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Intérêt du rapport PSA L/T dans le diagnostic précoce du cancer de la prostate.
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INTRODUCTION
Le cancer de la prostate est une tumeur maligne de type acineux
développée à partir des cellules luminales des glandes prostatiques. C’est le
cancer génito-urinaire le plus fréquent chez l’homme. Il affecte essentiellement
les hommes âgés, il est exceptionnel avant 50 ans (< 0,1 %) et 75% des cas sont
diagnostiqués après 65 ans.
Le rôle des marqueurs tumoraux de la prostate a débuté avec
l’identification de la phosphatase acide prostatique (PAP) il y a un demi-siècle.
Cette dernière était associée à de nombreux faux négatifs qui en limitaient
l’intérêt. Ainsi la phosphatase acide prostatique a été remplacée par un autre
marqueur enzymatique prostatique, l’antigène spécifique de la prostate (PSA)
qui est beaucoup plus spécifique du tissu prostatique. Le PSA est devenu
indispensable à la gestion du cancer de la prostate, et un élément clé dans son
dépistage, son diagnostic et son suivi au cours de ces vingt dernières années.
Depuis l’introduction du dosage du PSA, le cancer de la prostate est
majoritairement diagnostiqué à un stade plus précoce, donc curable.
Alors qu’en oncologie humaine, le PSA reste le marqueur tumoral le plus
important cliniquement, des informations récentes semblent réfuter ses
prémisses dans le diagnostic précoce du cancer de la prostate, et depuis une
dizaine d’années, le dépistage systématique fondé sur le dosage du PSA est sujet
à de nombreuses controverses.
Après avoir passé en revue les données de la littérature concernant le
cancer de la prostate et le PSA, nous nous sommes proposés d’évaluer les

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performances cliniques du rapport PSA libre /PSA total dans le cadre du
diagnostic précoce du cancer de la prostate.
REVUE DE LITTERATURE
I. Cancer de la prostate
1. Rappels anatomiques de la prostate
La prostate est une glande génitale mâle située dans le petit bassin, fixe
entre pubis en avant, vessie en haut, rectum en arrière et le plancher pelvien en
bas. Elle entoure la paroi initiale de l’urètre dont elle est inséparable (fig. I.1).
La prostate normale mesure 3 cm en longueur sur 4 cm en largeur, pour une
épaisseur de 2,5 cm et pèse 15 à 20 g chez le jeune adulte [1, 2].
Elle joue un rôle fondamental dans la composition du sperme et la
protection des spermatozoïdes lors de leur traversée vagino-urétro-tubaire. Elle
assure la stabilité des organes du petit bassin, la continence urinaire, la fluidité
du sperme par sécrétion du PSA et permet d’éviter l’éjaculation rétrograde [3].
La prostate se développe dès la 9ème semaine de vie intra-utérine à partir du
sinus uro-génital, sous forme d’excroissance de l’épithélium urétral au dessus et
en dessous de l’abouchement des canaux de Wolf. Ces excroissances tubulaires
vont se développer en cinq lobes, antérieur, postérieur, et latéral, qui sont
séparés au début mais qui vont fusionner par la suite [4, 5].
Cette glande en forme d’une châtaigne, de consistance ferme, et divisée en
deux lobes par un sillon médian présente quatre faces (une antérieure, une
postérieure et deux latérales), une base et un sommet (fig. I.2) [1] :

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- La partie proximale ou la base fait suite à la vessie, elle se continue avec
les vésicules séminales.
- Le sommet ou bec est au contact de l’aponévrose moyenne du périnée. Il
se termine avec l’urètre membraneux, lui-même entouré du sphincter
strié. L’urètre présente, sur sa paroi postérieure à l’endroit de son
angulation, une saillie médiane allongée verticalement, le veru montanum.
- La face antérieure de la prostate est en rapport avec la symphyse
pubienne. Elle y est solidement attachée par les ligaments puboprostatiques
entre lesquels court le plexus de Santorini.
- Les faces inférolatérales sont au contact des muscles élévateurs de l’anus.
- La face postérieure est séparée du rectum par le fascia de Denonvilliers.

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Figure I.1. Rapports anatomiques de la prostate. Plan sagittal [2]
Figure I.2. Coupe frontale de la prostate [4]
1- Vésicules séminales 2-col vésical
3- prostate 4-capsule
5- Veru montanum 6-canal éjaculateur

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En 1981 Mc Neal a décrit cinq zones anatomiques : (Fig.I.3, Fig.I.4) [1]
– Une zone antérieure constituée de stroma fibromusculaire: elle occupe 30 %
de la prostate et recouvre la partie antérolatérale de la prostate. Elle ne subit
aucun processus pathologique.
– Une zone périphérique : elle constitue 75 % de la glande prostatique, et la
partie postérieure et inférieure de la glande, elle est constituée d’éléments
glandulaires. C’est le siège de 70 % des cancers. Elle ne se modifie pas avec
l’âge [6]. C’est un cancer moins bien différencié que celui de la zone de
transition. Les grades de Gleason représentés sont les grades 3, 4 et 5 en
combinaison, soit un score supérieur ou égal à 6 [7].
– Une zone centrale : elle constitue 25 % du poids de la glande prostatique et est
traversée par les canaux éjaculateurs. Elle est à l’origine de 10 % des cancers de
la prostate [6].
– Une zone de transition : forme les 5 % de tissu prostatique restant. Elle est
constituée de deux petits lobes situés autour de l’urètre juste au-dessus du veru
montanum [1]. Elle est le site exclusif de l’hyperplasie prostatique [8]. Cette
zone donne toutefois naissance à 20 % des cancers de la prostate qui restent
habituellement de bon pronostic [6,7].
- Le sphincter prostatique : c’est une bande étroite qui entoure les faces