Si le dossier médical hospitalier ne peut être que rédactionnel achevé par une conclusion de
sortie mentionnant un diagnostic certain, classé selon la CIM10 ou la DSM IV, le dossier
médical de première ligne doit être structuré de façon à mémoriser le motif de contact, la
démarche diagnostique et la procédure thérapeutique adoptée par le médecin généraliste
gestionnaire de l’incertitude émanant de cette consultation de début de l’histoire naturelle de
la maladie. Le médecin généraliste traite généralement des symptômes et la CIM10 et la DSM
IV ne peuvent être ni adoptée par le médecin généraliste ni adaptée à la médecine générale.
Structuration SPOAP ou SOPAP du dossier médical de première ligne
C’est une méthodologie de mémorisation de la consultation médicale sur le dossier médical,
elle est élaborée par le médecin généraliste pour l’exercice quotidien du médecin généraliste.
Elle résume en quatre lignes au maximum cette rencontre entre un demandeur et un
fournisseur de services de santé.
Le S mémorise les signes subjectifs qui ont améné le malade à consulter, ce sont en quelque
sorte les motifs de contact de cet épisode de la ligne de vie du malade.
Le O mémorise les signes sémiologiques objectifs que le médecin constate en n’utilisant
aucun instrument
Le P mémorise les signes sémiologiques objectifs que le médecin découvre en s’aidant d’un
ou plusieurs instruments médicaux, cet instrument peut être un abaisse langue, un abaisse
langue et une source de lumière (lampe de poche ou miroir de Clare), un stéthoscope, un
stéthoscope et un tensiomètre, un otoscope, un spéculum auriculaire et un miroir de Clare, un
glucomètre, des bandelettes de tests sanguins ou urinaires, et tout autre instrument que le
médecin généraliste maîtrise l’utilisation et l’interprétation des résultats.
Le A mémorise l’actuelle hypothèse morbide retenue, que les anglophones appelle assessment
c’est l’hypothèse de travail pour la procédure de prise en charge (assessment signifie en
anglais avis ou appréciation ou hypothèse de travail)
Le P mémorise la procédure thérapeutique : prescription médicale, demande d’examens
complémentaires, lettre de liaison pour avis et ou prise en charge par un médecin spécialiste
Ainsi cette structuration SOPAP ou SPOAP de l’épisode morbide ayant justifié cette
consultation médicale résume la méthodologie du raisonnement médical qui a aboutit à la
procédure thérapeutique.
Dans certaines publications certains auteurs utilisent des acronymes tels que : MOAP : le M
mémorise les motifs de contact
SOAP : aucun instrument n’a été utilisé pour un diagnostic tel que la gale l’acné le panaris,
l’orgelet, le chalazion ou le syndrome appendiculaire
SO/PAP quand le praticien confond volontairement le O avec le P
SP/OAP quand le praticien précède le P et le confond volontairement avec le O
Ainsi sont synonymes SOAP, MOAP, SPOAP, SOPAP, MOPAP, SO/PAP ou SP/OAP et
tous résument la rencontre médecin malade.
Quand le malade revient chez le médecin dans un contact intra épisodique pour un rendez
vous de contrôle, ou pour présenter des examens complémentaires ou la rétro information du
médecin spécialiste dont l’avis a été sollicité ou pour se plaindre de manifestations
médicamenteuses indésirables ou pour informer son médecin d’un rendez vous lointain de la
consultation spécialisée, le médecin généraliste n’ouvre pas un autre épisode SPOAP/SOPAP
mais ajoute une autre ligne R sur le dossier médical.