Bulletin d`inscription Marche

NOM :………………………….…………………………..PRENOM :.…………………………………………
CLUB :…………………………………………………….. INSCRIPTION INDIVIDUELLE 
ANNEE NAISSANCE :…………………………………
ADRESSE PERSONNELLE :………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :……………………………………VILLE :…......................................................
TEL :…………………………………………………...MAIL :…………………………………………………
SEXE : H  F 
MARCHE : 2.5 KMS  7 KMS 
MARCHE NORDIQUE : 2.5 KMS  7 KMS 
PRET DE BATONS : 
Pour les mineurs, j’autorise ma fille, mon Fils :……………………………………
à participer à la marche sous mon entière responsabilité.
DATE : SIGNATURE :
Inscriptions au tarif unique de 5 € sur place ou à retourner à :
La ligue contre le Cancer
Comité de la Corrèze – 29 Quai Gabriel Péri - 19000 TULLE
RENSEIGNEMENTS :
http://www.ligue-cancer19.net/ [email protected]
http://www.ligobazine.fr [e-mail]
Droit d’image : Par sa participation, chaque concurrent autorise
l’organisation à utiliser ou reproduire son image dans le cadre de la course.
NOM :………………………….…………………………..PRENOM :.…………………………………………
CLUB :…………………………………………………….. INSCRIPTION INDIVIDUELLE 
ANNEE NAISSANCE :…………………………………
ADRESSE PERSONNELLE :………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL :……………………………………VILLE :…......................................................
TEL :…………………………………………………...MAIL :…………………………………………………
SEXE : H  F 
MARCHE : 2.5 KMS  7 KMS 
MARCHE NORDIQUE : 2.5 KMS  7 KMS 
PRET DE BATONS : 
Pour les mineurs, j’autorise ma fille, mon Fils :……………………………………
à participer à la marche sous mon entière responsabilité.
DATE : SIGNATURE :
Inscriptions au tarif unique de 5 € sur place ou à retourner à :
La ligue contre le Cancer
Comité de la Corrèze – 29 Quai Gabriel Péri - 19000 TULLE
RENSEIGNEMENTS :
http://www.ligue-cancer19.net/ [email protected]
http://www.ligobazine.fr [e-mail]
Droit d’image : Par sa participation, chaque concurrent autorise
l’organisation à utiliser ou reproduire son image dans le cadre de la course.
INSCRIPTION MARCHES « LIG’OBAZINE »
DIMANCHE 23 MARS 2014 A 9 H 30
INSCRIPTION MARCHES « LIG’OBAZINE »
DIMANCHE 23 MARS 2014 A 9 H 30