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L’ENTORSE DE LA CHEVILLE
EN PREMIER RECOURS
CHEZ L’ADULTE NON SPORTIF
ASPECTS EPIDÉMIO-MÉDICO-ÉCONOMIQUES
DEFINITION MEDICALE DE L'ENTORSE DE CHEVILLE :
Lésion d'un ligament n'entraînant pas une perte permanente des rapports
normaux d'une articulation. Classiquement, l'entorse de cheville correspond
à une atteinte des ligaments externes entre le tibia, le talus (ancien
astragale) et le calcanéus. Par extension, on entend par entorse de cheville
les entorses de n'importe quelles articulations de la cheville et du pied.
Plusieurs articulations sont concernées :
Articulation talo-crurale (entre le tibia, le talus et le calcanéus)
avec 2 types d'entorses : soit externe (l'entorse classique de loin la plus
fréquente : 90 % des entorses de cheville) soit interne (beaucoup plus rare)
Articulation sous-talienne (entre le talus et le calcanéus) et médio-tarsienne
entre le talus, le naviculaire (ex-scaphoïde tarsien) et le cuboïde : entorse du
médio-pied, souvent liées,
Articulation entre naviculaire, 1er métatarsien et les 3 cunéiformes : entorse
de Lisfranc
QUELQUES CHIFFRES :
15 à 20 % des traumatismes sportifs ; 1 cas / 10 000 habitant / jour ;
Coût journalier = 1,2 million euros
PRISE EN CHARGE PRÉDIAGNOSTIQUE DU
TRAUMATISME DE CHEVILLE
 Éliminer d'abord une pathologie grave qui va demander une
intervention prioritaire et une orientation vers un SAU hospitalier
 Faire un examen clinique complet de la cheville et du pied qui va
permettre de :
• Reconnaître l'articulation atteinte
• Définir avec précision le ligament touché et le type de lésion
• Dénombrer les faisceaux lésés
• Evaluer l'importance de la lésion (simple distension ou rupture qui peut
être partielle ou complète, simple ou multiple).
• Répertorier des lésions :
o pas de signes en faveur d’une fracture : malléole latérale, os
naviculaire, 5ème métatarsien
o pas de signes en faveur d’une lésion associée : luxation des
tendons fibulaires (contraction contrariée indolore et n’entrainant
pas instabilité), fracture parcellaire du dôme du talus
 Conclure par un bilan lésionnel précis qui évaluera le type
d’entorse et sa gravité selon la classification officielle (stades 0 à 3)
 Bilan radiologique :
•
Clichés simples de cheville (face, profil strict analysant corticale
postérieure de la malléole fibulaire et processus latéral du talus et en
rotation interne 20° (dégageant face latérale du talus, malléole fibulaire
et interligne talo-fibulaire) en recherchant systématiquement un
arrachement du dôme du talus
•
Devant le moindre signe de gravité (douleur exquise en regard d’un site de
fracture potentielle)
•
Si présence d’au moins un des critères d’Ottawa, démarche pouvant faire
 de 20 % à 30 % la prescription de radiographies (et du coût) :
o > 55 ans,
o incapacité de se mettre en appui,
o impossibilité de faire 4 pas,
o douleur à la palpation osseuse du bord postérieur (sur une hauteur de
6 cm) ou de la pointe de l’une des 2 malléoles, de l’os naviculaire ou de
la base du 5éme métatarsien
 Bilan radiologique (suite) :
•
•
•
•
•
•
Si suspicion clinique d’une lésion du pied associée : ajouter
radiographies du pied centrées sur le siège de la douleur qui aura été
précisé sur la prescription
Si doute sur le médio-pied, cliché de 3/4 déroulé latéral du pied ( face
latérale du talus, du calcanéum, du cuboïde et la base du 5ème métatarsien)
Autres techniques (clichés dynamiques, scanner, échographie,
arthrographie, IRM) : en dehors de l’urgence, du ressort du spécialiste et
généralement réservées à des tableaux chroniques, chirurgicaux ou
concernant des sportifs de haut niveau*:
Echographie : pour visualiser le ligament atteint et découvrir des lésions
associées (arrachement osseux, lésion tendineuse...). Examen
complémentaire non invasif très utile pour améliorer la précision du
diagnostic d'entorse mais nécessite un échographiste entrainé à la méthode
IRM : excellente sensibilité mais difficile d’accès dans le contexte de
l’urgence
Scanner : utile en cas de suspicion de fracture ostéochondrale du dôme ou
d’arrachement osseux
PROTOCOLE RICE OU GREC
RICE
Rest = repos
Ice = glace
C = compression
E = élévation
ou GREC in french, in the text :
Glaçage
Repos articulaire (légère traction sur le talon dans l'axe de la
jambe et immobilisation de la cheville)
Elévation
Compression
Arrêt immédiat de l'activité conseillé
Dans un deuxième temps, contention ou immobilisation temporaire pour limiter la
douleur et surtout l'œdème de la cheville.
Glaçage soigneux en protégeant la peau et élévation également effectués.
TRAITER LA DOULEUR PAR DES ANTALGIQUES
Antalgiques de type 1 ou 2 des paliers OMS
AINS oraux : aucune étude ne prouve la supériorité des AINS par rapport aux
antalgiques
Topiques AINS sont efficaces sur l’œdème et la douleur
RAPPELS ANATOMIQUES
Double fonction de la cheville : statique d’appui au sol et dynamique de propulsion.
Stabilité, en particulier en cas de sol irrégulier, assurée par un système ligamentaire
interne et externe.
Forces transmises par le biais du tibia essentiellement sur l’os dénommé talus, qui fait
office de relais vers le talon et l’avant pied.
Transmission des forces verticales  déséquilibre naturel du pied vers l’intérieur,
compensé par un puissant système ligamentaire interne.
Equipement ligamentaire externe beaucoup plus fragile, car moins souvent mis en
tension, les 3 faisceaux du ligament latéral externe
CLASSIFICATION DES LESIONS
ET GRAVITE DES ENTORSES
 Stade 0 : Entorse bénigne, pas de rupture ligamentaire : seul le
faisceau antérieur du ligament collatéral est étiré.
 Stade 1 : Entorse de gravité moyenne, rupture partielle du
faisceau antérieur.
 Stade 2 : Entorse grave, rupture complète des faisceaux
antérieur et moyen.
 Stade 3 : Entorse grave, rupture complète des 3
faisceaux (antérieur, moyen et postérieur) du ligament collatéral
latéral.
TRAITEMENT
Favoriser le traitement fonctionnel (par rapport à l’immobilisation stricte), c’est-à-dire
permettant la reprise d’activité la plus rapide (grade B), avec immobilisation partielle
et amovible (attelle AirCast) (pour une cicatrisation organisée), complétée par
rééducation précoce (pour favoriser l’absence d’amyotrophie)
immobilisation relative par orthèse semi-rigide amovible (type attelle AirCast) ou
Attelle rigide montée sur chaussure BMT 1 AXMED® (remplace le plâtre). Tailles S <
38, M/L : 39 – 43, L > 44
Entorses bénignes ou moyennes : traitées fonctionnellement par bandages
adhésifs ou cohésifs éventuellement après protocole RICE
Rupture isolée du faisceau antérieur du LCL (entorse moyenne gravité) avec une
douleur isolée sur son trajet = Glace, AINS en local, et Chevillière semi-rigide
uniquement pour la douleur mais on peut ne pas immobiliser.
Entorse grave c.-à-d. une rupture des faisceaux antérieur et moyen du LCL
(Douleur exquise sur son trajet : écho pour confirmation) : Chevillière semi-rigide (Air
Cast®, AXMED®, etc) immobilisation de 5 semaines
Chirurgie si association à une lésion ostéochondrale, ou à une lésion talienne
ou à une luxation des tendons fibulaires
Pas d’indication chirurgicale formelle si arrachements osseux d’insertion et
lésions d’étirement des tendons fibulaires : attitude identique aux lésions isolées
du ligament collatéral latéral
Chirurgie à discuter pour l’entorse grave isolée chez le sujet jeune et sportif
MESOTHERAPIE
 Entorses bénignes ou moyennes : décharge + orthèse de contention
 Plus on est proche de l’entorse, plus la mésothérapie est efficace, et plus on
voit le patient tardivement, plus l’ostéopathie est efficace
 Pas d’AINS au début du traitement, pour ne pas nuire à la cicatrisation avant le
4ème jour. 3 séances de mésothérapie, si possible à J0, J7, J15 environ :
restrictions ostéopathiques et algodystrophies rares
J0, J8 : Étamsylate 2cc, lidocaïne 1% 1cc et Arnica 4DH 1 à 3cc pour diminuer
œdème et hématome : IDP + IED
J9 à J18 : Orthèse, ostéopathie et rééducation : amplitude et cinétique articulaire
J15 :
• AINS 1cc + Lidocaïne 1cc + Etamsylate 2cc en IDP
• Lidocaïne 1cc + Etamsylate 2cc en IED
J19 à J36 : Rééducation proprioceptive, renforcement musculaire et reprise
progressive du sport, associée à l’ostéopathie pour corriger les restrictions de
mobilité
J 30 : Protocole « régénérants »
Procaïne 2% 3cc + Vitamine C 1cc + CPV (vitamines, acides aminés et
minéraux) 1 flacon IDP + IED
Possibles aussi : Buflomédil ou/et Pentoxifylline (vasodilatateurs), Conjonctyl®.
SURVEILLANCE
PRÉVENTION DES COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES
À INSTAURER LORS DES IMMOBILISATIONS
 1re injection faite à l’hôpital puis relais par un TRT ambulatoire.
 Toujours évaluer la capacité du patient à pratiquer des auto-injections.
 Poursuivre le TRT jusqu’à reprise d’une mobilité normale
MILIEU CHIRURGICAL
HBPM
MILIEU MEDICAL
Enoxaparine (Lovenox®)
1 dose de 4 000 UI / 24 h
RM : 1 dose de 2 000 UI/24 h
RE: 1 dose de 4 000 UI/24 h
Nadroparine (Fraxiparine®)
Pas d’AMM en préventif
RM : 1 dose de 2 850 UI/24 h
RE: 1 dose de 38 UI anti-Xa/kg/24 h
Daltéparine (Fragmine®)
1 dose de 5 000 UI/24 h
RM : 1 dose de 2 500 UI/24 h
RE : 1 dose de 5 000 UI/24 h
Tinzaparine (Innohep®)
Pas d’AMM en préventif
RM : 1 dose de 2 500 UI/24 h
RE: 1 dose de 4 500 UI/24 h
Risque modéré : RM ; Risque élevé : RE
 Surveillance des plaquettes :
• Avant la 1re injection ou au plus tard dans les 24 h après l’instauration du TRT
• Puis deux fois par semaine
RÉÉDUCATION
Mobilisation précoce toujours souhaitable
Rééducation la plus précoce possible (grade B)
Reprise de l’appui effectuée en fonction de la douleur (accord professionnel AP)
A entreprendre précocement, systématique quelle que soit l’attitude thérapeutique, en
cas de traitement fonctionnel (attelle amovible) ou après ablation d’une contention
rigide comprenant :
• lutte contre les troubles trophiques, la raideur articulaire et l’amyotrophie
• et surtout rééducation proprioceptive pour permettre mémorisation et
automatisation de la protection articulaire active
Prévision de 10 à 20 séances
Bilan de rééducation avec indicateurs de surveillance, pour suivre l’évolution de
différents paramètres :
• Douleur : mesurée avec échelle visuelle analogique (100 mm) (EVA), de manière
spontanée en décharge et en charge (si appui possible) (AP)
• Œdème : étudié en pratique par la mesure centimétrique du périmètre bimalléolaire, comparativement au côté sain. Pour des mesures utilisables lors de
protocoles d’autres mesures sont plus fiables. La présence d’un hématome ainsi
que sa situation peuvent être précisées (AP).
• Mobilité : Si les épreuves sont réalisables par le patient, la mobilité de la cheville
est étudiée en décharge et en charge
REEDUCATION DE L’ENTORSE EXTERNE
DOULEURS QUI S'ÉTERNISENT
A. Motifs de consultation fréquents chez le rhumatologue, associées à :
1. Lésions du cartilage le plus souvent : inaperçues à la radio, avec immobilisation initiale par
un plâtre insuffisante, difficiles à démontrer, même sous IRM. Arthroscopie : seul examen
performant, mais invasif et sans solution thérapeutique. TRT : limitation de la marche mais
surtout de la station debout statique, avec repérage soigneux des postures défavorables et
évitement. TRT de fond du cartilage, utilisés dans l'arthrose, n'ont pas démontré d'efficacité
dans cette indication. Acide hyaluronique non testé mais possiblement efficace, si diagnostic
certain.
2. Contusions osseuses : petits arrachements osseux, microfissures ou tassement osseux sans
fracture visible pouvant passer inaperçus sur premières radios : douleur uniquement à l'appui
(cf fracture), et mêmes délais de consolidation (4-6 semaines), plus si marche. Contrôle après
10 jours et risque, à retardement, de résine d'immobilisation. Respect des douleurs d'appui.
3. Cicatrice ligamentaire : sensible longtemps, bénigne, les douleurs s'atténuant avec reprise
des activités. Souvent excès de précaution prolongeant la gêne. Rééducation douce sans
déclencher de douleur (tension légèrement douloureuse normale)
• Si moins d'un mois de l'entorse : probable contusion osseuse non consolidée
• Si plus : plutôt lésion cartilagineuse ou algodystrophie
4. Cheville très instable : immobilisation non stricte au début, ou entorses à répétitions :
souffrance du cartilage et des ligaments toujours surmenés par l'instabilité.
• Ne pas confondre instabilité et laxité
• Corriger d’abord les facteurs surmenant l’articulation, presque toujours surpoids et
musculature insuffisante pour la protéger
• Si inefficaces : intervention chirurgicale pour retendre ligaments dans les grandes instabilités
• Si œdème et douleurs résiduels simples, association ostéopathie-mésothérapie très
performante. Étamsylate et Calcitonine (plutôt séparés : mélange moins efficace).
• Pour les douleurs persistantes depuis de longs mois, ostéopathie > mésothérapie.
5. Algodystrophie : Syndrome douloureux régional articulaire et périarticulaire avec
modifications trophiques tissulaires locales, attribué à une hyperactivité réflexe du système
sympathique.
 Phase chaude pendant plusieurs semaines : Vives douleurs spontanées, exacerbées par
mobilisation ou appui, persistant anormalement longtemps par rapport au traumatisme initial.
Gonflement diffus du pied, augmentation de la chaleur locale, coloration rosée ou rouge,
importante hyperesthésie cutanée.
Aspect évocateur d’inflammation, mais vitesse de sédimentation et CRP normales.
Radiographie normale en début d'évolution. Ensuite : ostéoporose inhomogène, mouchetée,
tigrée, avec interligne articulaire parfaitement normal, sans érosion osseuse.
Diagnostic précoce : scintigraphie osseuse : hyperfixation intense diffuse aux 3 temps
(vasculaire, tissulaire, osseux).
IRM : montrerait un œdème osseux (hyposignal T1, hypersignal T2).
 Phase froide : température locale diminuée, troubles vasomoteurs à type d'érythrocyanose,
épaississement de la peau, raideur articulaire.
Radiographie : ostéoporose
Scintigraphie osseuse : hyperfixation diminuant progressivement pour aboutir à une
normofixation, voire une hypofixation.
Normalisation du signal IRM.
 Evolution : vers la guérison en un à deux ans. Information du patient +++++
 Séquelles possibles : rétraction cutanée et capsulo-ligamentaire (orteils en griffes, raideur
articulaire). Décalcification radiologique possible pendant des années, non corrélée à une
notion d’évolutivité
a)
•
•
•
•
•
Traitement médicamenteux :
Antalgiques à dose et palier suffisants ;
Anti inflammatoires non stéroïdiens
Parfois anti-dépresseurs (effet antalgique) (Laroxyl, Anafranil) ou anxiolytiques
Anticonvulsivants (Neurontin, Rivotril) très souvent efficaces
Bisphosphonates (Aredia) en perfusion parfois proposés (hors AMM) en cas
d’échec
• Griséofulvine et bêta-bloquants rarement utilisés.
• Blocs sympathiques locaux par la guanéthidine ou des blocs de buflomédil
(Fonzylane).
• Parfois infiltrations locales de corticoïdes injectées sous pression avec excellents
résultats sur douleur et récupération de la mobilité, en particulier en phase froide
• Calcitonine : effet anti-ostéoclastique et action mécanique vasculaire. Calcitonine
humaine, ou de saumon, une injection par jour pendant trois semaines. TRT non
toxique mais avec fréquents effets secondaires : nausées, malaise général, bouffées
de chaleur du visage. Actuellement :  de l’AMM dans cette indication ; elle ne
devrait plus non plus être utilisée en injection sous cutanée en raison de ses
nombreux effets indésirables (avis des experts AFSSAPS). Utilisable en
mésothérapie
• Mésothérapie : Mélange de Buflomédil et Calcitonine, à rythme soutenu : 3
séances à 7 jours d’intervalle, puis tous les 15 jours jusqu’à amélioration
conséquente.
b) Traitements physiques : surtout utile en phase froide (raide). En phase
chaude, seul le repos est efficace.
• Décharge complète pour les articulations portantes à discuter selon les cas
et la douleur et position proclive au repos
• Cryothérapie, balnéothérapie, bains écossais (alternance de bain d'eau
chaude et d'eau froide), bain de paraffine
• Mobilisation précoce et indolore, progressive, prudente, active assistée
pour éviter l'enraidissement articulaire : mobilisations intempestives risquant
d'accentuer le processus algodystrophique  Trouver le juste équilibre :
maximum de mobilisation sans atteindre le seuil de la douleur
• Massages à type d’effleurements réflexes et de drainage veino lymphatique
• Psychothérapie
PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE
Tarifs de rééducation fixés par l’assurance-maladie, qui prend
en charge leur remboursement à condition qu’une demande
préalable ait été faite.
Toutefois, pour la rééducation dans les suites de certaines
pathologies, un certain nombre de séances peuvent être prises en
charge par l’Assurance maladie sans qu’un accord préalable soit
nécessaire pour l’entorse externe récente de la cheville (jusqu’à
10 séances)
Acte de mésothérapie : pas de prise en charge
Produits homéopathiques remboursés
Produits mésothérapiques : non remboursés sauf AINS
MESSAGES PRINCIPAUX
• Les entorses bénignes ou moyennes se traitent fonctionnellement par bandages
adhésifs ou cohésifs, éventuellement après protocole RICE
• CAT (conduite à tenir) en cas de rupture isolée du faisceau antérieur du LCL (ligament
collatéral latéral) avec douleur isolée sur son trajet : glace, AINS en local, et chevillière
semi-rigide uniquement pour la douleur, sans immobilisation
• CAT en cas d’entorse grave (rupture des faisceaux antérieur et moyen du LCL) avec
douleur exquise sur son trajet (confirmée par échographie) : chevillière semi-rigide avec
immobilisation de 5 semaines
• CAT en cas d’entorse grave avec une lésion ostéochondrale ou une lésion talienne ou
une luxation des tendons fibulaires : chirurgie
• Pas d’indication chirurgicale formelle en cas d’arrachements osseux d’insertion et de
lésions d’étirement des tendons fibulaires : attitude identique aux lésions isolées du LCL
• Dans l’entorse de la cheville les AINS locaux ont une efficacité supérieure au placebo
et égale aux AINS par voie générale
• En cas de contusions osseuses (impact ayant déclenché microfissures ou tassement
de l'os sans fracture visible), les douleurs ne surviennent qu'à l'appui
• En-dessous de 18 ans, les cartilages de croissance n’étant pas soudés, une entorse
doit faire évoquer leur fracture (fracture de Salter)
• Demander des radiographies devant toute entorse de cheville non améliorée dans les
5 jours (critère d’Ottawa)
• La radiographie est justifiée pour tout patient présentant une douleur de la région
malléolaire et/ou du tarse s’il répond aux critères d’Ottawa
GRILLE DE RECUEIL DES DONNEES
PATIENT N°
INDICATEUR RETENU
Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires et des autres facteurs
attachés à prendre en compte
Evaluation du RCV global pour orienter la décision thérapeutique dans le but de le
diminuer
Information et éducation du patient
Régime alimentaire adapté mis en place
Règles hygiéno-diététiques mises en place
Calcul de l’IMC (indice de masse corporelle) et mesure du périmètre abdominal
(PA) réguliers
Bilan biologique initial de dépistage
Surveillance tensionnelle à chaque consultation
Chez le diabétique, recherche de l’équilibre glycémique strict
Si mesures hygiéno-diététiques (MHD) insuffisantes après 3 à 6 mois, mise en
place d’un traitement adapté
Indicateur additionnel éventuel choisi :
Fait
Patient
Non fait
non
concerné
MODALITES DE SELECTION DES DOSSIERS
Dossiers 1 à 5 : méthode rétrospective avant la partie formative : listage
des patients adultes « non sportifs » venant pour traumatisme récent de la
cheville sans plaie, reçus en consultation dans les 6 mois précédant le
premier accès à notre « Espace membres » (liste extraite d’un fichier
informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5 dossiers
Dossiers 6 à 10 : méthode prospective pendant au moins 3 mois à partir du
premier accès à notre « Espace membres » (étape 2) : listage des patients
adultes « non sportifs » venant pour traumatisme récent de la cheville sans
plaie, reçus en consultation au fil de l’activité médicale (liste extraite d’un
fichier informatique ou constituée manuellement) avec tirage au sort de 5
dossiers