BEAULIEU ENDURANCE COACHING
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BEAULIEU ENDURANCE COACHING www.beaulieuendurancecoaching.sitew.fr QUESTIONNAIRE DE SUIVI INDIVIDUALISE (A renvoyer par courrier, avec le dossier complet, à Beaulieu Endurance Coaching, 21 Corniche André de Joly 06300 Nice) Nom : __________________________________________________ _____________________ Prénom:______________________________________________________________________ Choix de la section : Running / Duathlon : nat – vélo – run / Triathlon Niveau Estimé de votre pratique : Débutant / Intermédiaire / Avancé Renseignements personnels : Age : ________________________________________________________________________ Taille : _______________________________________________________________________ Poids : _______________________________________________________________________ Fréquence Cardiaque de Repos *__________________________________________________ Vous êtes : FUMEUR DIABETIQUE ASTHMATIQUE Allergies connues : _____________________________________________________________ Antécédents cardiaques : ________________________________________________________ Autre précision que vous jugez nécessaire : _____________________________________________________________________________ Données à l’effort : Fréquence Cardiaque Max : ______________________________________________________ Test de terrain : _______________________________________________________________ Test Labo : ___________________________________________________________________ Vitesse Maximale Aérobie (VMA) : ________________________________________________ Références Chronométriques : Meilleur Chrono sur 10 kms : ______________Date ___________Lieu____________________ Meilleur Chrono sur 21 kms : ______________Date ___________Lieu____________________ Meilleur Chrono sur 42 kms : ______________Date ___________Lieu____________________ Meilleur Chrono sur Autre Distance (précisez) : ______________________________________ Disponibilités d’entrainement : Nombre de créneaux par semaine : ____________________________________________ Nombre d’heures possibles par semaine:________________________________________ Jour Possible d’entrainement : ___________________________________________________ Nombre d’heures sur ces jours-là : ________________________________________________ Objectifs saison 2014/2015 (voir calendrier COMPETITIONS 2014/2015) -Objectifs principaux de la saison : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ -Courses prévues sur le 2e semestre 2014 : _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ -Courses prévues sur le 1er semestre 2015 : ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ *Fréquence Cardiaque de Repos : Relevé du pouls à la carotide le matin au réveil AVANT de se lever. Comptez le nombre de pulsations sur 30 secondes et multipliez par 2 pour avoir votre fréquence cardiaque de repos. Après plusieurs mois, celle-ci va baisser avec l’entrainement en endurance et reste un bon indicateur de la forme à un instant donné. Contact : Grégory PETITJEAN 06.83.73.70.82 [email protected]
