LA PLEURESIE

LA PLEURESIE
Définitions
La pleurésie est l'inflammation de la plèvre
(membrane de recouvrement et de protection des
poumons) survenant soit de façon aiguë (relativement
rapidement) soit de façon chronique (s'étalant sur une
longue période). La pleurésie s'accompagne ou pas de
présence de liquide (épanchement). Le terme pleurite
désigne plus précisément une pleurésie sèche (sans
liquide).
Plusieurs variété de pleurésies
On distingue plusieurs variétés de pleurésie selon la nature du liquide présent, la maladie en
cause, le siège de l'épanchement et l'état du patient :
 Pleurésie sérofibrineuse (liquide clair contenant de la fibrine)
 Pleurésie hémorragique (liquide contenant du sang)
 Pleurésie purulente (liquide contenant du pus) appelée également empyème ou pyothorax
 Pleurésie chyleuse (présence de lymphe) appelée également chylothorax
 Pleurésie cancéreuse (survenant à la suite d'une néoformation : un cancer)
 Pleurésie rhumatismale (due à un rhumatisme)
 Pleurésie tuberculeuse (après infection par le bacille de Koch)
 Pleurésie faisant suite à une gangrène
 Pleurésie virale
 Pleurésie bactérienne (pneumocoque, staphylocoque, streptocoque etc.)
 Pleurésie double c'est-à-dire localisée au médiastin (zone située entre les poumons et
contenant le cœur et les gros vaisseaux), au diaphragme, entre les lobes pulmonaires
 Pleurésie de l'enfant
 Pleurésie de l'individu âgé
 Pleurésie épidémique (appelée entre autres maladie de Bornholm)
La pleurésie aiguë se caractérise par la présence d'inflammation de la plèvre sans
épanchement pleural. C'est la raison pour laquelle on parle de pleurésie sèche ou fibrineuse.
L'autre caractéristique de ce type de pleurésie est la présence d'un épanchement ne contenant
pas de pus à l'intérieur de la cavité pleurale (pleurésie sérofibrineuse). Un épanchement
pleural se caractérise par la présence d'un liquide dans la cavité pleurale.
La pleurésie chronique est le plus souvent la conséquence d'une infection par la tuberculose.
Cette variété de pleurésie est susceptible d'évoluer vers un empyème tuberculeux (présence de
pus dans certaines cavités l'organisme). Parmi les pleurésies chroniques, il faut citer les
pleurésies dues au cancer du poumon, ou lymphome malin et l'infarctus du poumon. Quand le
cancer du poumon provient de la plèvre, on parle de mésothéliome.
Tableau clinique



Douleur thoracique majorée à l’inspiration forcée)
Toux sèche au changement de position et à l’inspiration forcée
Dyspnée +/-

A l’examen (si elle est unilatérale on compare les deux côtés):
« Trépied pleurétique », ce n’est qu’un syndrome de pleurésie mais il faut en trouver la
cause.



Matité "de bois"
Baisse de vibrations vocales
Baisse du murmure vésiculaire
Grande cavité
si pleurésie enkystée : les signes sont fonction de la localisation
frottement pleural au début du processus
S'y ajoute un silence auscultatoire avec rarement perception d'un souffle pleurétique.
Au stade initial de l'épanchement, il est possible de mettre en évidence un frottement
pleural fugace.

Les radiographies
Epanchements liquidien
Bilatéral (blanc)
Diagnostique

La ponction pleurale :
Une ponction est un prélèvement de liquide ou de cellules qui s'effectue à l'aide
d'une aiguille fine.
Une ponction pleurale s'effectue au cours d'une hospitalisation ; ce geste est
pratiquement indolore et ne nécessite pas, pour certains médecins, d'anesthésie (la
douleur ressentie lors de l'anesthésie est identique à celle de la ponction ellemême).Elle peut être réalisée uniquement dans un but diagnostique : l'analyse du
liquide oriente vers une maladie bactérienne ou virale, inflammatoire, d'origine
cardiaque, voire cancéreuse.
Elle permet aussi de vider la plèvre de ce liquide, entraînant une amélioration des
possibilités respiratoires. Après la ponction, il faudra effectuer une radiographie de
contrôle.
La ponction-biopsie diffère de la ponction simple : elle prélève un ou plusieurs
fragments de tissu en respectant son architecture, selon un geste plus proche de la
biopsie que de la ponction.Elle peut s'effectuer au niveau de la plèvre (double
membrane entourant les poumons) : après anesthésie cutanée, le médecin en
prélève, avec une aiguille, quelques fragments qui seront analysés.
Elle donne des résultats plus fiables que ceux de la simple ponction, et ne nécessite
pas la présence d'un épanchement.
QU'EST CE QU'UNE PONCTION PLEURALE ?
• C'est un examen qui permet de prélever du liquide pleural pour l'analyser ou
évacuer son excès
• Cet examen s'effectue à l'aide d'une aiguille que l'on introduit dans la cavité
pleurale. La cavité pleurale est l'espace existant entre les membranes qui entourent
le poumon.
Matériel
· Matériel pour désinfection locale
· Nécessaire pour anesthésie locale avec Xylocaïne à 1%
· Trocart stérile avec mandrin pour ponction ou, à défaut, une aiguille à ponction
veineuse de gros calibre
· Seringue stérile de 20 cm3 étanche
· 3 tubes à essais stériles contenant une goutte d'héparine.
Geste
Le patient ne doit pas être à jeun.
Le sujet est placé à califourchon sur une chaise, tête
penchée en avant, reposant sur ses bras.
Repérer par percussion les limites de la matité. Réaliser
une désinfection cutanée.
Piquer entre deux côtes au centre de la matité, en
tendant la peau entre deux doigts et au ras de la côte
inférieure pour éviter le paquet vasculo-nerveux
intercostal, en gardant l'aiguille " le vide à la main ".
Recueillir si possible 15 ml de liquide à répartir dans les
trois tubes à essais pour analyse biochimique,
cytologique et bactériologique.
En cas d'épanchement abondant, on procède à une évacuation du liquide.
ENDROIT DE PONCTION




L'infirmier(e) désinfecte l'endroit de ponction et instrumente le médecin,
Après l'anesthésie, le médecin introduit l'aiguille de ponction.
En fonction du but de l'examen, le médecin prélève l'échantillon et/ou
évacue l'excès de liquide pleural.
Après le prélèvement du liquide pleural, l'aiguille est retirée et un
pansement y est appliqué.
La durée de la ponction dépend de la quantité à retirer.
APRES L'EXAMEN
L'infirmier(e) réinstalle le patient dans sa chambre. Il lui conseille un repos dans
son lit en position semi-assise. Si une douleur persiste ou si une toux apparaît,
prévenir le médecin.
Point de départ de l’enquête etiologique
2 informations sont immédiatement essentielles
1/ l'aspect du liquide :
Liquide purulent
Fréquence en baisse grâce à l’antibiothérapie
 Etiologie
o Foyer septique pulmonaire : pneumonie, abcès, DDB suppurée...
o Infection de voisinage : sous-diaphragmatique, fistule trachéale, perforation
d'oesophage
o Traumatisme : plaie pénétrante
o Iatrogène : ponctions, drainages, chirurgie
o Diopathique
Conditions favorisantes
o mauvais état général
o tabagisme, éthylisme
o cancer de voisinage
o co-morbidités : 60-80% des cas
Clinique
o syndrome pleural
o syndrome infectieux brutal : douleur, fièvre
subaigu
o examen cavité buccale
o ORL
o autres causes : extra-pulmonaire ; extra-thoracique
Ponction pleurale
o liquide
 trouble, louche
 épais, crémeux (aiguille)
 jaune à verdâtre
o biochimie
 pH < 7,2
 LDH > 1000 U/l
 glycopleurie < 0,4g/l (intérêt incertain)
o cytologie
 polynucléaires ± altérés
o bactériologie
 aérobies
 anaérobies
 (pneumo, strepto, gram -)
Recherche FOYER PRIMITIF
(fibroscopie)
Traitement
 Antibiothérapie d'abord empirique, selon les probabilités de germes et
les recommandations, par voie parentérale, sur au moins 2 semaines
o Lavage
o ponctions
o drainage ; la taille du drain doit être fonction de l’épaisseur du
liquide habituel : gros drain (36), déclive ; ne prévient pas le
cloisonnement ; tendance à l'exclusion
sinon : petit drain (8 à 16) placé sous contrôle radiologique,
rincé au sérum physiologique 2-3 fois/j pour maintenir la
perméabilité
o on peut irriguer l’espace pleural avec une solution saline
o Kinésithérapie
o Fibrinolytiques les fibrinolytiques (urokinase) sont utilisés
lorsque les antibiotiques agissent mal ou que l’épanchement est
enkysté.
augmentent les quantités drainées et le taux de guérison
peu dilué ; plusieurs fois/jour ; plusieurs jours
o Chirurgie vidéothoracoscopie : évacuation des débris
purulents, décloisonnement des poches, nettoyage complet de la
cavité
décortication, thoracoplastie
o Hémorragique
3 diagnostics possibles :
o cancer
(idem pleurésies néoplasiques à liquide clair)
o Clinique
liée au cancer et à son extension
pleurésie douloureuse, récidivante
o Exploration de la plèvre
o Ponction pleurale : Pleurésie séro-hématique ; recheche de
cellules cancéreuses dans le liquide pleural
o Biopsie pleurale : en aveugle, à l'aiguille ou par thoracoscopie ;
recherche de tissu cancéreux dans le tissu pleural
o embolie
Liquide séro-hématique de faible abondance, le plus souvent lié à un
infarctus pulmonaire et régressif avec le traitement de l'embolie pulmonaire
o traumatisme (hémothorax)
Le contexte évoque le diagnostic
o Clair

Exsudats : protidopleurie > 50 % protidémie
2 causes principales : infections / cancer.
-1- Infections non tuberculeuses
Bactériennes
Pleurésie exsudative associée à une infection pulmonaire homolatérale
(PLEURESIE PARAPNEUMONIQUE)



non compliquée : non infectée ; abondance faible à modérée
; disparaît en 2 à 4 semaines ; ne nécessite pas de drainage
compliquée : invasion pleurale des agents infectieux ;
nécessite un drainage
purulente : liquide épais et purulent ; nécessite un drainage
Cytologie Les pleurésies parapneumoniques sont dominées par les
Polynucléaires ; sinon, penser à un autre diagnostic
Étiologie
pneumopathies, suppurations pulmonaires, bronchopathie
infection générale
Diagnostic différentiel
épanchement para-embolique compliquant
un infarctus pulmonaire maladie auto-immune (Lupus) pancréatite
aiguë maladie pulmonaire iatrogène
Virales et apparentées
(légionelles, mycoplasmes, rickettsies, chlamydiae)
satellites d'une atteinte parenchymateuse abondance faible à
modérée
virale : asymptomatique, disparaissant en 2 semaines
légionelle : disparition en 4 semaines mycoplasme : disparition en 2 à
3 semaines
chlamydia : disparition en 6 à 9 semaines ; épaississement pleural
cicatriciel dans 4 à 20% des cas après 12 semaines
Parasitaires
Amibe (droite, très douloureuse, passé colonial)
séro-diagnostic douve (Cette infestation parasitaire au point de départ
alimentaire est provoquée par les "distomes" ou douves.)
éosinophilie dans le liquide pleural
-2- Les Cancers
Pleurésie + cancer n'est pas synonyme de pleurésie cancéreuse ; si les autres
examens le permettent, ces malades peuvent être opérés et guéris. cf infra :
pleurésie cancéreuses hémorragiques
-3- La tuberculose
La pleurésie peut s'observer à tous les stades.
Dans les pays développés la pleurésie tuberculeuse est plus une forme de
réactivation de la tuberculose qu’une manifestation de primo-infection. Elle
touche donc des sujets plus âgés et les diagnostics différentiels sont différents
(cancer).
Foyer initial pulmonaire le plus souvent.
Clinique
début :
état brutal, aigu lentement progressif
état :
baisse de l'état général, tableau infectieux
Imagerie (RT ± TDM thorax)
stigmates de tuberculose pulmonaire (nodules apicaux)
Diagnostic : il est obtenu par la découverte de :
BK dans les crachats, dans les prélèvements fibroscopiques ou dans la
plèvre,
granulome caséeux à l’examen de la biopsie pleurale
Ponction pleurale
liquide clair, citrin, poisseux, quelquefois purulent (pus épais)
contenant de très nombreux BK
plèvre viscérale quelquefois calcifiée (os de seiche), le plus souvent
chez des patients ayant eu un pneumothorax thérapeutique
peut nécessiter plusieurs ponctions, voire une pneumonectomie extrapleurale
cytologie prédominance lymphocytaire (80-90%)
chimie exsudat
bactériologie direct culture : négatif , liquide (faible rendement)
Biopsie pleurale
histologie + culture qui est quelquefois positive même lorsqu’il n’y a
pas de granulome
ana-path + culture : granulome + BK (rendement diagnostique 80%)
Traitement
Les pleurésies tuberculeuses peuvent régresser spontanément
anti-bacillaires : le traitement est celui de la tuberculose pulmonaire
cortisone : les corticostéroïdes, en traitement adjuvant des
chimiothérapie modernes, ne semblent pas modifier l'évolution des
pleurésies tuberculeuses (Galarza, 1995)
kinésithérapie de rééducation à la fin de la période exsudative
Au total, essayer de vider le plus possible de liquide pleural, initier
le traitement antituberculeux, et débuter une kinésithérapie
Guérison sans séquelles

Transsudats : protidopleurie < 50 % protidémie
1 cause principale : insuffisance cardiaque gauche
Insuffisance ventriculaire gauche
Syndrome post-agression cardiaque survient des jours à des mois après
diverses lésions myocardiques ou péricardiques chirurgie cardiaque
(syndrome post-péricardotomie) infarctus du myocarde (Syndrome de
Dressler) traumatisme thoracique pose d'un pacemaker angioplastie
syndrome auto-immun : fièvre, hyperleucocytose, augmentation de la VS,
infiltrats pulmonaires et/ou épanchement pleural.
Disparition 1 à 5 semaines après début d'un traitement par antiinflammatoires non stéroïdiens ou corticoïde
Embolie infarctus pulmonaire, souvent modeste histoire clinique de
thrombose périphérique séro-hématique ; unilatéral ; pas de progression
après 2 à 3 jours ; disparition en 1 semaine radiographie : infarctus sousjacent
Pontage coronarien fréquent (40-90%) ; faible abondance ; gauche ;
disparition en 8 semaines
Sous-diaphragmatiques







Suppurations sous-diaphragmatiques
Pancréas : pancréatite chronique : homme > 40ans ;
alcoolisme chronique ; pleurésie gauche, abondante, "jus de
café" ; amylopleurie très élevée ; récidivante
pancréatite aiguë : faible abondance, gauche, amylopleurie 5 à
10 fois > amylasémie ; disparition en 2 semaines
Ovaire : Demons-Meiggs : tumeur bénigne de l'ovaire + ascite
+ pleurésie (droite)
Foie : Cirrhose
Rein : Syndrome néphrotique
Amiante
 de totalement asymptomatique avec résolution totale ou opacité
résiduelle d'un cul de sac pleural,
à pleurésie inflammatoire habituelle voire pleurésie hémorragique
o peut être unilatérale ou bilatérale,
o ou apparaître d'un coté puis récidiver de l'autre
o peut être aiguë ou chronique
o exsudat ; les corps asbestosiques ne sont que rarement présents


la biopsie pleurale est nécessaire pour distinguer de :
mésothéliome ;
extension pleurale d'un cancer pulmonaire
le diagnostic ne peut être porté qu'en l'absence d'autre hypothèse et après
une période d'observation de 2 à 3 ans

Connectivites




Lupus,
Polyarthrite rhumatoïde,
PAN
L’aspect du liquide
D'où l'importance de ce premier examen qui doit être réalisé dans les meilleures
conditions techniques, toutes les informations pouvant être modifiées par des
ponctions répétées.
Malgré un bilan attentif, environ 20 % des pleurésies restent sans étiologie.
On doit alors discuter une exploration chirurgicale de la plèvre.
Pleurésies et traitements symptomatiquesent
symptomatique Traitement symptomatique
Méthodes
o Repos
o Vidange de la plèvre
 Aiguille
 avant de répéter les ponctions il est nécessaire de s’assurer
que le retrait du liquide améliore la dyspnée.
 chez les patients en fin de vie, des ponctions périodiques
sont souvent préférables à une hospitalisation pour drainage
ou symphyse pleurale.


Pleuro-cathéter
Drain
o Lavage pleural
o Thoracoscopie
o Pleuro-talcage
 méthode la plus efficace pour contrôler les épanchements
récidivants







taux de succès > 90%
réaction fébrile habituelle dans les 12 heures qui suivent, pouvant
durer jusqu’à 3 jours
envisagé si les récidives sont rapides et aggravent la dyspnée
inutile si le poumon a peu de chance de faire sa réexpansion
(obstruction bronchique proximale ou gangue cancéreuse pleurale)
réaction fébrile habituelle dans les 12 heures qui suivent, pouvant
durer jusqu’à 3 jours
envisagé si les récidives sont rapides et aggravent la dyspnée
Indications




Le choix du traitement dépend
o du fait qu’il s’agit d’un premier épanchement ou d’une récidive
o de l’importance de l'épanchement
o de l’état du poumon sous-jacent
Faible abondance
o Abstention
o Aiguille
Sinon
o Pleuro-cathéter
o Drainage
Récidive
o Pleuro-talcage: