BEAULIEU ENDURANCE COACHING

BEAULIEU ENDURANCE COACHING
www.beaulieuendurancecoaching.sitew.fr
QUESTIONNAIRE DE SUIVI INDIVIDUALISE
(A renvoyer par courrier, avec le dossier complet, à Beaulieu Endurance Coaching, 21 Corniche André de Joly 06300 Nice)
Nom : __________________________________________________ _____________________
Prénom:______________________________________________________________________
Choix de la section : Running / Duathlon : nat – vélo – run / Triathlon
Niveau Estimé de votre pratique : Débutant / Intermédiaire / Avancé
Renseignements personnels :
Age : ________________________________________________________________________
Taille : _______________________________________________________________________
Poids : _______________________________________________________________________
Fréquence Cardiaque de Repos *__________________________________________________
Vous êtes : FUMEUR DIABETIQUE ASTHMATIQUE
Allergies connues : _____________________________________________________________
Antécédents cardiaques : ________________________________________________________
Autre précision que vous jugez nécessaire :
_____________________________________________________________________________
Données à l’effort :
Fréquence Cardiaque Max : ______________________________________________________
Test de terrain : _______________________________________________________________
Test Labo : ___________________________________________________________________
Vitesse Maximale Aérobie (VMA) : ________________________________________________
Références Chronométriques :
Meilleur Chrono sur 10 kms : ______________Date ___________Lieu____________________
Meilleur Chrono sur 21 kms : ______________Date ___________Lieu____________________
Meilleur Chrono sur 42 kms : ______________Date ___________Lieu____________________
Meilleur Chrono sur Autre Distance (précisez) : ______________________________________
Disponibilités d’entrainement :
Nombre de créneaux par semaine : ____________________________________________
Nombre d’heures possibles par semaine:________________________________________
Jour Possible d’entrainement : ___________________________________________________
Nombre d’heures sur ces jours-là : ________________________________________________

Objectifs saison 2014/2015 (voir calendrier COMPETITIONS 2014/2015)
-Objectifs principaux de la saison :
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-Courses prévues sur le 2e semestre 2014 :
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-Courses prévues sur le 1er semestre 2015 :
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*Fréquence Cardiaque de Repos : Relevé du pouls à la carotide le matin au réveil AVANT de se lever. Comptez le
nombre de pulsations sur 30 secondes et multipliez par 2 pour avoir votre fréquence cardiaque de repos. Après
plusieurs mois, celle-ci va baisser avec l’entrainement en endurance et reste un bon indicateur de la forme à un
instant donné.
Contact :
Grégory PETITJEAN 06.83.73.70.82 [e-mail]