44 | La Lettre du Cardiologue ̐ n° 450 - décembre 2011
DOSSIER THÉMATIQUE
Le diagnostic de la DVDA IRM et scanner cardiaque dans la DVDA
données par les différentes incidences complé-
mentaires, quasi orthogonales, avant de valider un
trouble de la cinétique segmentaire.
Les troubles de la cinétique segmentaire recherchés
selon les critères de la Task Force sont la dyskinésie,
l’akinésie ou l’hypokinésie sévère et enfin le retard
de contraction, ce dernier étant difficile à définir.
◆Segmentation du VD
Pour une analyse systématique, il est très important
de segmenter le VD afin de pouvoir ainsi confronter
les observations (figure 2).
◆Caractérisation tissulaire
Recherche d’une infiltration graisseuse
Les séquences en sang noir spin-écho cherchent
un hypersignal T1 visualisé dans la paroi myocar-
dique, témoignant d’une infiltration graisseuse. Ces
mêmes coupes pourraient être effectuées avec une
suppression élective du signal de la graisse afin de
confirmer la présence d’un hypersignal dû à une
composante graisseuse.
La résolution spatiale en IRM est encore faible, de
l’ordre du millimètre pour une paroi ventriculaire
droite qui mesure environ 3 mm.
Dans un contexte de DVDA, la recherche de l’infiltra-
tion graisseuse myocardique est plus facile à visua-
liser et retrouve tout son intérêt si elle se situe sur le
septum interventriculaire en médiomural ou dans le
myocarde du VG, témoignant ainsi d’une atteinte VG
(facteur pronostique). Pour un souci de confron-
tation à l’étude fonctionnelle, nous effectuons les
mêmes coupes que sur les séquences ciné. Selon les
équipes ces mesures se feront par contourage endo-
cardique du VD sur des coupes consécutives en petit
axe, ou en coupes axiales strictes, voir en incidence
4 cavités, ces 2 dernières incidences permettant une
meilleure localisation de l’anneau tricuspide, mais
une moins bonne visualisation de l’infundibulum
pulmonaire.
L’infiltration graisseuse au scanner se présente
sous forme d’hypodensité spontanée au sein du
myocarde (voire le chapitre sur le scanner). La
présence de graisse intramyocardique isolée en IRM
ou en scanner n’est pas spécifique de la DVDA et les
critères de la Task Force n’en tiennent pas compte
en imagerie.
Recherche de fibrose
L’étude du rehaussement tardif du myocarde 10 mn
après l'injection d’une double dose de chélate de
gadolinium (0,2 mmol/kg) permet de rechercher des
zones qui peuvent témoigner d’une fibrose myocar-
dique. Cette donnée est toutefois inconstante. Elle
permet surtout d’identifier une atteinte du VG ou
des diagnostics différentiels tels que cardiomyo-
pathies hypertrophiques (CMH) ou dilatées (CMD)
avec foyer focal de fibrose, séquelle de myocar-
dite (pouvant être associée à la DVDA), infarctus,
sarcoïdose, etc.
◆Hypertrophie des trabéculations du VD
La stagnation du produit de contraste entre les
trabéculations, qui donne le fameux aspect en pile
d’assiettes, est un argument anciennement très
utilisé en angiographie. D'analyse difficile en IRM,
il est moins utilisé, hors des critères de la Task Force.
Scanner cardiaque
multidétecteur
On utilisera un scanner multidétecteur de 64 détec-
teurs ou plus avec injection de produit de contraste
iodé.
On dispose de tout le volume cardiaque en 3D avec
une très bonne résolution spatiale de l’ordre de 0,6
à 0,5 mm. Les nouvelles évolutions et l’acquisition
prospective des images couplées à l’ECG permettent
une irradiation minimale et acceptable de l’ordre
de 1 à 2 mSv, si on souhaite étudier un volume en
3D à un temps donné du cycle cardiaque.
Le scanner reste performant pour rechercher une
infiltration lipidique du myocarde. Celle-ci sera toute-
fois à rapprocher d’un trouble cinétique en regard,
constaté en IRM ou en scanner ; en effet l’infiltration
n’est pas spécifique si elle est isolée. Le scanner reste
très irradiant si on souhaite réaliser une acquisition
multiphasique de bonne qualité du volume cardiaque,
pour une analyse fonctionnelle optimale (figure 3).
Figure 2. Coupes petit axe en séquence SSFP, en dias-
tole (A) et en systole (B), montrant un bombement
(bulging) diastolique de la paroi libre moyenne du
VD (flèche noire) qui est akinétique. On note, sur
la paroi inférieure du VD une dyskinésie franche en
systole (tête de flèche).
* SSFP : Steady State Free Precession.