du poumon provient de la plèvre, on parle de mésothéliome.
Tableau clinique
 Douleur thoracique majorée à l’inspiration forcée)
 Toux sèche au changement de position et à l’inspiration forcée
 Dyspnée +/-

 A l’examen (si elle est unilatérale on compare les deux côtés):
« Trépied pleurétique », ce n’est qu’un syndrome de pleurésie mais il faut en trouver la
cause.
 Matité "de bois"
 Baisse de vibrations vocales Grande cavité
 Baisse du murmure vésiculaire
si pleurésie enkystée : les signes sont fonction de la localisation
frottement pleural au début du processus
S'y ajoute un silence auscultatoire avec rarement perception d'un souffle pleurétique.
Au stade initial de l'épanchement, il est possible de mettre en évidence un frottement
pleural fugace.
 Les radiographies
Diagnostique
 La ponction pleurale :
Une ponction est un prélèvement de liquide ou de cellules qui s'effectue à l'aide
d'une aiguille fine.
Une ponction pleurale s'effectue au cours d'une hospitalisation ; ce geste est
pratiquement indolore et ne nécessite pas, pour certains médecins, d'anesthésie (la
Epanchements liquidien
Bilatéral (blanc)

douleur ressentie lors de l'anesthésie est identique à celle de la ponction elle-
même).Elle peut être réalisée uniquement dans un but diagnostique : l'analyse du
liquide oriente vers une maladie bactérienne ou virale, inflammatoire, d'origine
cardiaque, voire cancéreuse.
Elle permet aussi de vider la plèvre de ce liquide, entraînant une amélioration des
possibilités respiratoires. Après la ponction, il faudra effectuer une radiographie de
contrôle.
La ponction-biopsie diffère de la ponction simple : elle prélève un ou plusieurs
fragments de tissu en respectant son architecture, selon un geste plus proche de la
biopsie que de la ponction.Elle peut s'effectuer au niveau de la plèvre (double
membrane entourant les poumons) : après anesthésie cutanée, le médecin en
prélève, avec une aiguille, quelques fragments qui seront analysés.
Elle donne des résultats plus fiables que ceux de la simple ponction, et ne nécessite
pas la présence d'un épanchement.
QU'EST CE QU'UNE PONCTION PLEURALE ?
• C'est un examen qui permet de prélever du liquide pleural pour l'analyser ou
évacuer son excès
• Cet examen s'effectue à l'aide d'une aiguille que l'on introduit dans la cavité
pleurale. La cavité pleurale est l'espace existant entre les membranes qui entourent
le poumon.
Matériel
· Matériel pour désinfection locale
· Nécessaire pour anesthésie locale avec Xylocaïne à 1%
· Trocart stérile avec mandrin pour ponction ou, à défaut, une aiguille à ponction
veineuse de gros calibre
· Seringue stérile de 20 cm3 étanche
· 3 tubes à essais stériles contenant une goutte d'héparine.
Geste
Le patient ne doit pas être à jeun.
Le sujet est placé à califourchon sur une chaise, tête
penchée en avant, reposant sur ses bras.
Repérer par percussion les limites de la matité. Réaliser
une désinfection cutanée.
Piquer entre deux côtes au centre de la matité, en
tendant la peau entre deux doigts et au ras de la côte
inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux
intercostal, en gardant l'aiguille " le vide à la main ".
Recueillir si possible 15 ml de liquide à répartir dans les
trois tubes à essais pour analyse biochimique,

cytologique et bactériologique.
En cas d'épanchement abondant, on procède à une évacuation du liquide.
ENDROIT DE PONCTION
 L'infirmier(e) désinfecte l'endroit de ponction et instrumente le médecin,
 Après l'anesthésie, le médecin introduit l'aiguille de ponction.
 En fonction du but de l'examen, le médecin prélève l'échantillon et/ou
évacue l'excès de liquide pleural.
 Après le prélèvement du liquide pleural, l'aiguille est retirée et un
pansement y est appliqué.
La durée de la ponction dépend de la quantité à retirer.
APRES L'EXAMEN
L'infirmier(e) réinstalle le patient dans sa chambre. Il lui conseille un repos dans
son lit en position semi-assise. Si une douleur persiste ou si une toux apparaît,
prévenir le médecin.
Point de départ de l’enquête etiologique
2 informations sont immédiatement essentielles
1/ l'aspect du liquide :
Liquide purulent
Fréquence en baisse grâce à l’antibiothérapie
 Etiologie
o Foyer septique pulmonaire : pneumonie, abcès, DDB suppurée...

o Infection de voisinage : sous-diaphragmatique, fistule trachéale, perforation
d'oesophage
o Traumatisme : plaie pénétrante
o Iatrogène : ponctions, drainages, chirurgie
o Diopathique
Conditions favorisantes
o mauvais état général
o tabagisme, éthylisme
o cancer de voisinage
o co-morbidités : 60-80% des cas
Clinique
o syndrome pleural
o syndrome infectieux brutal : douleur, fièvre
subaigu
o examen cavité buccale
o ORL
o autres causes : extra-pulmonaire ; extra-thoracique
Ponction pleurale
o liquide
 trouble, louche
 épais, crémeux (aiguille)
 jaune à verdâtre
o biochimie
 pH < 7,2
 LDH > 1000 U/l
 glycopleurie < 0,4g/l (intérêt incertain)
o cytologie
 polynucléaires ± altérés
o bactériologie
 aérobies
 anaérobies
 (pneumo, strepto, gram -) Recherche FOYER PRIMITIF
(fibroscopie)
Traitement
 Antibiothérapie d'abord empirique, selon les probabilités de germes et
les recommandations, par voie parentérale, sur au moins 2 semaines
o Lavage
o ponctions
o drainage ; la taille du drain doit être fonction de l’épaisseur du
liquide habituel : gros drain (36), déclive ; ne prévient pas le
cloisonnement ; tendance à l'exclusion
sinon : petit drain (8 à 16) placé sous contrôle radiologique,
rincé au sérum physiologique 2-3 fois/j pour maintenir la
perméabilité