Transplantation combinée foie-coeur – Combined heart and liver

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Le Courrier de la Transplantation - Volume IX - n
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Transplantation
combinée
Coordinateur :
Y. Calmus
Transplantation combinée foie-cœur
Combined heart and liver transplantation
●●Y.●Calmus*,●C.●Antoine**,●R.●Guillemain***
* Unité de transplantation hépatique, hôpital
Saint-Antoine, Paris.
** Agence de la biomédecine, Saint-Denis.
*** Hôpital européen Georges-Pompidou,
Paris.
L
a transplantation combinée foie-
cœur (TCFC) reste une activité
marginale, du fait de ses indica-
tions limitées et de la haute technicité
requise : elle est l’apanage de centres
expérimentés. Aux États-Unis, à la
suite de la première TCFC, effectuée
en 1984 par T. Starzl et al. à Pittsburgh
(1), le nombre de TCFC réalisées se
limitait à 15 en 1998 (2), à 33 en 2004
(3) et à 47 en 2007 (4). Cette activité
représente moins de 1 % des trans-
plantations cardiaques (TC), moins de
0,5 % des transplantations hépatiques
(TH) et environ 1 % des greffes combi-
nées. La TCFC ne risque donc pas de
“consommer” beaucoup de greffons.
L’existence d’une insuf sance rénale
associée peut faire proposer une triple
greffe cœur + foie + rein, qui semblait
encore impensable en 1999 (2), mais qui
est devenue une réalité 10 ans plus tard,
même si elle ne représente qu’un contin-
gent minime aux États-Unis (6 triples
greffes en 2007) [4] comme en France
(tableau I).
RÉSUMÉ SUMMARY
Tableau●I.●Évolution●du●nombre●de●greffes●hépatiques●combinées●(Agence●de●la●
bio●médecine,●Rapport d’activité annuel 2008).
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Foie + cœur 0 1 2 2 1 3
Foie + cœur + poumons 0 0 1 1 1 1
La transplantation combinée foie-cœur (TCFC) reste une activité
marginale : moins de 1 % des transplantations cardiaques (TC), et
moins de 0,5 % des transplantations hépatiques (TH). La TCFC ne
risque donc pas de “consommer” beaucoup de greffons. Les indi-
cations de la TCFC forment 3 principaux groupes : des maladies
génétiques (neuropathie amyloïde, hypercholestérolémie familiale,
hémochromatose, autres amyloses), des indications de TC où une
hépatopathie rend la TC isolée impossible, et des indications de
TH où le bilan découvre une cardiopathie grave. La dysfonction
du greffon cardiaque peut induire la non-fonction primaire du
greffon hépatique en réduisant l’effl ux sanguin. L’utilisation d’un
shunt veino-veineux ou d’un piggy-back, la réduction de la pres-
sion veineuse centrale, de la pression artérielle pulmonaire, et le
maintien d’une tension artérielle moyenne supérieure à 70 mmHg
peuvent réduire ces risques. La survie est de l’ordre de 80 %
et 70 % (et atteint même 88 % et 78 % dans les séries les plus
récentes) à 1 an et à 5 ans.
Mots-clés : Transplantation hépatique – Transplantation
cardiaque – Neuropathie amyloïde – Hémochromatose –
Dysfonction primaire du greffon cardiaque.
The●combined●liver●and●heart●transplantation●(CLHT)●
remains●a●marginal●activity:●less●than●1%●of●heart●trans-
plantations●(HT)●and●less●than●0.5%●of●liver●transplanta-
tions●(LT).●CLHT●thus●uses●few●grafts.●Indications●of●CLHT●
includes●3●main●groups:●genetic●diseases●(familial●amyloid●
neuropathy,●familial●hypercholesterolemia,●hemochroma-
tosis,●other●amyloidoses),●indications●of●HT●associated●with●
a●severe●liver●disease,●and●indications●of●LT●associated●
with●a●severe●heart●disease.●Primary●heart●dysfunction●
may●induce●the●primary●non●function●of●the●liver●graft●by●
reducing●the●liver●effl●ux.●The●use●of●a●venovenous●bypass,●
a●piggy-back●cavocaval●anastomosis,●the●reduction●of●the●
central●venous●pressure●and●of●the●pulmonary●arterial●
pressure,●and●the●maintenance●of●the●mean●arterial●pres-
sure●>●70●mmHg●may●reduce●this●risk.●Patient●survival●
is●around●80%●and●70%●(and●reaches●88%●and●78%●
in●the●most●recent●series)●at●1●and●5●years.●
Keywords: Liver●transplantation – ●Heart●transplanta-
tion – ●Familial●amyloid●neuropathy – ●Hemochromatosis – ●
Primary●dysfunction●of●the●heart●graft.

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INDICATIONS
Les indications de la TCFC sont
hétérogènes, ce qui rend l’analyse
des séries difficile. Elles peuvent
être rassemblées en trois principaux
groupes :
●
●les●maladies●génétiques, où l’atteinte
peut être essentiellement cardiaque
(neuropathie amyloïde, hypercholesté-
rolémie familiale de type IIa), mais où
le foie est responsable de cette atteinte
et doit être remplacé pour éviter une
récidive de la cardiopathie, ou mixte
(atteinte hépatique et cardiaque : hémo-
chromatose, notamment, exceptionnel-
lement les autres amyloses) ;
●
●indications●classiques●de●TC, où le
bilan met en évidence une hépatopathie
qui rend la TC isolée impossible ;
●●indications●classiques●de●TH,
où le bilan montre une cardiopathie
grave rendant impossible la TH isolée
(tableau II). Il reste des indications
encore plus exceptionnelles : rencontre
d’une cardiopathie rare et d’une hépato-
pathie elle aussi rare (5).
La neuropathie amyloïde est l’une des
indications les plus logiques et les plus
fréquentes de la TCFC. Elle peut donc
servir de modèle de description (voir
ci-dessous). L’existence d’une cirrhose
“cardiaque” au cours d’une cardiopathie
terminale est une indication plus discu-
table de TCFC (voir ci-dessous).
PROBLÈMES TECHNIQUES
Dans les indications bien établies de
TCFC, les deux organes doivent impé-
rativement être greffés dans le même
temps opératoire. Il est donc nécessaire
de prévoir une “priorité” permettant à
l’équipe de disposer du deuxième greffon
lorsque le premier lui est attribué, ce qui
est actuellement le cas en France comme
dans la plupart des autres pays (2).
En France, le patient doit être inscrit
sur la liste nationale d’attente par deux
équipes différentes, autorisées chacune
à la greffe pour l’organe considéré. Un
receveur inscrit sur la liste nationale
d’attente en vue de la greffe simultanée
de deux organes différents dont l’un est
le cœur ou le poumon est prioritaire à
l’échelon interrégional, et le greffon
hépatique suit le greffon cardiaque. Par
extension, si l’attribution du greffon
cardiaque s’est faite à l’échelon national
(via la priorité “superurgence” ou en cas
de refus du greffon par les équipes de
greffe cardiaque de la zone interrégio-
nale de prélèvement et de répartition
concernée), le greffon hépatique suit
le greffon cardiaque. Cette proposition
combinée des deux greffons cardiaque
et hépatique prélevés chez un même
donneur n’est possible que si le greffon
hépatique ne fait pas l’objet d’une prio-
rité nationale pour une superurgence
(arrêté du 6 novembre 1996, modié pour
la dernière fois le 31 mars 2009 (Journal
Ofciel no 79, 3 avril 2009, p. 5904).
Dans un premier temps, les équipes
procèdent à la greffe cardiaque. L’un
des risques de la TCFC est que la
dysfonction cardiaque peut induire la
non-fonction primaire du greffon hépa-
tique en réduisant l’efux sanguin, dont
la qualité est une condition essentielle de
la reprise de fonction du greffon hépa-
tique. L’utilisation d’isoprotérénol réduit
la postcharge du ventricule droit et la
régurgitation tricuspidienne. Une assis-
tance circulatoire peut être nécessaire.
La persistance d’une dysfonction sévère
du greffon cardiaque peut faire renoncer
à l’implantation du greffon hépatique
en attendant une éventuelle reprise de
la fonction cardiaque (4).
Lors de l’implantation du greffon hépa-
tique, il est recommandé d’utiliser un
shunt veino-veineux an de maintenir un
retour veineux satisfaisant sur le greffon
cardiaque. L’utilisation d’un piggy-back
est également possible, mais peut être
gênante si le foie explanté doit être
utilisé en domino, ce qui est le cas en
France pour les neuropathies amyloïdes.
En ce qui concerne la ventilation, il est
recommandé de réduire la PEEP (posi-
tive end-expiratory pressure) à moins de
5 mmHg pour ne pas augmenter exces-
sivement la pression veineuse centrale
et réduire l’efux sanguin du greffon
hépatique, et pour ne pas réduire le
remplissage du cœur droit.
Enn, un risque accru de nécrose tubu-
laire aiguë (de l’ordre de 20 %) a été
signalé au décours de la TCFC, proba-
blement sous l’effet d’une hypotension
prolongée et/ou d’une augmentation
de la pression veineuse centrale, qui
peuvent résulter, en particulier, d’une
dysfonction du greffon cardiaque (2, 4).
Toutes ces données renforcent la néces-
sité du contrôle, en plus de la fonction
cardiaque, de la pression veineuse
centrale (< 10 mmHg), de la pression
artérielle pulmonaire (< 12 mmHg),
Tableau●II.●Indications●de●TCFC●(et●nombre●de●cas●parmi●les●36●cas●recensés●par●
N.R.●Barshes●et●al. [5]).
Principales indications Indications
discutables
Maladies génétiques Neuropathie amyloïde (11)
Amylose AL
Hypercholestérolémie familiale
Hémochromatose (4)
Bêta-thalassémie
Hépatopathie surajoutée à une indication de TC Cirrhose virale (5)
Cirrhose alcoolique (4)
Cirrhose dysmétabolique (1)
Cirrhose “cardiaque” (6)
Cardiopathie surajoutée à une indication de TH Cardiopathie ischémique
Cardiomyopathie alcoolique
Associations rares 5

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du maintien d’une tension artérielle
moyenne supérieure à 70 mmHg et de
l’utilisation de dopamine et de diuré-
tiques.
RÉSULTATS DE LA TCFC
La survie est de l’ordre de 80 % à 1 an, et
elle est de 70 % à 5 ans (3, 6), atteignant
même 88 % et 78 % à 1 et 5 ans dans les
cas les plus récents (5).
Le risque de décès en liste d’attente est
fortement lié à la maladie hépatique :
le score MELD (Model for End-stage
Liver Disease) était de 28,8 versus
15,2 (p = 0,024), respectivement, chez
les patients décédés et chez les patients
survivants en liste d’attente de TCFC
(3). Le score MELD est utilisé depuis
février 2002 pour l’allocation des gref-
fons hépatiques aux États-Unis. Il tient
compte de la créatininémie, de l’INR
et de la bilirubinémie (7). Le score
Foie français d’allocation des greffons
prend en compte le score MELD pour
les cirrhoses, une fonction fondée sur la
durée d’attente pour les autres maladies,
et les aspects logistiques (distance entre
le lieu de prélèvement et le lieu de greffe,
essentiellement).
Les décès postgreffe constatés étaient
liés à des causes diverses (dysfonction
du greffon cardiaque, défaillance multi-
viscérale, mort subite, cancers, infec-
tions) [2-6].
NEUROPATHIE AMYLOÏDE
La neuropathie amyloïde est liée à
diverses mutations du gène codant
pour la transthyrétine, responsables de
l’accumulation de substance amyloïde
dans différents tissus, notamment les
nerfs moteurs, sensitifs et autonomes.
La mutation Val30Met, la plus fréquente,
est rarement responsable d’une atteinte
cardiaque, mais la plupart des autres,
dont la mutation Glu89Gln, sont plus
souvent responsables d’une atteinte
grave du système nerveux autonome et
d’une atteinte cardiaque, et plus rare-
ment d’une atteinte rénale (8-10).
Dans la plus grande série de TCFC pour
neuropathie amyloïde (4), l’immunosup-
pression a utilisé l’OKT3 puis une immu-
nosuppression similaire à celle utilisée
en TC. La survie à 1, 5 et 10 ans a été de
100 %, 75 % et 60 % versus 93 %, 83 %
et 65 % dans les TC isolées, et de 94 %,
83 % et 70 % dans les TH isolées, c’est-à-
dire non signicativement différente des
résultats obtenus dans les deux types de
transplantations isolées. Les facteurs de
risque de décès postgreffe sont indiqués
dans le tableau III (4, 11, 12). Comme
pour toutes les formes de neuropathie
amyloïde, il est donc crucial de proposer
la TCFC le plus tôt possible dans l’évo-
lution de la maladie, avant l’apparition
de ces critères de gravité, qui reètent
notamment l’atteinte du système nerveux
autonome (hypotension orthostatique,
atteinte du système digestif).
TCFC ET RISQUE DE REJET
Malgré l’absence d’études comparatives,
plusieurs données suggèrent que l’inci-
dence du rejet aigu cellulaire du greffon
cardiaque est plus faible après TCFC
qu’après TC isolée. Ce constat est issu de
l’analyse des registres (tableau IV), qui
montre que cette incidence était réduite
de moitié en cas de greffe combinée FC,
et similaire à celle observée en cas de
greffe combinée foie + rein ainsi qu’à
celle observée après TH.
Dans une série unicentrique (4), le
rejet cardiaque supérieur au grade 2
de l’ISHLT (International Society of
Heart-Lung Transplantation) était de
13 % après TCFC versus 60 % après TC
isolée (p = 0,025) [tableau V].
Tableau●III.●Facteurs●de●risque●de●mortalité●postgreffe.
Niveau de risque élevé
Polyneuropathy disability score*≥ 2 (difficulté à la marche)
Atteinte autonome Hypotension orthostatique
Dénutrition Indice de masse corporelle ≤ 20
* D’après P.N. Ruygrok et al. (13).
Tableau●IV.●Incidence●du●rejet●selon●le●type●
de●transplantation●(d’après●A.●Rana●et●al.●
[14]).
Type
de transplantation
n Rejet
à 1 an (%)
Cœur seul 10 671 52
Cœur + rein 147 26 a
Cœur + foie 14 28 b, c
Foie seul 15 585 24
Foie + rein 538 16 a
a p < 0,01 versus organe seul ; b p = 0,08 versus organe seul ;
c p = NS versus cœur + rein.
Tableau●V.●Incidence●du●rejet●cardiaque●(grade●ISHLT●≥●2)●selon●le●type●de●transplan-
tation●(d’après●E.●Raichlin●et●al.●[4]).
TCFC (n = 15) TC (n = 258) p
Patients, n (%) 2 (13) 155 (60) 0,025
Épisodes (n) 2 194
Grade 2 2 145 0,0001
Grade 3A 0 137
Grade 3B 0 12

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Sans constituer un argument permettant
de favoriser la TCFC plutôt qu’une TC
isolée, en cas d’indication limite de TH
associée (tableau II), cet effet immuno-
logique bénéque de la TH associée doit
être pris en compte.
RÉGRESSION
DE LA CIRRHOSE CARDIAQUE
La présence d’une cirrhose au cours
d’une cardiopathie requérant une TC
est généralement considérée comme
une indication de TCFC. Cependant,
la régression de la cirrhose est une
donnée considérée comme admise
en cas de guérison (hépatite B ou C)
ou de stabilisation (hépatite auto-
immune) de la maladie causale. La
régression d’une cirrhose, 10 ans
après une TC, a récemment été docu-
mentée (15). Cette observation, même
si un problème d’échantillonnage peut
être discuté, suggère fortement que la
cirrhose cardiaque, qui reste souvent une
cirrhose histologiquement incomplète,
peut régresser après TC.
En l’absence d’une cause associée
d’hépato pathie, en particulier de maladie
virale évolutive, et en l’absence de
décompensation de la cirrhose, il paraît
légitime de proposer une TC isolée en
présence d’une cirrhose cardiaque. Une
évaluation précise de la maladie hépa-
tique (prise des pressions sus-hépatiques
avec biopsie, fibroscopie gastrique,
imagerie hépatique par scanner ou
IRM) et une discussion multidiscipli-
naire restent cependant nécessaires pour
trancher entre TCFC et TC isolée. ■
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